Adjustment Disorder - 해당되는 글 11건
* DSM-5 Trauma- and Stressor-Related Disorder군에 포함된 장애
- 빨간색으로 표시된 것이 새로 추가된 장애
- 파란색으로 표시된 것이 다른 군에서 옮겨온 장애
1. Reactive Attachment Disorder <- 유아기, 소아기 또는 청소년기의 기타 장애
2. Disinhibited Social Engagement Disorder
3. Posttraumatic Stress Disorder
4. Acute Stress Disorder
5. Adjustment Disorder <- 적응 장애
6. Other Specified Trauma- and Stressor-Related Disorder
7. Unspecified Trauma- and Stressor-Related Disorder
* DSM-IV와 비교했을 때 상당히 변화가 많은 group임. trauma와 stressor에 의해 발생하는 장애를 모으다보니 PTSD 계열 장애군을 중심으로 적응 장애가 포함되었고 유아기, 소아기 또는 청소년기의 기타 장애 중 반응성 애착 장애가 애착 외상에 의해 발생하는 장애이므로 추가됨. 이 때 반응성 애착 장애의 하위 유형 중 Disinhibited type이 독립하여 Disinhibited Social Engagement Disorder로 나뉨
* Reactive Attachment Disorder
- 유아기, 소아기 또는 청소년기의 기타 장애에서 옮겨옴
- 기존 DSM-IV의 진단 기준 A, B, C가 좀 더 구체적이고 세부적으로 나뉨
- 진단 기준 추가
-> E. 진단 기준이 Autism Spectrum Disorder를 충족하지 않아야 함
-> F. 문제가 5세 이전에 명확하게 드러나야 함
-> G. 발달 연령이 최소한 9개월은 되어야 함
- 새로운 specifier 추가 : Persistent(장애가 12개월 이상 지속될 때)
- RAD 아동은 양육자와 일상적인 상호작용을 할 때에도 긍정적인 정서 표현이 전혀 없거나 있더라도 매우 심하게 감소되어 있음
* 유병률
: RAD는 흔하지 않은 장애라고 함
* 감별 진단
- ASD : ASD 아동의 경우 social neglect history가 거의 없으며 ASD 아동의 제한된 관심사와 반복적인 행동은 RAD 아동에게 나타나지 않음
* Disinhibited Social Engagement Disorder
- DSM-5에 새로 추가된 장애
- RAD의 Disinhibited type이 독립되어 새로운 장애로 격상됨
- 진단 기준은 RAD와 거의 유사하나 양상이 정반대임
* 발달 경과 : 성인은 이 진단을 부여하지 않음
* 위험 요인 : 심각한 수준의 social neglect가 거의 유일한 위험 요인임
* 기능적 결과 : 또래나 어른과 상호 관계를 맺을 수 있는 어린 아동의 능력을 심각하게 손상시킴
* 공병률 : ADHD와 함께 진단되는 비율이 높음
* Posttraumatic Stress Disorder
- 6세 이상과 이하로 진단 기준을 나누어 제시
- trauma로 인지되는 상황을 좀 더 상세하게 구분하여 제시
- 미디어나 TV, 영화 등의 매체에 의해 노출된 것에 대한 배제 기준 추가
- 자극의 회피 진단 기준은 DSM-IV에 비해 축소(3->1)
- 부정적인 인지, 정서 진단 기준이 확대되고 세부적으로 제시됨
- Specifier
: With dissociative symptoms
-> Depersonalization
-> Derealization
: With delayed expression
* 진단적 특성
- DSM-IV와 달리 trauma에 대한 정서적 반응(공포, 무력감 등)은 더 이상 진단 기준 A가 아님
- 임상 양상은 개인에 따라 매우 다를 수 있음. 두려움에 기초한 정서적, 행동적 증상을 보일 수도 있고 무욕, 우울, 부정적 인지가 주된 문제일 수도 있음. 각성과 반응성 외현화 문제가 두드러질 수도 있고 해리 증상이 주된 증상일 수도 있음.
