상담자도 DSM-5를 어느 정도 알고 있어야 하는 건 맞지만 그렇다고 모든 정신병리문제에 통달할 필요까지는 없습니다. 그게 가능하지도 않고요.
그래서 이번 미니 강의에서는 일반 상담 현장에서 일하는 임상가가 꼭 알아야 하는, 흔히 만날 수 있는 정신병리문제에 주로 초점을 맞춰 함께 공부하고자 합니다.
크게 성인과 아동/청소년의 두 파트로 나눠 어느 쪽에서 일하고 계신 선생님에게도 도움이 되도록 구성하였습니다. 당장은 관심없어도 일단 알아두시면 나중에라도 도움이 될 것들만 추려봤습니다.
이번 미니 강의의 기본 내용은 다음과 같습니다.
* 주제 : 상담 현장에서 만나는 정신병리문제의 실전 이해
* 다루게 될 구체적인 내용
- 성인 : 강박성 성격(장애), 조현병, 성 정체성 문제
- 아동/청소년 : ADHD, 우울 장애, 학업 부적응 문제, 중독 문제
-> 시간이 남으면 참석하는 선생님들이 궁금해 하시는 정신 병리적 문제에 대해 질의 응답하는 시간으로 활용할 수 있습니다.
* 일시 : 2024년 5월 26일(일) 13:00~18:00(5시간)
-> 전날인 5월 25일 밤 11시 30분에 예약이 마감되고 접속 코드와 강의안이 발송되니 반드시 그 전에 수강료 입금을 완료하셔야 합니다.
(마감 시간이 얼마 남지 않은 시간에 부랴부랴 예약하고 은행 서버 점검으로 시간 내에 입금을 못 했다며 받아달라고 떼를 쓰는 분들이 계셔서 아예 마감 시간을 30분 당기기로 했습니다;;;)
* 장소 : 구글 Meet을 이용한 화상 강의
-> 구글 Meet 사용법에 대해서는 별도로 안내 메일 드리겠습니다. gmail 계정이 없어도 됩니다.
* 인원 : 최소 10인 이상
-> 선착순 제한 없이 신청하실 수 있습니다. 최소 인원인 10명만 넘어가면 강의 확정입니다.
* 비용 : 1인 당 5만 원-> 제 계좌번호를 알고 있다고 미리 입금하지 마세요. 신청 확인 메일을 받으신 뒤 입금하시기 바랍니다. 자격 요건에 부합하지 않으면 환불해 드려야 하는데 여간 번거로운 일이 아닙니다!!
-> 강의 전에 미리 불참 통보를 하지 않으면 환불, 이월이 안 됩니다. 유의하세요!
* 특징 : 강의 전에 취소하시면 조건 없이 100% 환불, 정원 미달 시에는 강의가 취소됩니다.
# 앞으로는 예약 취소 페널티를 적용하지 않습니다. 언제든 자유롭게 취소하실 수 있지만 선 입금하셔야 하기 때문에 번거로운 절차를 피하기 위해 가능하면 꼭 들으실 분들만 신청하시면 좋겠습니다.
* 수강을 위한 조건(매우 중요! 필독!)
: 이 강의는 임상/상담 장면에서 정신 병리 문제에 대한 지식을 활용할 임상가를 대상으로 하기 때문에 일반인은 들으실 수 없습니다. 따라서 아래의 조건 중 하나 이상을 반드시 충족하셔야 됩니다.
1. 한국 임상, 상담심리학회 자격 소지자(신청 시 자격 번호 기재 필) : 다른 산하 학회 불인정
2. 한국 임상, 상담심리학회 수련생(온라인 수련 시스템 캡쳐 인증 필) : 다른 산하 학회 불인정
3. 정신건강임상심리사, 임상심리사, 청소년상담사, 전문상담교사(신청 시 자격 번호 기재 필)
: 다른 모든 자격 불인정
-> 심리학 관련 대학원 졸업 자격만으로는 불충분합니다!!
* 신청 방법 : 이메일(수신처 : walden3@walden3.kr)
-> 화상 강의를 위한 이메일 계정은 walden3@gmail.com이 아니니 혼동하시면 안 됩니다.
* 기재 내용 : 이름, 휴대폰 번호, 수강을 위한 조건 여부(수련 여부, 자격증 및 자격 번호 기재 필)
-> 제게 supervision을 받고 있거나 받은 적이 있다고 해도 매번 알려주셔야 합니다.
