부모들이 자신의 아이가 ADHD가 아닌가 의심하게 되는 건 학교에서 집단으로 실시한 정서 행동 평가 결과가 그렇다는 통보를 받거나 예민한 담임 선생님이 면담을 요청해 ADHD가 의심되니 평가를 받아보라고 권유를 하는 두 가지 경우가 가장 많습니다.
두 가지 모두 별로 믿을만한 정보가 아닙니다. 간혹 ADHD 아동을 다룬 경험이 많은 선생님의 관찰은 어느 정도 신빙성이 있을 수도 있지만 그런 선생님의 수가 그리 많지 않고 설사 경험이 많은 선생님이라고 해도 착석 불가능과 같은 두드러진 행동 상의 특징이 아닌 ADHD 증상에 대한 변별 정확도는 많이 떨어집니다. 정서 행동 평가 결과의 경우는 정확도가 더 떨어져서 허위 긍정 오류(False Positive Error)가 지나치게 많습니다. 제 경험 상 정서 행동 평가에서 ADHD 뿐 아니라 모든 영역에서 관심군 이상으로 분류되어 종합심리평가를 비롯한 재평가를 받은 아동/청소년의 절반 이상은 별다른 문제가 없더군요. 앞의 두 경우만으로 내 아이가 ADHD라고 섣불리 결론을 내릴 필요가 전혀 없습니다.
그렇다면 어떻게 확실하게 확인하고 적절히 대처할 수 있을까요? 저라면 이렇게 하겠습니다.
1. 정신건강의학과가 아닌 아동/청소년을 전문으로 상담/심리치료하는 상담센터를 찾습니다.
ADHD를 전문으로 보는 소아/청소년 클리닉의 수는 굉장히 적으며(사실상 거의 없습니다) 소아/청소년 전문 클리닉이라고 해도 소아/청소년 정신건강의학을 제.대.로. 전공한 전문의가 생각보다 많지 않습니다. 정신건강의학과 의원이나 클리닉을 방문하실 때에는 소아/청소년 Fellow를 어느 종합병원에서 했는지 확인해보시기 바랍니다. 또한 소아/청소년 Fellow 과정을 정식으로 이수했다고 해도 그것이 ADHD 전문가라는 걸 의미하지 않는다는 사실을 아셔야 합니다. Big 5에 속하는 대학병원급 종합병원이라고 해도 워낙 다양한 소아/청소년 환자들이 밀려들기 때문에 ADHD에 특화된 수련을 받는 건 거의 불가능합니다. 물론 아주 전형적인 ADHD 아동을 변별하는 기술은 분명히 뛰어나겠지만 그 정도의 아동이라면 전문화된 심리평가 도구로도 충분히 변별할 수 있기 때문에 굳이 정신건강의학과를 찾아갈 필요가 없습니다. 게다가 더 큰 문제는 상당히 많은 정신건강의학과에서 제대로 된 평가 없이 문진만으로 ADHD로 진단하고 일단 약물 치료를 시작한다는 겁니다. 그래서
ADHD 문제만큼은 정신건강의학과 우선 방문을 권장하지 않습니다.
2. 아동/청소년을 전문으로 상담/심리치료하는 상담센터에서 가장 먼저 해야 하는 건 정확한 진단을 위한 평가입니다. 다음과 같은 조합으로 구성된 심리평가를 받는 것이 좋습니다.
* 부모용 선별검사도구(KPRC, K-CBCL 등) + 종합심리평가 + 전문화된 주의력 검사 도구(CAT, ADS 등의 전문화된 CPT)
CPT 도구의 경우 기계 자체의 비용이 비싸 보유한 전문기관 자체도 그리 많지 않지만 이 검사 도구의 경험적 정확도는 그리 높지 않습니다. 주의력 영역의 문제를 세부적으로 보여주는 장점은 있어도 주의력의 문제가 있는지의 여부만 알려줄 뿐 ADHD와 다른 정서장애로 인한 주의력 문제를 정확하게 변별하지 못합니다. 그래서 CPT 결과만으로는 ADHD를 변별하지 못합니다. 물론 결과지에는 떡하니 ADHD라고 인쇄되어 나갑니다만....