* 관련된 특징들
: 발달 퇴행과 유사 환청이 나타날 수 있음
* 발달 경과
: delayed onset(DSM-IV) -> delayed expression(DSM-5)
* 성차 : 전생애 기준으로 남성보다 여성이 좀 더 많이 발병함
* 감별 진단
- PTSD의 진단 기준 A를 충족하면서 동시에 다른 진단 기준은 충족하지 않을 때 Adjustment Disorder로 진단
- 재경험과 회피는 PTSD에만 나타나는 증상이고 지속적인 지각 왜곡과 confusion은 TBI에만 나타나는 증상
* Acute Stress Disorder
- DSM-IV의 진단 기준 B를 intrusion, negative mood, dissociative symptoms, avoidance sympoms, arousal symptoms 5개 기준으로 세분화하고 진단 기준 충족 요건 강화(6->9)
- duration이
2일~4주에서
3일~4주로 강화됨
* 진단적 특성
: 진단 기준 A에 속하지 않는 수준의 stressful events라면 ASD가 아닌 Adjustment Disorder를 고려할 것
* 발달 경과
: ASD는 traumatic event에 노출된 지 3일이 되기까지는 진단할 수 없음
* Adjustment Disorder
: 진단 기준은 DSM-IV와 동일
* 진단적 특성
: 애도와 관련해 보다 구체적인 증상군이 나타날 경우는 persistent complex bereavement disorder 고려
* Other Specified Trauma- and Stressor-Related Disorder
* Unspecified Trauma- and Stressor-Related Disorder
* DSM-IV와 차이점1. 반응성 애착 장애, 외상 후 스트레스 장애, 적응 장애 등 외상, 스트레스 관련 장애들이 하나로 통합됨.
2. 반응성 애착 장애의 disintibited type이 독립하여 Disinhibited Social Engagement Disorder로 등재
* 임상 수련을 받을 때는 몰랐지만 현장에서 상담을 하면서 DSM-IV의 PTSD와 Adjustment Disorder가 다른 군으로 분류되는 것에 대해 계속 의문을 품고 있었는데 DSM-5에서는 다시 제대로 분류가 된 것 같은 느낌임. 애착 외상에 의해 발생하는 RAD가 포함된 것도 그런 맥락에서 field에서 일하는 practitioner에게 쉽게 받아들여지는 진단 분류임.
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작년 말에
'TCI와 MMPI-2로 살펴본 반사회성 성격장애 양상'이라는 포스팅에서 TCI로 반사회성 성격장애 가능성을 확인하는 걸 보여드린 적이 있습니다.
'성격 장애 진단의 대항마가 될 수 있는 심리검사도구 TCI' 포스팅에서도 TCI를 이용해 성격 장애 진단을 위한 단계적 접근법을 설명드린 적이 있고요.
오늘은 이해하기 쉽게 좀 더 쉬운 비유를 활용해 보겠습니다.
* 기질 : 음식의 종류
* 성격 : 냉장고의 온도 조절 기능
상담을 받으러 온 내담자의 주 호소가 대인관계회피, 사회적 철회, 무기력이라고 해 보죠. 대인 관계에 기본적인 문제가 있고 사회 적응도 잘 못하기 때문에 Social Anxiety Disorder, Social Phobia, Adjustment Disorder, Depressive Disorder의 진단 가설을 변별하던 중에 이 내담자가 혹시 Schizoid Personality Disorder(혹은 Problem)는 아닐까 하는 의문이 들어 TCI로 검증을 해 보기로 합니다.
1단계. 성격의 성숙도 체크(자율성, 연대감의 백분위 점수 사용)
: 자율성 및 연대감의 백분위 점수가 모두 30점 미만이거나 자율성+연대감의 합산 백분위 점수가 30점 미만인 경우 성격 발달의 정도가 기질유형에 미치는 조절 기능에 문제가 생겼다고 판단.
위 내담자의 경우 자율성의 백분위 점수는 80점, 연대감의 백분위 점수는 1점이라서 모두 30점 미만이어야 한다는 조건은 충족하지 않지만 자율성+연대감 합산 백분위 점수가 21점이라서 조건을 충족함. 성격장애(또는 문제) 가능성이 있어 보임.
그야말로 냉장고의 온도 조절 기능에 문제가 생긴 것이죠. 냉장이 제대로 되지 않는 상태라면 안에 보관한 음식이 부패할 가능성이 있습니다. 그러니 이제 냉장고에 보관하고 있는 음식이 문제가 될 수 있는 성질의 것인지 확인해 봐야 합니다.
2단계. 기질유형의 확인(자극추구, 위험회피, 사회적 민감성 기질 척도의 T점수 3분 분할점 사용)
: 자극추구, 위험회피, 사회적 민감성 기질의 T점수가 45미만, 45이상 55이하, 55초과인지에 따라 L, M, H로 명명하고 3 X 3 X 3 조합의 기질 유형 확인.
위 내담자의 경우 자극추구, 위험회피, 사회적 민감성 기질의 T점수가 각각 39, 38, 35이므로 모두 Low이며 LLL기질 유형을 갖고 있습니다. 해석집의 LLL 기질유형을 찾아보면 Schizoid(분열성) 기질이라는 걸 대번에 알 수 있습니다. 이 내담자는 DSM 분류 방식을 따르자면 Cluster A의 Schizoid Personality Disorder(Problem) 가능성이 있으므로 이를 염두에 두고 추가적인 평가나 치유적 개입을 해야 합니다.
