APS 보충 척도에 대해서는 이미 두 차례 다룬 적이 있습니다.
APS 보충 척도가 65T 이상으로 상승하면 예외 없이 행위 중독을 의심해야 합니다. 문제는 알코올, 불법 약물, 마약 정도만 의심하면 되는 MAC-R, AAS(ACK, PRO) 척도와 달리 행위 중독 대상이 너무 다양하다는 겁니다.
이론 상으로는 그야말로 '행위'에 속하는 모든 것에 중독될 수 있으니까요.
다행히 APS 척도가 유의미 상승하면 현장에서는 보통 두 가지 중 하나입니다.
하나는 '관계 중독'입니다. 관계 중독의 대상도 매우 다양할 수 있지만 대개는 두 가지 중 하나입니다. 성 중독과 관련 있는 이성 관계이거나 애착 외상과 관련 있는 부모 융합입니다. 후자가 압도적으로 더 많고요.
나머지 하나는 경제적인 손실을 동반하는 도박, 주식, 암호화폐 중독입니다. 게임, 쇼핑, 종교, 일, 운동 중독 등은 이론 상으로는 가능하지만 실제 상담에서 보기는 쉽지 않습니다.
그렇다면 APS 척도가 유의미 상승할 때 애착 관련 관계 중독인지 경제 관련 중독(도박, 주식, 암호화폐 등)인지는 어떻게 구분할 수 있을까요?
애착 관련 관계 중독인 경우 TCI에서는 의존적인 성격 유형(LML, LHL, LHM, LHH)인 경우가 많고 C군 기질 유형(MHH,LHH, LHL)도 많습니다. 자율성 성격에서는 '책임감' 하위차원만 상대적으로 높을 때가 많습니다. MMPI-2에서는
'Delayed PTSD가 시사되는 양상'에 Hy2 소척도가 매우 낮거나 높고, GM, GF 차이가 매우 크며 Re 보충 척도가 60T 이상으로 상승하기 쉽습니다. 문장완성검사에서는 지나치게 부모를 이상화하거나 긍정적으로 묘사하는 경우가 많습니다.
경제 관련 중독(도박, 주식, 암호화폐 등)인 경우에는 문장완성검사에서 부, 경제력에 대한 선망이나 집착하는 내용이 두드러지고 애착 관련 관계 중독에 비해 MMPI-2에서 normal profile로 나타나는 경우가 많습니다. 거기에 중독 상태가 심할수록 TPA 내용 척도가 유의미한 경우가 많고 특히 자극추구 기질이 강한 유형일 때 더욱 그렇습니다. 애착 관련 관계 중독인 경우에는 자극추구 기질이 높은 유형이 많지 않지만 경제 관련 중독은 위험회피가 높은 유형도 많고 자극추구가 높은 유형도 꽤 많습니다. 도박 중독 분야에서는 이를 각각 escape gambler, active gambler라고 부르기도 합니다.
MMPI-2의 APS 척도가 유의미하게 상승하는 사례가 이미 많고 앞으로 더 증가할 것으로 예상되는 만큼 최소한 관계 중독과 경제 관련 중독은 구분할 수 있도록 평소에 연관성이 높은 심리검사 sign들을 알아두시는 게 좋습니다.
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MAC-R, AAS, APS는 MMPI-2의 보충 척도 중 수검자의 '중독' 문제를 평가할 때 활용합니다. 각 척도의 제작 배경 및 문항 구성에 대한 이론적 내용은
'MMPI-2 해설서(3rd, 2014)'를 참고하시고 오늘은 우리나라 임상, 상담 장면에서 각 척도들이 상승 또는 하강할 때 어떻게 해석하는지 실전적인 해석 방법을 설명드리겠습니다.
우선 이 척도들은 크게 두 가지로 분류됩니다.
* 물질 중독 : MAC-R, AAS
* 행위 중독 : APS
물질 중독이라면 알코올 뿐 아니라 각종 마약류와 불법 약물이 포함되기 때문에 굉장히 광범위한 영역을 포괄하지만 아직까지 우리나라는 그 정도로 널리 퍼지지는 않았기 때문에 MAC-R, AAS 척도가 유의미하게 상승하는 경우 거의 대부분은 알코올 문제입니다.
APS 척도의 이름은 '중독 가능성'이라고 되어 있어 심각성이 별로 없어 보이지만 사실은 굉장히 중요한 척도여서 APS 척도가 상승하면 행위 중독 가능성을 염두에 두어야 합니다. 가볍게는 게임부터 심각하게는 도박에 이르기까지 각종 activity 관련 중독을 탐지합니다. 도박, 주식, 암호 화폐, 게임, SNS, 관계, 섹스, 일, 종교, 운동, 쇼핑 등 그야말로 모든 행위 중독이 포함되기 때문에 APS 척도가 유의미하면 행위 중독 대상을 찾아내야 합니다.
