상담자도 DSM-5를 어느 정도 알고 있어야 하는 건 맞지만 그렇다고 모든 정신병리문제에 통달할 필요까지는 없습니다. 그게 가능하지도 않고요.
그래서 이번 미니 강의에서는 일반 상담 현장에서 일하는 임상가가 꼭 알아야 하는, 흔히 만날 수 있는 정신병리문제에 주로 초점을 맞춰 함께 공부하고자 합니다.
크게 성인과 아동/청소년의 두 파트로 나눠 어느 쪽에서 일하고 계신 선생님에게도 도움이 되도록 구성하였습니다. 당장은 관심없어도 일단 알아두시면 나중에라도 도움이 될 것들만 추려봤습니다.
이번 미니 강의의 기본 내용은 다음과 같습니다.
* 주제 : 상담 현장에서 만나는 정신병리문제의 실전 이해
* 다루게 될 구체적인 내용
- 성인 : 강박성 성격(장애), 조현병, 성 정체성 문제
- 아동/청소년 : ADHD, 우울 장애, 학업 부적응 문제, 중독 문제
-> 시간이 남으면 참석하는 선생님들이 궁금해 하시는 정신 병리적 문제에 대해 질의 응답하는 시간으로 활용할 수 있습니다. 미리 양해 말씀 드립니다.
* 일시 : 2022년 5월 29일(일) 13:00~18:00(5시간)
-> 전날인 5월 28일 밤 11시 30분에 예약이 마감되고 접속 코드와 강의안이 발송되니 반드시 그 전에 수강료 입금을 완료하셔야 합니다.
(마감 시간이 얼마 남지 않은 시간에 부랴부랴 예약하고 은행 서버 점검으로 시간 내에 입금을 못 했다며 받아달라고 떼를 쓰는 분들이 계셔서 아예 마감 시간을 30분 당기기로 했습니다;;;)
* 장소 : 구글 Meet을 이용한 화상 강의
-> 구글 Meet 사용법에 대해서는 별도로 안내 메일 드리겠습니다. gmail 계정이 없어도 됩니다.
* 인원 : 최소 10인 이상
-> 선착순 제한 없이 신청하실 수 있습니다. 최소 인원인 10명만 넘어가면 강의 확정입니다. 오픈 확정입니다!! 마감되었습니다!!
* 비용 : 1인 당 5만 원-> 제 계좌번호를 알고 있다고 미리 입금하지 마세요. 신청 확인 메일을 받으신 뒤 입금하시기 바랍니다. 자격 요건에 부합하지 않으면 환불해 드려야 하는데 여간 번거로운 일이 아닙니다!!
-> 강의 전에 미리 불참 통보를 하지 않으면 환불, 이월이 안 됩니다. 유의하세요!
* 특징 : 예약 취소 시점과 상관 없이 무조건 100% 환불, 정원 미달 시에는 강의가 취소됩니다.
# 앞으로는 예약 취소 페널티를 적용하지 않습니다. 언제든 자유롭게 취소하실 수 있지만 선 입금하셔야 하기 때문에 번거로운 절차를 피하기 위해 가능하면 꼭 들으실 분들만 신청하시면 좋겠습니다.
* 수강을 위한 조건(매우 중요! 필독!)
: 이 강의는 임상/상담 장면에서 정신 병리 문제에 대한 지식을 활용할 임상가를 대상으로 하기 때문에 일반인은 들으실 수 없습니다. 따라서 아래의 조건 중 하나 이상을 반드시 충족하셔야 됩니다.
1. 한국 임상, 상담심리학회 자격 소지자(신청 시 자격 번호 기재 필) : 다른 산하 학회 불인정
2. 한국 임상, 상담심리학회 수련생(온라인 수련 시스템 캡쳐 인증 필) : 다른 산하 학회 불인정
3. 정신건강임상심리사, 임상심리사, 청소년상담사, 전문상담교사(신청 시 자격 번호 기재 필)
: 다른 모든 자격 불인정
-> 심리학 관련 대학원 졸업 자격만으로는 불충분합니다!!
* 신청 방법 : 이메일(수신처 : walden3@walden3.kr)
-> 화상 강의를 위한 이메일 계정은 walden3@gmail.com이 아니니 혼동하시면 안 됩니다.
* 기재 내용 : 이름, 휴대폰 번호, 수강을 위한 조건 여부(수련 여부, 자격증 및 자격 번호 기재 필)
-> 제게 supervision을 받고 있거나 받은 적이 있다고 해도 매번 알려주셔야 합니다.
주의!
회사나 기관에서만 접속 가능한 이메일 주소로 신청하시면 안 됩니다. 언제 어디서든 접속할 수 있는 이메일 주소를 사용하시기 바랍니다.
태그 -
ADHD,
DSM-5,
강박성 성격,
강박성 성격 장애,
미니 강의,
성 정체성 문제,
우울 장애,
월든3 아카데미,
정신 병리 문제,
조현병,
중독 문제,
학업 부적응 문제
이 글의 트랙백 주소 :: http://walden3.kr/trackback/5316
2021년 12월 26일 제 76회 미니 강의에서 사용한 PPT 자료입니다.
상담에서 만나는 정신병리문제는 외부 강의로는 여러 차례 진행한 적이 있고 매번 자료실에 아래와 같이 올려드렸습니다.
이 중에서 현장의 임상가들이 가장 많이 만날 수 있고 꼭 알아야 하는 정신병리문제만을 추려내어 통합본으로 만들었습니다.
강박성 성격장애(기질), 조현병, 성 정체성 문제, ADHD, 청소년 우울 장애, 학업(학교) 부적응 문제, 중독 문제로 구성되어 있고 기존 자료에 심리검사 sign을 추가하는 등 보완하였습니다.
약 70장 정도의 슬라이드로 구성되어 있고 총 5시간 분량의 강의안입니다. 제 예상보다 호응이 좋아서 다른 정신병리문제도 추가로 강의안을 만드는 것도 고려하고 있습니다.
얼마든지 첨삭 등 수정이 가능하도록 PPT 파일로 올려 드립니다. 외부에서 사용하실 때는 인용 출처만 밝혀주시면 됩니다.
태그 -
ADHD,
강박성 기질,
강박성 성격장애,
미니 강의,
상담,
성 정체성 문제,
정신병리문제,
조현병,
중독 문제,
청소년 우울 장애,
학교 부적응 문제,
학업 부적응 문제
이 글의 트랙백 주소 :: http://walden3.kr/trackback/5255
이번 강의 내용도 지금까지 외부 강의에서만 다루던 주제로 미니 강의에서는 처음 소개하는 겁니다.
바로 상담자가 알아야 하는 정신병리문제입니다. 물론 이제 상담자도 DSM-5를 어느 정도 알고 있어야 하는 건 맞지만 그렇다고 모든 정신병리문제에 통달할 필요까지는 없습니다. 그게 가능하지도 않고요.
그래서 이번 미니 강의에서는 일반 상담 현장에서 일하는 임상가가 꼭 알아야 하는, 흔히 만날 수 있는 정신병리문제에 주로 초점을 맞춰 함께 공부하고자 합니다.
크게 성인과 아동/청소년의 두 파트로 나눠 어느 쪽에서 일하고 계신 선생님에게도 도움이 되도록 구성하였습니다. 당장은 관심없어도 일단 알아두시면 나중에라도 도움이 될 것들만 추려봤습니다.
이번 미니 강의의 기본 내용은 다음과 같습니다.
* 주제 : 상담 현장에서 만나는 정신병리문제
* 다루게 될 구체적인 내용
- 성인 : 강박성 성격(장애), 조현병, 성 정체성 문제
- 아동/청소년 : ADHD, 우울 장애, 학업 부적응 문제, 중독 문제
-> 여러 번에 실시한 강의 내용을 종합하여 처음 만들다 보니 시간 배분에 문제가 있을 수 있어서 시간이 남으면 다른 정신 병리적 문제에 대해 질의 응답하는 시간으로 활용할 수 있습니다. 미리 양해 말씀 드립니다.
* 일시 : 2021년 12월 26일(일) 13:00~18:00(5시간)
-> 전날인 12월 25일 밤 11시 30분에 예약이 마감되고 접속 코드와 강의안이 발송되니 반드시 그 전에 수강료 입금을 완료하셔야 합니다.
(마감 시간이 얼마 남지 않은 시간에 부랴부랴 예약하고 은행 서버 점검으로 시간 내에 입금을 못 했다며 받아달라고 떼를 쓰는 분들이 계셔서 아예 마감 시간을 30분 당기기로 했습니다;;;)
* 장소 : 구글 Meet을 이용한 화상 강의
-> 구글 Meet 사용법에 대해서는 별도로 안내 메일 드리겠습니다. gmail 계정이 없어도 됩니다.
* 인원 : 최소 10인 이상
-> 선착순 제한 없이 신청하실 수 있습니다. 최소 인원인 10명만 넘어가면 강의 확정입니다. 오픈 확정되었습니다!! 마감되었습니다!!
* 비용 : 1인 당 5만 원-> 제 계좌번호를 알고 있다고 미리 입금하지 마세요. 신청 확인 메일을 받으신 뒤 입금하시기 바랍니다. 자격 요건에 부합하지 않으면 환불해 드려야 하는데 여간 번거로운 일이 아닙니다!!
-> 강의 전에 미리 불참 통보를 하지 않으면 환불, 이월이 안 됩니다. 유의하세요!
* 특징 : 예약 취소 시점과 상관 없이 무조건 100% 환불, 정원 미달 시에는 강의가 취소됩니다.
# 앞으로는 예약 취소 페널티를 적용하지 않습니다. 언제든 자유롭게 취소하실 수 있지만 선 입금하셔야 하기 때문에 번거로운 절차를 피하기 위해 가능하면 꼭 들으실 분들만 신청하시면 좋겠습니다.
* 수강을 위한 조건(매우 중요! 필독!)
: 이 강의는 임상/상담 장면에서 정신 병리 문제에 대한 지식을 활용할 임상가를 대상으로 하기 때문에 일반인은 들으실 수 없습니다. 따라서 아래의 조건 중 하나 이상을 반드시 충족하셔야 됩니다.
1. 한국 임상, 상담심리학회 자격 소지자(신청 시 자격 번호 기재 필) : 다른 산하 학회 불인정
2. 한국 임상, 상담심리학회 수련생(온라인 수련 시스템 캡쳐 인증 필) : 다른 산하 학회 불인정
3. 정신건강임상심리사, 임상심리사, 청소년상담사, 전문상담교사(신청 시 자격 번호 기재 필)
: 다른 모든 자격 불인정
-> 심리학 관련 대학원 졸업 자격만으로는 불충분합니다!!
* 신청 방법 : 이메일(수신처 : walden3@walden3.kr)
-> 화상 강의를 위한 이메일 계정은 walden3@gmail.com이 아니니 혼동하시면 안 됩니다.
* 기재 내용 : 이름, 휴대폰 번호, 수강을 위한 조건 여부(수련 여부, 자격증 및 자격 번호 기재 필)
-> 제게 supervision을 받고 있거나 받은 적이 있다고 해도 매번 알려주셔야 합니다.
태그 -
ADHD,
DSM-5,
강박성 성격,
강박성 성격장애,
미니 강의,
성 정체성 문제,
우울 장애,
월든3 아카데미,
정신병리문제,
조현병,
중독 문제,
학업 부적응 문제
이 글의 트랙백 주소 :: http://walden3.kr/trackback/5248
2013년에 DSM-5가 출시된 이후 성인 ADHD로 진단받는 사람들이 늘고 있습니다만 현장에서는 여전히 이 진단에 대해 갑론을박하는 중이고 시간이 지나면서 오히려 혼란이 가중되는 듯하여 제 생각을 말씀드리고자 합니다.
결론부터 말씀드리면 저는 성인 ADHD가 존재하지 않는다고 생각합니다. 이 때 성인 ADHD는 어릴 때 발병하였으나 성인이 되기까지 제대로 치료되지 못했거나 성인이 되어서야 발견된 'Known ADHD'가 아닌, 그야말로 아무런 문제가 없다가 성인이 되어 새롭게 발병한 경우를 말합니다.
저는 미국 정신건강의학회가 주의력 문제가 있는 어른들에게까지 약을 팔아먹기 위해 성인 ADHD를 진단 편람에 억지로 끼워넣었다는 음모론에는 동의하지 않지만
'정신의학적 진단의 핵심 : DSM-5의 변화와 쟁점에 대한 대응(2013)'에서 Allen Francis 박사가 '성인 ADHD 진단 기준이 느슨해져 정상 범주의 산만함과 쉽게 혼동될 수 있다', 'DSM-5에서 ADHD의 발병 연령을 12세까지 늦춘 것은 실수이다. ADHD와 다른 과잉활동, 충동성, 주의 산만함을 일으킬 수 있는 정신장애가 혼동스럽게 될 것이다'라고 이야기한 내용을 그냥 흘려 들어서는 안 된다고 생각합니다. 그만큼 오진하기 쉬운 장애가 성인 ADHD니까요.
그렇다면 제 기준에서 성인 ADHD로 진단하려면 어떤 조건을 충족해야 하는 지 말씀드리겠습니다. 그러니까 저는 아래의 조건을 모두 충족한 경우만 성인 ADHD로 진단해야 한다고 생각하며 아직까지 이 조건을 모두 충족한 내담자를 본 적이 없습니다. 그래서 성인 ADHD는 제게 이론 상으로만 존재하는 허구 같은 존재입니다. 아직까지는요.
1. 성인이 되어 새롭게 발병해야 한다
: 어렸을 때 발병하였으나 제대로 치료를 받지 못해 ADHD 증상이 성인기까지 이어지는 경우는 성인 ADHD가 아니라 'Known ADHD'로 봐야 합니다. 또한 설사 어렸을 때 발병했더라도 ADHD인지 모르다가 나중에 알게 되었을 때에도 어른이 된 ADHD로 보는 게 맞습니다. 그런데 저는 이 기준을 통과한 내담자를 본 적이 없습니다. 어렸을 때부터 증상이 있었거나 있었는데 몰랐다가 나중에 알게 된 내담자가 대부분이더군요.
2. 기질 상의 취약성이 없어야 한다
: 성인 ADHD라고 주장하거나 성인 ADHD 진단을 받은 내담자의 심리평가 결과를 보면 TCI의 자극추구 기질 중 '충동성' 하위차원이 매우 높은데 성격 미발달로 인해 이러한 기질이 조절되지 못하는 경우가 많습니다. 충동성 기질이 높다고 성인 ADHD가 발병하지 말란 법은 없지만 확실하고 안전하게 성인 ADHD라고 이야기하려면 최소한 충동성 기질이 높지 않거나 설사 높더라도 성격에 의해 제대로 조절되고 있어야 합니다. 왜냐하면 충동성 기질이 조절되지 않아서 주의력 문제가 발생했다면 그냥 성격 발달을 통해 기질을 조절하면 끝나니까요. 진단도, 약물 치료도 필요 없죠.
3. 약물 반응성은 고려 대상이 아니다
: 가끔 성인 ADHD로 진단받은 내담자들이 약을 먹었더니 주의력 문제가 많이 해결되었다고 이야기를 하면서 약물 반응성을 성인 ADHD의 근거로 삼는데 이는 고려 대상이 아닙니다. ADHD에 처방하는 약물은 stimulant로 각성제입니다. 그러니까 성인 ADHD가 아니더라도 복용하면 alert 해지는 각성 효과에 따라 주의력이 향상될 수 있습니다. 그러니 약물 반응성은 고려할 필요가 없습니다.