그래서 CPT의 맹점을 보완하기 위해 부모용 선별검사도구와 종합심리평가를 함께 실시하는 겁니다. 셋 중에서 하나만 빼라면 저는 CPT를 빼라고 할 정도로 정확도가 떨어진다는 것만 아시기 바랍니다. 그러니 CPT 실시 비용이 터무니없이 비싸다면 빼도 무방하겠습니다. 오히려
ADHD 검사 경험이 많은 임상심리학자가 실시하는 구조화된 면담이 CPT보다 정확도가 높은 편입니다.
3. 심리평가 결과 R/O이 붙지 않은 ADHD, combined type으로 진단이 내려졌다면 해석 상담에서 임상가에게 약물 치료가 병행되어야 할 것인지 꼭 상의하시기 바랍니다.
다행히 약물 치료가 병행되어야 하는 전형적인 ADHD는 그리 많지 않습니다. 약물 치료없이 심리치료만으로 호전될 수 있는 아동/청소년이라면 굳이 약물 치료를 병행할 필요가 없습니다. 약물 치료는 꼭 적용해야 하는 경우에만 제한해서 사용해야하니까요.
강조해서 말씀드리고 싶은 건 내 자녀가 ADHD인지는 학교의 정서 행동 평가 결과나 선생님의 감이 아니라 경험많은 임상심리학자가 실시한 심리평가 결과에 의해서만 확증할 수 있다는 것입니다. 또한 ADHD로 진단을 받았다고 해서 그것이 꼭 약물 치료를 받아야 하는 걸 의미하는 것은 아니라는 점도 중요합니다.
ADHD가 아동/청소년에게 나타나는 심리 장애 중 비교적 흔한 장애이기는 하나 그렇다고 해도 지금처럼 너도나도 ADHD로 진단받는 수준은 결코 아닙니다. 또한 모든 ADHD에게 약물 치료가 효과적인 것도 아니고요. 그러니 지나친 두려움을 가지실 필요는 없습니다.
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ADHD의 유병률이 갑자기 증가한 것도 아닐텐데 제가 수련받던 때와 비교해서 ADHD 의심으로 심리평가를 받으러 정신과나 관련 기관을 방문하는 사례가 최근 몇 년 사이에 말 그대로 폭증했습니다.
보건 복지부의 관련 예산이 증액되었다는 이야기도 솔솔 흘러나오고 있고 그러다보니 정신보건센터에서 학교마다 주의력을 측정할 수 있는 screening tool로 바다 밑바닥을 저인망으로 훑듯이 폭격하여 한 반에 주의력 문제로 further evaluation을 받으라는 권고를 받는 아이들이 많게는 20%에 육박한다는 말도 들려옵니다.
이 정도 되면 오히려 사람이 병을 만드는 것이 아닌가 하는 의심이 들기도 합니다. 그건 그렇고 어쨌거나.
기왕 ADHD가 의심되어 심리평가를 받으러 왔다면 정확하게 평가해서 진단을 내려주는 것이 옳을 것이고 그래서 저는 아래의 검사는 꼭 실시하라고 합니다.
* 부모가 아동의 주의력 문제를 평가할 수 있는 관찰형 tool : KPRC, KPI-C, K-CBCL, Conners 등
* 지능 검사 안에 포함된 주의력 소검사 : '숫자 외우기', '산수'
-> 나중에 별도의 포스트에서 말씀드리겠지만 K-WISC-IV가 나오면서 이 부분이 골치아프게 되었습니다.