냉장고 안을 살펴보니 아쉽게도 가공된 통조림이 아닌 부패되기 쉬운 해산물이 들어 있었네요. 냉장고의 조절 기능이 제대로 작동했다면 꽤 오랜 기간동안 보관할 수 있었겠지만 냉장고가 고장난 상태(성격의 조절 기능이 성숙하지 않음)이므로 금방 부패할 수 밖에 없습니다.
이처럼 취약한 기질을 갖고 태어났다고 해도 성격의 조절 기능이 양호하거나, 반대로 성장하면서 조절 기능이 고장난 경우에도 건강한 기질을 갖고 있는 사람이라면 별 문제가 되지 않았을테지만 취약한 기질을 갖고 태어났는데 공교롭게도 성격의 조절 기능까지 고장난다면 성격 장애로 발현될 가능성이 커지는 것이죠.
그래서 성격 문제가 있어 보이는 내담자를 상담할 때는 TCI를 활용해 비교적 간편하면서도 효율적으로 이를 변별할 수 있다는 사실을 알고 계시면 좋습니다.
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★★★☆☆
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YES24
초등학교에 입학한 아이의 담임 선생님이 호출을 해서 가보니 ADHD가 의심되니 검사를 받아보라는 말을 들은 엄마가 있습니다. 황망한 마음에 아이를 정신건강의학과에 데려갑니다. 그랬더니 별 검사도 안 하고 ADHD로 진단을 내리고는 당장 약물 치료를 받아야 한다고 겁을 줍니다. 약물 치료는 따르지 않지만 자신의 아이가 다른 아이들과 똑같다는 걸 증명하려고 애를 들볶기 시작하고 아이는 점점 더 피폐해져 갑니다. 그제서야 엄마는 자신의 아이가 다른 아이들과 다르다는 걸 받아들이고 아이의 편이 되려고 노력합니다. 그러자 아이가 극적으로 좋아집니다. 이 엄마는
'약물치료를 하지 않고 어떻게 해서 좋은 결과를 볼 수 있게 되었는지를 자신의 경험을 통해 이야기하려(11p)'고 이 책을 썼습니다. 그리고 ADHD는 사실 없다고 주장합니다.
자, 여기까지 읽었을 때 임상가라면 누구나 해봐야 하는 질문이 있습니다.
그 아이가 정말 ADHD가 맞는가?
이 책을 읽으면서 제가 내린 답은 '아니다'였습니다. 사실 진단도 필요없는 아이지만 굳이 진단을 내릴 정도의 문제라고 한다면 Adjustment Disorder 정도가 아닐까 싶더군요. 예민한 담임 선생님의 오지랖으로 인해 ADHD 치료 시스템에 잘못 들어간 케이스라고 생각합니다.
그런데 그 시스템의 문제를 알게 된 엄마는 너무 많이 나갑니다. 바로 ADHD가 사실 없다는 주장이죠. 그리고 그러한 주장을 하는 전문가들의 책에 근거하여 논지를 전개해 나갑니다. 이 책의 문제는 바로 이것입니다.
서두에서는 자신의 아이가 다른 아이들과 다르다는 걸 받아들이고 아이의 편이 되려고 노력했다고 썼지만 여전히 ADHD가 아닐까 하는 두려움에서 못 벗어난 듯 보입니다. 그래서 ADHD는 없다고 주장하는 동시에 한 편으로는 ADHD가 재능이라고 주장합니다. ADHD를 부정하면서 동시에 인정하는 모순에 빠지는 것이죠.
자신이 실제로는 ADHD가 아닌데도 ADHD라고 믿고 ADHD 틀 안에서 이 문제를 해결하려다보니 점점 안드로메다로 가는 책으로 예전에 소개한
'리틀 몬스터 : 대학교수가 된 ADHD 소년(The Littel Monster, 2004)' 같은 형편없는 책도 있습니다. 물론 이 책은 그 책에 비하면 곰씹어 봐야 할 구절이 많은 책입니다만....
물론 제가 볼 때에도 최근 임상 현장에서 ADHD가 아닌 아동들을 ADHD로 과잉 진단하는 문제는 여간 심각한 수준이 아닙니다. 하지만 그렇다고 ADHD가 없다는 일부 전문가의 주장을 제대로 검증하지도 않고 비전문가가 책으로 내놓는 건 위험한 일이 될 수도 있습니다.
진짜 ADHD는 주의 집중력의 문제가 너무 심각해 자신의 지적 능력을 제대로 발휘하지 못하며 이로 인해 청소년이 되어 우울증에 걸리기도 합니다. 본인의 의지로는 행동을 통제할 수 없어 자꾸 문제를 일으키기 때문에 스스로 호소하는 주관적인 고통감도 큽니다. 이 책에서 주장하는 것처럼 학교 시스템의 문제로만 치환할 수 있는 것이 아니에요.