이와 관련하여 Sawrie, Kabat 등(1996)의 연구 결과를 보면 APS 척도에는 다섯 가지 주요 내용 영역이 포함되는데 바로 '자신에 대한 만족 및 불만족', '무기력 및 자기 효율성의 결여', '반사회적 행동 표출', '정서적 흥분성', '위험추구 및 무모함'입니다. 내용만 봐도 행위 중독과 관련성이 높다는 걸 짐작할 수 있죠.
APS 척도 상승 시 주의할 점은 임상, 재구성 임상, 성격 병리, 내용 척도 중 유의미하게 상승하는 척도가 하나도 없다 해도 조심해야 합니다. 중독 상태가 심하면 일종의 마취 효과 때문에 고통감을 느끼지 못하는 상태일 수 있거든요. 예를 들어 도박에 심하게 중독된 상태(속된 말로 도박에 미친 상태)라면 우울, 불안 등 심리적 고통감을 느끼지 못할 수 있기 때문에 아무런 문제가 없다고 해석하면 안 됩니다. 나중에 APS 척도가 하강하면 그 때 가서 임상 척도 등이 상승할 수도 있으니까요.
다음으로 물질 중독을 측정하는 MAC-R, AAS 척도가 각각 무엇을 평가하는지 말씀드리겠습니다. 앞에서 두 척도가 대부분의 경우 알코올 문제를 측정한다고 말씀드렸는데, 이 두 척도는 각각 다음의 의미가 있습니다.
* MAC-R : 알코올 의존(Alcohol Dependence)
* AAS : 알코올 남용(Alcohol Abuse)
좀 더 이해하기 쉬운 개념으로 설명드리면 MAC-R은 '매일 술을 마시는 것'이고 AAS는 '한번 마시면 필름이 끊길 정도로 부어라 마시는 폭음'을 의미합니다. 그러니까 두 척도가 동시에 유의미하게 상승하면 '매일 필름이 끊기는 것'이라고 해석하면 됩니다.
두 척도가 동시에 상승하는 경우가 예후가 가장 좋지 않고 두 척도 중 하나만 상승한다면 MAC-R보다는 AAS 척도만 상승하는 경우가 그나마 낫습니다. 이는 상황적 요인에 의한 일시적 남용을 반영할 수 있기 때문에 예후가 좋다는 연구 결과로도 지지됩니다. MAC-R 척도가 상승한다는 건 음주량과 상관없이 자주 마시고 자제하지 못하는 걸 의미하니 육체적으로나 정신적으로나 더 안 좋죠.
마지막으로 MAC-R, AAS 척도가 매우 낮을 때(T점수 기준 35T 이하) 해석 유의점에 대해 말씀드리면 MAC-R, AAS 척도가 바닥을 칠 정도로 낮다면 수검자가 술을 전혀 마시지 않는 것으로 해석할 수 있는데 크게 두 가지 경우가 있습니다. 1) 독실한 크리스찬이어서 종교적인 이유로 술을 마시지 않을 때, 2) 집에 알코올 중독 문제가 있는 가족 구성원이 있어서 술이라면 지긋지긋해서. 의외로 2번 이유로 MAC-R, AAS 척도가 낮은 경우가 많기 때문에 가족 역동과 관련 있는지 탐색해 보는 게 좋습니다.
덧. 노파심에서 말씀드리지만 이 포스팅의 내용은 publish된 연구 결과가 아니라 제 현장 경험에서 나온 실전 지식이기 때문에 항상 비판적인 태도로 사례 해석에 적용하셔야 합니다.
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MMPI-2/A를 선별검사로 실시했는데 Normal Profile(정확하게는 Normal Profile처럼 보이는 결과)이 나오면 평가자는 당황하게 됩니다. MMPI-2/A 결과가 정상이라면 정신과적 진단이 필요한 병리적 문제가 없다는 것이니 좋은 소식이지만 아무런 문제가 없는 그런 수검자가 심리평가를 받으러 오는 경우는 거의 없고 무엇보다 검사 의뢰 사유나 주 호소와 맞지 않죠. 오히려 일반적인 수검자보다 더 다양한 주관적 고통감을 호소하기 쉬워 더더욱 평가자를 혼란에 빠뜨립니다.
이 때 평가자가 확인해야 할 해석 포인트는 크게 두 가지입니다.
1. 성격 장애 가능성
: 자아 동질적(ego-syntonic)인 성격 장애의 경우는 MMPI-2/A에서 의미있는 결과가 나오지 않을 수도 있습니다. 자아 동질적이라는 의미가 성격 장애 역동이 완전히 자아와 합일을 이루고 있다는 의미이기 때문입니다. 예를 들어 전형적인 반사회성 성격 장애(TCI 기준 HLL-HLL 유형)라면 MMPI-2/A에서 아무런 의미있는 결과가 나오지 않는 것이 오히려 일반적인 양상입니다. 따라서 MMPI-2/A만 실시했거나 SCT와 결합하여 선별심리평가를 진행했다면 TCI/JTCI의 추가 실시가 반드시 필요합니다.
