올 9월 말에
'MMPI-A 내용 척도와 보충 척도로 낮은 지능 예측하기'라는 포스팅을 통해 MMPI-A의 내용 척도와 보충 척도를 사용해 낮은 지능의 가능성을 예상하고 지능 검사 추가 실시 여부를 결정하는 단계적 접근법에 대해 설명드린 적이 있습니다.
그런데 MMPI-A의 내용 척도와 보충 척도를 사용하려면 타당한 결과 프로파일을 얻을 수 있어야 하고 그게 가능한 지적 수준은 대개 BIF나 BA 수준의 청소년인 경우가 많습니다. 문항을 어느 정도는 이해하고 반응했다는 이야기지요.
하지만 그보다 지적 수준이 떨어지는, 예를 들어 Mild IDD 청소년의 경우는 어떨까요? 물론 BIF, BA 수준의 청소년들도 상당수 해당되는 이야기입니다.
이럴때는 MMPI-A의 타당도 척도에서부터 문제가 발견되는데 이 때
고려해야 하는 척도가 바로 VRIN입니다.
VRIN 척도는 random responding을 잡아내는데 특화된 척도인데
성인을 대상으로 한 평가에서는 이미 유용성이 충분히 입증되어 80T(원점수 13점) 이상으로 측정된 경우 일관성 없이 답했다고 해석할 수 있습니다.
아직
청소년을 대상으로 한 평가에서는 경험적 증거가 충분히 축적될 때까지 주의해서 사용해야 하지만 대략 75T이상으로 상승된 경우 타당성을 의심해야 합니다.
그렇다면
왜 지능이 낮은 청소년에게서 VRIN 척도가 상승할까요?
그건 MMPI-A의 각 문항에 포함된 단어의 의미를 잘 몰라서 이 때 '에라 모르겠다'하는 심정으로 그냥 찍기 때문입니다.
MMPI-A를 집단으로 실시해 본 경험이 있는 임상가라면 제 말을 쉽게 이해하실텐데 검사 중 모르는 단어의 의미를 물어보라고 하면 정말 깜짝 놀랄 정도로 쉬운 단어의 의미도 모르는 청소년들이 너무 많습니다.
그렇기 때문에
MMPI-A를 실시할 때는 모르는 단어가 있으면 절대로 아무 답이나 찍지 말고 그냥 놔두라고 지시한 뒤 나중에 평가자가 그 단어의 의미를 설명해 주고 그 자리에서 다시 답할 수 있도록 해야 VRIN 척도의 상승으로 인해 무효 profile이 되는 일을 방지할 수 있습니다. 특히 배경 정보에서 발달 지연이 관찰되거나 학업 부진을 호소하는 경우는 이 부분을 반드시 챙겨야 합니다.
특히 과거의 MMPI는 70 이상의 지능 지수를 수검 능력(testability)으로 고려했으나 MMPI-A에서는 초등학교 6학년 이상의 학력으로 수검 가능 기준이 바뀌었기 때문에 이전 버전에 비해 낮은 인지 기능을 고려하지 않고 실시하는 경우가 많으므로 더욱 낮은 지능에 의한 응답 패턴의 왜곡에 주의할 필요가 있습니다.
VRIN 척도 다음으로 고려해야 할 척도는 TRIN 척도인데 이 척도도 VRIN 척도 상승과 마찬가지로 유의미한 수준으로 상승했을 때 지적 제한 가능성을 의심해봐야 합니다.
단, TRIN 척도의 응답 방향이 T(True)가 아닌 F(False)인지 확인해야 합니다.
문항의 의미를 정확하게 이해하지 못해서 찍기는 하지만 대충 내용을 보아하니 부정적인 것 같으니 자신에게 문제가 있는 것처럼 보이지는 않으려고 '아니다'로 응답하는 경향성을 보이기 때문입니다.
정리해 보자면, MMPI-A의 VRIN 척도 내지는 TRIN 척도(F응답경향인 경우)가 의미있는 수준으로 상승한 경우 일차적으로 지적 능력이 부족한 청소년이 아닌지 한번쯤 의심해 볼 필요가 있습니다.
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2013년 4월 9일 충북청소년종합지원센터 강의에서 사용했던 PPT입니다.
상담 현장, 그 중에서도 아동 및 청소년 상담을 할 때 흔히 접할 수 있는 정신병리문제를 모아서 3시간 분량으로 만든 자료입니다.
목차는 다음과 같습니다.
* ADHD* 소아/청소년 우울증* Delayed PTSD(성폭력 생존자)* 학교 부적응 문제
내용은 아래와 같습니다.