좋은 내용과 생각해 볼 점이 많은 책입니다만 자칫하면 진짜 ADHD의 치료 시기를 늦추고 근거없는 대안 요법에만 의지함으로써 아이의 고통을 연장시킬 위험성이 있다는 점에서 추천드리기 어렵겠습니다. 다만 현장 임상가들에게는 경각심을 줄 수 있는 책이니 한번쯤 읽어보시면 좋겠습니다. ADHD에 대한 주장 말고 교육 철학과 가치관을 다룬 내용은 읽어볼 만한 부분이 많습니다.
그리고 자신의 아이가 ADHD가 아닌가 의심이 되는 부모님이 계시다면 며칠 전에 포스팅한
'내 아이가 ADHD라고?'를 읽어보시기 바랍니다.
덧. 이 책은 e-book으로 읽어 북 크로싱하지 않습니다.
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개인적으로 진단명을 남발하는 것에 알러지가 있습니다만 심리평가의 주 의뢰 사유가 진단인 경우 의심되는 공존 장애가 많다고 해도 크게 문제될 것은 없습니다(노파심에서 말씀드리지만 R/O을 붙여서 되는대로 나열하라는 말이 아닙니다).
하지만 주 의뢰 사유가 치료 계획 수립이나 향후 대처 방법의 모색인 경우는 이야기가 좀 다릅니다. 간단한 예를 하나 들겠습니다.
주의집중을 잘 못하는 초등학교 1학년 남아가 심리평가 의뢰 되었는데 아침마다 배가 아프다면서 등교를 거부하고 밤에는 혼자서 안 잘려고 심하게 떼를 쓰는데다 억지로 혼자 재우면 어김없이 야뇨를 하고, 시험 기간이나 학습지 선생님이 방문하는 날이 되면 눈을 심하게 깜박이는 문제를 보일 때 어떻게 formulation해야 할까요?
정확한 변별 진단만 필요하다면 ADHD, Transient Tic Disorder, Enuresis, Adjustment Disorder, Separation Anxiety Disorder 등등의 가설을 세운 뒤 검사 sign으로 검증하면 될테지만 아동에게서 관찰되는 증상이 다양하고 여러가지 진단이 동시에 의심될 만큼 혼재되어 있는 상태에서는 핵심 문제가 무엇인지 찾는데 주력해야 합니다.
검사 sign을 정리하면서 진단 가설을 검증하는 과정에서 각 장애로 단독 진단을 한다면 어떤 것이 피검자의 심리적 상태를 가장 잘 설명하는지를 특히 염두에 두고 보는 것입니다.
위에서 예로 든 아동의 경우 핵심 문제가 평가 불안의 문제인지, 애착의 문제인지, 파괴적 관심 끌기인지, 아니면 근본적인 주의력 문제인지 말이죠.
핵심적인 문제를 찾아내면 거기부터 시작해서 다른 장애의 중복 진단 가능성을 생각해보면 예상되는 진단 가설이 많을 때에도 좀 더 손쉽게 피검자의 문제를 formulation할 수 있습니다.
반대로 이 연습이 평소에 잘 되어 있지 않으면 핵심적인 문제를 골라내는 눈이 안 생기기 때문에 전에
'임상심리평가보고서 이렇게 쓰면 안 된다 II' 포스팅에서 말씀드린 R/O 진단을 남발하게 됩니다.
그러니 다양한 진단이 동시에 의심되는 경우에는 가장 잘 설명할 수 있는 단독 진단을 먼저 찾고 그 진단을 통해 피검자의 핵심 문제를 찾는 것을 연습해 보시기 바랍니다.
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의뢰 사유,
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주의력,
중복 진단,
진단,
파괴적 관심끌기,
평가 불안
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2013년 4월 9일 충북청소년종합지원센터 강의에서 사용했던 PPT입니다.
상담 현장, 그 중에서도 아동 및 청소년 상담을 할 때 흔히 접할 수 있는 정신병리문제를 모아서 3시간 분량으로 만든 자료입니다.
목차는 다음과 같습니다.
* ADHD* 소아/청소년 우울증* Delayed PTSD(성폭력 생존자)* 학교 부적응 문제
내용은 아래와 같습니다.
1. ADHD
* 주 호소 문제의 변별
* ADHD 신화 : 허위 긍정의 오류
* 주의할 점 : 주의력 문제의 구분
* 진단
* 평가
* 평가도구
* 치료
2. 소아/청소년 우울증
* 증상
* 우울증의 구분
* 우울 사고 vs. 우울 정서
* 연령에 따른 차이
* 자살 위험성 평가
* 분노 폭발 : 열등감 내재 확인
3. Delayed PTSD(성폭력 생존자)
* PTSD의 진단 준거
* 왜 Delay되는가
* 변별 진단
* 여아의 자해
* 왜 말하지 못하는가
* 근친 성폭력
* 치유에 중요한 요인들
* 심리평가
* 치유의 3단계
* 치유 단계 별 주의할 점
* 상담의 point
* 성폭력에 대한 통념
4. 학교 부적응 문제
* 1단계 : MR, BIF, BA 배제
* 2단계 : Adjustment Disorder 배제
* 3단계 : 스트레스 요인이 집(PCRP 고려)
* 4단계 : 스트레스 요인이 학교(왕따 고려)
이전에 심리평가자가 아닌 상담자의 입장에서 정신병리적 문제를 다룰 때 고려해야 하는 실질적인 내용을 다룬 자료인
‘상담에서 만나는 정신병리문제’가 성인을 대상으로 한 것이었다면 이 자료는 아동, 청소년 상담을 하는 상담자가 자주 만나는 네 가지 정신병리적인 문제를 다루고 있습니다.