주의!
회사나 기관에서만 접속 가능한 이메일 주소로 신청하시면 안 됩니다. 언제 어디서든 접속할 수 있는 이메일 주소를 사용하시기 바랍니다.
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상담자도 DSM-5를 어느 정도 알고 있어야 하는 건 맞지만 그렇다고 모든 정신병리문제에 통달할 필요까지는 없습니다. 그게 가능하지도 않고요.
그래서 이번 미니 강의에서는 일반 상담 현장에서 일하는 임상가가 꼭 알아야 하는, 흔히 만날 수 있는 정신병리문제에 주로 초점을 맞춰 함께 공부하고자 합니다.
크게 성인과 아동/청소년의 두 파트로 나눠 어느 쪽에서 일하고 계신 선생님에게도 도움이 되도록 구성하였습니다. 당장은 관심없어도 일단 알아두시면 나중에라도 도움이 될 것들만 추려봤습니다.
이번 미니 강의의 기본 내용은 다음과 같습니다.
* 주제 : 상담 현장에서 만나는 정신병리문제의 실전 이해
* 다루게 될 구체적인 내용
- 성인 : 강박성 성격(장애), 조현병, 성 정체성 문제
- 아동/청소년 : ADHD, 우울 장애, 학업 부적응 문제, 중독 문제
-> 시간이 남으면 참석하는 선생님들이 궁금해 하시는 정신 병리적 문제에 대해 질의 응답하는 시간으로 활용할 수 있습니다. 미리 양해 말씀 드립니다.
* 일시 : 2022년 5월 29일(일) 13:00~18:00(5시간)
-> 전날인 5월 28일 밤 11시 30분에 예약이 마감되고 접속 코드와 강의안이 발송되니 반드시 그 전에 수강료 입금을 완료하셔야 합니다.
(마감 시간이 얼마 남지 않은 시간에 부랴부랴 예약하고 은행 서버 점검으로 시간 내에 입금을 못 했다며 받아달라고 떼를 쓰는 분들이 계셔서 아예 마감 시간을 30분 당기기로 했습니다;;;)
* 장소 : 구글 Meet을 이용한 화상 강의
-> 구글 Meet 사용법에 대해서는 별도로 안내 메일 드리겠습니다. gmail 계정이 없어도 됩니다.
* 인원 : 최소 10인 이상
-> 선착순 제한 없이 신청하실 수 있습니다. 최소 인원인 10명만 넘어가면 강의 확정입니다. 오픈 확정입니다!! 마감되었습니다!!
* 비용 : 1인 당 5만 원-> 제 계좌번호를 알고 있다고 미리 입금하지 마세요. 신청 확인 메일을 받으신 뒤 입금하시기 바랍니다. 자격 요건에 부합하지 않으면 환불해 드려야 하는데 여간 번거로운 일이 아닙니다!!
-> 강의 전에 미리 불참 통보를 하지 않으면 환불, 이월이 안 됩니다. 유의하세요!
* 특징 : 예약 취소 시점과 상관 없이 무조건 100% 환불, 정원 미달 시에는 강의가 취소됩니다.
# 앞으로는 예약 취소 페널티를 적용하지 않습니다. 언제든 자유롭게 취소하실 수 있지만 선 입금하셔야 하기 때문에 번거로운 절차를 피하기 위해 가능하면 꼭 들으실 분들만 신청하시면 좋겠습니다.
* 수강을 위한 조건(매우 중요! 필독!)
: 이 강의는 임상/상담 장면에서 정신 병리 문제에 대한 지식을 활용할 임상가를 대상으로 하기 때문에 일반인은 들으실 수 없습니다. 따라서 아래의 조건 중 하나 이상을 반드시 충족하셔야 됩니다.
1. 한국 임상, 상담심리학회 자격 소지자(신청 시 자격 번호 기재 필) : 다른 산하 학회 불인정
2. 한국 임상, 상담심리학회 수련생(온라인 수련 시스템 캡쳐 인증 필) : 다른 산하 학회 불인정
3. 정신건강임상심리사, 임상심리사, 청소년상담사, 전문상담교사(신청 시 자격 번호 기재 필)
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이번 강의 내용도 지금까지 외부 강의에서만 다루던 주제로 미니 강의에서는 처음 소개하는 겁니다.
