파킨슨 병은 수십 년 동안 단순한 운동 장애(movement disorder)로 생각되어 왔는데 이는 상대적으로 젊은 환자들에게 많이 발병했기 때문에 연령이 증가함에 따라 발병률이 높아지는 인지기능장애나 치매에 대해 잘 알지 못했기 때문입니다.
실제로 파킨슨 병은 초기(30%)에서 말기(50~84%)에 이르기까지 모든 경과 과정에서 인지 기능 장애가 동반되는 병입니다.
치매 유병률을 조사하는 가장 적절한 방법으로 알려진 것은 community-based study로 서울을 예로 들면, 서울에 거주하는 파킨슨 병 환자 중 몇 %가 치매 환자인지를 조사하는 방법입니다. 메타 분석(meta analysis) 결과
대체로 30~40%의 파킨슨 병 환자가 치매인 것으로 나타났습니다. 참고로 65세 이상 전체 인구 중 파킨슨 병 치매의 유병률은 약 0.2~0.5% 정도입니다.
* 파킨슨 병 치매의 위험 요인 및 예측 인자
1. 고 연령
2. phenotype : 환자의 자세, 행동, 언어 등에 문제가 나타나는 지
3. 기능의 손상 : 진단 당시 언어 장애, 실행 기능의 장애를 동반하는 환자는 추후 치매 발생 가능성 높음
* 파킨슨 병 치매의 임상 양상
1. 환자의 인식
: 알츠하이머 병과 달리 대부분 본인의 언어, 행동, 집중력에 문제가 있다는 점을 인지하고 있고 스스로 병원을 찾는 경우가 많음.
2. 실행 기능의 손상
: 적절한 선택을 하고 그에 따른 행동을 하기가 어려워 짐.
3. 내적인 단서에 따르는 행동의 손상
: 예를 들어 'ㄱ'으로 시작하는 단어를 생각나는 대로 말해보라고 하면 힘들어 하지만, 'ㄱ'으로 시작하는 '동물'의 이름을 말해보라고 하면 좀 더 쉽게 말함.
4. 기억력 장애
: 알츠하이머 병과 유사하나 차이가 있음.
알츠하이머 병은 encoding에 주로 문제가 있는데,
파킨슨 병은 retrieval에 주로 문제가 있음. 예를 들자면 K-MMSE의 단어 회상 과제에서 알츠하이머 병 환자는 "무슨 단어를 이야기하라는 것이냐"고 반응하지만 파킨슨 병 환자는 "3개의 단어를 알려준 것은 기억나는데 그게 무엇인지는 모르겠다"고 반응함.
5. visuo-spatial function의 문제
* 파킨슨 병 치매의 행동 양상
- 환각 : 가장 흔하게 나타나는 양상
- 기분이나 성격의 변화
- 의욕 저하
- 망상
- 낮 시간 동안의 심한 졸음
* 파킨슨 병 치매의 병리
: 대체로 치매는 파킨슨 병 초기에 발병하지 않는데 이는 초기 발병 부위인 vagus, glosspharyngeus의 dorsal motor와 olfactory nucleus에서 brain stem을 따라 서서히 피질 연합 영역으로 올라가는 'up-stream'을 따르기 때문
* 파킨슨 병 치매 진단 시 꼭 살펴봐야 할 기능 영역
- Attention- Executive function- Visuo-spatial function- Memory function* 파킨슨 병 치매의 약물 치료
- 환각과 같은 문제를 해결하기 위해 clozapine, quetiapine과 같은 비정형 항정신병 약물 사용
- risperidone, olanzapine은 증상을 악화시킬 수 있어 사용 금지. TCA도 마찬가지
덧. 파킨슨 병 치매와 DLB(Dementia with Lewy bodies)의 차이는 파킨슨 병 치매가 운동 장애가 선행하면서 인지 기능 장애를 동반하는 반면, Dementia with Lewy bodies는 인지 기능 장애가 선행하는 환자 중 운동 장애가 나타나는 경우에 진단함. 경과 진행에 따라 임상 양상은 거의 비슷해 짐.
출처 :
대한신경과학회 2007 추계학술대회 'Dementia in Parkinson's Disease : features, assessment, and treatment' 심포지엄 내용 발췌 및 요약
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Pick's Disease는 꽤 오래 전에 알려진 데 비해 상대적으로 FTD(Frontotemporal Dementia)는 비교적 최근에 주목을 받게 된 피질성 치매(Corticla Dementia)입니다. 두 질환이 많이 유사하기 때문에 Pick's Disease를 FTD의 하위 유형으로 분류하는 치료자도 있습니다.
임상 현장에서 중요한 것은 이들 피질성 치매를 AD(Dementia of the Alzheimer's Type)와 감별 진단하는 것입니다. 가장 큰 차이점은 Pick's Disease와 FTD는 AD와 달리 초기에 기억력을 포함한 인지 기능이 유지되며 성격과 행동의 변화가 먼저 나타난다는 점입니다.