필요한 분들은 얼마든지 내려 받아 사용하셔도 됩니다. 출처만 분명하게 밝혀주세요.
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심리평가,
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진단,
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치료,
치유,
평가,
학교 부적응,
허위 긍정의 오류
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올해 나올 DSM-5에서는 Adjustment Disorder, PTSD 등이 모두 Stress Related Disorder의 범주로 새롭게 묶일 것으로 확실시되지만 아직까지 DSM-IV에서는 다른 범주의 장애로 구분되어 있죠.
Adjustment Disorder는 진단 기준에 Identifiable Stressor의 존재와 함께 6개월이라는 시간 기준, 그리고 주된 문제 자체가 부적응 양상이기 때문에 대개 부적응 상태가 정상에서 지나치게 벗어났다고 판단되는 시점에 심리평가를 실시하게 되어 진단에 별로 문제될 것이 없습니다.
하지만 PTSD나 Acute Stress Disorder 등은 법적 문제나 보험 문제 등과 관련되어 있어 진단을 요구하는 경우가 많아 Adjustment Disorder처럼 시간이 많지 않습니다.
하지만 그럴수록 정확한 진단을 위해 피검자의 심리 상태가 심리평가를 실시해도 좋을만큼 안정이 되어야 합니다.
피검자가 극도로 예민하고 불안정한 상태에서 심리평가를 실시함으로써 자칫 2차 충격을 받을 수도 있습니다. 약 주려다 병 주는 꼴이 될 수도 있는 것이죠.
게다가 심리 상태가 안정되지 않은 상태에서 실시한 심리검사의 결과는 해석하는데도 어려움이 많습니다. 정확한 진단을 위해 실시한 심리평가로 인해 오히려 정확한 진단을 내리기 어려워지는 겁니다.
그러니 다소 시간이 걸리더라도 피검자가 어느 정도 심적인 안정을 유지할 수 있을 때까지 최소한의 시간을 확보해야 합니다.
사람에 따라 다르기는 하지만 신체적인 손상이 완전히 나은 뒤로도 최소 3개월에서 6개월 정도의 시간은 확보해야 한다고 생각합니다.
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정확한 진단이 중요한 심리평가에서는 왕따는 Adjustment Disorder를 진단하기 위한 identifiable stressor로 작동하느냐, 그 정도가 PTSD로 진단할 수 있을 정도로 심각하느냐 등에만 관심의 초점을 맞추지만,
문제의 해결을 위한 접근방법을 찾아야 하는 심리치료와 상담 영역에서는 왕따를 임의로 구분하는 것이 유용할 때가 있습니다.
바로
집단 따돌림(소극적 왕따)과 집단 괴롭힘(적극적 왕따)로 구분하는 것이죠.
집단 따돌림과 집단 괴롭힘을 동시에 당하는 아이들도 적지 않지만 둘 중 어느 하나에만 국한된 경우 주로 당하는 왕따의 종류에 따라 아이들이 보일 수 있는 증상과 대처 행동, 치료적 접근 방법이 조금 다릅니다.
집단 따돌림의 경우에는 주로 사회적 철회(social withdrawal)가 일어나는 대신 고통감을 적극적으로 표현하지 않기 때문에 가족을 비롯한 주변의 지지 체계가 공고하지 않은 경우에는 장기간 방치될 수 있고 적절한 개입의 시점을 놓칠 가능성이 큽니다. 지적 제한이 있거나 사회적 기술이 부족한 아이의 경우에는 집단 따돌림에 더욱 취약합니다. 집단 따돌림의 대상이 되는 아이는 부족한 지적 능력 및 사회적 기술, 의사소통기술 등을 보강하는 것이 특히 중요합니다.