4. 주의력 문제가 다른 정신 장애 등에 기인하는 것이 아니어야 한다
: 공교롭게도 주의력은 굉장히 취약한 인지 기능이어서 매우 다양한 요인에 의해 영향을 받게 됩니다. 우울, 불안 장애와 같은 주요 정신 장애에 의해서 뿐만 아니라 가벼운 스트레스마저도 주의력을 저하시킬 수 있습니다. 따라서 다른 문제에 의한 주의력 손상, 저하가 아니라는 것이 명확히 입증되어야 하는데 그런 경우는 아주 드뭅니다.
5. 심리평가 결과로 명확히 입증되어야 한다
:
'주의력 전문 검사를 어떻게 볼 것인가' 포스팅에서 상세히 말씀드린 것처럼 평정 척도를 포함한 관찰형 tool, 표준화된 지능 검사의 주의력 소검사, 기구를 사용하는 주의력 전문 검사에서 일관되게 주의력 문제를 보여야 하는데 이 세 가지 영역에서 정확하게 ADHD 양상을 보이는 성인 내담자를 저는 한번도 본 적이 없습니다. 특히 주의력 전문 검사의 결과를 제대로 해석하는 기관이 매우 드물다는 것도 고려해야 합니다.
'[임상심리학논문] ADHD의 ADS 및 KEDI-WISC의 반응 특성 연구 요약' 포스팅에서 말씀드린 것처럼 '반응시간평균'과 '반응시간 표준편차' 점수를 주의력 문제로 해석하는 오류를 범하는 경우가 많습니다. 이건 참 민망한 이야기인데 저는 CPT(Continuous Performance Test) 결과를 제대로 해석하는 기관도 아직까지 본 적이 없습니다. 제 기준에서는 모두 그야말로 지 마음대로 해석하고 있으며 대부분 이미 ADHD라고 결론을 내려놓고 결과를 끼워맞추는 식으로 해석하더군요.
위에 링크한 ADHD 관련 책 소개글만 봐도 ADHD가 얼마나 잘못 진단되기 쉬운 장애인지 느끼실 수 있을 겁니다. 그만큼 ADHD도 오진이 쉬운데 하물며 성인 ADHD는 말할 것도 없죠.
제가 제시한 조건은 성인 ADHD로 진단하기 위한 최소한의 조건이므로 이 조건을 모두 충족하는 성인을 만날 때까지 저는 성인 ADHD는 허구의 개념이라는 신념을 유지할 수 밖에 없습니다.
이 글의 트랙백 주소 :: http://walden3.kr/trackback/5129
2017년 11월 7일 광진구 청소년상담복지센터 강의에서 사용한 PPT 자료입니다.
ADHD와 Conduct Disorder는 공존율과 이환율이 높은 것으로 알려져 있어(실제로는 꼭 그런 것도 아니지만) 함께 공부하면 이해가 조금은 더 잘 되는 장애들입니다.
3시간 짜리 강의안인데 ADHD가 2시간 분량, Conduct Disorder가 1시간 분량이고 ADHD는
'아동/청소년 상담에서 만나는 정신병리문제' 강의안을 기초로 몇 가지를 더 추가했습니다.
이 강의 자료에서 다룬 내용은 다음과 같습니다.
1. ADHD* 주 호소 문제의 변별* ADHD 신화 : 허위 긍정의 오류* 주의할 점 : 주의력 문제의 구분* 진단
* 주요 임상 양상
* 유병률
* 원인
* 평가* 평가도구* 치료2. Conduct Disorder* 품행 장애와 품행 문제의 변별* 진단
* 유병률과 경과
* 원인
* 평가 및 평가도구
* 치료
항상 말씀드리지만 각 장애는 별도의 참고 서적으로 공부를 하신 뒤에 정리하는 차원에서 이 자료를 활용할 것을 권장합니다.
이 글의 트랙백 주소 :: http://walden3.kr/trackback/4515
우리나라 부모님들의 특징 중 하나는 '기승전 공부'입니다. 어떠한 문제로 왔든 상담을 하다 보면 공부에 대한 이야기가 나오지 않는 경우가 거의 없습니다.
부모용 설문지만 봐도 주 호소나 증상에 '공부에 집중하지 못한다'는 이야기를 쓰지 않는 부모가 없을 정도지요. 그래서 ADHD, 우울 장애, 불안 장애, 틱 장애 등 아동/청소년의 문제를 해결하고 나서도 공부를 열심히(사실은 잘) 할 수 있도록 도와달라는 당부가 꼭 따라 붙습니다. 이 정도 되면 부모님들이 공부 중독이 아닌가 생각될 정도입니다.
그래서 그런지 심리평가를 하고 난 뒤 해석 상담을 할 때 거의 모든 부모님들이 (오로지) 관심을 두는 부분은 우리 아이의 지능(IQ)이 얼마인지입니다. 기준은 또 엄청나게 높아서 부모님들이 그나마 안심하는 지능의 마지노 선은 120입니다. 이 밑에 해당하는 지능을 이야기하면 표정이 어두워지고 간혹 90대로 나오기라도 하면 평균 수준의 지극히 정상적인 지능인데도 불구하고 노골적으로 기분 나빠 합니다.
그래서 해석 상담을 진행하는 임상가들은 인지 기능 영역을 이야기할 때 상당한 부담을 느낄 수 밖에 없는데요. 어떻게 해야 불필요한 정보를 제공하거나 오해를 사지 않는 해석 상담이 가능한지 정리해 봤습니다.
1. IQ에 대한 간략한 orientation을 우선적으로 제공할 것
: IQ의 평균이 100이고 표준 편차가 15라서 플러스/마이너스 1 표준 편차가 85~115에 해당하고 이 범위가 전체의 68%를 차지한다는 것, 부모님들이 대수롭지 않게 생각하는 120이라는 지능이 사실은 굉장히 드물다는 것(130이 상위 2%에 해당하니까요), 100이하의 지능도 통계적으로 지극히 정상적인 수준의 지적 능력이라는 것 등을 설명할 필요가 있습니다.
2. IQ보다 언어성/동작성 지능의 차이, 소검사 편차가 더 중요하다는 점을 설명할 것
: 전체 지능은 수검자의 대략적인 지적 수준을 보여주는 것 뿐 그보다 더 중요한 내용들이 많죠. 요즘은 Wechsler 지능 검사도 반구 국재화 이론을 공식적으로 포기했다고는 하지만 여전히 현장에서는 언어성, 동작성 지능의 유의미한 차이가 설명하는 부분이 있습니다. 많은 부모님들이 언어성, 동작성 지능이라는 게 있다는 것 자체를 모르시기 때문에 그게 무엇인지, 그 차이가 유의미할 때 어떤 양상으로 나타나는지 등을 설명할 필요가 있죠. 사실 그보다 더 중요한 건 10~15개에 이르는 소검사 편차입니다. 동일한 지능(예를 들어 110)이라고 해도 소검사가 고른 분포를 보이는 것과 편차가 큰 것과는 해석이 완전히 달라질 수 있으니까요. 실제 인지 기능을 발휘하는 면에서도 잠재력보다는 기능의 효율성이 더 중요하다는 점을 상세히 설명할 필요가 있습니다. 이 때 강점과 약점이 되는 기능을 중심으로 해석 상담하는 것이 좋습니다. 지능이 높으냐 낮으냐 보다는 무엇이 강점이고 무엇이 보강해야 할 부분인지를 일러주는 것이 훨씬 더 효과적이고 교육적이니까요.
3. 아동/청소년의 호소 문제(chief complaint)와 인지 기능의 관계를 설명할 것
: 많은 부모님들이 IQ는 불변이라고 생각하는 경향이 있는데 실제로 심리평가를 실시한 아동/청소년이 어떤 심리적 문제나 정신 장애로 고통을 받는 경우 그런 영향으로 인지 기능에 어떤 영향을 미치고 있는지, 치료가 되면 어떤 부분이 회복되는지 등등을 설명하는 것이 좋습니다. 대표적인 예로 불안 수준이 높은 아동/청소년의 경우 주의력 관련 기능이 저하되어 있는 경우가 많은데 불안을 적절히 통제하게 되면 병전 수준으로 주의력이 높아질 수 있다는 점을 짚어서 알려줄 수 있습니다.
부모를 대상으로 한 해석 상담은 education이라는 관점에서 접근하는 것이 좋고 특히 IQ가 불변이 아니라는 점, IQ보다는 언어성/동작성 기능의 차이, 그보다는 소검사 편차에 의한 인지 기능의 비효율성, 강점과 약점 분석이 더 중요하다는 점에 초점을 맞춰 진행하면 좋습니다.
태그 -
ADHD,
IQ,
Wechsler,
공부,
동작성 지능,
불안 장애,
상담,
소검사,
수검자,
심리평가,
언어성 지능,
우울 장애,
인지 기능,
임상가,
주 호소,
증상,
지능,
틱 장애,
해석 상담
이 글의 트랙백 주소 :: http://walden3.kr/trackback/4220
★★★★☆
이미지 출처 :
YES24
예전에
'세계를 움직인 과학의 고전들(2009)'이란 책을 소개한 적이 있습니다. 14권의 과학 고전을 통해 과학의 본질과 내용을 쉽게 풀어낸 책인데 함께 읽으면 좋을 책도 추천해주길래 몇 권 담아 두었는데 이 책이 그 중 한 권입니다.
'세계를 움직인 과학의 고전들'의 환경 영역에서 소개한 고전으로 레이첼 카슨의 '침묵의 봄'이 있는데 이 책 '도둑 맞은 미래'는 '침묵의 봄' 속편 격이라고 할 수 있습니다.
'침묵의 봄'이 인공살충제가 만들어낸 시급한 위험을 경고하는 저서였다면 이 책은 광범위한 인공 화학물질이 섬세하기 이를 데 없는 호르몬 시스템을 교란시켜 인간의 성적 발달로부터 지적 능력, 행동, 면역계의 기능 이상에 이르기까지 얼마나 많은 문제를 야기할 수 있는지 고발하고 있습니다.
이 책을 쓴 저자 중 대표 저자인 테오 콜본은 내분비 교란 화학물질의 권위자로 이 책에서 DES, PCB, PVC, 다이옥신 등의 인공 화학물질이 어떻게 내분비계를 교란해 1950년 대 이후 급격히 늘어난 야생동물들의 생식기 결함, 행동 이상, 생식 기능 손상, 어린 새끼들의 떼죽음, 동물 집단의 갑작스러운 멸절을 야기했는가를 설득력있게 설명하고 있습니다.
이는 1992년 코펜하겐 대학의 닐스 스카케벡의 발표로 이어져 인간 정자수의 급격한 감소, 고환암 발생률의 급격한 증가, 비정상적인 형태의 성기나 고환을 가진 신생아 수의 증가로 이어집니다.
저자는 노골적으로 이야기하고 있지 않지만 인공 화학물질이 호르몬이 해야 하는 일을 교란하면서 불임, 동성애, 성조숙증. ADHD의 강력한 원인 중 하나일 수 있는지를 경고하고 있습니다. 이게 사실이라면 정말 섬뜩한 일이죠. 과거 무지했던 시대의 과학 기술 남용의 피해를 고스란히 후대의 후손들이 짊어지고 있는 것이니까요.
과학의 이기로만 생각되었던 인공 화학물질들이 어떻게 동물, 인간을 멸종시키는 방향으로 몰아넣고 있는지를 낱낱이 보여주는 책입니다.
환경에 관심있는 분들이라면 한번은 꼭 읽어보셔야 하는 중요한 고전입니다.
닫기
* 대물림 독물들은 한 가지 공통점을 가지고 있다. 한 가지 혹은 그 이상의 방식으로 내분비계에 작용한다는 점이다. 내분비계는 신체의 필수적인 내부 과정을 조절하고 출생 전 발달의 중요한 단계들을 유도하는 일을 한다. 대물림 독물들은 바로 이 호르몬들을 교란시킨다.
* 자궁짝 연구는 호르몬들이 '영구적으로' 세포, 기관, 뇌, 그리고 출생 전의 행동을 조직화하여 많은 면에서 평생의 진로를 결정한다는 사실을 강조했다. 호르몬이 유전자를 변화시키거나 돌연변이를 일으키지 않고 이런 일을 수행한다는 사실을 기억하는 것이 중요하다.
* 폼 살의 자궁짝 연구에서 놀라운 것은 곡조를 급격히 바꾸는 데 필요한 양이 극히 적다는 사실이다. 호르몬은 가장 민감한 분석방법으로나 측정 가능한, 미량의 농도에서도 기능하는 매우 강력한 화학물질이다.
* 호르몬은 음경을 만들 뿐 아니라 출생 전에 행동의 일부 측면도 영구적으로 형성시킴을 보여준다. 한 개인이 겉보기에 남자일 뿐 아니라 남자로 행동하기 위해서는 그 뇌가 세포들이 돌이킬 수 없는 결정을 내린 그 중요한 시기에 테스토스테론의 메시지를 받아야만 한다. 이 중요한 시기에 잘못된 호르몬 메시지를 받은 개인은 비록 바른 신체 기구들을 갖추고 있다고 해도 비정상적인 행동을 보이고 짝짓기에 실패한다.
* 시점이 전부다라는 원칙은 과학자들이 발달을 교란하는 화학물질의 능력을 연구할수록 반복적으로 나타날 것이다. 예를 들어 태아 발달의 어떤 시점에는 전혀 영향을 주지 못하는 소량의 약이나 호르몬이 몇 주 전에는 치명적일 수도 있는 것이다.
* 탈리도마이드가 영원히 침해받지 않는 자궁의 신화를 날려버렸다면 DES는 선천성 기형이 의학적으로 중요성을 갖기 위해서는 즉각적이고 가시적이어야 한다는 믿음을 허물어뜨렸다.
* 적은 양의 에스트로겐이 정상적인 여성의 발달에는 필수적인 것처럼 보이는 반면 많은 양은 남성화를 초래한다.
* 놀랄 만한 정도로 진화는 수억 년 동안이나 호르몬에 의존하는 배발생을 척추동물 내에서 기본적인 전략으로 유지해 왔다. 자손이 인간이냐, 사슴이냐, 쥐냐, 고래냐, 박쥐냐에 관계 없이 호르몬은 기능적으로 동일한 방식으로 발달을 조절한다.
* 발생에 미치는 DES의 효과는 인체가 인공 화학물질을 호르몬으로 오해할 수 있음을 명백히 보여주었다.
* 이 화학물질 중 많은 것들에 대해 안정성 자료는 거의 없다. 실제로 존재하는 안전성 자료들은 전형적으로 이 화학물질이 암이나 육안으로 보이는 선천성 기형을 일으키느냐 여부에만 국한되어 있다. 내분비계에 작용하거나 세대를 넘어 전해지는 영향의 가능성은 조사된 적이 거의 없다.
* 많은 합성 화학물질들이 호르몬을 저해하며 생식력을 손상시키고 발달을 간섭하며 면역계통을 훼손한다는 늘어나는 증거를 생각할 때 우리는 오염물질들이 동물 집단의 감소에 어느 정도나 책임이 있는지를 물어야만 한다.
* 생식계통과 면역계통은 특히 출생 전 발달 기간 동안 호르몬 교란 화학물질들로 인한 손상에 취약하다. 이미 본 것처럼 동물 연구와 DES에 노출된 인간으로부터 나온 증거들은 그런 노출이 면역계의 발달에 변이를 일으킬 수 있으며 평생에 걸친 영향을 남긴다는 사실을 보여준다.
* 자궁 내에서와 출생 초기에 PCB에 노출된 실험동물들에서 발견되는 가장 심각하고 빈번히 보고된 행동에서 나타나는 신경 손상의 징후는 과잉운동성이며 이는 흰쥐와 생쥐, 그리고 원숭이들에게서 보인다. 비록 행동과 인식의 문제를 고려한다면 동물 연구를 인간에게 외삽하는 것이 별로 믿음이 가지 않는다고 생각할 수도 있지만 인간과 동물에 미치는 영향 사이의 놀랄 만한 유사성이 이 신경학적 연구에서도 드러난다.
