얼마 전에 진행한 '애착 외상의 이해' 미니 강의에서 저는 애착 외상에 관심을 갖게 된 계기 중 하나로 도박 중독 치료를 하면서 애착 외상을 입은 중독자가 너무 많다는 것을 알게 되어 놀랐던 에피소드를 들었습니다. 그래서 자연스럽게 중독은 애착 외상에 의한 정서적 허기감을 채우기 위한 대체물을 찾는 과정이라는 생각을 하게 되었죠. 하지만 애착과 중독을 연결해 설명하는 책은 쉽게 눈에 띄지 않았는데 최근에 찾았습니다.
집단치료 전문가인 Philip J. Flores 박사가 썼고 정신건강의학과 전문의인 김갑중 선생님이 번역한 '애착장애로서의 중독'입니다.
목차를 보시면,
1. 애착 장애로서의 중독
2. 손상된 애착 관계로 인한 물질 남용
3. 애착이론 : 치료를 위한 함의들
4. 중독 : 실패할 운명인 자가복구의 시도
5. 신경생리학과 애착
6. 회피적인 사회 : 손상된 애착의 문화적 근원
7. 치료 효과를 높이기 위해 알아야 할 룰 : 애착이론 관점
8. 치료 초기 : 새로운 애착 대상 만들기
9. 치료 후반기에 생기는 문제들
10. 애착과 집단 치료
11. 애착과 치료 동맹
12. 애착과 애착이론 지향의 치료법 : 장기적 함의들
보시는 것처럼 처음부터 중독을 애착 장애로 규정하고 들어갑니다. 손상된 애착 관계 때문에 중독에 빠지게 된다고 설명하죠. 이를 문화적 관점 뿐 아니라 신경생리학적 관점으로도 살펴보고 손상된 애착 관계를 복구하기 위한 치료적 개입을 통해 어떻게 새로운 애착 대상을 만드는지를 보여줍니다.
애착 외상과 중독 모두에 관심을 두고 있는 임상가라면 한번은 거쳐갈 수 밖에 없는 중요한 책이지만 애착 외상과 중독 모두에 대해 어느 정도 지식을 쌓고 읽어야 합니다. 전적으로 동의하는 부분도 많지만 우리나라 현실과 맞지 않는 내용도 많고 장점과 약점이 혼재된 책이라서 그렇습니다. 그런 의미에서 대학원생에게는 추천하지 않으며 애착 외상 내담자와 중독 내담자를 만나본 적이 없는 임상가에게도 추천하지 않습니다. 그냥 무턱대고 읽으면 선무당이 사람 잡을 수 있는 양날의 검과 같은 책입니다. 제가 흥미롭게 읽은 부분과 동의하지 않는 부분은 아래에 따로 정리를 해 놓겠습니다.
내용 문제를 떠나서 이 책의 한계로 생각되는 점은 저자가 알코올 중독 내담자만 주로 봤기 때문(역자도 알코올 중독을 전문으로 보는 한마음정신병원 출신의 의사입니다)에 행위 중독자의 특징이 전혀 드러나지 않는다는 겁니다. 물론 중독이라는 공통점도 있지만 물질 중독과 행위 중독의 차이가 엄연히 있는데 행위 중독자를 주로 상담하는 상담자에게는 어필하는 부분이 확실히 적습니다. 그리고 중독과 애착 문제를 연결하려는 노력이 지나쳐서 익명의 알코올 중독자 모임(AA)의 중요성을 지나치게 강조하더군요. AA가 없으면 안 된다는 식의 어투가 이 책을 읽는 내내 계속 거슬렸습니다. 저는 중독 치유에 AA, GA 등의 모임이 반드시 필요하다고 생각하지 않으며 내담자의 기질/성격, 불안정 애착 유형 등에 따라 오히려 도움이 되지 않을 수 있다고까지 생각하거든요. GA에 대한 제 비판적 시각에 대해서는
'단도박 모임(GA)의 문제점' 포스팅을 읽어보시기 바랍니다.
사소한 것(?)이기는 하지만 가격이 터무니없이 비싸다는 것도 문제입니다. 분량으로만 따질 수는 없지만 400페이지가 안 되고 갱지 수준의 질낮은 종이를 사용한 책인데 무려 32,000원이나 합니다. 제가 예전에 소개한
'애착과 심리치료(2007)'는 500페이지가 넘는 하드커버 양장본인데도 22,000원이었습니다. 출판사가 무슨 생각으로 이런 가격을 책정했는지 모르겠지만 제가 볼 때 제정신이 아닌 것 같습니다. 그 정도의 가격을 감수하고 꼭 구매해야 하는 책은 아니기 때문에 국민도서관을 통해 빌려보시는 걸 추천합니다. 관심있는 분들을 위해 국민도서관의 해당 도서 좌표를 링크하겠습니다.