집단 괴롭힘의 경우에는 집단 따돌림에 비해 아이가 겪는 고통감이 훨씬 더 두드러지기 때문에 상대적으로 쉽게 눈에 띕니다. 고통감이 너무 심한 경우에 자해나 자살과 같은 극단적인 행동이 나타나기도 하고 일부 아이의 경우에는 집단 괴롭힘에서 벗어나기 위해 몸부림치다가 다른 아이를 희생양 삼는 경우도 있습니다. 능력 부족보다는 외양을 포함한 신체적 특징의 차이 등 다른 아이들과 다른 모습 때문에 집단 괴롭힘의 대상이 되는 경우가 더 많습니다. 따라서 적극적인 개입을 통한 환경의 개선이 주가 되며 재발 방지를 위한 제도적인 안전 장치를 마련하는 것이 꼭 필요합니다.
태그 -
Adjustment Disorder,
Identifiable stressor,
PTSD,
사회적 철회,
상담,
소극적 왕따,
심리치료,
심리평가,
왕따,
자살,
자해,
적극적 왕따,
집단 괴롭힘,
집단 따돌림,
희생양
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적응 장애(Adjustment Disorder)와 외상 후 스트레스 장애(PTSD)는 DSM에서도 전혀 다른 범주에 속하는 장애입니다. 게다가 PTSD가 워낙 드라마틱하면서도 뚜렷한 증상을 드러내기 때문에 두 진단을 변별하는 것은 어렵지도 않고 중요하지도 않아 보입니다.
하지만 Acute PTSD가 아닌 Delayed PTSD의 경우는 문제가 그리 간단치 않습니다. 잠복되어 있는 기간 동안 PTSD가 우울 장애를 비롯한 다양한 장애로 이환할 수 있는데다 Acute PTSD처럼 재경험이나 flashback이 뚜렷하게 나타나지 않기 때문에 얼핏 보면 적응 장애처럼 보이기도 하거든요.
그래서 가족 폭력, 성 폭력, 만성 장애 환자군처럼 onset 당시에 적절히 manage하지 못하고 방치되어 Delayed PTSD가 의심되는 경우에는 심리평가 시 2차 가설을 설정하는 것 자체가 쉽지 않습니다.
그럴 때는 다음과 같은 두 개의 질문을 해 보는 것이 두 장애를 구분하는데 어느 정도(완벽하지는 않고 rough한 수준이지만) 도움이 됩니다.
하나는
'객관적 스트레서'와 '주관적 트라우마'의 차이입니다. 적응 장애는 진단 기준에서조차 확인 가능한 스트레스 요인이 존재할 것을 요구하고 있는데 Delayed PTSD의 경우에는 환자가 이를 제대로 기억하지 못하고 때로는 강하게 억압하기 때문에 객관적인 스트레스 요인이 분명하게 드러나지 않습니다. 오히려 약간은 윤색되거나 과장된 주관적 트라우마 에피소드를 주로 보고하기 때문에 적응 장애의 주관적 불편감 호소와는 차이가 있습니다.
다음은
'역기능적 부적응 상태'의 유무입니다. 증상만 갖고 Adjustment Disorder와 Delayed PTSD를 구분하는 것은 그리 쉽지 않습니다. 앞서 말씀드린 것처럼 재경험이나 flashback 등이 분명하지 않기 때문에 적응 장애에서도 자주 보고되는 우울감, 불안감, 초조, 짜증 등을 Delayted PTSD환자도 똑같이 표현하기 때문입니다. 그래서 오히려 '역기능적 부적응 상태'의 유무라는 기준으로 살펴보는 것이 좀 더 낫습니다. 적응 장애의 경우 Delayed PTSD에 비해 부적응 상태가 좀 더 분명하게 드러납니다. 학생이라면 성적이 떨어지거나 등교를 거부하고 전업 주부라면 살림을 제대로 하지 못하고 직장인이라면 일에 제대로 집중을 할 수 없다고 호소하는 식으로 말이죠.
Adjustment Disorder와 Delayed PTSD의 구분이 어려운 분들은 위의 두 가지 질문을 한번 활용해 보시기 바랍니다.
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월덴 3에서도 몇 차례 말씀드린 적이 있습니다만 심리평가를 실시할 때 검사가 끝난 뒤 원자료를 늘어놓고 뒤적거리면서 퍼즐 맞추듯이 case formulation하는 것만큼 비효과적이고 시간도 오래 걸리는 방법이 없습니다. 그런데 상당히 많은 임상가들이 여전히 이런 방식을 고집하고 있습니다.
한 5년 쯤 전에 의뢰 사유를 확인하고 가설을 설정하는 것의 중요성에 대해 말씀을 드린 적(
'심리검사 전 필수 점검 사항 - 의뢰 사유 확인과 가설 설정' 참조)이 있었죠.
그런데도 여전히
수검자가 호소하는 문제를 바탕으로 진단 가설을 세우는 데 있어 어려움을 호소하는 선생님들이 많더군요.
제가 볼 때 이 문제는
증상을 바탕으로 세운 '1차 가설'과 심리평가를 통해 검증해야 하는 '2차 가설(진단 가설)'을 혼동하기 때문입니다.
예를 들어 보겠습니다.