바로 상담자가 알아야 하는 정신병리문제입니다. 물론 이제 상담자도 DSM-5를 어느 정도 알고 있어야 하는 건 맞지만 그렇다고 모든 정신병리문제에 통달할 필요까지는 없습니다. 그게 가능하지도 않고요.
그래서 이번 미니 강의에서는 일반 상담 현장에서 일하는 임상가가 꼭 알아야 하는, 흔히 만날 수 있는 정신병리문제에 주로 초점을 맞춰 함께 공부하고자 합니다.
크게 성인과 아동/청소년의 두 파트로 나눠 어느 쪽에서 일하고 계신 선생님에게도 도움이 되도록 구성하였습니다. 당장은 관심없어도 일단 알아두시면 나중에라도 도움이 될 것들만 추려봤습니다.
이번 미니 강의의 기본 내용은 다음과 같습니다.
* 주제 : 상담 현장에서 만나는 정신병리문제
* 다루게 될 구체적인 내용
- 성인 : 강박성 성격(장애), 조현병, 성 정체성 문제
- 아동/청소년 : ADHD, 우울 장애, 학업 부적응 문제, 중독 문제
-> 여러 번에 실시한 강의 내용을 종합하여 처음 만들다 보니 시간 배분에 문제가 있을 수 있어서 시간이 남으면 다른 정신 병리적 문제에 대해 질의 응답하는 시간으로 활용할 수 있습니다. 미리 양해 말씀 드립니다.
* 일시 : 2021년 12월 26일(일) 13:00~18:00(5시간)
-> 전날인 12월 25일 밤 11시 30분에 예약이 마감되고 접속 코드와 강의안이 발송되니 반드시 그 전에 수강료 입금을 완료하셔야 합니다.
(마감 시간이 얼마 남지 않은 시간에 부랴부랴 예약하고 은행 서버 점검으로 시간 내에 입금을 못 했다며 받아달라고 떼를 쓰는 분들이 계셔서 아예 마감 시간을 30분 당기기로 했습니다;;;)
* 장소 : 구글 Meet을 이용한 화상 강의
-> 구글 Meet 사용법에 대해서는 별도로 안내 메일 드리겠습니다. gmail 계정이 없어도 됩니다.
* 인원 : 최소 10인 이상
-> 선착순 제한 없이 신청하실 수 있습니다. 최소 인원인 10명만 넘어가면 강의 확정입니다. 오픈 확정되었습니다!! 마감되었습니다!!
* 비용 : 1인 당 5만 원-> 제 계좌번호를 알고 있다고 미리 입금하지 마세요. 신청 확인 메일을 받으신 뒤 입금하시기 바랍니다. 자격 요건에 부합하지 않으면 환불해 드려야 하는데 여간 번거로운 일이 아닙니다!!
-> 강의 전에 미리 불참 통보를 하지 않으면 환불, 이월이 안 됩니다. 유의하세요!
* 특징 : 예약 취소 시점과 상관 없이 무조건 100% 환불, 정원 미달 시에는 강의가 취소됩니다.
# 앞으로는 예약 취소 페널티를 적용하지 않습니다. 언제든 자유롭게 취소하실 수 있지만 선 입금하셔야 하기 때문에 번거로운 절차를 피하기 위해 가능하면 꼭 들으실 분들만 신청하시면 좋겠습니다.
* 수강을 위한 조건(매우 중요! 필독!)
: 이 강의는 임상/상담 장면에서 정신 병리 문제에 대한 지식을 활용할 임상가를 대상으로 하기 때문에 일반인은 들으실 수 없습니다. 따라서 아래의 조건 중 하나 이상을 반드시 충족하셔야 됩니다.
1. 한국 임상, 상담심리학회 자격 소지자(신청 시 자격 번호 기재 필) : 다른 산하 학회 불인정
2. 한국 임상, 상담심리학회 수련생(온라인 수련 시스템 캡쳐 인증 필) : 다른 산하 학회 불인정
3. 정신건강임상심리사, 임상심리사, 청소년상담사, 전문상담교사(신청 시 자격 번호 기재 필)
: 다른 모든 자격 불인정
-> 심리학 관련 대학원 졸업 자격만으로는 불충분합니다!!
* 신청 방법 : 이메일(수신처 : walden3@walden3.kr)
-> 화상 강의를 위한 이메일 계정은 walden3@gmail.com이 아니니 혼동하시면 안 됩니다.