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* 자기 안의 결함이 복구되고 역기능적인 애착 유형이 수정되기 전까지는 중독자들은 하나의 장애에서 다른 장애로 옮아가는 대체 중독에 노출되기 쉽다. 이러한 현상을 둘러싼 역동들을 중독 전문가들은 다음과 같이 분류하고 있다.
- 전환 : 하나의 강박 행동을 중지하고 다른 강박 행동을 시작한다.
- 가장 : 하나의 중독은 다른 중독을 은폐하거나 변명한다.
- 융합 : 하나의 중독이 작동하려면 하나 이상의 다른 중독이 존재해야 한다.
- 의례화 : 하나의 중독은 다른 중독의 의례의 일부이다.
- 둔감화 : 하나의 중독에 대한 수치심은 다른 중독에 의해 둔감해진다.
- 반억제 : 한 가지 중독은 다른 중독에 대한 억제를 느슨하게 한다.
- 변경 : 한 가지 중독에서 다른 중독으로 옮겨가는 고질적인 패턴
- 강화 : 중독 간에 서로 강화하는 경향
* 물질 사용을 부추기는 참을 수 없는 공허감과 불안감에 직면하지 않는 한, 중독자는 하나의 행위에서 다른 중독 행위로 옮겨가는 일을 계속하게 된다. 이런 이유로 알코올 환자나 약물 중독 환자의 회복에는 단약이 결정적인 요소가 된다. 모든 중독 행동이 줄어들지 않는 한, 중독자나 알코올 환자는 건강한 정동 조절의 원천인 건강한 대인 애착을 발전시킬 수 없다.
* 애착 이론의 관점에서 본 중독은, 치료에 대한 하나의 기초적이고 단순한 전제를 가지고 있다. 그것은 중독자들이 서로 만족스러운 관계를 맺는 능력을 발전시키기 전에는 재발이나 중독에 취약한 상태로 남는다는 점이다. 애착 이론은 물질 남용을 건강한 애착 능력이 손상된 데 대한 임시 해결책이자 이러한 손상의 결과로 보고 있다.
* 코헛이 주장하는 것처럼, 부모가 어떻게 아이와 '함께하느냐'는 부모가 무엇을 하느냐보다 더 중요하다.
* 우리가 우리 자신을 조절할 수 있는 정도는 초기 애착 경험의 기간과 강도에 달려 있다. 초기 애착이 더 안전하고 안정될수록 우리는 자기 조절을 더 잘하게 된다. 안전 애착의 부재로 인해 우리는 분열과 정동 불안에 더 취약해진다.
* 정신 구조의 회복을 통해 정지된 발달이 복구되기 전까지는, 외적인 만족의 원천을 찾아 헤매게 된다. 내적인 자기 구조가 이런 필요한 능력을 제공해주지 못하기 때문이다.
* 중독자들은 정서적 취약 상태에서만 수용을 받아들인다. 왜냐하면 이들은 아주 기초적인 공감적 수준에서 이해를 받았다고 느끼기 때문이다. 자기 심리학에서는 공감과 정서적 조율이 치료의 초석이 될 뿐 아니라, 물질 의존자들이 이전에 경험하지 못하고 수용하지도 못했던, 일종의 반응을 얻고 만족을 얻는 경험을 시작하게 한다고 본다.
* Bowlby의 모델에서 상실이 중요하기는 하지만, 그는 생후 첫 5년 동안 계속적인 돌봄이 가능하고 또 정신 건강에 필수적이라고 보지 않았다. 분리나 더 미묘한 형태의 상실은 불가피하기 때문에, 상실이나 실망이 가족 내에서 어떻게 다루어지는가가 훨씬 더 중요하다. 돌보는 사람이 아동의 항변을 인지하고 수용하는 능력은, 중요한 분리 경험이 없는 것만큼이나 심리 건강의 기초가 된다. 외상의 부인과 항변의 억제는 정신 병리의 중요한 원인이 된다.
* 중독 치료는 타인으로부터의 고립이나 탈 애착을 근본적으로 해소하는 방향으로 나아가야 한다. 월런트는 이러한 과제를 성취하는 한 방법은 '바다같이' 빠져드는 경험(두 사람 간에 연결감과 친밀감을 심화시키는 데 중요한 하나 됨의 순간)을 제공하는 것이라고 말한다.
* 왜, 어떻게 치료되는가?
: '사람에 대한 노출은 사람을 바꾼다. 정확히 말하자면 강력한 애착 경험이 그 사람의 신경 시스템을 바꾼다'. 애착은 사람들을 편안하게 해주고, 강한 애착이 생길 수 있는 환경에 오랫동안 노출되면 서로의 관계 패턴을 새로 만들 수 있으며, 이렇게 만들어진 패턴은 암묵 기억(implicit memory) 속으로 깊이 배어들게 된다. 결국 환자들이 가지고 있는 내적 작동 모델(internal working model)이 바뀌면서 옛날의 룰들은 새로운 모습으로 바뀌게 되는 것이다.