사람들과 눈이 마주치면 어떻게 해야 할 지 모르겠고, 자신을 이상하게 보는 것 같아 밖에 나가는 것도 힘든 상태이며 어릴 때부터 그런 증상이 시작되었고 최근에는 누군가 내 욕을 하는 것 같은 느낌을 호소하는 20대 여성을 평가한다고 해보죠
증상을 바탕으로 한 1차 가설(증상을 보았을 때 평가자의 머리에 떠오르는 가설들)은 다음과 같습니다.
* Social Phobia : 사람들과 눈을 마주치면 어찌해야 할 지 모르겠고 피하게 된다(당황스럽다, 불안하다?).* Avoidant PD : 어릴 때부터 지금까지 줄곧 사람들을 피해 왔다(사람들이 나를 비난하는 것 같다)* SPR, prodromal stage : 밖에 나가지 않고 최근에 누군가 내 욕을 하는 느낌이 든다(social withdrawal, idea of reference or auditory hallucination).* Adjustment Disorder, chronic state : 어릴 때부터 그런 증상이 시작되었다(identifiable stressor?). * Delayed PTSD : 시선 공포가 있다(비난에 대한 과도한 두려움, guilty feeling?)
등등
1차 가설은 수검자의 주 호소(chief complaint)를 통해 세우는 것으로 숫자가 많아도 상관 없고 틀려도 상관 없습니다. 오히려 가설을 많이 세울 수 있으면 더 좋습니다. 어차피 가설 검증 과정에서 배제될테니까요. 1차 가설 설정에서는 정확성보다는 가능한 한 많은 가설이 포함되는 것에 치중하세요.
그런데 심리검사 결과를 갖고 이 많은 1차 가설을 몽땅 검증하려고 하면 너무 많은 시간이 걸릴 뿐더러 검증 과정에서 실수를 하거나 해서 길을 잃을 수 있습니다. 그래서 진단을 내리기 위한 2차 가설로 추려낼 필요가 있습니다.
즉, 변별 진단을 위한 추가 정보를 수집하는 겁니다.
위의 보기로 다시 돌아가서
* Social Phobia의 경우 모든 사람에게 그런지 낯선 사람들에게만 그런지(대상의 일반화 가능성 확인)* Avoidant PD의 경우 창피나 거절을 당한 과거 경험과 그런 경험의 반복 여부(지속성)* SPR, prodramal stage의 경우 persecutory ideation, auditory hallucination 여부(사고 장애 유무 확인)* Adjustment Disorder, chronic state의 경우 가정 및 학교 생활에서의 부적응 유무(malfunctioning)* Delayed PTSD의 경우 sexual history 및 eating problem 확인
등을 추가 면담, chart 및 clinical history에서 확인하게 됩니다. 이 과정에서 1차 가설 중 몇 개가 탈락하게 되고 좀 더 가능성이 큰 소수의 진단 가설(2차 가설)로 추려지게 되죠.
이제 추려진 몇 개의 진단 가설을 드디어 심리검사 결과를 통해 검증하게 되는 겁니다.
그러니
1차 가설을 검증하지 말고 일단 2차 가설로 한번 더 추려낸 뒤 심리검사 결과를 바탕으로 2차 가설만을 검증하시면 좀 더 효과적인 case formulation이 가능합니다.
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학교 적응을 못하는 문제로 심리평가를 받으려는 아동들의 수가 원래 많기도 하지만 점점 더 늘고 있다는 걸 체감하는 요즈음입니다.
거의 모든 부모들이 앞다투어 보고하는, '공부를 열심히는 하는데 도무지 성적이 오르지 않는다', '오래 앉아 있지 못하는 걸 보니 ADHD 아닌가', '우리 아이는 머리는 좋은데 노력을 하지 않는다' 등등의 문제가 아니더라도 실제로 학교에 잘 적응하지 못하는 아동들은 상당히 많습니다.
제가 이런 아동을 심리평가할 때 가설을 세우는 3단계 방법을 소개합니다.
* 1단계 : MR이나 BIF 혹은 BA가 아닌가
: 지적 제한으로 인해 학교 수업을 제대로 이해하지 못하면 수업 시간에 집중하지 못하고 딴 짓을 하거나 선생님으로부터 negative feedback을 반복적으로 받게 되어 학교에 안 가려고 하거나 또래로부터 따돌림을 당하는 경우가 많습니다. 지적 능력 부족으로 아동이 경험하는 주관적인 불편감과 문제가 대부분 설명될 수 있다면 굳이 추가적인 진단을 고려할 필요가 없습니다. 상당 수의 아동이 지적 제한으로 인해 학교 부적응을 경험하는 것이니까요.