* 호르몬 저해 화학물질은 고전적인 독물이나 전형적인 발암물질이 아니다. 그들은 다른 방법으로 작용한다. 이 물질들은 용량이 많을수록 더 많은 피해를 입힌다는 전제 위헤 세워진 현재의 검사 규범들의 선형 논리를 벗어난다.
* 우리 자신을 보호하기
- 당신의 물을 알아보라
- 가능한 한 동물성 지방을 피하라
- 손을 자주 씻어라
덧. 이 책은 북 크로싱 대상으로 국민도서관을 통해 북 크로싱할 예정입니다.
태그 -
ADHD,
DES,
PCB,
PVC,
내분비계,
닐스 스카케벡,
다이옥신,
도둑 맞은 미래,
동성애,
레이첼 카슨,
불임,
성조숙증,
세계를 움직인 과학의 고전들,
에스트로겐,
인공 화학물질,
인공살충제,
침묵의 봄,
탈리도마이드,
테스토스테론,
테오 콜본,
호르몬
이 글의 트랙백 주소 :: http://walden3.kr/trackback/4190
언어성, 동작성 지능의 유의미한 차이만 설명하면 되었던 과거와 달리 K-WAIS-IV, K-WISC-IV의 출시 이후로 언어이해, 지각추론, 작업기억, 처리속도 등 지표의 수가 4개로 늘어났기 때문에 그만큼 해석해야 하는 정보량도 증가했죠.
오늘은 작업기억 지표와 처리속도 지표의 상승과 하강을 네 가지 유형으로 나눠 해석 해 보겠습니다. 언어이해와 지각추론 지표도 함께 살펴보면 좋겠습니다만 그렇게 되면 따져봐야 하는 경우의 수가 너무 많으니 일단은 여기까지만 하겠습니다.
* 전제 조건
-> 언어이해, 지각추론은 둘 다 평균 수준이며 지표 내 해당 소검사들도 고른 분포
-> 꼭 평균 수준일 필요는 없지만 불필요한 설명을 줄이기 위해 평균 수준으로 가정합니다
* 상승과 하강의 의미
: 평균 수준인 언어이해, 지각추론 지표를 기준으로 통계적으로 유의미한 수준의 차이가 상, 하로 났을 때
1. 작업기억 상, 처리속도 상
: 언어이해, 지각추론이 평균 수준인데 작업기억, 처리속도만 그보다 높은 경우로 쉽고 단순 반복적인 과제를 다루는 데만 익숙한데다 실패에 대한 두려움이 크기 때문에 결과를 바로 확인할 수 있는 과제에만 선택적으로 집중하는 유형(일종의 안전지향형)입니다. 안정된 소검사 profile을 보이는 유형은 현장에서 보기 쉽지 않습니다. 이러한 양상을 수검자의 특장점으로 해석할 수 있지만 일상생활에서 주목할 만한 모습을 보이는 경우가 거의 없습니다. 대개는 언어이해, 지각추론 지표가 평균 하 수준 이하로 낮게 측정되는 경우가 더 많습니다.
2. 작업기억 하, 처리속도 하
: 주의 집중력 및 에너지 수준의 저하와 함께 동기 결여가 의심되는 경우로 심리적 불편감에 의한 수행 저하를 의심해야 하며 언어이해, 지각추론 지표 지수가 높은 수준에서 유지되고 소검사 편차가 없으면 심리적 불편감이 비교적 tolerable한 수준으로 볼 수 있습니다. 반대로 언어이해, 지각추론 지표도 하강하고 소검사 편차가 클수록 심리적 문제의 부정적 영향이 크다고 해석할 수 있으며 그 심리적 문제가 무엇인지 (진단적으로) 규명하는 것이 심리평가의 주된 의뢰 사유가 됩니다. ADHD라면 증상이 심각하거나 만성화된 것은 아닌지 확인해야 합니다.
3. 작업기억 상, 처리속도 하
: 가장 흔하게 볼 수 있는 profile 유형으로 외부 평가에 예민한 수검자에게 자주 나타납니다. 특히 숫자외우기 소검사가 S이고 forward, backward 차이가 유의미하지 않을 때, 과경계되어 있다고 볼 수 있습니다. 아동의 경우 일상에서 주의가 산만하다는 지적을 많이 받기 때문에 흔히 ADHD로 의심되나 실제로는 PCRP 가능성이 더 큽니다. 특히 부모의 양육 태도가 지나치게 엄하거나 처벌 중심적이 아닌지 살펴봐야 합니다. 흔히 하는 해석의 실수로는 주의 집중력이 우수한 것이 수검자의 장점이라고 기술하는 것인데 주 호소 문제와도 상반되는 경우가 많고 주의 집중력이 우수한데 왜 단순한 과제의 처리 속도가 떨어지는 것인지를 설명하지 못합니다. 처리속도 지표에서 (바꿔쓰기<동형찾기) 양상을 보이는 경우 불안에 의한 강박이 나타나는지도 염두에 둬야 합니다.
4. 작업기억 하 , 처리속도 상
: 주의 집중력 손상이 두드러지며 ADHD 가능성이 가장 큰 유형입니다. 대개는 작업기억 지표 내 소검사들이 모두 하강하거나 순차연결 또는 산수 소검사 등 concentration 과제의 수행이 더 하강하고 처리속도 지표에서도 바꿔쓰기에 비해 동형찾기 소검사의 수행이 더 떨어집니다. 주의 집중력은 문제가 있지만 에너지 수준은 비교적 높기 때문에 처리속도가 저하되지 않죠. 하지만 처리속도 지표 내 (바꿔쓰기>동형찾기) 소검사 양상을 보이고 처리속도가 '상' 수준까지 높은 경우는 많지 않습니다. 언어이해, 지각추론 지표가 평균 하 이하로 낮게 나타나는 경우에는 지적 제한에 의한 낮은 수행도 고려해야 합니다.
이런 류의 포스팅을 할 때마다 항상 말씀드리는 거지만 이런 해석 내용은 어디까지나 참고만 하셔야지 절대적인 기준으로 활용하시면 안 됩니다. 변수가 너무 많거든요.
태그 -
ADHD,
Attention,
Concentration,
K-WAIS-IV,
K-WISC-IV,
PCRP,
동작성 지능,
동형찾기,
바꿔쓰기,
산수,
순차연결,
숫자외우기,
언어성 지능,
언어이해,
작업기억,
주의력,
지각추론,
지능검사,
집중력,
처리속도,
평가 불안
이 글의 트랙백 주소 :: http://walden3.kr/trackback/4032
학생 정서행동특성검사에 대해 알고 싶으시면 교육과학기술부에서 발간한 manual을 보시는 게 좋습니다만(사실 제대로 공부하려면 그래야 하지만), 내용이 너무 방대한데다 현장 임상가에게는 불필요한 내용도 많기 때문에 아주 간략하게 핵심만 요약을 해 봤습니다.
교육과학기술부에서 발간한 manual 전문이 필요한 분들은 이 링크(
클릭!)에서 다운로드 받으세요. 2010년에 발간한 manual이라 현재는 검사에 대한 명칭이 조금 바뀌었습니다. 참고하세요.
* 대상
- 초등학교 1~4학년 : 아동 정서행동특성검사지(CPSQ) 실시
- 중고생 : 청소년 정서행동특성검사지(AMPQ-II) 실시
* 실시 절차
- 1차 선별 검사 : CPSQ 또는 AMPQ-II 실시
- 2차(3차) 선별 검사(심층 평가)
-> 내재화 : 우울(CDI/BDI), 불안(SAIC/BAI)
-> 외현화 : ADHD(RS-IV/CASS), 반항/품행문제, 충동성(DIS)
-> 자 살 : BECK, SIQ
: 2차 평가 이상에서는 전문가가 실시하는 대면 검사를 곧바로 실시하는 게 더 낫습니다. 2차 선별 검사에 포함된 자기 보고형 검사 도구들이 별로 신뢰롭지 않거든요. 또한 주의군(위험군) 선별을 위한 과정에 걸리는 시간 때문에 골든 타임을 놓칠 위험성도 있습니다.
* AMPQ-II에서 측정하는 문제
- 내재화 문제 : 정신증, 우울증, 기분장애, 불안, 신체화, 의존성, 식이장애, 학습이해
- 외현화 문제 : ADHD, 강박증, 비행, 품행장애, 성 문제, 대인 관계, 폭력 피해
* AMPQ-II의 다섯 영역
- 1요인 : 걱정 및 생각 (10문항)
- 2요인 : 기분 및 자살 (9문항)
- 3요인 : 학습과 인터넷 (5문항)
- 4요인 : 친구문제 (3문항)
- 5요인 : 규칙 위반 및 가해 행동 (4문항)
+ 위험문항 2문항 (자살 7번, 경련 19번)
* AMPQ-II의 절단점
- 중학생 남 : 학생총점 25점 이상(65T), 교사총점 11점 이상(70T)
- 중학생 여 : 학생총점 27점 이상(65T), 교사총점 10점 이상(70T)
- 고등학생 남 : 학생총점 32점 이상(65T), 교사총점 9점 이상(70T)
- 고등학생 여 : 학생총점 30점 이상(65T), 교사총점 7점 이상(70T)
-> 위험문항은 각 2점 이상
* AMPQ-II의 문제
1. Sensitivity가 너무 높아서 관심군에 속하게 되는 학생 수가 지나치게 많아 2차 선별검사를 담당하는 Wee 센터 등의 담당자 업무 부하가 많이 걸림. 특히 위험 문항에 2점 이상 체크하면 무조건 선정되는 부분이 큰 문제임.
2. AMPQ-II 자체의 문제는 아니지만 관심군에 속한 학생을 대상으로 실시하는 2차 선별검사에 포함된 자기보고형검사의 false-positive error가 높아 관심군에 속한 학생들이 주의군(위험군)에도 속할 가능성이 큰데 비해 평가에 걸리는 시간이 많이 걸림.
* 대안
: 1차에서 실시하는 AMPQ-II의 규준을 손 봐서 false-positive error를 줄이고 지나치게 높은 민감도를 낮춰야 함. true positive인 경우만 선발될 수 있도록 변별력을 높이고 대신 3단계 절차를 줄여서 1차 관심군에 속하게 되면 곧바로 대면 검사가 포함된 평가 과정을 거치도록 절차를 간략화 할 필요가 있음.
태그 -
ADHD,
AMPQ-II,
BAI,
BDI,
Beck,
CASS,
CDI,
CPSQ,
DIS,
false-positive error,
RS-IV,
SAIC,
Sensivity,
SIQ,
true positive,
WEE센터,
강박증,
걱정 및 생각,
경련,
관심군,
규칙 위반 및 가해 행동,
기분 및 자살,
기분장애,
내재화,
대인 관계,
반항/품행문제,
불안,
성 문제,
식이장애,
신체화,
외현화,
우울,
우울증,
위험군,
의존성,
자살,
절단점,
정신증,
주의군,
청소년 정서/행동발달 선별검사,
충동성,
친구문제,
폭력 피해,
학습과 인터넷,
학습이해
이 글의 트랙백 주소 :: http://walden3.kr/trackback/3988
2014년 12월 2일 오산시청소년상담복지센터에서 부모님들을 대상으로 진행한 정신건강관련 강의에서 사용한 PPT 자료입니다.
주제가 '우리 아이, 마음이 건강한 아이로 키우려면?'으로 이미 정해져 있었는데 마음이 건강한 아이에 대해 이야기를 하자면 너무나 많은 내용이 포함될 수 있겠죠.
제게 할애된 시간이 2시간 밖에 안 되었기 때문에 특정한 주제로 국한하지 않고 제가 평소에 부모님들께 하고 싶었던 이야기 위주로 편안하게 담았습니다.
강의안에 포함된 내용은 아래와 같습니다.
* 행복한 부모만이 행복한 아이를 만든다
* 분재 같은 아이
* 소나무 같은 아이
* 아이가 수동적으로 행동하는 이유
* 본보기를 보여라
* 놀이의 중요성
* 자녀와 대화하는 방법
* 보상-처벌 기제 점검
* 자녀를 격려하는 방법
* 장점과 단점 다루기
* 파괴적으로 관심을 끌려는 자녀 대하기
* 체벌 무용론
* 그냥 부모가 아닌 좋은 부모가 필요하다
* 부모가 자녀에게 절대로 해서는 안 되는 것
* 부부 싸움을 감추지 말자
* 지능 바로 알기
* 진로 적성 검사에 대하여
* 정서행동특성평가의 문제
* ADHD에 대하여
* Tic에 대하여
* 게임 중독에 대하여
전반적으로 두서없고 난삽합니다만 대신 내용은 PPT에 있는 것만 보셔도 제가 무슨 소리를 하려는 건지 대번에 아실 수 있도록 쉽게 썼습니다.
필요한 분들은 얼마든지 내려받아 사용하셔도 됩니다. 출처만 명기해 주세요.
태그 -
ADHD,
tic,
게임중독,
놀이,
단점,
마음이 건강한 아이,
보상,
오산시청소년상담복지센터,
장점,
정서행동특성평가,
정신건강,
지능,
진로 적성 검사,
처벌,
체벌 무용론
이 글의 트랙백 주소 :: http://walden3.kr/trackback/3793
심리평가보고서의 의뢰 사유 부분에는 보통 어떤 이유로 심리평가를 받으러 왔는지, 어떤 어려움이나 증상이 있는지에 대한 내용을 기술합니다.
심리평가기관이 병원이라면 주 호소나 증상이 주된 내용이 되겠기에 주로 chart같은 의무 기록을 통해 정보를 얻게 되고 상담 센터라면 상담을 받게 된 사유에 대한 내담자 본인, 또는 보호자의 보고를 통해 알게 된 내용을 기록합니다.
의뢰 사유에 기록되는 정보는 결국 평가 가설을 설정하기 위해 사용되기 때문에 굉장히 중요하달 수 있습니다. 그런데 의무 기록이 되었든, 보호자 또는 내담자를 통해 정보를 얻었든 간에 informant의 보고가 부정확하거나 평가자가 생각한 내용과 다른 개념일 가능성을 항상 염두에 두어야 합니다.
무슨 이야기인지 예를 하나 들어보겠습니다.
중학교 2학년 남자 청소년이 비자발적으로 평가에 의뢰되었습니다. 본인은 별다른 어려움을 모르겠는데 엄마가 가자고 해서 그냥 아무 생각없이 왔다고 했기 때문에 보호자인 모친을 면담한 내용이 주된 의뢰 사유가 됩니다. 도무지 공부에 집중을 하지 못하고 주의가 산만한데다 또래 관계에 문제가 있어서 심리검사를 한번 받아보고 싶었다고 이야기하셨습니다.
이 때 가설을 세우기 위해 평가자가 떠올리는 생각은 대충 1) 주의력의 문제가 있을 것 같고 중학교 2학년이라는 걸 감안하면 ADHD라기보다는 정서적인 문제로 인한 2차적인 주의력 저하가 아닌가 확인, 2) 또래 관계에 문제가 있다고 하니 왕따 문제일 가능성 등입니다.
비교적 합리적인 가설이기는 합니다. 하지만 이 가설을 심리검사를 통해 검증하기에 앞서 좀 더 다듬을 필요가 있습니다. 그러려면 informant의 보고에서 한 단계 더 들어가 확인해야 합니다.