* Pick's Disease
: 보통 50대에 처음 나타나지만 발병은 성인기의 어느 때라도 가능합니다. 전체 치매 환자의 2~5% 정도를 차지하며 비교적 드문 질환입니다. 손상 영역이 매우 크기 때문에 손상되지 않은 영역을 이야기하는 것이 더 쉬울 정도로 위축이 광범위하게 나타납니다. 주로 남자에게 많이 나타난다고 합니다.
* FTD
: 40대 이후에 나타나는 경향이 있으며 Pick's Disease를 제외한 치매의 약 25% 정도가 FTD입니다. 상염색체 우성으로 유전되는 경우가 많으며 환자의 반 수 정도가 치매에 걸린 직계가족이 있습니다.
* Pick's Disease와 FTD의 공통점
1. 둘 다 전두엽에서 퇴행성 변화가 일어납니다. 특히 전두엽과 측두엽에 집중적인 위축이 나타납니다.
2. 말기에는 AD와 구분이 불가능하기 때문에 부검을 해 봐야 정확한 진단을 내릴 수 있습니다.
3. 둘 다 EEG는 정상 소견을 보입니다.
4. 성격과 행동의 변화에 뒤이어 인지적 변화가 나타나는 것이 특징적입니다.
-> 성격 변화로 인해 검사 협조가 잘 안 되므로 초기에도 평가하기가 쉽지 않습니다.
5. 인지적 변화가 뚜렷할 때 언어 장애가 나타납니다.
-> 말은 많지만 내용이 없거나 느리고 유창하지 못합니다.
6. Memory Impairment는 현저하지 않습니다.
7. Frontal Executive Funtioning, Abstract Thinking, 추론 능력의 결함이 두드러진 특징입니다.
8. 주로 나타나는 성격 변화: 지속적인 동기 감소, 무감동, 사회적 억제 불능, 판단력 결여, 충동성 등의 전두엽성 성격 변화
9. 진행 과정: disinhibition, 충동성 -> 무감동, 정서의 둔마, 인지 기능 장애 -> 말이 없어지고 약간의 운동 경직성
10. 약 2년에서 17년의 진행 과정을 거칩니다.
11. 초기에는 기억력을 포함한 인지 기능이 비교적 유지되며 시공간적 지남력은 거의 끝까지 유지됩니다.
* Pick's Disease와 FTD의 차이점
1. Pick's Disease는 퇴화된 단백질체(Pick bodies)가 존재합니다.
2. Pick's Disease에서는 인출과 명명능력이 손상된 명명실어증이 일반적으로 나타납니다.
-> K-BNT 점수가 극단적으로 하락할 수 있습니다.
3. Pick's Disease는 강박적이면서도 의미없는 촉각 탐색(tactile search)에 몰두합니다.
* 출처
1. Synopsis of Psychiatry 8th, 331, 1294~1295p
2. 최신정신의학 4판, 194~195p
3. 신경심리평가 3판, 260~263p
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임상 현장에서 Dementia Screening Tool로 많이 사용하는 것이 K-MMSE입니다. 적절한 Dementia Screening Tool이 되려면 우선 실시하기 쉬워야 하고, 실시 시간이 짧아야 하며 인지적 손상에 대한 민감도가 높아야 합니다. 또한 초기 치매를 변별하는 능력이 뛰어나야 하고 non-AD를 변별하는데에도 민감해야 합니다.
이런 조건을 모두 만족하는 Tool은 거의 없습니다만 K-MMSE가 이러한 조건을 상당 부분 충족하고 있습니다.
* 가끔 K-MMSE와 MMSE-K를 혼동하는 분들이 계신데 MMSE-K는 1989년에 권용철, 박종한 선생님이 번안한 것으로 치매/비치매 집단을 대상으로 연구된 것입니다. K-MMSE는 AD, VD, Pseudo Dementia 집단을 대상으로 연구했죠.
* K-MMSE의 장점
- 가장 널리 사용하는 검사 도구로 수많은 연구에서 기준으로 사용되는 등 신뢰성이 높다.
- 인지 기능에 대해 5~10분 정도의 짧은 시간으로도 간단하면서도 객관적인 평가가 가능하다.
- 신뢰도 지수가 중등도 이상이다.
- 다른 검사(보기; K-WAIS)들과의 상관이 높다.
- 중등도 이상 치매의 인지 손상을 민감하게 찾아낸다.
* K-MMSE의 단점
- Mild Dementia와 non-AD의 감별이 어렵다.
-> 경한 인지적 손상을 지난 치매 환자의 선별에 예민하지 못함.
- 언어성 문항이 지나치게 단순해서 경도의 언어 기능 손상에 대해 민감하지 않다.
- 교육 수준이 낮은 경우 false positive error가 발생할 가능성이 크다.