* 2단계 : 공존 장애로 Adjustment Disorder 진단 고려
: 지적 제한이 없거나 혹여 있더라도 그것만으로는 아동의 문제를 설명하기에 충분하지 않을 때, 추가적인 진단이 필요할 정도로 고통감이 크다면 그런 고통감을 야기하는 요인이 확인 가능한 스트레스 요인(identifiable stressor)인지 점검하고 만약 그렇다면 Adjustment Disorder 공존 진단을 고려하는 겁니다. 이 때 어린 아동의 경우 with anxiety, with depressed mood와 같은 specifier를 습관적으로 붙이지 않도록 주의를 기울여야 합니다. 어린 아동일수록 정서가 제대로 분화되지 못한 경우가 많아 부적 정서가 우울인지, 불안인지 구체적으로 구분하는 것이 쉽지도 않고 설사 가능하다고 해도 치료적으로는 의미가 없는 경우도 많으니까요.
* 3단계 : 문제와 관련된 추가적인 요인 고려
: 추가적인 진단이 필요하기는 하지만 구체적인 원인 확인이 어렵다면 Anxiety Disorder나 Depressive Disorder, Reactive Attachment Disorder, ADHD 등의 중복 진단을 고려해보고 진단 기준을 제대로 충족하지 못하거나 그 심각도가 공존 장애를 진단내려야 할 수준이 아니라면 PCRP나 PRP 등을 통해 설명하는 것도 생각해봐야 합니다.
많은 평가자들이 3단계의 진단부터 먼저 고민하다가 정작 핵심적인 부적응을 설명할 수 있는 지적 능력 부족 문제를 놓치는 경우가 많고 구체적인 원인 확인이 가능한 경우에 내릴 수 있는 진단인 적응 장애 또한 간과하는 경우도 많아 안타까운 마음에 정리를 해 보았습니다.
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저는 예전에
'아동에게 지능 검사가 과연 도움이 되는가'라는 글에서 인지 기능에 심각한 영향을 미칠 수 있는 주요 정신 장애가 아닌 이상 인지 발달이 완료되지 않은 초등학교 이하 아동들에게 지능 검사를 실시하는 것에 개인적으로 반대하며 중, 고등학교 청소년들에게 실시하는 지능 검사도 최소화해야 한다고 주장한 적이 있습니다.
그래서 오늘 하는 이야기는 그 글의 주장과 상반되는 것처럼 보일 수도 있습니다. 하지만 그렇지는 않습니다. 요지는 정확한 문제 파악을 위해 필요한 검사를 제대로 선별해서 실시해야 한다는 이야기니까요.
중, 고등학교 청소년이 호소하는 문제 중 상당수는 학교 적응과 관련되어 있습니다. 등교 거부처럼 직접적인 연관성이 있는 문제 뿐 아니라 부모-자녀 관계 갈등, 가출, 각종 일탈 행위 등이 학교 부적응과 연관되어 있죠
흔히 local NP에서 Adjustment Disorder로 진단을 받는 상당수의 청소년들이 학교에 가기 싫어하고 또래 관계가 좋지 않은 이유를 많은 평가자들이 선생님으로 대변되는 권위 불화, 사춘기, 또래의 부정적 영향, 따돌림 등에서 찾지만 정작 많은 경우가 지적 제한으로 인한 학습에 대한 관심 및 동기 저하에서 비롯됩니다.
초등학교 때까지는 학습지나 학원 수강 등의 사교육을 통해 어느 정도 따라갈 수 있지만 난이도가 급격히 높아지고 선행 학습이 요구되는 중학교에서는 지적 제한이 있는 청소년의 경우 수업 자체를 이해하지 못하는 일이 생기게 됩니다. 수업 내용을 알아들을 수가 없으니 학교에 가기가 싫고 수업 시간에 졸거나 딴짓을 하는 등 수업 태도를 지적받게 되면 선생님과의 관계 역시 악화됩니다. 친구들 또한 수업이 끝나면 사교육 때문에 뿔뿔이 흩어지기 때문에 충분한 정서적 지지를 받지도 못하므로 학교에 가는 것 자체의 의미를 잃게 됩니다.
그런데 문제는 최근에 청소년 심리평가 영역에서도 검사 케이스를 늘리고 수가를 다양화 한다는 미명 하에 검사 시간을 줄이기 위해 지능 검사를 빼고 성격 및 정서만 평가하는 곳이 생기고 있어서 우려를 낳고 있습니다.
이런 경우 자칫 평가자가 학교 부적응과 관련하여 성적이나 생활기록부의 내용 챙기는 것을 놓치게 되면 인지 기능 제한이라는 매우 중요한 요인을 빠뜨림으로써 심리평가 결과를 엉뚱하게 해석할 위험성이 있습니다.
따라서
중학교 이상 청소년의 심리평가에서 학교 성적이 좋지 않다는 보고가 있으면 지적 제한 문제를 변별하기 위해서라도 반드시 지능 검사를 실시해야 합니다.
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