위에서 예를 든 경우라면 집중을 못한다는 것이 주의력을 유지하지 못하는 문제인지(sustanined attention 문제), 주변 자극에 의해 쉽게 주의가 분산된다는 것인지(distractibility 문제), ADHD가 아닐 것 같기는 하지만 혹시라도 hyperacvity 문제로 인해 착석에 어려움이 있는 것인지도 확인해 보는 것이 좋습니다. 또한 또래 관계 문제의 경우에도 평소 잘 어울리던 친구와 갈등을 빚고 있는 것인지(의욕 저하, 외출 횟수의 감소 등 확인), 지속적인 집단 괴롭힘을 당하고 있는 것인지(이 경우 등교 거부로 나타날 수도 있음), 본인은 별로 관계를 맺고 싶은 친화 욕구가 없는데 속된 말로 들이대는 급우 때문에 속앓이를 하고 있는 것인지, 한 명인지 다수의 친구 관계로 문제가 확대되어 있는지까지 좀 더 구체적인 내용을 확인해야 합니다.
심리평가를 실시하는 임상가는 대부분 수련 과정을 거치는 동안 부족한 정보로부터 가설을 이끌어내는데 익숙해져 있기 마련인데 문제는 일반인에 불과한 informant도 자신과 동일한 참조틀을 통해 본다고 착각하기 쉽다는 겁니다. 사실은 전혀 그렇지 않죠.
위에서도 예를 들었지만 informant가 주의가 산만하다고 할 때 그게 어떻게 사용되는 의미인지 한 단계 더 들어가 구체적인 용례를 물어봐야 합니다. informant가 사용하는 주관적인 의미는 임상가가 보는 심리학적, 정신병리적 의미와 전혀 다를 수도 있기 때문입니다. 이 단계를 건너뛰면 나중에 심리검사 sign을 갖고 설정된 가설을 검증할 때 엉뚱한 곳에서 헤맬 위험이 있습니다.
그러니 수검자나 보호자가 하는 말은 맥락과 함께 주관적인 의미를 반드시 확인해서 평가자 본인이 생각한 의미가 차이가 있는지 비교해 봐야 합니다.
태그 -
ADHD,
Informant,
내담자,
보호자,
상담,
수검자,
심리검사,
심리평가,
심리평가보고서,
의뢰 사유,
임상가,
주의력,
친화 욕구,
평가 가설
이 글의 트랙백 주소 :: http://walden3.kr/trackback/3772
심리평가를 해야 하는 임상가라면 누구나 어떻게 하면 최소한의 심리검사도구를 사용해 수검자의 심리 상태를 정확하게 파악하고 필요한 도움을 제공할 수 있을까에 대해 고민할겁니다.
그러자면 수많은 심리검사도구의 사용법을 숙지하는 것도 중요하고, 그러한 도구 중 적절한 것을 선별해서 사용할 줄 아는 법도 중요하겠습니다.
그런데 매뉴얼을 열심히 외운다고 해서, 또는 무조건 검사만 많이 한다고 해서 그런 능력이 절로 생기는 걸까요?
그런 의미에서 심리평가가 상시화된 병원 장면을 중심으로 어떤 순서로 심리검사도구를 활용하면 좀 더 효율적으로 심리평가를 숙달할 수 있는지 개인적인 생각을 정리해 보고자 합니다. 물론 어디까지나 개인적인 경험을 바탕으로 한 것이니 참고하시기 바랍니다.
저는 다음과 같은 순서가 심리평가를 익히는 데 가장 효율적이라고 생각합니다.
지적 장애 판정 -> 소아 발달 장애 평가 -> 소아 관련 장애 평가 -> 보호 병동 평가 -> 낮 병동 평가 -> 개방 병동 평가 -> 성인 외래 평가
1. 지적 장애 판정
: 지능 검사 도구는 평가자의 시간과 노력은 많이 요구하면서도 수가가 낮아 그리 대접받지 못하는 검사 중 하나지만 종합심리평가의 메인 검사 중 하나이기 때문에 그렇다고 소홀히 할 수도 없는 검사죠. MMPI-2/A나 로샤와 달리 지능 검사는 따로 익히기가 쉽지 않은 검사이기 때문에 지적 장애 판정을 많이 하게 되면 비교적 빠른 시간 안에 익숙해 질 수 있습니다. 대개는 지능 검사 도구를 중심으로 사회 성숙도 검사까지만 하기도 하고 거기에 BGT 정도가 추가되거나 표준화된 지능 검사를 실시하기 어려운 경우 지능 추정 검사인 그림 어휘력 검사와 VMI를 대신 실시하는 수준이기 때문에 큰 부담이 되지 않죠. 지적 장애 판정 때문에 검사를 받으러 오는 수검자들은 대개 Mental Retardation인 경우가 많아 검사 결과를 실시하는 것도, 해석하는 것도 그리 어렵지 않습니다.
2. 소아 발달 장애 평가
: 지능 검사 도구에 익숙해지고 Mental Retardation에 어느 정도 익숙해지고 나면 그 다음은 말이 늦다고 방문하는 소아와 관련있는 장애를 변별하는 연습을 집중적으로 하는 것이 좋습니다. 대개 Communication Disorder, Pervasive Developmental Disorder, NOS, Mental Retardation을 변별하게 되는데 가능하면 지능 검사 뿐 아니라 Bayley-2와 같은 발달 검사 도구를 집중적으로 익히는 기회로 삼으면 좋습니다.
3. 소아 관련 장애 평가
: 발달 장애와 지적 장애의 변별에 익숙해지고 나면 영역을 조금 더 넓혀서 소아 Full Battery를 기본으로 해서 ADHD, Learning Disorder 등 다양한 장애를 정확하게 진단하기 위한 훈련을 쌓는 것이 좋습니다. 이 때 Continuous Performance Test처럼 주의력 전문 검사 도구나 기초 학습 기능 검사 등 특수 검사 등을 추가하는 연습을 하게 되죠. 이 때는 PCRP, Family Problem, Sibling Rivalry, Peer Relationship Problem 등 가정 및 학교에서 아동의 부적응을 유발할 수 있는 다양한 환경 변인들까지 통합적으로 고려할 수 있도록 시야를 넓히는 것이 중요합니다. 욕심을 낸 김에 청소년 영역까지 넓혀서 Conduct Disorder, Adolescent Depression, Anxiety Disorder 계열의 장애까지 경험하면 더욱 좋겠지요.
4. 보호 병동 평가
: 소아/청소년 영역의 심리평가에 익숙해지고 난 뒤에는 보호 병동 입원이 필요한 환자군의 평가에 집중하는 것이 좋습니다. 주된 장애군은 SPR Spectrum 장애와 Mood Disorder 군입니다. 보호 병동은 그야말로 외부의 사소한 스트레스도 악영향을 미칠 수 있을 만큼 방어가 약해져 보호가 필요한 급성 환자들이 입원하는 곳이기 때문에 위에서 언급한 두 영역에 속한 다양한 장애들의 주 증상들을 충분히 관찰하고 그것이 심리검사 sign으로 어떻게 나타나는지를 숙지하기 위한 매우 중요한 훈련장이죠.
5. 낮 병동 평가
: 조현병과 기분 장애 군에 익숙해지고 나면 그 중에서도 조현병 만성 장애 환자들을 볼 수 있는 낮 병동에서 수련을 받으면 좋습니다만 낮 병동까지 보유한 수련 기관은 그리 많지 않기 때문에 이 과정은 skip하실 수도 있습니다. 다만 증상이 완전 관해되지 않은 상태에서 양성 증상보다 음성 증상이 주 증상일 경우 심리검사에서 어떤 모습으로 나타나는지를 익히는데는 꼭 필요한 환경이니 정신보건증진센터 등 만성 조현병 환자를 볼 수 있는 현장에서 일을 하실 생각이라면 가능한 한 경험해 보는 것이 좋습니다.
6. 개방 병동 평가
: 보호 병동 수련까지 마치고 나면 심리평가가 주 업무인 병원 세팅에서 일할 수 있는 기본적인 바탕은 마련된 셈입니다. 하지만 특정 장애만 다루는 클리닉이나 상담 센터에서 일하려면 이 정도의 수련 배경으로는 충분하지 않죠. 왜냐하면 다양한 Neurosis 환자에 대한 경험이 부족하기 때문입니다. 개방 병동은 자해, 타해 위험이 크지 않은 다양한 Neurosis 환자가 입원하는 병동인데 주로 화병, Pain Disorder, Conversion Disorder, Somatoform Disorder 등으로 진단되는 성인들이 많습니다. 보호 병동에 입원한 환자들만큼 증상이 dramatic하지 않기 때문에 심리검사 profile이 전형적이지 않으며 통합 해석이 상당히 어렵죠. 심리검사 결과 뿐 아니라 신체검사결과, 간호기록지, 이전 병력 등 다양한 정보를 바탕으로 설정한 가설을 검증하는 연습을 할 수 있는 세팅입니다.
7. 성인 외래 평가
: 성인 외래 환경은 초진 환자를 비롯해 퇴원 후 재진 환자, 거기에 성격 장애 환자에 이르기까지 굉장히 다양한 환자군이 존재하는 곳이며 요새는 특별한 증상이 없어도 갈등 해결이나 스트레스 문제 때문에도 방문하는 사람들이 많기 때문에 진단 뿐 아니라 case formulation하는 것 또한 쉽지 않습니다. 그런데 상담이나 심리치료로 연결되는 경우가 많기 때문에 정확한 평가가 특히 중요한 환경이죠. 게다가 재진 환자의 재평가와 다른 기관에서 치료받던 환자의 변별 평가까지 실시할 수 있기 때문에 심리평가 환경의 총 집결판이자 '끝판왕'이라고도 할 수 있는 곳입니다. 성인 외래에서 심리평가를 하는데 별다른 어려움이 없다면 신경심리평가와 같은 특수 평가를 제외한 Full Battery 평가에는 고수가 되었다고 할 수 있겠지요.
앞에서도 말씀을 드렸지만 이 순서는 제 나름의 경험과 생각에 따른 심리평가를 익히는 최적의 순서일 뿐입니다. 그러니 심리평가 숙련에 관심있는 임상가 선생님들은 자기 나름의 순서를 찾아내는 별도의 노력을 하실 필요가 있습니다.
태그 -
ADHD,
Adolescent Depression,
Anxiety Disorder,
Bayley-2,
BGT,
case formulation,
Communication Disorder,
Conduct Disorder,
Continuous Performance Test,
Conversion Disorder,
Family Problem,
Full Battery,
Learning Disorder,
Mental Retardation,
MMPI-2,
MMPI-A,
Mood Disorder,
Neurosis,
Pain Disorder,
PCRP,
Peer Relationship Problem,
Pervasive Developmental Disorder NOS,
sibling rivalry,
Somatoform Disorder,
SPR,
VMI,
개방 병동 평가,
그림 어휘력 검사,
기초 학습 기능 검사,
낮 병동 평가,
로샤,
보호 병동 평가,
성인 외래 평가,
소아 관련 장애 평가,
소아 발달 장애 평가,
수가,
수검자,
심리검사,
심리검사도구,
심리상태,
심리평가,
양성 증상,
음성 증상,
임상가,
정신보건증진센터,
조현병,
종합심리평가,
지능 검사,
지능 추정 검사,
지적 장애 판정,
평가자
이 글의 트랙백 주소 :: http://walden3.kr/trackback/3618
예전에
'아동에게 지능 검사가 과연 도움이 되는가'라는 포스팅에서 인지 발달이 완료되지 않은 아동에게 지능 검사를 실시하는 것에 원칙적으로 반대한다는 의견을 이야기한 적이 있습니다.
오늘은 그와 상반되는 것처럼 보이는 이야기(물론 아닙니다만)를 하려고 하는데요. 바로 학교 부적응을 보이는 아동/청소년에게는 지능 검사를 꼭 실시해야 한다는 말입니다.
위에 링크한 포스팅에서는 자녀의 지능을 알고자 하는 부모의 욕심 때문에 굳이 지능 검사를 실시할 필요가 없는 아이들에게까지 지능 검사를 무리하게 실시해 지능 지수를 산출하는 문제를 고발했다면 이 포스팅에서는 반대로 꼭 지능 검사를 실시해야 하는 경우에도 약식 검사를 실시하는 문제를 지적하고자 합니다.
학교 부적응 문제로 심리평가를 받으러 오는 아동/청소년의 경우 굉장히 다양한 문제 행동을 보이지만 거칠게 구분하자면 대개 성적 저하와 또래 관계 문제로 크게 양분할 수 있습니다. 물론 성적 저하와 또래 관계 문제가 상호 영향을 주고 받을 수도 있죠.
많은 임상가들이 학교 부적응 문제를 호소하는 아동/청소년을 평가할 때 집단 따돌림, ADHD, 부모-자녀 문제, 열악한 가정 환경, 성피해, 게임중독, 불안이나 우울 등을 먼저 떠올리고 가설을 설정하는데 저는 그보다
낮은 지능 등의 심리적 자원 부족으로 인한 부적응인지를 먼저 살펴봐야 한다고 생각합니다.
예를 들어 초등학교까지는 그런대로 학교도 잘 다니고 친구들과 곧잘 어울렸던 아이가 중학교에 입학하면서 수업 시간에 멍하니 앉아 있다가 자꾸 지적을 당하고 좋지 않은 아이들과 어울린다면 앞서 나열했던 문제일수도 있지만 지능이 낮아서 학교 수업을 따라가지 못하고 그러다보니 수업 시간에 딴짓을 하고 공부와 상관없이 자신을 지지해주는 불량한 친구들과 사귀게 되는 경우가 굉장히 많다(빠르게는 초등학교 고학년이 되면서부터 부적응 문제가 나타나는 경우도 있음)는 걸 아셔야 합니다.
지능이 낮다고 하면 대개 Mental Retardation을 떠올리지만 실제로 학교 부적응을 유발하면서도 알아채는 것이 어려운 영역은 경계선~평균 하 지능을 가진 아이들입니다. 특히 상대적으로 동작성 지능이 높다면 외견 상으로는 지능이 낮은 티가 잘 나지 않는데다 공부에 흥미를 잃으면 게임이나 아이돌 스타 등에 관심을 돌려 몰두하기 때문에 경험많은 학교 선생님들도 낮은 지능으로 인한 학업 의욕 상실을 구분하는 것이 쉽지 않거든요.
그래서 학교 부적응을 호소하는 아동/청소년의 경우는 지능 검사를 꼭 실시해서 전체 지능이 어느 정도 영역에 속하는지, 언어성-동작성 지능의 차이가 유의미한지(최근에 보급되고 있는 신형 지능 검사들은 이 구분을 없앴죠. 참으로 걱정입니다), 각 소검사로 측정되는 기능들의 편차가 어느 정도로 나타나는지를 꼼꼼히 살펴서 심리적 자원의 부족으로 인한 학교 부적응을 먼저 가려내야 합니다.
다른 가설들은 낮은 지능에 의한 설명량을 제외하고 난 이후에 검증해도 충분합니다.
그러니 학교 부적응이 의심되는 아동/청소년의 경우는 일차적으로 낮은 지능때문에 학교 수업을 따라가지 못해 학업에 대한 흥미를 잃은 것이 아닌지를 먼저 살펴봐야 합니다.