* 기재 내용 : 이름, 휴대폰 번호, 수강을 위한 조건 여부(수련 여부, 자격증 및 자격 번호 기재 필)
-> 제게 supervision을 받고 있거나 받은 적이 있다고 해도 매번 알려주셔야 합니다.
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2013년에 DSM-5가 출시된 이후 성인 ADHD로 진단받는 사람들이 늘고 있습니다만 현장에서는 여전히 이 진단에 대해 갑론을박하는 중이고 시간이 지나면서 오히려 혼란이 가중되는 듯하여 제 생각을 말씀드리고자 합니다.
결론부터 말씀드리면 저는 성인 ADHD가 존재하지 않는다고 생각합니다. 이 때 성인 ADHD는 어릴 때 발병하였으나 성인이 되기까지 제대로 치료되지 못했거나 성인이 되어서야 발견된 'Known ADHD'가 아닌, 그야말로 아무런 문제가 없다가 성인이 되어 새롭게 발병한 경우를 말합니다.
저는 미국 정신건강의학회가 주의력 문제가 있는 어른들에게까지 약을 팔아먹기 위해 성인 ADHD를 진단 편람에 억지로 끼워넣었다는 음모론에는 동의하지 않지만
'정신의학적 진단의 핵심 : DSM-5의 변화와 쟁점에 대한 대응(2013)'에서 Allen Francis 박사가 '성인 ADHD 진단 기준이 느슨해져 정상 범주의 산만함과 쉽게 혼동될 수 있다', 'DSM-5에서 ADHD의 발병 연령을 12세까지 늦춘 것은 실수이다. ADHD와 다른 과잉활동, 충동성, 주의 산만함을 일으킬 수 있는 정신장애가 혼동스럽게 될 것이다'라고 이야기한 내용을 그냥 흘려 들어서는 안 된다고 생각합니다. 그만큼 오진하기 쉬운 장애가 성인 ADHD니까요.
그렇다면 제 기준에서 성인 ADHD로 진단하려면 어떤 조건을 충족해야 하는 지 말씀드리겠습니다. 그러니까 저는 아래의 조건을 모두 충족한 경우만 성인 ADHD로 진단해야 한다고 생각하며 아직까지 이 조건을 모두 충족한 내담자를 본 적이 없습니다. 그래서 성인 ADHD는 제게 이론 상으로만 존재하는 허구 같은 존재입니다. 아직까지는요.
1. 성인이 되어 새롭게 발병해야 한다
: 어렸을 때 발병하였으나 제대로 치료를 받지 못해 ADHD 증상이 성인기까지 이어지는 경우는 성인 ADHD가 아니라 'Known ADHD'로 봐야 합니다. 또한 설사 어렸을 때 발병했더라도 ADHD인지 모르다가 나중에 알게 되었을 때에도 어른이 된 ADHD로 보는 게 맞습니다. 그런데 저는 이 기준을 통과한 내담자를 본 적이 없습니다. 어렸을 때부터 증상이 있었거나 있었는데 몰랐다가 나중에 알게 된 내담자가 대부분이더군요.
2. 기질 상의 취약성이 없어야 한다
: 성인 ADHD라고 주장하거나 성인 ADHD 진단을 받은 내담자의 심리평가 결과를 보면 TCI의 자극추구 기질 중 '충동성' 하위차원이 매우 높은데 성격 미발달로 인해 이러한 기질이 조절되지 못하는 경우가 많습니다. 충동성 기질이 높다고 성인 ADHD가 발병하지 말란 법은 없지만 확실하고 안전하게 성인 ADHD라고 이야기하려면 최소한 충동성 기질이 높지 않거나 설사 높더라도 성격에 의해 제대로 조절되고 있어야 합니다. 왜냐하면 충동성 기질이 조절되지 않아서 주의력 문제가 발생했다면 그냥 성격 발달을 통해 기질을 조절하면 끝나니까요. 진단도, 약물 치료도 필요 없죠.
3. 약물 반응성은 고려 대상이 아니다
: 가끔 성인 ADHD로 진단받은 내담자들이 약을 먹었더니 주의력 문제가 많이 해결되었다고 이야기를 하면서 약물 반응성을 성인 ADHD의 근거로 삼는데 이는 고려 대상이 아닙니다. ADHD에 처방하는 약물은 stimulant로 각성제입니다. 그러니까 성인 ADHD가 아니더라도 복용하면 alert 해지는 각성 효과에 따라 주의력이 향상될 수 있습니다. 그러니 약물 반응성은 고려할 필요가 없습니다.