* 기구를 사용하는 주의력 전문 검사(CPT) : TOVA, GDS, ADS 등
이 세 종류의 검사를 모두 실시해야 주 양육자가 보는 아동의 주의력 문제 정도, 지능 검사에서 잡아낼 수 있는 수준의 주의력 문제 정도, 전문화된 검사로 측정한 주의력 문제의 정도를 한 자리에서 비교 검증할 수 있습니다.
ADHD를 진단하기 위해서는 부모가 평가하는 관찰형 도구는 없어도 주의력 전문 검사는 반드시 실시해야 합니다. 간혹 기관에서 예산 부족으로 인해 주의력 전문 검사 도구를 확보하지 못해 대충 다른 검사만 실시하고 보고서를 내는데 그러면 안 됩니다. 다른 전문 기관에 의뢰해야죠. 심리평가가 장난입니까?
그럼 현재 현장에서 가장 많이 사용하는 ADS를 중심으로 주의력 전문 검사를 어떻게 실시하고 어떻게 해석해야 하는지 제 생각을 말씀드리겠습니다.
다른 심리검사도 마찬가지이지만 가장 중요한 것은 ADS 결과도 아동이 최선을 다했다는 보장이 전제되어야 합니다. 그러자면 당연히 검사자가 ADS 실시에 능숙해야 하고
전체 심리평가를 실시하는 검사자가 ADS도 직접 실시하는 것이 가장 좋습니다. 일부 정신과 의원에서 병원에 돌아오는 몫을 늘리겠다고 ADS를 분리해서 따로 처방하고 간호사에게 실시하라고 한다는데 그딴 식으로 돈 벌고 싶습니까? 게다가 임상심리학자보고 간호사들의 검사 실시 교육을 해 달라고 요구한다는데 이 정도면 무례함이 도를 지나친거지요.
개인적으로 저는 임상심리학자가 아닌 인력이 실시한 ADS 결과는 신뢰하지 않는 편이고 경험적으로도 해석 불가능한 profile이 많습니다. 결과가 이상해서 물어보면 여지없이 임상심리학자가 아닌 다른 사람이 실시한 경우가 대부분이더군요.
임상심리학자가 ADS를 실시한다고 해도 결과를 신뢰할 수 없는 경우가 많은데 CPT의 특성 상 지루하고 반복적인 자극 제시가 계속되다 보니 검사자가 뒤에서 지능 검사나 질문지를 채점하거나 개인적인 용무를 보는 경우가 많은데 그러면 안 됩니다.
아동이 정확하게 도구에 반응하고 있는지 지속적인 경계를 게을리하면 안 됩니다. 아동의 반응 패턴을 제대로 읽어내지 않으면 결과가 주의력 문제를 반영하는지, 자극 자체에 주의를 기울이지 않고 멍하니 앉아 딴 생각을 했기 때문인지, 피곤해서 졸고 있어서 그런 것인지 구분할 수가 없습니다.
또한 예전에
'ADHD의 ADS 및 KEDI-WISC의 반응 특성 연구 요약'이라는 논문을 다룬 포스팅에서 의구심을 표시한 것처럼
ADS 결과에서 반응시간 표준편차가 유의미한 수준으로 상승한 경우(특히 누락, 오경보 오류가 WNL 수준일 때),
주의력 문제가 있다고 섣불리 해석하지 않도록 주의해야 합니다. 왜냐하면 반응시간 표준편차는 반응 패턴의 비일관성을 반영하는데 이 비일관성이 주의력 문제 뿐 아니라 아동의 검사 태도와 피로도 등도 반영하기 때문입니다. 저는 개인적으로 반응시간 표준편차 척도가 유의미한 수준으로 상승한 경우에는 일반적으로 전형적인 ADHD가 아니며 주의력 문제로 해석한다고 해도 근본적인 주의력 상의 문제가 아닌 불안, 우울 등 정서적 문제에 의해 주의력에 문제가 생겼을 가능성에 무게를 두고 살펴봐야 한다고 생각하는 편입니다.
포스팅이 너무 길어졌는데 세 줄로 요약하겠습니다.