태그 -
ADHD,
Mental Retardation,
게임중독,
또래 관계,
부모-자녀 문제,
불안,
성적 저하,
성피해,
심리검사,
심리평가,
아동,
우울,
인지 발달,
임상가,
지능 검사,
집단 따돌림,
청소년,
학교 부적응
이 글의 트랙백 주소 :: http://walden3.kr/trackback/3468
* Specific Learning Disorder의 진단 기준
A. 다음에 열거되는 문제 중 하나 이상이 최소 6개월 이상 지속되는 경우
1. 느리고, 부정확하고, 부자연스러운 읽기(reading)
2. 읽은 것을 이해(understanding)하는데 어려움
3. 철자법(spelling)의 어려움
4. 쓰기(written expression)의 어려움
5. 숫자를 다루는데(number mastering) 어려움
6. 수학적 추론(mathematical reasoning)의 어려움
B. 문제가 되는 학습 기술 수준이 개인의 생활 연령, 지능, 교육 수준 등에서 기대되는 것보다 현저히 낮을 것
: 17세 이상인 경우 표준화된 심리검사 결과가 필요함
C. 학습의 어려움이 학령기 동안에 시작되나 개인의 역량을 초과하는 학습 기술이 요구될 때까지는 온전히 드러나지 않을 수 있음
D. 학습의 어려움이 신체적 문제, 낮은 지능, 신경학적 장애, 부적절한 교육 환경 등으로 설명되지 않음
: ABCD 준거는 모두 발달력, 의학적 병력, 가족력, 교육력, 성적표, 심리검사 결과 등을 임상적으로 통합하여 진단하는데 사용되어야 함.
* Specifiers
1. With impairment in reading
- Word reading accuracy
- Reading rate or fluency
- Reading comprehension
2. With impairment in written expression
- Spelling accuracy
- Grammar and punctuation accuracy
- Clarity or organization of written expression
3. With impairment in mathematics
- Number sense
- Memorization of arithmetic facts
- Accurate or fluent calculation
- Accurate math reasoning
* Severity
- Mild
- Moderate
- Severe
* biological origin을 가진 neurodevelopmental disorder이기는 하나 알려진 biological marker는 아직 없음.
* cognitive testing, neuroimaging, genetic testing 만으로는 진단할 수 없음.
* 유병률 : 아동의 경우 5~15%, 성인의 경우 정확하지 않으나 대략 4%
* 성비 : 남여 비율이 2:1~3:1
* Commorbidity
: ADHD와 함께 나타나는 경우가 많으며 둘 다 동시에 진단할 수 있음.
* DSM-IV와 차이점
1. 읽기, 산술, 쓰기 장애로 구분하지 않고 Specific Learning Disorder의 Specifier로 구분해 진단함
2. Specifier의 하위 구분도 해당되는 건 모두 표시하여 문제를 좀 더 detail하게 보여줌
: 예) Specific Learning Disorder with impairment in reading rate or fluency and impairment in reading comprehension
태그 -
ADHD,
commorbidity,
DSM-5,
DSM-IV,
mathematical reasoning,
reading,
severity,
Specific Learning Disorder,
specifier,
spelling,
written expression,
산술,
신경학적 장애,
심리검사,
쓰기,
읽기,
임상심리학,
지능
이 글의 트랙백 주소 :: http://walden3.kr/trackback/3410
* ADHD의 진단 기준
: 기본적으로 DSM-IV와 차이 없음
A1. Inattention : 9가지 진단 기준 중 6가지 이상이 6개월 이상 지속
(17세 이상의 경우 5개 이상)
A2. Hyperactivity & Impulsivity : 9가지 진단 기준 중 6개 이상이 6개월 이상 지속
(17세 이상의 경우 5개 이상)
B.
최소 12세 이전에 발병
C. 두 가지 이상의 장면(집, 학교, 일터 등)에서 나타나야 함
D. 사회적, 학업적, 직업적 기능을 방해하는 분명한 증거가 있어야 함.
E. 배제 기준(기분 장애, 불안 장애, 해리성 장애, 성격 장애, 약물 관련 장애)
* Specifiers
- Combined presentation : 지난 6개월 동안 A1, A2의 기준을 모두 충족하는 경우
- Predominantly inattentive presentation : 지난 6개월 동안 A1은 충족, A2는 미충족하는 경우
- Predominantly Hyperactive/impulsive presentation : 지난 6개월 동안 A1은 미충족, A2는 충족하는 경우
-
In partial remission
* Severity
- Mild
- Moderate
- Severe
* 성인의 경우 hyperactivity는 극도의 초조함 등의 모습으로 나타날 수 있음
* ADHD의 biological marker는 없음
* 유병률 : 아동의 경우 5%, 성인의 경우 대략 2.5%
* 성비 : 남여 비율이 아동의 경우 2:1, 성인의 경우 1.6:1
* Comorbidity
- ODD는 ADHD의 절반 이상에서 함께 나타날 수 있음
- Conduct Disorder는 ADHD의 대략 25%에서 함께 나타날 수 있음
* DSM-IV와 차이점
1. 진단 기준의 연령이 7세 이전에서 12세 이전으로 대폭 확장됨
2. 청소년, 성인의 경우에도 진단되는 등 Adult ADHD 진단 가능성을 열어둠
태그 -
ADHD,
Adult ADHD,
biological marker,
Conduct Disorder,
DSM-5,
DSM-IV,
hyperactivity,
impulsivity,
inattention,
ODD,
partial remission,
severity,
specifiers,
성비,
유병률
이 글의 트랙백 주소 :: http://walden3.kr/trackback/3393
★★★☆☆
이미지 출처 :
YES24
초등학교에 입학한 아이의 담임 선생님이 호출을 해서 가보니 ADHD가 의심되니 검사를 받아보라는 말을 들은 엄마가 있습니다. 황망한 마음에 아이를 정신건강의학과에 데려갑니다. 그랬더니 별 검사도 안 하고 ADHD로 진단을 내리고는 당장 약물 치료를 받아야 한다고 겁을 줍니다. 약물 치료는 따르지 않지만 자신의 아이가 다른 아이들과 똑같다는 걸 증명하려고 애를 들볶기 시작하고 아이는 점점 더 피폐해져 갑니다. 그제서야 엄마는 자신의 아이가 다른 아이들과 다르다는 걸 받아들이고 아이의 편이 되려고 노력합니다. 그러자 아이가 극적으로 좋아집니다. 이 엄마는
'약물치료를 하지 않고 어떻게 해서 좋은 결과를 볼 수 있게 되었는지를 자신의 경험을 통해 이야기하려(11p)'고 이 책을 썼습니다. 그리고 ADHD는 사실 없다고 주장합니다.
자, 여기까지 읽었을 때 임상가라면 누구나 해봐야 하는 질문이 있습니다.
그 아이가 정말 ADHD가 맞는가?
이 책을 읽으면서 제가 내린 답은 '아니다'였습니다. 사실 진단도 필요없는 아이지만 굳이 진단을 내릴 정도의 문제라고 한다면 Adjustment Disorder 정도가 아닐까 싶더군요. 예민한 담임 선생님의 오지랖으로 인해 ADHD 치료 시스템에 잘못 들어간 케이스라고 생각합니다.
그런데 그 시스템의 문제를 알게 된 엄마는 너무 많이 나갑니다. 바로 ADHD가 사실 없다는 주장이죠. 그리고 그러한 주장을 하는 전문가들의 책에 근거하여 논지를 전개해 나갑니다. 이 책의 문제는 바로 이것입니다.
서두에서는 자신의 아이가 다른 아이들과 다르다는 걸 받아들이고 아이의 편이 되려고 노력했다고 썼지만 여전히 ADHD가 아닐까 하는 두려움에서 못 벗어난 듯 보입니다. 그래서 ADHD는 없다고 주장하는 동시에 한 편으로는 ADHD가 재능이라고 주장합니다. ADHD를 부정하면서 동시에 인정하는 모순에 빠지는 것이죠.
자신이 실제로는 ADHD가 아닌데도 ADHD라고 믿고 ADHD 틀 안에서 이 문제를 해결하려다보니 점점 안드로메다로 가는 책으로 예전에 소개한
'리틀 몬스터 : 대학교수가 된 ADHD 소년(The Littel Monster, 2004)' 같은 형편없는 책도 있습니다. 물론 이 책은 그 책에 비하면 곰씹어 봐야 할 구절이 많은 책입니다만....
물론 제가 볼 때에도 최근 임상 현장에서 ADHD가 아닌 아동들을 ADHD로 과잉 진단하는 문제는 여간 심각한 수준이 아닙니다. 하지만 그렇다고 ADHD가 없다는 일부 전문가의 주장을 제대로 검증하지도 않고 비전문가가 책으로 내놓는 건 위험한 일이 될 수도 있습니다.
진짜 ADHD는 주의 집중력의 문제가 너무 심각해 자신의 지적 능력을 제대로 발휘하지 못하며 이로 인해 청소년이 되어 우울증에 걸리기도 합니다. 본인의 의지로는 행동을 통제할 수 없어 자꾸 문제를 일으키기 때문에 스스로 호소하는 주관적인 고통감도 큽니다. 이 책에서 주장하는 것처럼 학교 시스템의 문제로만 치환할 수 있는 것이 아니에요.
좋은 내용과 생각해 볼 점이 많은 책입니다만 자칫하면 진짜 ADHD의 치료 시기를 늦추고 근거없는 대안 요법에만 의지함으로써 아이의 고통을 연장시킬 위험성이 있다는 점에서 추천드리기 어렵겠습니다. 다만 현장 임상가들에게는 경각심을 줄 수 있는 책이니 한번쯤 읽어보시면 좋겠습니다. ADHD에 대한 주장 말고 교육 철학과 가치관을 다룬 내용은 읽어볼 만한 부분이 많습니다.
그리고 자신의 아이가 ADHD가 아닌가 의심이 되는 부모님이 계시다면 며칠 전에 포스팅한
'내 아이가 ADHD라고?'를 읽어보시기 바랍니다.
덧. 이 책은 e-book으로 읽어 북 크로싱하지 않습니다.
이 글의 트랙백 주소 :: http://walden3.kr/trackback/3359
부모들이 자신의 아이가 ADHD가 아닌가 의심하게 되는 건 학교에서 집단으로 실시한 정서 행동 평가 결과가 그렇다는 통보를 받거나 예민한 담임 선생님이 면담을 요청해 ADHD가 의심되니 평가를 받아보라고 권유를 하는 두 가지 경우가 가장 많습니다.
두 가지 모두 별로 믿을만한 정보가 아닙니다. 간혹 ADHD 아동을 다룬 경험이 많은 선생님의 관찰은 어느 정도 신빙성이 있을 수도 있지만 그런 선생님의 수가 그리 많지 않고 설사 경험이 많은 선생님이라고 해도 착석 불가능과 같은 두드러진 행동 상의 특징이 아닌 ADHD 증상에 대한 변별 정확도는 많이 떨어집니다. 정서 행동 평가 결과의 경우는 정확도가 더 떨어져서 허위 긍정 오류(False Positive Error)가 지나치게 많습니다. 제 경험 상 정서 행동 평가에서 ADHD 뿐 아니라 모든 영역에서 관심군 이상으로 분류되어 종합심리평가를 비롯한 재평가를 받은 아동/청소년의 절반 이상은 별다른 문제가 없더군요. 앞의 두 경우만으로 내 아이가 ADHD라고 섣불리 결론을 내릴 필요가 전혀 없습니다.
그렇다면 어떻게 확실하게 확인하고 적절히 대처할 수 있을까요? 저라면 이렇게 하겠습니다.
1. 정신건강의학과가 아닌 아동/청소년을 전문으로 상담/심리치료하는 상담센터를 찾습니다.
ADHD를 전문으로 보는 소아/청소년 클리닉의 수는 굉장히 적으며(사실상 거의 없습니다) 소아/청소년 전문 클리닉이라고 해도 소아/청소년 정신건강의학을 제.대.로. 전공한 전문의가 생각보다 많지 않습니다. 정신건강의학과 의원이나 클리닉을 방문하실 때에는 소아/청소년 Fellow를 어느 종합병원에서 했는지 확인해보시기 바랍니다. 또한 소아/청소년 Fellow 과정을 정식으로 이수했다고 해도 그것이 ADHD 전문가라는 걸 의미하지 않는다는 사실을 아셔야 합니다. Big 5에 속하는 대학병원급 종합병원이라고 해도 워낙 다양한 소아/청소년 환자들이 밀려들기 때문에 ADHD에 특화된 수련을 받는 건 거의 불가능합니다. 물론 아주 전형적인 ADHD 아동을 변별하는 기술은 분명히 뛰어나겠지만 그 정도의 아동이라면 전문화된 심리평가 도구로도 충분히 변별할 수 있기 때문에 굳이 정신건강의학과를 찾아갈 필요가 없습니다. 게다가 더 큰 문제는 상당히 많은 정신건강의학과에서 제대로 된 평가 없이 문진만으로 ADHD로 진단하고 일단 약물 치료를 시작한다는 겁니다. 그래서
ADHD 문제만큼은 정신건강의학과 우선 방문을 권장하지 않습니다.
2. 아동/청소년을 전문으로 상담/심리치료하는 상담센터에서 가장 먼저 해야 하는 건 정확한 진단을 위한 평가입니다. 다음과 같은 조합으로 구성된 심리평가를 받는 것이 좋습니다.
* 부모용 선별검사도구(KPRC, K-CBCL 등) + 종합심리평가 + 전문화된 주의력 검사 도구(CAT, ADS 등의 전문화된 CPT)
CPT 도구의 경우 기계 자체의 비용이 비싸 보유한 전문기관 자체도 그리 많지 않지만 이 검사 도구의 경험적 정확도는 그리 높지 않습니다. 주의력 영역의 문제를 세부적으로 보여주는 장점은 있어도 주의력의 문제가 있는지의 여부만 알려줄 뿐 ADHD와 다른 정서장애로 인한 주의력 문제를 정확하게 변별하지 못합니다. 그래서 CPT 결과만으로는 ADHD를 변별하지 못합니다. 물론 결과지에는 떡하니 ADHD라고 인쇄되어 나갑니다만....
그래서 CPT의 맹점을 보완하기 위해 부모용 선별검사도구와 종합심리평가를 함께 실시하는 겁니다. 셋 중에서 하나만 빼라면 저는 CPT를 빼라고 할 정도로 정확도가 떨어진다는 것만 아시기 바랍니다. 그러니 CPT 실시 비용이 터무니없이 비싸다면 빼도 무방하겠습니다. 오히려
ADHD 검사 경험이 많은 임상심리학자가 실시하는 구조화된 면담이 CPT보다 정확도가 높은 편입니다.
3. 심리평가 결과 R/O이 붙지 않은 ADHD, combined type으로 진단이 내려졌다면 해석 상담에서 임상가에게 약물 치료가 병행되어야 할 것인지 꼭 상의하시기 바랍니다.
다행히 약물 치료가 병행되어야 하는 전형적인 ADHD는 그리 많지 않습니다. 약물 치료없이 심리치료만으로 호전될 수 있는 아동/청소년이라면 굳이 약물 치료를 병행할 필요가 없습니다. 약물 치료는 꼭 적용해야 하는 경우에만 제한해서 사용해야하니까요.
강조해서 말씀드리고 싶은 건 내 자녀가 ADHD인지는 학교의 정서 행동 평가 결과나 선생님의 감이 아니라 경험많은 임상심리학자가 실시한 심리평가 결과에 의해서만 확증할 수 있다는 것입니다. 또한 ADHD로 진단을 받았다고 해서 그것이 꼭 약물 치료를 받아야 하는 걸 의미하는 것은 아니라는 점도 중요합니다.
ADHD가 아동/청소년에게 나타나는 심리 장애 중 비교적 흔한 장애이기는 하나 그렇다고 해도 지금처럼 너도나도 ADHD로 진단받는 수준은 결코 아닙니다. 또한 모든 ADHD에게 약물 치료가 효과적인 것도 아니고요. 그러니 지나친 두려움을 가지실 필요는 없습니다.
태그 -
ADHD,
ADHD combined type,
ADS,
CAT,
CPT,
K-CBCL,
KPRC,
상담,
상담센터,
선별검사도구,
심리치료,
임상심리학자,
정서 행동 평가,
정신건강의학과,
종합심리평가,
주의력 검사 도구,
허위 긍정 오류
이 글의 트랙백 주소 :: http://walden3.kr/trackback/3360
개인적으로 진단명을 남발하는 것에 알러지가 있습니다만 심리평가의 주 의뢰 사유가 진단인 경우 의심되는 공존 장애가 많다고 해도 크게 문제될 것은 없습니다(노파심에서 말씀드리지만 R/O을 붙여서 되는대로 나열하라는 말이 아닙니다).