4. 주의력 문제가 다른 정신 장애 등에 기인하는 것이 아니어야 한다
: 공교롭게도 주의력은 굉장히 취약한 인지 기능이어서 매우 다양한 요인에 의해 영향을 받게 됩니다. 우울, 불안 장애와 같은 주요 정신 장애에 의해서 뿐만 아니라 가벼운 스트레스마저도 주의력을 저하시킬 수 있습니다. 따라서 다른 문제에 의한 주의력 손상, 저하가 아니라는 것이 명확히 입증되어야 하는데 그런 경우는 아주 드뭅니다.
5. 심리평가 결과로 명확히 입증되어야 한다
:
'주의력 전문 검사를 어떻게 볼 것인가' 포스팅에서 상세히 말씀드린 것처럼 평정 척도를 포함한 관찰형 tool, 표준화된 지능 검사의 주의력 소검사, 기구를 사용하는 주의력 전문 검사에서 일관되게 주의력 문제를 보여야 하는데 이 세 가지 영역에서 정확하게 ADHD 양상을 보이는 성인 내담자를 저는 한번도 본 적이 없습니다. 특히 주의력 전문 검사의 결과를 제대로 해석하는 기관이 매우 드물다는 것도 고려해야 합니다.
'[임상심리학논문] ADHD의 ADS 및 KEDI-WISC의 반응 특성 연구 요약' 포스팅에서 말씀드린 것처럼 '반응시간평균'과 '반응시간 표준편차' 점수를 주의력 문제로 해석하는 오류를 범하는 경우가 많습니다. 이건 참 민망한 이야기인데 저는 CPT(Continuous Performance Test) 결과를 제대로 해석하는 기관도 아직까지 본 적이 없습니다. 제 기준에서는 모두 그야말로 지 마음대로 해석하고 있으며 대부분 이미 ADHD라고 결론을 내려놓고 결과를 끼워맞추는 식으로 해석하더군요.
위에 링크한 ADHD 관련 책 소개글만 봐도 ADHD가 얼마나 잘못 진단되기 쉬운 장애인지 느끼실 수 있을 겁니다. 그만큼 ADHD도 오진이 쉬운데 하물며 성인 ADHD는 말할 것도 없죠.
제가 제시한 조건은 성인 ADHD로 진단하기 위한 최소한의 조건이므로 이 조건을 모두 충족하는 성인을 만날 때까지 저는 성인 ADHD는 허구의 개념이라는 신념을 유지할 수 밖에 없습니다.
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Mf(Masculinity-Femininity)는 최초 MMPI에서는 동성애를 변별하기 위해 개발되었지만 실제로는 성적 선호보다 성 정체감을 측정하는데 사용되는 56문항으로 구성된 척도입니다.
즉,
동성애보다는 성 정체감 문제(DSM-IV에서는 Gender Idendity Disorder였다가 DSM-5에서는 Gender Dysphoria로 자신의 물리적 성에 대한 불편감을 느끼는 문제로 격하되었으며 더 이상 장애로 규정하지 않음. DSM 다음 버전에서는 동성애와 마찬가지로 아예 빠질 것으로 예상)
를 살펴보는 대표적인 척도이죠.
0(Si)번 척도와 마찬가지로
임상 척도가 아닌 성격 척도이기 때문에 낮은 점수도 해석할 수 있어서 양 방향으로 해석되는 척도입니다.
기본적인 해석은 '반대편 물리적 성 정체성에 대한 흥미'입니다. 따라서 남성의 경우 65T 이상 상승한 Mf 척도는 여성적 정체성에 대한 흥미 또는 경향성으로, 여성의 경우는 남성적 정체성에 대한 흥미 또는 경향성이 강한 걸로 해석합니다. 반대로 낮은 수준(40T 이하)의 경우 남성은 남성성이 강한 것으로, 여성은 여성성이 강한 것으로 해석하죠.
