인지 삼제(Cognitive Triad)는 Aaron Beck의 우울증 인지 모형에서 우울증을 악화시키는 3요소를 일컫는데,
* 부정적 자아상 : 자기 자신을 부정적이고 패배적인 시각으로 봄
* 자신의 경험에 대한 부정적 평가 : 세상을 삶의 목표 달성을 방해하거나 극복 불가능한 장애물로 봄
* 미래에 대한 부정적 견해 : 자신의 미래를 매우 부정적이고 절망적으로 봄
으로 간략히 정리하면 자신, 환경, 미래를 부정적인 시각으로 보는 것인데 인지 삼제가 지속되면 우울 장애가 악화되고 무엇보다 무망감(hopelessness)을 느끼게 될 가능성이 증가됩니다. 문제는 무망감이 자살 위험성 증가를 설명하는데 있어 가장 설명력이 높은 요인이라는 것이죠. 그래서 인지 삼제의 가능성을 살펴보는 건 굉장히 중요합니다.
다행히 MMPI-A에는 인지 삼제를 확인할 수 있는 척도들이 있습니다. 모두 내용 척도에 포함되어 있어 한 눈에 살펴보기에도 좋죠. 이들은 다음과 같습니다.
* A-cyn1(염세적 신념) : 미래에 대한 부정적 예상
* A-lse1(자기 회의) : 부정적 자기 개념
* A-fam2(가족 내 소외) : 가족 내 지지망의 부재
A-cyn1과 A-lse1 내용 소척도는 이해하기 어렵지 않습니다. 하지만 A-fam2 소척도가 왜 자신의 경험에 대한 부정적 평가로 연결되는지에 대해서는 추가 설명이 좀 필요한데 아시다시피 청소년에게 가장 중요한 (양육) 환경은 바로 가족이죠. 그래서 거의 유일무이한 가족 내에 지지망이 부재하여 소외감을 느끼는 상황에 놓인 청소년이라면 세상을 자신을 방해하거나 극복 불가능한 장애물로 지각하기 쉬운 겁니다. 절망적인 상황인 것이죠.
따라서 이 세 소척도가 유의미하게 상승할수록 기존 우울 장애를 악화시킬 수 있어 주의가 필요하고 앞에서 설명한 것처럼 무망감을 느끼게 될 가능성도 증가할 수 있어 자살 위험성에 대한 추가 평가가 요구됩니다. 자살 위험성 평가와 관련해서는,
MMPI-A에서는 ANG1 소척도 대신 A-con1(표출 행동) 소척도를 확인하시면 됩니다.
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부모나 학교 당국에 의해 의뢰되어 비자발적으로 내방한 청소년이라면 MMPI-A와 같은 심리검사를 실시했을 때 L, K 척도가 유의미하게 상승하는 게 그다지 이상하지 않습니다. 그래서 상담 라포 뿐 아니라 검사 라포를 잘 맺는 게 중요하고 이는 Wee 클래스나 청소년 상담복지센터처럼 학교와 연결된 기관에서 일하는 임상가가 특히 더 꼼꼼히 챙겨야 하는 부분입니다. 낙인 효과로 인해 또래 관계 문제가 발생할 것을 염려하는 건 이상한 게 아니니까요.
검사 라포와 관련해서는 여러 차례 포스팅했으니 관심있는 분들은 아래를 참고하시기 바랍니다.
자, 그러면 오늘의 주제인 자발적으로 방문한 청소년이고 심리평가에 대한 orientation도 잘 진행되어 심리평가를 했는데 MMPI-A에서 L, K 척도가 유의미하게 상승한 경우를 생각해보죠.
이런 상황에서 많은 임상가들이 당황하게 마련인데 힘들다며 도와달라고 와서는 정작 검사에서 아무런 문제가 없고, 힘든 것도 없다고 하는 꼴이니 말이죠. 대체 왜 이런 현상이 나타나는 것일까요?
청소년이 하고자 하는 말은 다음과 같습니다.
'내가 힘든 것도 맞고 도와달라고 온 것도 맞지만 나에게 문제가 있는 게 아니다 -> 환자는 내가 아님'
그러니까 이 청소년은 가족 문제 해결을 도와달라고 '대표로' 온 것입니다. 그러니 이 청소년을 대상으로 아무리 열심히 상담해 봤자 나아지는 건 거의 없으며 상담자가 듣고 싶은 자신의 이야기는 하지도 않을 것이고 대개는 조기 종결하게 됩니다.