* 애착 이론에 입각한 효과적인 치료를 위한 10가지 가이드라인
1. 정신 치료는 뇌의 구조를 바꾼다.
2. 정신 치료는 아무리 좋은 치료라도 한계가 있다.
3. 정신 치료는 단지 말을 지적으로 교환하는 것이 아니다.
4. 설명이나 생각이 아닌 경험이 변화를 만들어 낼 수 있다.
5. 감정적 중립성(neutrality)은 효능이 없다. 애착 이론에서는 치료자가 감정적으로 중립적인 태도를 취하도록 노력하기를 권유하지 않는다.
6. 가장 좋지 않은 치료자는 감정적인 접촉을 피하거나 감정을 단지 행동을 지시하는 정도의 의미로 축소하는 사람이다.
7. 일부러 꾸며낸 감정적 경험은 치료 효능이 없다.
8. 무조건 받아주고 편하게 해주는 것만이 능사는 아니다.
9. 치료자들이 자꾸 바뀌면 안전 애착에 필요한 것들을 제공할 수 없다.
10. 치료 작용은 간주관적(intersubjective) 관계 안에서 서로를 조절하는 것이다.
* 자기 심리학은 중독을 정상적인 발달 과정에서 적절한 만족감을 박탈당한 결과라고 정의한다. 그렇기 때문에 알코올, 약물, 음식, 섹스와 그 외 여러 가지 형태의 중독 행위들은 손상된 자기를 스스로 복구(self-repair)하려는 시도라고 본다. 그들은 정신 내부의 결함 때문에 내부에서 제공되지 못하는 것을 바깥에서 얻으려고 한다. 그렇다고 '치료자들은 자신의 중독 환자를 사랑으로 건강하게 해야 한다'는 것을 암시하는 것은 아니다. 그렇게 하는 것은 불가능할 뿐 아니라 반 치료적이기도 하다. 오히려 중독자들은 즉각적인 욕구 충족을 참을 수 있는 법을 배울 필요가 있다. 왜냐하면 정신 구조의 확립은 수용 가능한 좌절 수준의 관리를 통해서 이루어지기 때문이다.
* 치료 초기에 그들이 절실히 필요로 하는 구체적 방향 제시(direction), 구조화된 환경(structure), 안내(guidance) 등을 제공한다.
* 코헛(1977)은 발달 초기에 생긴 병리의 원인은 부모의 유별난 양육 방식이라기보다는 그 가정의 정서적 분위기라고 말한다. 마찬가지로 치료를 성공적으로 하려면 특별한 치료 기법보다는 적절한 치료 분위기가 더 중요하다는 것이다.
* Fonagy 등(1994)은 반사적 자기 기능(reflexive self function), 즉 자기와 다른 사람과의 관계에 대해 생각할 수 있는 능력이 친밀감을 위해 반드시 필요하다고 한다.
* 환자 각각의 고유한 필요에 반응해 줄 가능성이 더 큰 치료자가 더 유연한 치료자이다. 어떤 환자들은 자신이 싫어할 수 있는 치료자를 필요로 하고, 또 어떤 환자들은 자신이 사랑할 수 있는 치료자를 필요로 한다.
* 능숙한 치료자는 이론의 지시를 전적으로 따르지 않는다. 다만 이론을 참고할 뿐이다.
* 즉흥적인 고안은 재능있는 음악가, 운동선수, 치료자들에게 중요한 특징이다.
* 치료 관계에 환자가 감정을 여는 것을 주저하게 하는 치료자의 방식들에 관하여 스티븐 스컬스키는 이러한 이러한 문제를 악화시키는 세 가지 요소를 언급했다.
- 교만
- 어리석음
- 호기심의 부족
* 진정한 상호성은 수치심 축소와 애착을 위해 꼭 필요한 촉매제이다. 개인 치료와 집단 치료는 모두 애착 이론에 따라 이루어질 때 다른 형태의 치료보다도 훨씬 더 효과적으로 이러한 경험을 제공할 수 있다.
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* 물질에 의존하는 개인들은 치료에 애착을 형성하기 전에 중독 대상으로부터 먼저 탈 애착해야 한다
-> 중독 대상으로부터 먼저 탈 애착한 이후에 치료에 애착을 형성해야 하는 게 아니다. 오히려 치료에 애착을 형성함으로써 자연스럽게 중독 대상으로부터 탈 애착하게 된다고 봐야 한다. 물론 금단 증상이 심각한 마약 같은 문제는 예외일 수 있으나 최소한 행위 중독의 경우는 치료를 통해 자연스럽게 탈 애착하는 게 더 효과적이다.