1) ADHD를 진단하려고 한다면 반드시 세 가지 영역의 주의력 검사를 모두 실시할 것2) ADS는 임상심리학자가 직접 실시하고 검사 시 아동이 Best Practice를 내도록 주의를 게을리하지 말 것3) ADS의 '반응시간 표준편차'가 유의미한 수준일 때 ADHD로 섣불리 결론내지 않도록 극도로 조심할 것
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이런 당연한 것까지 포스팅을 해야 하다니 마음이 참 착잡합니다.
두 말 할 것도 없이
당연히 평가자인 임상심리학자가 해야 하는 것이지요.
심리평가라는 것이 의뢰받은 피검자에 대한 의뢰 사유 확인, 의뢰 사유에 따른 심리검사 도구의 선정, 검사, 채점, 해석, 보고서 작성, 해석 상담으로 연결되는 일련의 과정이니 어떤 검사 도구를 사용할 것인가는 평가자의 권리이며 그게 누구든 이래라 저래라 할 수 없는 겁니다.
물론 수련 과정에 있는 레지던트에게 supervisor가 교육 차원에서 검사 도구 선정에 대한 조언을 할 수는 있지만 어디까지나 책임은 평가자가 지는 것이지요.
그런데 ADS를 무조건 실시하라는 둥, SMS를 빼라는 둥 요구를 하는 건 그게 의사이든, 사회복지사이든, 그 누구이든 절대로 용납되어서는 안 되는 월권 행위입니다(개인적으로 저는 이걸 요구할 수 있다는게 이해가 안 됩니다. 함께 일하는 전문가에 대한 존중이 조금이라도 있다면 이렇게 할 수는 없으니까요).
평가자의 권한이 제대로 주어지지 않으니 그에 따르는 책임을 지지 않으려고 하고 그러다 보니 평가에 최선을 다하지 않게 되는 악순환에 빠지는 겁니다.
의사가 하라는대로 보고서 양식에 맞추어 쓰고, 사회복지사가 하라는대로 검사 도구를 넣고 빼고.... 대체 이게 말이 됩니까?
좋습니다. 까짓거 심리학자가 능력이 없어서, 책임이 없어서 그랬다고 칩시다.
그러면
피검자의 검사 받지 않을 권리는 대체 어떻게 되는 겁니까? 불필요한 검사로 피검자를 괴롭혀도 됩니까? 게다가 불필요한 비용 청구는요? 그게 과잉 진료랑 차이가 있을까요? 국가에서 지원을 받는다고 해도 그건 그 나름대로 세금 포탈이나 다름없는 비윤리적인 행동입니다.
원래 심리평가는 임상심리학자가 현장에서 환자를 치료하다가 평가가 필요하다고 판단될 때 선별적으로 실시하는 겁니다. 그러니 심리평가에 대해 가장 잘 알고 있는 임상심리학자가 피검자에게 적절하다고 판단하는 검사 도구를 선택해서 사용하는 것이 가장 좋은 것이고요. 현재는 검사 수가 문제 때문에 이런 저런 검사 도구를 battery로 묶어서 실시하지만 현실적인 이유에서 그런 것일 뿐 그게 옳은 방법이어서가 아닙니다.
현장에서 심리평가를 실시하는 임상심리학자들도 이런 문제에 대한 깊은 고민이 없다보니 위에서 시키는대로 그냥 습관적으로 심리평가를 하는 경우가 많은데 임상심리학자로서의 정체성을 지키는 것 이상으로 심리검사 도구의 선정은 피검자의 권리를 지키는 것과 밀접한 관련성이 있음을 명심해야 할 것입니다.
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이 자료는 한양대학교 신경정신과의 정선녀, 정승아 선생님이 한국 임상심리학회지(2009, Vol. 28, No. 1, 137-151)에 publish한 'ADHD로 진단된 아동의 ADS 및 KEDI-WISC의 반응 특성' 논문의 요약입니다.