1. ADHD
* 주 호소 문제의 변별
* ADHD 신화 : 허위 긍정의 오류
* 주의할 점 : 주의력 문제의 구분
* 진단
* 평가
* 평가도구
* 치료
2. 소아/청소년 우울증
* 증상
* 우울증의 구분
* 우울 사고 vs. 우울 정서
* 연령에 따른 차이
* 자살 위험성 평가
* 분노 폭발 : 열등감 내재 확인
3. Delayed PTSD(성폭력 생존자)
* PTSD의 진단 준거
* 왜 Delay되는가
* 변별 진단
* 여아의 자해
* 왜 말하지 못하는가
* 근친 성폭력
* 치유에 중요한 요인들
* 심리평가
* 치유의 3단계
* 치유 단계 별 주의할 점
* 상담의 point
* 성폭력에 대한 통념
4. 학교 부적응 문제
* 1단계 : MR, BIF, BA 배제
* 2단계 : Adjustment Disorder 배제
* 3단계 : 스트레스 요인이 집(PCRP 고려)
* 4단계 : 스트레스 요인이 학교(왕따 고려)
이전에 심리평가자가 아닌 상담자의 입장에서 정신병리적 문제를 다룰 때 고려해야 하는 실질적인 내용을 다룬 자료인
‘상담에서 만나는 정신병리문제’가 성인을 대상으로 한 것이었다면 이 자료는 아동, 청소년 상담을 하는 상담자가 자주 만나는 네 가지 정신병리적인 문제를 다루고 있습니다.
필요한 분들은 얼마든지 내려 받아 사용하셔도 됩니다. 출처만 분명하게 밝혀주세요.
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학교 적응을 못하는 문제로 심리평가를 받으려는 아동들의 수가 원래 많기도 하지만 점점 더 늘고 있다는 걸 체감하는 요즈음입니다.
거의 모든 부모들이 앞다투어 보고하는, '공부를 열심히는 하는데 도무지 성적이 오르지 않는다', '오래 앉아 있지 못하는 걸 보니 ADHD 아닌가', '우리 아이는 머리는 좋은데 노력을 하지 않는다' 등등의 문제가 아니더라도 실제로 학교에 잘 적응하지 못하는 아동들은 상당히 많습니다.
제가 이런 아동을 심리평가할 때 가설을 세우는 3단계 방법을 소개합니다.
* 1단계 : MR이나 BIF 혹은 BA가 아닌가
: 지적 제한으로 인해 학교 수업을 제대로 이해하지 못하면 수업 시간에 집중하지 못하고 딴 짓을 하거나 선생님으로부터 negative feedback을 반복적으로 받게 되어 학교에 안 가려고 하거나 또래로부터 따돌림을 당하는 경우가 많습니다. 지적 능력 부족으로 아동이 경험하는 주관적인 불편감과 문제가 대부분 설명될 수 있다면 굳이 추가적인 진단을 고려할 필요가 없습니다. 상당 수의 아동이 지적 제한으로 인해 학교 부적응을 경험하는 것이니까요.
* 2단계 : 공존 장애로 Adjustment Disorder 진단 고려
: 지적 제한이 없거나 혹여 있더라도 그것만으로는 아동의 문제를 설명하기에 충분하지 않을 때, 추가적인 진단이 필요할 정도로 고통감이 크다면 그런 고통감을 야기하는 요인이 확인 가능한 스트레스 요인(identifiable stressor)인지 점검하고 만약 그렇다면 Adjustment Disorder 공존 진단을 고려하는 겁니다. 이 때 어린 아동의 경우 with anxiety, with depressed mood와 같은 specifier를 습관적으로 붙이지 않도록 주의를 기울여야 합니다. 어린 아동일수록 정서가 제대로 분화되지 못한 경우가 많아 부적 정서가 우울인지, 불안인지 구체적으로 구분하는 것이 쉽지도 않고 설사 가능하다고 해도 치료적으로는 의미가 없는 경우도 많으니까요.
* 3단계 : 문제와 관련된 추가적인 요인 고려
: 추가적인 진단이 필요하기는 하지만 구체적인 원인 확인이 어렵다면 Anxiety Disorder나 Depressive Disorder, Reactive Attachment Disorder, ADHD 등의 중복 진단을 고려해보고 진단 기준을 제대로 충족하지 못하거나 그 심각도가 공존 장애를 진단내려야 할 수준이 아니라면 PCRP나 PRP 등을 통해 설명하는 것도 생각해봐야 합니다.
많은 평가자들이 3단계의 진단부터 먼저 고민하다가 정작 핵심적인 부적응을 설명할 수 있는 지적 능력 부족 문제를 놓치는 경우가 많고 구체적인 원인 확인이 가능한 경우에 내릴 수 있는 진단인 적응 장애 또한 간과하는 경우도 많아 안타까운 마음에 정리를 해 보았습니다.
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