* 베일런트와 밀로프스키(1982)는 무엇보다 알코올 중독을 심리적 불안정성의 증상으로 간주하는 병인론적 가설은 회고적 연구에 기초한 착각에 불과하다고 말했다. 결과적으로 베일런트는 AA 공동체나 중독 치료 분야에 속한 사람들이 모두 알고 있었던 것을 확인해준 셈이었다
-> 알코올 중독은 그런지 모르겠으나 행위 중독에서는, 최소한 도박 중독만큼은 심리적 불안정성으로 인해 중독이 발생할 수 있다. 중독으로 인해 심리적 불안정성이 발생할 수도 있지만 심리적 불안정성을 피하기 위해 특정 대상(물질, 행위)에 중독될 수 있다. 그러니까 양방향이 가능하다는 말이다. 치료 장면에서는 인과 관계를 따지는 것이 무의미해서이지 병인론이 무용한 건 아니다. 도박 중독 치료에서 왜 회피형 도박자(Avoidant Gambler)라는 용어가 있을까
* 물질과 알코올 사용을 그치거나 줄일 때, 진단된 정서적 정신적 상태들은 대부분 줄거나 소실되는 것으로 보고된다(Miller and Brown, 1997)
-> 그러니까 무조건 단주, 단약이 필요하다는 말인 것 같은데 저자가 업데이트를 못한 듯 하다. 단순히 단주, 단약, 단도박만 한다고 해서 정신적 상태가 좋아지지 않고 무엇보다 그 전에 재발하거나 교차 중독 문제가 발생한다.
* 치료에 임하는 대부분의 중독 전문가들은 12단계 치료 철학과 조화를 이루는 단약 위주의 치료 방식을 따르기 때문에, 중독자와 작업하는 전문가들의 직접적인 임상 경험과 모순되는 이론들은 항상 무시될 수 밖에 없다
-> 12단계 치료 철학을 따르지 않는 중독 전문가를 만나본 적이 없는가 보다. 당장 나만해도 AA, GA의 치료 철학에 온전히 동의하지 않는다. 다른 나라는 모르겠으나 우리나라의 경우 그 놈의 'higher power'를 중독 대상을 새로운 추종 대상으로 교체하는 중독자가 많다. 문화적 차이가 아닌가 싶다. 내가 제일 잘났고 무조건 할 수 있다고 생각하는 서구 사회 중독자에게는 higher power의 존재가 필요하겠지만 우리나라 중독자에게는 오히려 독이 될 위험성도 있다.
* 애착 욕구들이 없는 분리 및 개별화는 정상적인 발달이나 적절한 치료 목표가 아니다
-> 중독 종류와 중독자의 유형에 따라 다르다. 또한 기질 유형에 따라 최소한의 애착 욕구만 충족되어도 되는 사람도 있다. 예를 들어 TCI기준으로 LLL, LML 기질 유형의 경우 오히려 애착을 지나치게 강조하는 강압적 분위기 때문에 고통 받아 자신만의 세계로 침잠할 수 있는 중독(주식, 도박 등)에 빠지는 경우도 있다. 그러니까 케이스 바이 케이스이므로 일반화하는 건 위험하다.
* 정신 병리라는 것은 발달 과정에서 적절한 발달 경로에서 이탈된 경로를 따라간 결과이지, 정신분석 이론에서 말하는 것처럼 유아기의 어떤 시기에 생긴 고착이나 퇴행에서 비롯된 것이 아니다
-> 고착이나 퇴행에서 정신 병리가 생기는 게 아니라는 점은 동의하나 그렇다고 해서 고착이 중요하지 않은 건 아니다. 발달 과정에서 적절한 발달 경로에서 이탈되었을 때 어느 시기에 고착되느냐에 따라 나타나는 정신 병리의 양상이 결정되기도 한다. 구강 공격성(oral aggression)이 대표적이다.
* 독립적이라는 말을 자세히 살펴보면, 특히 중독자에게는 역의존(counterdependence)의 의미를 갖는다. 역의존은 모든 중독 과정에서 중요하게 나타나는 중독자의 자기애적 상태나 고립을 부추긴다.
-> 독립하려고 애쓸수록 역의존되는 게 아니라 애착 외상을 입게 되면 역의존에 빠지는 것이다. 그러니까 제대로 독립하면(애착 외상을 치유하면) 역의존에 빠지지 않는다. 오히려 반대 개념에 가깝다. 역의존에 빠지지 않으려면 '제대로' 독립해야 한다.
덧. 이 책은 소장하면서 참고할 책이므로 북 크로싱하지 않습니다. 하지만 이미 국민도서관에 키핑되어 있는 책이 있으니 관심있는 분들은 굳이 구매하지 말고 국민도서관에서 대출하시면 됩니다.
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