하지만 주 의뢰 사유가 치료 계획 수립이나 향후 대처 방법의 모색인 경우는 이야기가 좀 다릅니다. 간단한 예를 하나 들겠습니다.
주의집중을 잘 못하는 초등학교 1학년 남아가 심리평가 의뢰 되었는데 아침마다 배가 아프다면서 등교를 거부하고 밤에는 혼자서 안 잘려고 심하게 떼를 쓰는데다 억지로 혼자 재우면 어김없이 야뇨를 하고, 시험 기간이나 학습지 선생님이 방문하는 날이 되면 눈을 심하게 깜박이는 문제를 보일 때 어떻게 formulation해야 할까요?
정확한 변별 진단만 필요하다면 ADHD, Transient Tic Disorder, Enuresis, Adjustment Disorder, Separation Anxiety Disorder 등등의 가설을 세운 뒤 검사 sign으로 검증하면 될테지만 아동에게서 관찰되는 증상이 다양하고 여러가지 진단이 동시에 의심될 만큼 혼재되어 있는 상태에서는 핵심 문제가 무엇인지 찾는데 주력해야 합니다.
검사 sign을 정리하면서 진단 가설을 검증하는 과정에서 각 장애로 단독 진단을 한다면 어떤 것이 피검자의 심리적 상태를 가장 잘 설명하는지를 특히 염두에 두고 보는 것입니다.
위에서 예로 든 아동의 경우 핵심 문제가 평가 불안의 문제인지, 애착의 문제인지, 파괴적 관심 끌기인지, 아니면 근본적인 주의력 문제인지 말이죠.
핵심적인 문제를 찾아내면 거기부터 시작해서 다른 장애의 중복 진단 가능성을 생각해보면 예상되는 진단 가설이 많을 때에도 좀 더 손쉽게 피검자의 문제를 formulation할 수 있습니다.
반대로 이 연습이 평소에 잘 되어 있지 않으면 핵심적인 문제를 골라내는 눈이 안 생기기 때문에 전에
'임상심리평가보고서 이렇게 쓰면 안 된다 II' 포스팅에서 말씀드린 R/O 진단을 남발하게 됩니다.
그러니 다양한 진단이 동시에 의심되는 경우에는 가장 잘 설명할 수 있는 단독 진단을 먼저 찾고 그 진단을 통해 피검자의 핵심 문제를 찾는 것을 연습해 보시기 바랍니다.
태그 -
ADHD,
Adjustment Disorder,
Enuresis,
formulation,
R/O,
Separation Anxiety Disorder,
Transient Tic Disorder,
검사 sign,
공존 장애,
심리평가,
심리평가보고서,
애착,
의뢰 사유,
장애,
주의력,
중복 진단,
진단,
파괴적 관심끌기,
평가 불안
이 글의 트랙백 주소 :: http://walden3.kr/trackback/3302
★★★☆☆
이미지 출처 :
아마존
ADHD에 대한 일련의 책들로 꽤 유명한 Stephanie Moulton Sarkis 박사가 2011년에 내놓은 책입니다.
이 책을 고른 이유는 성인 ADHD에 대해 좀 더 깊이 이해하고 싶어서였는데 결론부터 말씀드리면 성인 ADHD에 대한 전문적인 최신 정보를 원하는 임상가에게는 적절하지 않은 책입니다.
이 책의 대상은 어렸을 때 ADHD 진단 없이 성장했지만 성인이 된 지금 자신이 혹시 ADHD가 아닌지 궁금해 하는 일반 성인입니다.
그렇다고 제목처럼 혹하게 성인 ADHD에 대해 새롭게 밝혀진 내용들이 풍부하게 수록된 것도 아닙니다. 거의 대부분 제가 이미 알고 있는 내용이더군요. 아래 목차를 보세요.
1. ADD 개관
2. 치료팀을 어떻게 찾고 구성하는가
3. 진단
4. ADD의 치료
5. 당신이 ADD라면 추가로 신경써야 할 문제들
6. 생활 양식의 변화
7. 지지 얻기
8. ADD와 직업 환경
9. ADD의 긍정적인 측면
결론
이 중에서 제가 몰랐던 정보라면 성인 ADD를 진단(엄밀하게 말하면 증상의 나열에 더 가깝지만)하는 기준과 ADD의 긍정적인 측면인데 ADD의 긍정적인 측면은 왠지 이 책을 읽는 성인 ADD 환자들을 격려하고 위로하기 위해 구색을 맞춰 넣은 느낌이 더 강합니다.
일반인을 대상으로 한 책이라 참 쉽게 써서 누구나 쉽게 읽을 수 있습니다만 그만큼 전문적인 내용이 빠져서 현장의 임상가들에게는 그다지 흥미를 불러 일으키지 못할 듯 합니다. 이 책은 임상가들에게는 추천하지 않습니다.
게다가 128페이지 밖에 안 되는 페이퍼북인데 국내 수입가가 18,000 원이 넘습니다. 그 정도 비용을 들여 수입해 읽을 가치가 있는 책은 아니니 성인 ADHD에 관심있는 분들은 참고하세요.
닫기
* ADD는 선택할 수 있거나 잘못된 부모 교육으로 걸리는 것이 아니라 갖고 태어나는 것이다.
* 도파민 수준이 낮을 때 당신의 뇌는 그걸 정상 수준으로 돌이킬 방법을 찾으려고 한다. 위험천만하고 충동적인 행동(예를 들면 불법적인 약물 사용과 같은)을 하는 것이 바로 도파민 수준을 높이는 행동이다.
* FDA의 승인을 받은 stimulants는 메틸페니데이트와 덱스트로암페타민이다.
* ADD를 치료하는 stimulants의 대표적인 부작용은 식욕 감소, 두통, 수면 장해이다. 드물게는 tic이 나타날 수도 있다.
* stimulants는 체중 감소나 각성 증가와 같은 원치 않는 부작용 때문에 ADD가 아니더라도 이를 복용하려는 사람들이 있는데다 중독성이 있어 전문의의 처방전이 요구되는 약품이다.
* stimulants의 두 유형
1) ER(extended release) : 약효가 8~12시간 지속되기 때문에 하루에 한 번만 복용하면 된다. Concerta가 대표적이다.
2) IR(immediate-release) : 약효가 3~4시간만 지속되기 때문에 약병을 갖고 다닐 필요가 있다. Ritalin이 대표적이다.
* Strattera(atomoxetine) : 2002년에 최초로 FDA의 승인을 받은 non-stimulant이다. 항우울제와 비슷한 SNRIs이다. ADD에 더해 우울, 불안 등의 공존 장애를 갖고 있는 환자에게 효과적이다. stimulant와 달리 중독성이 없다. 부작용으로는 위장 장해, 입마름, 식욕 감소가 있다.
* ADD의 긍정적인 측면 : 창의성, 유머감각, 자연과 야외 활동을 좋아함, 날카로운 직관, 친밀감, 강한 정의감, 공감능력, 열정
-> 100% 동의하지는 않음
태그 -
ADD,
ADHD,
Adult ADD,
concerta,
ER,
FDA,
IR,
ritalin,
SNRI,
Stephanie Moulton Sarkis,
stimulants,
Strattera,
tic,
덱스트로암페타민,
두통,
메틸페니데이트,
불안,
수면 장해,
식욕 감소,
우울,
위장 장해,
임상가,
입마름,
체중 감소
이 글의 트랙백 주소 :: http://walden3.kr/trackback/3284
2013년 4월 9일 충북청소년종합지원센터 강의에서 사용했던 PPT입니다.
상담 현장, 그 중에서도 아동 및 청소년 상담을 할 때 흔히 접할 수 있는 정신병리문제를 모아서 3시간 분량으로 만든 자료입니다.
목차는 다음과 같습니다.
* ADHD* 소아/청소년 우울증* Delayed PTSD(성폭력 생존자)* 학교 부적응 문제
내용은 아래와 같습니다.
1. ADHD
* 주 호소 문제의 변별
* ADHD 신화 : 허위 긍정의 오류
* 주의할 점 : 주의력 문제의 구분
* 진단
* 평가
* 평가도구
* 치료
2. 소아/청소년 우울증
* 증상
* 우울증의 구분
* 우울 사고 vs. 우울 정서
* 연령에 따른 차이
* 자살 위험성 평가
* 분노 폭발 : 열등감 내재 확인
3. Delayed PTSD(성폭력 생존자)
* PTSD의 진단 준거
* 왜 Delay되는가
* 변별 진단
* 여아의 자해
* 왜 말하지 못하는가
* 근친 성폭력
* 치유에 중요한 요인들
* 심리평가
* 치유의 3단계
* 치유 단계 별 주의할 점
* 상담의 point
* 성폭력에 대한 통념
4. 학교 부적응 문제
* 1단계 : MR, BIF, BA 배제
* 2단계 : Adjustment Disorder 배제
* 3단계 : 스트레스 요인이 집(PCRP 고려)
* 4단계 : 스트레스 요인이 학교(왕따 고려)
이전에 심리평가자가 아닌 상담자의 입장에서 정신병리적 문제를 다룰 때 고려해야 하는 실질적인 내용을 다룬 자료인
‘상담에서 만나는 정신병리문제’가 성인을 대상으로 한 것이었다면 이 자료는 아동, 청소년 상담을 하는 상담자가 자주 만나는 네 가지 정신병리적인 문제를 다루고 있습니다.
필요한 분들은 얼마든지 내려 받아 사용하셔도 됩니다. 출처만 분명하게 밝혀주세요.
태그 -
ADHD,
Adjustment Disorder,
BA,
BIF,
Delayed PTSD,
MR,
PCRP,
PTSD,
근친 성폭력,
변별 진단,
분노 폭발,
상담,
성폭력,
성폭력 생존자,
소아/청소년 우울증,
심리평가,
아동,
열등감,
우울 사고,
우울 정서,
우울증,
자살 위험성 평가,
자해,
정신병리문제,
증상,
진단,
청소년,
충북청소년종합지원센터,
치료,
치유,
평가,
학교 부적응,
허위 긍정의 오류
이 글의 트랙백 주소 :: http://walden3.kr/trackback/3235
전형적인 Attention Deficit / Hyperactivity Disorder, combined type 아동의 경우는 DSM 진단 기준에 따라 구조화된 면담만 충실하게 해도 대부분 가려낼 수 있는데 문제는 매스컴에 ADHD 아동이 너무 자주 조명되는데다 각급 학교에서 screening questionnaire에만 의존해 주의력 문제가 있는 아이들을 모두 정신보건센터나 정신과 의원 등에 의뢰하는 통에 주의력 문제는 있으나 ADHD가 아닌 아이들의 수가 많이 늘어나 현장의 임상가들이 애를 먹고 있습니다.
그래서 심리검사를 실시하기 이전에 전형적인 ADHD를 가려내기 위해서 어떻게 해야 하는지 제가 주로 사용하는 방법을 알려 드립니다.
* 주의사항1) 이 방법은 남아에게만 해당됩니다. 여아에게는 잘 들어맞지 않습니다. 2) 이 방법은 초등학교(가능하면 3학년 이하의 저학년) 아동을 대상으로 할 때 정확도가 높습니다. 상급 학교로 올라갈수록 정확도가 떨어집니다.
전형적인 ADHD 아동을 가려내는 방법이라고 해서 무슨 대단한 노하우가 있는 것은 아닙니다. 정확하게 진단하려면 주의력 전문검사를 포함한 Full Battery를 실시하는 것이 기본이니까요. 다만 가설 설정 단계에서부터 헷갈리는 선생님들이 많아서 말씀드립니다.
ADHD 진단 기준은 아시다시피 세 가지 영역으로 크게 나뉩니다. Hyperactivity, Impulsivity, Inattention이 그것입니다. 이 세 영역의 진단 기준을 충족하는 모습이 있는지 배경 정보나 Chart, 면담, 행동 관찰을 통해 찾아봐야 하는데 그 중에서
전형적인 ADHD 남아에게 (거의) 반드시 나타나는 문제는 hyperacvity입니다.
inattention 문제는 child/adolescent depression에서도 흔히 나타나며 impulsivity 문제는 행동화 경향이 두드러지는 장애에서도 흔히 나타날 수 있지만 신경학적인 손상이 원인이 되지 않는 한 hyperactivity 문제는 ADHD이외의 장애에서 보기 어렵습니다. 양극성 장애에서 나타날 수도 있지만 그 경우는 다른 진단 기준에 부합되지 않으며 주의 산만 문제로 병원을 찾지도 않기 때문에 어렵지 않게 변별할 수 있습니다.
그러니 inattention, impulsivity 문제를 확인하는 것도 중요하지만 hyperactivity 문제가 있는지 꼼꼼히 따져봐야 하고 hyperactivity 문제가 없는 아동이라면 ADHD가 아닌 다른 문제의 가능성을 염두에 두고 평가를 하셔야 합니다.
이 글의 트랙백 주소 :: http://walden3.kr/trackback/2989
심리치료 기법에는 일종의 유행이 있습니다. 요새는 EMDR, ACT, MBSR(or MBCT)에 이어 긍정심리학을 활용한 치료적 접근이 하나 둘씩 국내에 소개되고 있죠. 중독 분야에서 효과적인 기법으로 알려져 있는 동기 강화 상담(MET or MI)도 꾸준히 인기몰이 중이고요.
실제로 학회 게시판을 보면 관련 워크샵이 하루에도 몇 개씩 올라오곤 합니다.
그런데 그 내용을 자세히 보면 정작 그 치료 기법을 어디에 어떻게 사용하는지, 어떤 장애와 심리적 문제에 적용하면 좋은지에 대한 정보를 제공하는 워크샵이 많지 않습니다.
게다가 이를 소개하는 치료자/상담자마저도 자신의 임상 경험을 녹여내어 설명하지 못하는 경우가 많고 그저 그 치료기법에 대한 원론적인 소개와 시연 뿐이라서 큰 돈과 어려운 시간을 들여 힘들게 워크샵을 듣고 나서도 뭘 어떻게 활용하라는 것인지 난감해지는 경우도 많습니다.
특히 후자의 경우는 워크샵을 시행하는 임상가가 단기 코스로 외국에 가서 따온 자격증 하나만 믿고 국내 임상 경험도 충분히 쌓지 않은 상태에서 그 자격증의 한국 지부를 설립하기 위해 세몰이를 하거나 관련 서적을 몇 권 번역하면서 국내에 아직 소개되지 않은 치료기법을 국내에서 선점하기 위해 일단 워크샵부터 개설해서 그렇습니다(전 개인적으로 자신의 임상 분야에서 5년 이상 적용하지 않은 걸 어설프게 들고 나오는 걸 전혀 믿지 않습니다)
그러니 제대로 된 상담 및 심리치료 기법에 대한 수련을 받은 적이 없는 임상가들이 자격을 취득하고 현장에 나왔을 때 불안한 마음에 이런저런 심리치료 기법을 고액을 들여 수강하지만 정작 현장에서 제대로 활용하지도 못하고 그저 경력을 쓸 때 줄줄이 쓰고 마는 겁니다(제대로 활용하지도 못하는 이상한 워크샵 수강 기록과 자격증을 나열하는거 창피하지 않아요?)
치료 기법이 중요한 것이 아니라 그 치료 기법을 적용할 장애와 문제 영역이 무엇이냐를 정확하게 아는 것이 더 중요합니다.