* 해석 : Cut-off 점수(Zecs, 1993)
- Normal : 24점 이상
- Mild : 20~23점
- Moderate : 10~19점
- Severe : 9점 이하
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초고령화 사회를 앞두고 있는 우리나라의 임상 현장에서 노년층과 만나는 임상심리전문가들에게 AD(Alzheimer's Disease)와 AAMI(Age Associated Memory Impairment)의 구별은 매우 중요하다 할 수 있습니다. 병리적인 문제냐 노화에 따른 정상적인 기억력 감퇴냐가 치료의 향방을 결정하는 중요한 문제가 될테니까요. 게다가 MCD(Mild Cognitive Disorder)까지 고려하게 되면 상당히 헷갈리기 쉽습니다. 그래서 이들을 구분하는 기준을 정리해 보았습니다.
AAMI, MCD. AD의 구분
* AAMI의 기준(Crook 등, 1986, NIMH)
1. 50세 이상의 연령
2. 일상 생활 기능에 영향을 미치는 기억력 감퇴를 호소함
3. 객관적이고 표준화된 기억력 검사에서 적어도 1SD 이하의 수행
4. K-WAIS의 어휘 소검사 점수가 9점 이상으로 적절한 지적 기능을 유지하고 있을 것
5. MMSE 24점 이상으로 Dementia의 의심 영역에 속하면 안 됨
6. Depression, Stroke, Head injury, Drug or Alcohol abuse가 없을 것
* MCD의 기준
1. MMSE 24점 이상
2. GDS 2점 이내
3. Cerebral dysfunction을 야기할 수 있는 것으로 알려진 medical condition이 있어야 함
4. 노년층에만 국한되지 않음.
5. Mild Cognitive Impairment가 아님
* AD의 일반적 기준(NINCDS-ADRDA Work Group, 1984)
1. Gradual onset
2. 기억력과 다른 인지적 기능의 점진적인 손상
3. 초기에 motor, sensory, coordination deficit이 없음
4. 진단은 laboratory test로 내릴 수 없으나 제외되어야 하는 다른 진단을 배제하는데는 사용 가능
5. 신경심리평가가 confirmatory evidence 제공
* AD의 구분
- Probable AD
- Possible AD
- Definite AD
* Probable AD의 기준
1. 신경심리평가 결과에 의해 진단
2. 2가지 이상의 인지 영역에서 결함 발견
3. 의식의 장해는 없음
4. 40~90세 사이에 발병, 65세 이후에 빈번
5. 기억력과 인지에 영향을 미칠 수 있는 두뇌 손상이나 질병이 없음
6. 언어(aphasia), 운동 기술(apraxia), 지각(agnosia)와 같은 특정 인지 기능에서 점진적인 감퇴
7. ADL(activity of daily living)의 손상
8. 유사한 장애의 가족력
9. EEG 상에서 정상이거나 increased slow-wave activity와 같은 nonspeific changes
10. CT상에서 cerebral atrophy의 증거
* Probable AD가 아닐 가능성이 있는 특징들
1. 갑작스런 발병
2. hemiparesis, sensory loss, visual field deficits, incoordination과 같은 국소적인 신경학적 이상
3. 발병 때, 혹은 초기에 seizues, gait disturbances
* Possible AD의 기준
1. Dementia를 야기할 수 있는 다른 신경학적, 정신과적 장애가 없음
2. Dementia를 야기하기에 충분한 이차적인 systematic or brain disorder가 있으나 dementia의 원인으로 보기에 불충분할 때
3. 다른 확인 가능한 원인이 없으면서 single, gradually progressive severe cognitive deficit이 확인될 떄
* Definite AD의 기준
: Probable AD의 임상적 진단 기준을 충족하면서 부검에서 얻어진 histopathologic evidence
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안소연, 김지혜, 김도관, 김이영 (2000). 경도 알쯔하이머형 치매 환자와 우울증 환자의 신경 심리기능 및 신경심리학적 변별.
한국심리학회지: 임상, 19(1), 131-150
Crook,TH., Bartus RT. et al (1986). AAMI : Proposed diagnostic criteria and measures of clinical change - Report of a NIMH work group.
Dev Neuropsychol. 2, 261-276.
Hanninen, T., Hallikainen, M. et al (1995). A Follow-up study AAMI : Neuropsyhological predictors of dementia.
J Am Geriatr Soc, 43, 1007-1015.
McKhann,G., Drachman, D. et al (1984). Clinical diagnosis of AD :Report of the NINCDS-ADRDA Work Group under the auspices of Department of Health and Human Services Tack Force on AD.
Neurology, 34, 939-944.
Stern,Y. Andrews, H. et al (1992). Diagnosis of Dementia in a Heterogeneous Population : development of a neurological paradigm-based diagnosis of dementia and quantified correction for the effects of education,
Arch Neuro. 49, 453-460.
Visser, PJ., et al (2000). Distinction between preclinical AD and depression.
J AM Geriatr Soc, 48(5), 479-484.
출처 : 삼성서울병원 임상심리실 research meeting 자료집(2002) 중 발췌, 요약
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