가족 안의 문제, 예를 들어 부모님의 사이가 좋지 않다든가, 부모님이 자신이나 다른 형제를 학대하는 등의 문제 때문에 도와달라고 방문했을 가능성을 염두에 두고 탐색해야 합니다.
그래서 이럴 때는 상담을 받으러 온 걸 부모님이 아시는 지, 부모님께 연락을 드려 이야기를 들어봐도 되는지부터 물어봐야 합니다.
물론 이 때 부모님 몰래 왔거나, 부모님에게 연락하면 안 된다고 할 수도 있지만 그건 가족 문제가 아니라는 증거가 아니라 아직 라포가 형성되지 않아 상담자를 온전히 신뢰하지 못하기 때문에 섣불리 공개할 수 없어서일 수 있으니 주의해야 합니다.
이런 청소년일수록 MMPI-A에서 Pd1, A-fam, A-fam1, A-fam2처럼 가족 문제 관련 척도의 점수가 현저히 낮게(원 점수 0점에 가깝게) 나옵니다. 역설적으로 가정 문제때문에 왔다는 걸 은근히 드러내는 것이죠.
많은 선생님들이 자주 질문하는 문제여서 한번 정리해 보았습니다.
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소외 척도(A-aln : Adolescent-Alienation)는 정서적 거리감을 느끼는 청소년의 소외감을 측정하기 위해 개발된 MMPI-A에만 있는 척도로 20문항으로 구성되어 있습니다.
모척도가 상승하면 청소년이 소외감을 느끼고 있다고 단순히 해석하면 될 것 같지만 이 내용 척도에는 3개의 소척도가 있고 각자 상승했을 때 소외감을 느끼는 대상이 조금씩 다릅니다. 실제로 A-aln 내용 척도가 상승하는 경우 3개의 소척도가 모두 상승하는 경우보다는 1개 또는 2개의 소척도만 상승하는 경우가 훨씬 더 많기 때문에 각 소척도 상승이 어떤 의미인지 구분해서 이해하고 있어야 하죠.
A-aln 내용 척도에 포함된 3개의 소척도는 다음과 같습니다.
* A-aln1(이해받지 못함)
* A-aln2(사회적 소외)
* A-aln3(대인관계 회의)
각 소척도의 의미는 이렇습니다.
* A-aln1(이해받지 못함) : 이 소척도가 유의미한 수준으로 상승하는 경우 청소년이 소외감을 느끼게 만든 주 대상은 거의 대부분 부모입니다. 정확하게는 significant others인데 대체로 주 양육자에 해당하는 significant others가 청소년이 소외감을 느끼게 된 대상입니다. 그러니 부모-자녀 관계를 염두에 두고 추가 탐색해야 합니다. MMPI-A에서는 대체로 A-fam2(가족 내 소외) 내용 소척도가 동반 상승하곤 합니다.
* A-aln2(사회적 소외) : 이 척도가 유의미한 수준으로 상승하는 경우 청소년이 소외감을 느끼게 만든 주 대상이 또래입니다. 따라서 급우를 포함하여 최근에 또래 관계에서 배제되거나 집단 괴롭힘을 당하고 있는 것은 아닌지 확인해야 합니다. MMPI-A에서는 대체로 A-sch2(부정적 태도) 내용 소척도가 동반 상승하곤 합니다.
* A-aln3(대인관계 회의) : A-aln 내용 척도가 상승했을 때 이 소척도만 상승하는 경우는 드문 편이지만 이 척도가 유의미한 수준으로 상승했다면 척도 명칭 그대로 대인관계 회의를 느낄만한 부정적 사건을 경험했을 가능성을 염두에 두고 탐색해야 하고 A-aln1, A-aln2 척도와 동반 상승하는 경우는 부모-자녀 관계, 또래 관계 문제로 인해 경험하는 소외감이 누적되면서 대인관계에 대한 회의감으로 일반화 되었을 수도 있습니다. 후자의 경우 MMPI-A에서는 A-cyn2(대인 의심) 내용 소척도가 동반 상승하기도 합니다.
A-aln 내용 척도의 해석 시 주의해야 할 점은 A-aln 소척도의 상승이 의미하는 바를 각각 해석하는 것도 중요하지만 MMPI-A 내 다른 척도나 유의미한 다른 검사 결과와 교차 검증을 통해 이를 신중하게 확인하는 겁니다.
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