동기강화상담은 병식이 없는 중독 문제를 가진 내담자에게 탁월한 효과를 가진 것으로 알려져 있습니다. 그냥 동기강화상담만 배워서는 소용이 없습니다. 치료 기법 수 백가지 알아서 뭐 합니까? 각각의 기법을 어디에 어떻게 써야 하는지도 모르는데요. 그러니 항상 모든 치료 기법은 적용해야 할 대상을 명확하게 인식하고 배워야 하고 그걸 모르는 치료자로부터는 배워도 별 도움이 안 됩니다. 자칫하면 만병통치약처럼 이거 하나면 다 끝난다는 식으로 맹신하게 됩니다. 세상에 모든 장애를 치료하고 모든 문제를 해결하는 심리치료 기법이란 없습니다.
굳이 기법을 익히고자 한다면 오히려 다양한 문제 영역에 일반화할 수 있는 기본적인 기법부터 익히세요. 예를 들어 심리평가보고서에 임상심리학자들이 맨날 사회 기술 훈련을 하라, 부모 교육을 하라고 하지만 정작 사회 기술 훈련이나 부모 교육의 최고 전문가가 없습니다. 대충 흉내만 내거나 그마저도 못하는 기관이 압도적으로 많습니다. 그러니까 아동을 대상으로 하는 센터에서는 그냥 놀이치료나 시키고 맙니다. 놀이치료가 아무나 할 수 있는 치료라는 말이 아니라 그저 치료자를 구하기 쉽고 만만하니까 놀이치료에만 매달릴 뿐 다른 건 아예 손도 못 대고 있다는 말입니다.
부모 교육만 해도 ADHD를 위한 부모교육, 강압적 훈육 방식을 고집하는 부모 교육, 헬리콥터 부모를 위한 부모 교육 등 세분화하면 얼마나 다양한 variation이 가능한지 모릅니다. 그런데 이런 기본적인 개입조차도 제대로 하는 전문가가 거의 없습니다.
솔직히 social skill training 하나만 제대로 파서 우리나라 최고의 전문가가 되면 먹고 사는데 지장이 없는 수준이 아니라 그야말로 대박 날 수도 있습니다. 왜냐하면 이런 기본적인 치료 기법 하나 제대로 하는 고수가 없고 내노라하는 제대로 된 프로그램 하나 없으니까요. 그러니 기본에서부터 시작해서 기존의 프로그램에서부터 현장 경험을 통해 가감해서 노하우를 축적하세요. 그러면 나중에 프로그램을 만들든, 관련 전문가를 양성하든 제대로 된 접근을 할 수 있습니다.
짧게 요약합니다.
* 세부적인 치료 기법을 익히는 것보다 적용할 장애나 문제 영역을 확인하는 것이 우선이고 그에 맞춰 해당되는 치료 기법을 익혀야 함.* 자신의 관심 분야에 정확하게 fit한 세부적인 치료 기법이 없는 경우 적용 영역이 넓은 기본적인 프로그램이나 치료 기법을 중심으로 자신만의 전문성을 쌓는 것이 오히려 효과적임.
태그 -
ACT,
ADHD,
EMDR,
MBCT,
MBSR,
MET,
MI,
social skill training,
긍정심리학,
놀이치료,
동기강화상담,
부모 교육,
상담,
상담자,
심리치료,
워크샵,
임상가,
치료 기법,
치료자
이 글의 트랙백 주소 :: http://walden3.kr/trackback/2858
학교 적응을 못하는 문제로 심리평가를 받으려는 아동들의 수가 원래 많기도 하지만 점점 더 늘고 있다는 걸 체감하는 요즈음입니다.
거의 모든 부모들이 앞다투어 보고하는, '공부를 열심히는 하는데 도무지 성적이 오르지 않는다', '오래 앉아 있지 못하는 걸 보니 ADHD 아닌가', '우리 아이는 머리는 좋은데 노력을 하지 않는다' 등등의 문제가 아니더라도 실제로 학교에 잘 적응하지 못하는 아동들은 상당히 많습니다.
제가 이런 아동을 심리평가할 때 가설을 세우는 3단계 방법을 소개합니다.
* 1단계 : MR이나 BIF 혹은 BA가 아닌가
: 지적 제한으로 인해 학교 수업을 제대로 이해하지 못하면 수업 시간에 집중하지 못하고 딴 짓을 하거나 선생님으로부터 negative feedback을 반복적으로 받게 되어 학교에 안 가려고 하거나 또래로부터 따돌림을 당하는 경우가 많습니다. 지적 능력 부족으로 아동이 경험하는 주관적인 불편감과 문제가 대부분 설명될 수 있다면 굳이 추가적인 진단을 고려할 필요가 없습니다. 상당 수의 아동이 지적 제한으로 인해 학교 부적응을 경험하는 것이니까요.
* 2단계 : 공존 장애로 Adjustment Disorder 진단 고려
: 지적 제한이 없거나 혹여 있더라도 그것만으로는 아동의 문제를 설명하기에 충분하지 않을 때, 추가적인 진단이 필요할 정도로 고통감이 크다면 그런 고통감을 야기하는 요인이 확인 가능한 스트레스 요인(identifiable stressor)인지 점검하고 만약 그렇다면 Adjustment Disorder 공존 진단을 고려하는 겁니다. 이 때 어린 아동의 경우 with anxiety, with depressed mood와 같은 specifier를 습관적으로 붙이지 않도록 주의를 기울여야 합니다. 어린 아동일수록 정서가 제대로 분화되지 못한 경우가 많아 부적 정서가 우울인지, 불안인지 구체적으로 구분하는 것이 쉽지도 않고 설사 가능하다고 해도 치료적으로는 의미가 없는 경우도 많으니까요.
* 3단계 : 문제와 관련된 추가적인 요인 고려
: 추가적인 진단이 필요하기는 하지만 구체적인 원인 확인이 어렵다면 Anxiety Disorder나 Depressive Disorder, Reactive Attachment Disorder, ADHD 등의 중복 진단을 고려해보고 진단 기준을 제대로 충족하지 못하거나 그 심각도가 공존 장애를 진단내려야 할 수준이 아니라면 PCRP나 PRP 등을 통해 설명하는 것도 생각해봐야 합니다.
많은 평가자들이 3단계의 진단부터 먼저 고민하다가 정작 핵심적인 부적응을 설명할 수 있는 지적 능력 부족 문제를 놓치는 경우가 많고 구체적인 원인 확인이 가능한 경우에 내릴 수 있는 진단인 적응 장애 또한 간과하는 경우도 많아 안타까운 마음에 정리를 해 보았습니다.
태그 -
ADHD,
Adjustment Disorder,
Anxiety Disorder,
BA,
BIF,
Depressive Disorder,
MF,
Reactive Attachment Disorder,
specifier,
공존 장애,
심리평가,
적응 장애,
진단
이 글의 트랙백 주소 :: http://walden3.kr/trackback/2820
★★★★☆
이미지 출처 :
YES24
상담을 하면서 또 상담 supervision을 하면서 애착의 문제가 의심되는 사례를 너무나 많이 접하게 되더군요. 이는 Reactive Attachment Disorder(RAD) 진단을 받는 아동들에 국한되지 않고 시한폭탄처럼 잠재되어 있다가 나중에서야 폭발해 고통을 받게 되는 성인들에게서 오히려 더 많이 의심됩니다. 하지만 아동 ADHD에 대해서는 구체적 개입법이 다양하게 제시되지만 성인 ADHD에게는 약물 치료를 제외하고는 체계적인 치료법이 마땅치 않은 것처럼 성인 애착 문제도 마찬가지입니다. 성인의 애착 문제를 해결하기 위한 마땅한 개입에 대한 consensus도 없고 전문가도 거의 없으니까요.
우리나라가 저출산 고령화 사회가 되면서 핵가족의 수는 계속 늘 것이고 충분히 준비되지 않은 상태에서 태어난 아이와 부모가 건강한 애착을 형성하기가 점점 더 어려워질 것이기 때문에 제가
'월덴지기가 예상하는 임상심리학의 블루 오션'이라는 글에서 말씀드린 것처럼 아동 애착 문제 뿐 아니라 성인 애착 문제에 대한 수요도 점차 증가할 것으로 생각됩니다.
그런 의미에서 Wallin의 이 책, 'Attachment in Psychotherapy(2007)'는 성인 애착 치료에 목마른 임상가들에게 해갈까지는 아니어도 목을 축일 정도의 단비는 됩니다. 지금도 애착으로 검색을 해 보시면 나오는 몇 권 되지 않는 책들은 거의 아동 애착 장애에 대한 것이고 성인에 대한 것은 그야말로 전무한 실정이거든요.
이 책은 1부에서는 Bowlby와 Ainsworth를 이어 등장한 Main과 Fonagy에 이르기까지 애착 이론의 전개를 세세하게 다루고 있고 2부에서는 다양한 애착 관계와 이에 따라 달리 발달하는 자기(Self), 그리고 정서 조절과 애착 전략을, 3부에서는 애착 이론의 임상 실제 적용에 대한 내용을, 4부에서는 심리치료에서 나타나는 애착 유형을, 5부에서는 비언어적 영역에서 애착의 문제를 다루는 방법에 초점을 맞추고 있습니다. 방대한 내용이 상당히 체계적으로 구성되어 있습니다.
저자가 마음 챙김에 꽂혀서 그런지 몰라도 지나치게 마음 챙김의 중요성을 강조하는 것이 다소 거슬리지만 정신화(mentalizing)의 상호보완책으로 제시한 시도만큼은 충분히 이해가 갑니다.
애착 문제가 있는 성인을 상담할 때 상담 장면에서 건강한 애착의 재형성을 추구한다는 것쯤은 대부분의 상담자가 알지만 실제로 애착 유형에 따라 어떻게 달리 접근하는 것인지 막막했던 임상가라면 감을 잡게 도와주는 좋은 책입니다(사실 유일한 책에 가깝습니다만).
개인적으로는 내담자의 애착 유형 뿐 아니라 상담자의 애착 유형에 따라서도 달라질 수 있는 접근 방법까지 짚고 있어서 읽다가 좀 놀랐습니다.
애착 치료에 관심있는 분들이라면 한 권쯤 소장하고 참고하면 좋은 책입니다. 추천합니다.
덧. 제 성에는 안 차지만 세 명이 공동 작업한 것치고는 그래도 번역이 잘 된 편입니다. 최근에 읽은 하드커버로 된 전공서 중 제일 괜찮았습니다.
태그 -
ADHD,
Ainsworth,
Attachment,
Attachment in Psychotherapy,
Bowlby,
Fonagy,
Main,
RAD,
Reactive Attachment Disorder,
Wallin,
상담,
심리치료,
애착
이 글의 트랙백 주소 :: http://walden3.kr/trackback/2723
심리평가보고서는 Full Battery를 기준으로 Cognitive Functioning과 Personality & Emotion의 두 영역으로 크게 나눌 수 있습니다. 물론 사고 장애 가능성이 의심되는 경우에 Thought Process & Content 영역을 추가하거나 ADHD 진단이 필요한 경우라면 Attention & Concentration과 같이 주의력 영역을 더하기도 하는 등 큰 틀을 깨지 않는 범위에서 다양한 변화를 줄 수는 있습니다.
Cognitive Functioning 영역은 인지 기능 평가의 핵심 검사 중 하나인 지능 검사가 포함되는데 지능 검사는 사실 상 단일 검사로는 가장 많은 검사 시간이 걸리는데 비해 각 소검사 별로 굉장히 건조하게 기술해버리는 평가자가 많습니다.
예를 들어,
Cognitive Functioning 영역을 세 단락으로 나눈 뒤, 전체 지능, 언어성 지능, 동작성 지능을 한 단락에 기술하고, 다음 단락에 언어성 영역에 속한 소검사 결과를 바탕으로 어휘력은 양호, 이해 판단력은 평균, 추상적 사고력은 저하... 이런 식으로 나열한 다음에 마지막 단락에 동작성 영역의 기능에 대해 시공간 구성 능력은 잘 유지되고 있고, 사회적 상황에 대한 판단력은 부족한 편이고 등등 이렇게 각 인지 기능을 개별적으로 나열하는 방식으로 보고서를 작성하는 겁니다.
이렇게 되면 각 인지 기능이 파편화되어 유기적인 통합이 일어나지 않으며 투사법 검사를 포함한 다른 검사 sign과 연결점을 찾기도 어렵게 됩니다. 무엇보다도 기술한 각 기능들이 수검자에게 실질적으로 어떤 의미가 있는지(So What?)를 말해주지 않기 때문에 무용지물이 되기도 합니다.
가장 좋은 기술 방식은 로샤나 HTP, BGT와 같은 검사의 결과와 연결점까지 찾아서 쓰는 것이지만 그것까지는 이 짧은 포스트에 소개하기 어렵고 지능 검사 결과를 기술하는 대략적인 순서와 방법만 설명드리겠습니다.
다음과 같이 합니다.
1. 전체 지능(FIQ) 기술2. 언어성 지능(VIQ)과 동작성 지능(PIQ)을 기술하고 두 지능 간 유의미한 차이가 있으면 가능한 원인 추론3. 병전 혹은 잠재 지능을 추정하고 현재 지능과 양적 차이가 있는지 살펴볼 것. 차이가 있으면 의미 설명4-1. 언어성 지능과 동작성 지능의 차이가 없는 경우 전체 평균을 기준으로 소검사 편차 점검 후 profile 분석4-2. 언어성 지능과 동작성 지능의 차이가 있는 경우 언어성, 동작성 각 영역 별로 소검사 편차 분석5. 강점과 약점 분석 후 설명6. 소검사 profiling을 통한 기술: '기본 지식'과 '어휘', '이해'와 '차례 맞추기', '숫자 외우기'와 '산수', '토막 짜기'와 '모양 맞추기' 등
최소한 각 소검사 별 특성과 matching을 통한 설명 정도는 보고서에 기술을 해 줘야 읽는 사람이 수검자의 인지 기능에 대한 그림을 그릴 수 있게 됩니다.
물론 좀 더 숙련된 평가자라면 투사법 검사와 BGT 같은 검사 결과와 통합까지 하겠지만요.
Cognitive Functioning 기술에서 가장 어렵고 경험이 많이 요구되는 부분은 소검사 profiling이니 평소에도 관심을 갖고 지능 검사에 임해야 하고 익숙한 전문가에게 체계적인 가르침을 받는 것도 하나의 방법이 될 수 있겠습니다.
태그 -
ADHD,
Attention & Concentration,
cognitive functioning,
FIQ,
Full Battery,
Personality & Emotion,
PIT,
Thought Process & Content,
VIQ,
검사자,
동작성 지능,
병전 지능,
소검사 profiling,
심리평가보고서,
언어성 지능,
인지 기능,
잠재 지능,
전체 지능,
투사법 검사,
평가자,
현재 지능
이 글의 트랙백 주소 :: http://walden3.kr/trackback/2686
ADHD의 유병률이 갑자기 증가한 것도 아닐텐데 제가 수련받던 때와 비교해서 ADHD 의심으로 심리평가를 받으러 정신과나 관련 기관을 방문하는 사례가 최근 몇 년 사이에 말 그대로 폭증했습니다.
보건 복지부의 관련 예산이 증액되었다는 이야기도 솔솔 흘러나오고 있고 그러다보니 정신보건센터에서 학교마다 주의력을 측정할 수 있는 screening tool로 바다 밑바닥을 저인망으로 훑듯이 폭격하여 한 반에 주의력 문제로 further evaluation을 받으라는 권고를 받는 아이들이 많게는 20%에 육박한다는 말도 들려옵니다.
이 정도 되면 오히려 사람이 병을 만드는 것이 아닌가 하는 의심이 들기도 합니다. 그건 그렇고 어쨌거나.