이 논문을 간단히 요약하면 다음과 같습니다.
* 연구 대상 : ADHD로 진단된 아동 195명(남자 163명, 여자 32명)
* 측정 도구 : KEDI-WISC, ADS
* 분석 방법 : 상관 분석 및 변량 분석
* 연구 결과
1. 지능검사에서 일반적으로 부주의 요인으로 포함되는 '산수' 소검사의 경우 변별력이 떨어짐.
2. ADS에서 주의력을 평가하기 위한 가장 좋은 단일 측정치는 '반응시간 표준편차'임.
3. 지능이 우수한 경우 ADS의 청각 과제보다는 시각 과제가 더 유용할 것임.
* 월덴지기의 comment
1. 이 연구에서는 지능 소검사 중 '산수' 소검사가 변별력이 떨어지는 현상에 대해 우리나라 아동들이 외국 아동들에 비해 산수 과목이 과잉 학습되는 경향이 있기 때문으로 해석했는데
사실 '산수' 소검사는 concentration과 calculation skill을 모두 측정하기 때문에 순수한 주의력 측정 소검사라고 보기 어려움. 이는 ADHD 뿐 아니라 주의력의 문제를 보이는 피검자를 평가할 때에는 항상 고려해야 하는 문제임.
2. 이 연구에서는 ADS의 '반응시간 표준편차'가 주의력 평가를 위한 가장 좋은 변인으로 해석하고 있으며 이를 ADHD 아동들이 긴 시간 동안 일정한 주의를 안정되게 기울이는데 어려움을 보이기 때문이라고 설명하고 있으나 개인적으로 동의할 수 없음. 이 결과 해석이 타당하려면 ADS를 실시하는 시간 동안 검사자가 피검자의 피로도를 비롯해 검사 행동의 일관성을 보장할 수 있도록 상황을 완전히 통제했다는 전제 조건이 충족되어야 하나 실제 현장에서는 전체 검사 시간을 줄이기 위해 CPT(continuous performance test)에 대한 이해가 부족한 인력이 임상 심리학자 대신 ADS를 실시하는 곳이 많고 그나마 검사가 시작되면 자리를 비우거나 다른 업무를 수행하느라고 피검자에게 온전한 주의를 기울이지 않는 경우도 많음. 실제 검사 profile을 보면 의외로 누락 오류와 오경보 오류, 정반응 시간이 모두 정상인데 유독 반응시간 표준편차만 70T 이상인 아동이 많은데 이런 아동일수록 ADHD의 진단 기준을 충족하지 못하고 KPRC, K-CBCL 등 부모관찰질문지에서도 주의력 문제가 보고되지 않는 경우가 많음. 이 연구의 결과는 모든 측정치가 70T 이상인 피검자의 결과를 해석할 때에는 적용 가능하겠지만 '반응시간 표준편차'만 상승한 profile은 해석할 수가 없음.
경험적으로는 '반응시간 표준편차'만 상승한 경우는 피검자의 근본적인 주의력 문제라기보다는 검사 태도나 피로도 등의 가외 변인의 영향력에 의한 오염을 더 신경써야 한다고 생각함.
3. 지능이 우수한 경우 ADS의 시각 과제가 더 유용할 것이라는 결과에 대해서도 회의적인데 PC 사용 등 시각 자극에 익숙한 요즘 아동들의 경우 청각 자극에 집중하는 것이 더 어려울 가능성이 큼. 따라서 청각 과제에서 더 쉽게 detect될 것으로 생각되기 때문임.
경험적으로 볼 때, 지적 수준이 우수한 아동이 시각 과제보다는 청각 과제의 수행에서 오류가 두드러지는 경우가 많았음. 역시 검사 시간을 줄이기 위해 청각 과제와 시각 과제 중 하나만 실시하는 요즘 추세로 볼 때, 좀 더 심층적인 연구가 필요할 것으로 보임.
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