2. 중독 문제 가능성
: 특히 도박, 주식, 게임, 관계 중독 등 행위 중독인 경우는 MMPI-2/A에서 아무런 의미있는 결과가 나오지 않을 수 있습니다. 알코올, 마약, 불법 약물 등의 물질 중독이라면 대개 쉽게 구분할 수 있는 신체적인 금단 증상이 있지만 행위 중독은 알아차리기 쉽지 않은데 예를 들어 도박에 중독된 상태라면 도박에 빠져 있는 동안은 심리적 고통감을 느끼지 못하는 마비 상태일 수 있어서 중독 문제가 어느 정도 해결된 이후 다시 MMPI-2/A를 실시하면 그때서야 우울, 불안 등 증상 척도들이 상승하는 걸 볼 수 있습니다. 따라서 MMPI-2의 APS 보충 척도가 유의미한 수준으로 상승한다면 행위 중독 때문에 정상처럼 보이는 결과가 나왔을 가능성을 염두에 두고 해석해야 합니다.
3. 성격 장애 + 행위 중독 둘 다
: 가장 좋지 않은 조합인데 최근 이런 사례가 늘고 있다는 게 더 문제입니다. 특히 애착 외상 관련하여 관계 중독에 빠진 성격 장애 내담자의 수가 늘고 있습니다. 관계 중독의 양상은 연인에 대한 집착과 스토킹 같은 두드러진 문제로 나타나기도 하지만 대개는 부모와 융합되어 있는 양상이 더 많기 때문에 구분하기 어렵습니다. 성격 장애의 양상도 수동-공격성을 비롯한 B군 계열에서 의존성이나 회피성과 같은 C군 계열에 이르기까지 다양하기 때문에 여러가지 조합으로 나타납니다.
따라서 평가자라면 MMPI-2/A가 정상 수준으로 나왔다고 해서 안심할 것이 아니라 그런 수검자가 왔을리가 없다고 의심하고 꼼꼼히 살펴봐야 합니다.
가끔 상담 수련 기관에서 접수 면접 시 실시한 MMPI-2/A 검사가 정상 수준으로 나오면 별 문제 없다고 판단하여 수련을 받는 상담자에게 배정하고 임상, 내용 척도가 상승하면 문제가 심각하다고 가정하여 지도 교수급 상담자에게 배정하는데 정반대로 해야 합니다. 성격 장애 profile을 들고 제게 supervision을 받으러 오는 supervisee 선생님들이 많습니다;;;;;
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MMPI-2에는 다음과 같은 세 개의 중독 관련 척도가 있습니다.
MAC-R, AAS, APS
이 세 척도가 모두 65(1.5SD)또는 70T(2SD) 이상 상승하는 경우는 생각보다 드문 편입니다. 세 척도가 모두 상승하는 건 심한 알코올 중독이나 약물 의존 상태라서 대부분 병원 현장(그것도 입원 병동 또는 약물 중독 전문 병원)이나 구치소와 같은 특수 기관에 한정되기 때문에 대부분의 임상가들은 이러한 profile을 보기 힘들겁니다.
오히려 상담 현장에서 가장 많이 볼 수 있는 양상은 APS 척도의 단독 상승입니다. 특히 70T 이상 상승하죠. 이럴 때 무엇을 의심해야 할까요?
APS 척도의 공식 명칭이 '중독 가능성'이라서 말 그대로 중독 가능성을 의심해봐야 하나 하고 생각하실 수 있지만
APS 척도가 단독으로 상승했을 때, 특히 MAC-R, AAS 척도가 낮을수록 점검해 봐야 하는 건 이미 행위 중독에 걸렸는지입니다.
알코올, 니코틴, 마약 등 물질 중독과 달리 행위 중독에 속하는 건 도박, 게임, 쇼핑, 관계(섹스), 종교 등 비물질 행위이고 수검자가 중독 수준으로 이러한 행위에 집착하고 있을 가능성이 큽니다.
맥락에 따라 조금씩 다르기는 하지만
성인 남성의 경우는 도박, 청소년 남성의 경우는 게임, 성인 여성의 경우는 관계 중독 등을 우선적으로 고려해야 합니다.
참고로 제가 주로 만나는 도박 중독 내담자 중에도 성인 남성의 상당수는 MMPI-2에서 APS가 단독 상승하는 경향을 보입니다.
만약 행위 중독이 맞다면 그 기저에 자리잡은 심리적 문제를 해결하는 것도 중요하지만 행위 중독 자체가 수검자의 삶에 끼치는 해악 자체가 만만치 않게 크기 때문에 중독 행위에 대한 개입도 상담과 함께 진행해야 합니다.
특히 도박 중독과 같은 특수한 분야의 행위 중독이라면 전문 기관이나 전문가에게 의뢰하는 것을 적극적으로 고려하세요.
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