기왕 ADHD가 의심되어 심리평가를 받으러 왔다면 정확하게 평가해서 진단을 내려주는 것이 옳을 것이고 그래서 저는 아래의 검사는 꼭 실시하라고 합니다.
* 부모가 아동의 주의력 문제를 평가할 수 있는 관찰형 tool : KPRC, KPI-C, K-CBCL, Conners 등
* 지능 검사 안에 포함된 주의력 소검사 : '숫자 외우기', '산수'
-> 나중에 별도의 포스트에서 말씀드리겠지만 K-WISC-IV가 나오면서 이 부분이 골치아프게 되었습니다.
* 기구를 사용하는 주의력 전문 검사(CPT) : TOVA, GDS, ADS 등
이 세 종류의 검사를 모두 실시해야 주 양육자가 보는 아동의 주의력 문제 정도, 지능 검사에서 잡아낼 수 있는 수준의 주의력 문제 정도, 전문화된 검사로 측정한 주의력 문제의 정도를 한 자리에서 비교 검증할 수 있습니다.
ADHD를 진단하기 위해서는 부모가 평가하는 관찰형 도구는 없어도 주의력 전문 검사는 반드시 실시해야 합니다. 간혹 기관에서 예산 부족으로 인해 주의력 전문 검사 도구를 확보하지 못해 대충 다른 검사만 실시하고 보고서를 내는데 그러면 안 됩니다. 다른 전문 기관에 의뢰해야죠. 심리평가가 장난입니까?
그럼 현재 현장에서 가장 많이 사용하는 ADS를 중심으로 주의력 전문 검사를 어떻게 실시하고 어떻게 해석해야 하는지 제 생각을 말씀드리겠습니다.
다른 심리검사도 마찬가지이지만 가장 중요한 것은 ADS 결과도 아동이 최선을 다했다는 보장이 전제되어야 합니다. 그러자면 당연히 검사자가 ADS 실시에 능숙해야 하고
전체 심리평가를 실시하는 검사자가 ADS도 직접 실시하는 것이 가장 좋습니다. 일부 정신과 의원에서 병원에 돌아오는 몫을 늘리겠다고 ADS를 분리해서 따로 처방하고 간호사에게 실시하라고 한다는데 그딴 식으로 돈 벌고 싶습니까? 게다가 임상심리학자보고 간호사들의 검사 실시 교육을 해 달라고 요구한다는데 이 정도면 무례함이 도를 지나친거지요.
개인적으로 저는 임상심리학자가 아닌 인력이 실시한 ADS 결과는 신뢰하지 않는 편이고 경험적으로도 해석 불가능한 profile이 많습니다. 결과가 이상해서 물어보면 여지없이 임상심리학자가 아닌 다른 사람이 실시한 경우가 대부분이더군요.
임상심리학자가 ADS를 실시한다고 해도 결과를 신뢰할 수 없는 경우가 많은데 CPT의 특성 상 지루하고 반복적인 자극 제시가 계속되다 보니 검사자가 뒤에서 지능 검사나 질문지를 채점하거나 개인적인 용무를 보는 경우가 많은데 그러면 안 됩니다.
아동이 정확하게 도구에 반응하고 있는지 지속적인 경계를 게을리하면 안 됩니다. 아동의 반응 패턴을 제대로 읽어내지 않으면 결과가 주의력 문제를 반영하는지, 자극 자체에 주의를 기울이지 않고 멍하니 앉아 딴 생각을 했기 때문인지, 피곤해서 졸고 있어서 그런 것인지 구분할 수가 없습니다.
또한 예전에
'ADHD의 ADS 및 KEDI-WISC의 반응 특성 연구 요약'이라는 논문을 다룬 포스팅에서 의구심을 표시한 것처럼
ADS 결과에서 반응시간 표준편차가 유의미한 수준으로 상승한 경우(특히 누락, 오경보 오류가 WNL 수준일 때),
주의력 문제가 있다고 섣불리 해석하지 않도록 주의해야 합니다. 왜냐하면 반응시간 표준편차는 반응 패턴의 비일관성을 반영하는데 이 비일관성이 주의력 문제 뿐 아니라 아동의 검사 태도와 피로도 등도 반영하기 때문입니다. 저는 개인적으로 반응시간 표준편차 척도가 유의미한 수준으로 상승한 경우에는 일반적으로 전형적인 ADHD가 아니며 주의력 문제로 해석한다고 해도 근본적인 주의력 상의 문제가 아닌 불안, 우울 등 정서적 문제에 의해 주의력에 문제가 생겼을 가능성에 무게를 두고 살펴봐야 한다고 생각하는 편입니다.
포스팅이 너무 길어졌는데 세 줄로 요약하겠습니다.
1) ADHD를 진단하려고 한다면 반드시 세 가지 영역의 주의력 검사를 모두 실시할 것2) ADS는 임상심리학자가 직접 실시하고 검사 시 아동이 Best Practice를 내도록 주의를 게을리하지 말 것3) ADS의 '반응시간 표준편차'가 유의미한 수준일 때 ADHD로 섣불리 결론내지 않도록 극도로 조심할 것
태그 -
ADHD,
ADS,
Conners,
CPT,
GDS,
K-CBCL,
KPI-C,
KPRC,
TOVA,
심리검사,
심리평가,
임상심리학자,
주의력,
주의력 검사
이 글의 트랙백 주소 :: http://walden3.kr/trackback/2623
임상심리전문가나 정신보건임상심리사 레지던트 선생님들은 대부분 대학병원 급의 종합병원에서 수련을 받고 싶어합니다. 적절한 금전적 보상과 복리 혜택이 주어지는 유급 수련 과정이어서 그렇기도 하지만 무엇보다도 다양한 유형의 환자를 경험할 기회가 많다고 생각해서 그렇습니다.
물론 종합병원에는 다양한 환자를 경험할 수 있는 기회가 상대적으로 많습니다. 하지만 종합병원이라는 수련 현장의 장점은 다양성이 아니라 오히려 엄청난 업무량에 있다는 걸 간과해서는 안 됩니다. 아무리 종합병원이 다양한 환자를 볼 수 있다고 해도 어차피 희귀한(?) 장애는 별로 못 봅니다.
예를 들어 서울대학병원에서 Sleep Walking Disorder, Fugue, Schizoid Personality Disorder 환자 등을 평가할 일이 얼마나 있을까요? 그다지 많지 않습니다. 하지만 임상 현장에서 흔히 볼 수 있는 장애는 몸에 밸 정도로 많이 봅니다.
제가 수련받은 병원의 경우 1년차 레지던트는 1/4분기 동안 지적 장애 판정에 투입되는데 다양한 심각도의 Mental Retardation 환자를 지겹도록 평가합니다. 그 다음에는 발달 장애 클리닉에 투입되어 몇 달동안 Communication Disorder, MR, PDD NOS, Autistic Disorder를 변별하는 훈련을 끊임없이 받게 됩니다. 다음에는 보호 병동에서 SPR, MDD 환자를 실컷 평가하고, 다시 외래에서 ADHD, Anxiety Disorder 아동을 평가하게 되지요. 이런 식으로 특정 장애를 일정 기간동안 집중적으로 경험하게 되는데 이 때 쌓이는 노하우와 지식이 만만치 않습니다. 이것이 바탕이 되어 특정 장애에 대한 검사 sign과 case formulation의 감을 잡을 수가 있고 유사한 증상을 공유하는 다른 장애와 변별이 가능하게 되는 것이죠.
하나의 장애에 대한 감도 제대로 못 잡으면서 무조건 다양하고 특이한 환자를 본다고 전문성이 저절로 배양되는 것이 아닙니다. 오히려 얄팍한 잔수만 늘게 됩니다.
누차 말씀드리지만 앞으로는 특정 장애에 대한 전문성이 관건이 되기 때문에 심리평가 부문에서도 최종적으로는 특정 장애에 대한 전문가가 되어야 합니다.
예를 들어 통증 클리닉의 집중 훈련 과정을 통해 Pain Disorder 환자에 대한 대가가 되든지, 재활 병원에서 뇌손상 환자의 손상 부위를 아주 detail하게 잡아내는 전문가가 되든지, 섭식 장애 센터에서 Eating Disorder 환자를 평가, 치료, 예방할 수 있는 전문가가 되든지 말이죠.
다양한 유형의 환자를 평가하고 경험하는 것도 중요하지만 그보다 중요한 건 '집중'적인 훈련과 전문성의 배양입니다.
주객이 전도되지 않도록 주의하세요.
태그 -
ADHD,
Anxiety Disorder,
Autistic Disorder,
case formulation,
Communication Disorder,
Fugue,
MDD,
Mental Retardation,
PDD NOS,
Schizoid Personality Disorder,
Sleep Walking Disorder,
SPR,
다양성,
대학병원,
레지던트,
병원,
수련,
심리검사,
심리평가,
임상심리전문가,
전문가,
정신보건임상심리사,
종합병원,
집중,
환자
이 글의 트랙백 주소 :: http://walden3.kr/trackback/2555
어릴 때에는 별 문제 없다가(사실은 주 양육자인 부모가 체벌 등으로 충분히 manage할 수 있는 수준이어서 별 문제 아니라고 생각했던) 초등학교 고학년 내지는 중학생이 되면서 부모에게 대들거나 반항하는 정도가 심해지고 학교에서도 또래와 싸우거나 선생님에게 대드는 문제로 심리평가를 받으러 오는 아동이 꽤 많습니다.
대개는 과잉 행동 경향도 좀 있기 때문에 처음에는 ADHD를 의심하다가 심리평가를 해 보면 주의력 상의 근본적인 문제는 없고 그렇다고 소아 우울증 같은 정서적 문제가 두드러지는 것도 아니기 때문에 빈약한 로샤 검사에 근거해 내재된 공격성으로 결론(원인도 모른 채)내고 routine하게 놀이치료, 표현예술치료에 의뢰하는 경우가 많습니다. 왜냐하면 내재된 공격성을 외부로 건강하게 ventilation시켜줘야 한다고 생각하기 때문입니다.
과연 생각했던대로 잘 될까요? 나중에 재검을 받으러 온 아동의 치료력을 점검하다보면 이러한 접근법이 효과가 거의 없다는 보고가 많습니다. 왜 그럴까요?
제가 볼 때에는 두 가지 가능성을 간과했기 때문입니다.
첫째,
가장 큰 이유는 결정적 시기(2~3세)에 부모가 적절한 관심과 양육을 제공하지 못해 불안정 애착이 되는 바람에 애정 욕구가 반복적으로 좌절되고 이로 인한 aggression이 내재된 것일 가능성을 간과하기 때문입니다. 이 부분은 발달력에 대한 충분한 자료 수집과 면담을 하지 않기 때문에 놓치는 것인데 제가 볼 때 공격적인 행동을 보이는 상당 수의 아이들이 애착 문제를 갖고 있더군요. 이런 아동은 불안정 애착 상태를 해소하고 부모 및 주변 환경과 신뢰를 재형성 할 수 있도록 도와야지 공격성만 ventilation시킨다고 해서 나아지지 않습니다.
둘째, 첫 번째 경우만큼 많지는 않지만
언어성 영역에서 어휘력이나 표현력의 부족이 두드러지는 아동의 경우에도 행동화 경향성이 강화될 수 있습니다. 자신의 의사를 적절히 표현하기 위한 언어적 능력이 부족하기 때문에 상대적으로 수월한 방법으로 직접적인 행동 표현을 선호하고 반복하게 되는 것이지요. 이런 아이들은 자신의 욕구 충족을 위해 적절한 표현 기술을 가르쳐 주는 것만으로도 공격적인 행동이 한결 줄어듭니다. 아이들 입장에서도 말로 자신의 욕구를 충분히 충족할 수 있다면 굳이 체벌을 부르는 행동을 고집할 필요가 없으니까요.
그러니 우선 인지 기능 검사에서 언어적 표현력과 어휘력의 부족이 두드러지는지 점검해 보고 내재된 공격성이 검사 sign으로 관찰되더라도 그 원인이 분명하지 않으면 애착 문제가 있는 것은 아닌지 확인해보는 것이 좋습니다.
태그 -
ADHD,
aggresion,
ventilation,
검사 sign,
공격성,
과잉 행동,
놀이치료,
발달력,
소아 우울증,
심리평가,
인지 기능 평가,
치료력,
표현예술치료
이 글의 트랙백 주소 :: http://walden3.kr/trackback/2424
심리평가보고서는 심리검사 결과를 토대로 검사 시 관찰된 행동 양상과 면담 내용까지 종합해서 작성하게 됩니다. 심리검사 결과가 주를 이루기 때문에 행동 관찰(behavioral observation)이 별로 중요하지 않은 듯 취급되지만 의외로 피검자를 이해하는데 결정적인 단서를 제공할 때가 많습니다.
예를 들어, ADHD가 의심되는 아동이 왔을 때에는 검사 시 과잉 행동 등 주의력 문제가 의심되는 양상이 나타나는지 살펴볼 필요가 있고 만성 정신분열병이 의심되는 환자가 왔을 때에는 hygiene care가 제대로 되고 있는지 확인하는 것이 도움이 되는 것이죠.
그런데 많은 선생님들이 정작 심리평가보고서를 작성할 때에는 아무런 기준 없이 검사 또는 면담에서 눈에 띄었던 특징적인 피검자의 모습만을 나열하는데 그치곤 합니다. 그래서 정리해봤습니다.
심리평가보고서의 behavioral observation 영역을 기술하는 방법은 다음과 같습니다.
첫째, 무엇보다도 의뢰 사유와 관련있는 내용을 중심으로 기술해야 합니다. 위에서 예로 든 ADHD 의심 아동이라면 꼼지락 거리는 행동이라든가, 충동적인 반응 양상을 확인해서 기술해야지 무슨 안경을 쓰고 있었는지, 얼굴이 하얀 지 등은 별로 중요한 정보가 아닙니다. MDD가 의심되는 환자라면 면담 시 눈물을 흘린다든지, 의욕이 없어 반응 속도가 느리다든지, 얼굴 표정이 어둡다든지, 잠을 잘 수 없어서 눈이 충혈되었다든지 하는 정보가 중요하겠지요.
둘째, 의뢰 사유와 관련있는 내용이 두드러지지 않을 경우에는 다음의 순서로 기술하되 피검자가 검사실에 들어와서 검사와 면담을 마치고 나가는 시간 순서를 따릅니다.
1) 피검자의 외양(appearances)을 기술합니다. 이 때, 피검자의 특징적인 모습만 강조하지 말고 가능한 한 피검자의 문제를 드러내는 측면에 집중합니다.
2) 평가자와 상호 작용(interaction) 양상을 기술합니다. 눈 맞춤을 잘 하는지, 평가자의 검사 지시는 잘 이해하는지, 자발적인 언어 표현은 있는지, 평가자를 향한 positive affect는 드러나는지 등이 이에 해당됩니다.
3) 피검자의 검사 수행 양상을 기술합니다. 반응 속도가 빠른지, 충동적인 모습은 없는지, 수행 동기는 충분한 지, 그리기 과제 수행 시 필압은 적절한지 등을 기술합니다.
각 영역을 들여쓰기해서 단락을 나누어 기술하면 보기에도 좋고 behavioral observation만 읽어도 피검자의 모습이 대충은 그려지게 됩니다.
제가 제안하는 방법이 정답은 아니지만 심리평가보고서를 쓸 때 behavioral observation 영역에 무엇을 써야 할 지 고민이 되는 선생님들에게 대안 제시는 될 것 같아서 말씀드렸습니다.
태그 -
ADHD,
behavioral observation,
MDD,
검사자,
상호 작용,
심리검사,
심리평가,
심리평가보고서,
외양,
의뢰 사유,
평가자,
피검자,
행동 관찰,
환자
이 글의 트랙백 주소 :: http://walden3.kr/trackback/2389