임상/상담 장면에서는 Mf척도가 상승하는 대개의 경우는 여성보다 남성입니다. 특히
70T 이상으로 단독 상승한 경우는 성 정체감 문제를 반드시 확인해야 하고 특히 군 복무를 앞두고 있는지 연결해서 살펴봐야 합니다. 간혹 예술적 창의성이 뛰어나거나 감수성이 높고 심미적인 남성의 경우에도 Mf 척도가 상승할 수 있으나 드문 편입니다. 이럴 때는 음악, 미술 등 예술계통에 종사하거나 전공자인 경우가 많습니다. 남성의 경우 GM 척도는 낮고 GF 척도가 높을 수 있지만 항상 그런 건 아니고(성역할과 상응해서 같이 갈 수도 있지만 아닐 수도 있기 때문에)
오히려 GM, GF 척도가 정상 수준이고 Mf 척도만 단독 상승했을 때 성 정체감 장애 또는 성 정체감 불편증일 가능성이 더 커집니다.
Mf척도가 낮게 하락하는 경우는 상승하는 경우와 반대로 남성보다 여성에게 압도적으로 많이 나타납니다. 남성이 Mf척도가 낮은 경우는 거의 대부분 '마초'이며 남성적 성역할에 경도된 사람이고 대부분 GM 척도가 높고 GF척도가 낮습니다(GM-GF 차이가 크게 벌어짐).
문제는 여성인데 Mf척도가 40T 이하로 낮은 경우는 성 정체성 문제보다는 성 역할 문제가 압도적으로 많습니다. 거의 예외없이 GM 척도가 낮으며(GF 척도는 높은 경우가 많지만 평균 수준일 수도 있음) 자기 주장을 못하고 자신의 삶의 주인이 자기라는 인식이 결여된 무기력한 상태입니다. 우울, 불안이나 기타 심리적 문제가 함께 나타나는 경우 성장 과정 또는 현재의 환경에서 자기 주도적 삶을 살 수 없도록 희생이나 배려를 강요받은 이력이 있는 경우가 많고 상담/심리치료의 방향 또한 이러한 성 역할 고정관념을 깨고 물리적/정서적으로 자립할 수 있도록 돕는 쪽으로 맞춰져야 합니다.
GM, GF는 Peterson과 Dahlstrom이 1992년에 개발한 척도로 Mf척도의 상승과 하락을 설명하기 위해 함께 살펴볼 수도 있지만 두 척도의 해석 자체도 의미가 있습니다. 우리나라처럼 성차별이 심한 나라는 GM, GF 척도의 점수가 차이가 크게 나타나는데 일반적으로 남성은 GM>GF, 여성은 GM<GF 경향을 보이며 성차별 의식이 강한 사람일수록 그 차이가 크게 나타납니다. 특히
남성은 GF가 낮을수록(40T 이하) 공감과 역지사지에 무딘 고집불통 마초일 가능성이 커지고,
여성은 GM이 낮을수록(40T 이하) 자립 생존이 불가능한 수동의존적인 삶을 살고 있을 가능성이 큽니다.
GM, GF 척도 모두 60~65T의 높은 수준으로 나타나면 남성적, 여성적 성역할이 고르게 발달한 성숙한 사람이고 반대로
둘 다 30~40T의 낮은 수준에 머무르면 성역할 자체가 분화되지 않고 미성숙한 상태의 사람(일종의 어른 아이)이라고 해석할 수 있습니다.
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* DSM-5 Dissociative Disorders군에 포함된 장애
1. Dissociative Identity Disorder
2. Dissociative Amnesia
3. Depersonalization/Derealization Disorder
4. Other Specified Dissociative Disorder
5. Unspecified Dissociative Disorder
* DSM-IV에 비해 진단 기준 등의 큰 변화는 없음. Dissociative Fugue가 Dissociative Amnesia로 통합되고 Derealization이 Depersonalition으로 흡수됨.
* Dissociative Identity Disorder
- 예전에 Multiple Personality Disorder로 부르던 장애
- 진단 기준은 DSM-IV와 내용 상 거의 동일
: 둘 이상의 각기 구분되는 정체감이나 인격 상태의 존재, 그리고 일상적인 망각으로 설명되지 않는 개인 정보의 회상 실패가 가장 중요한 진단 기준
* 위험 요인 : 신체적, 성적 학대
* 자살 위험 : 외래 환자의 70% 이상이 자살 시도를 하는 것으로 알려져 있음.
* Dissociative Amnesia
- 진단 기준은 DSM-IV와 내용 상 거의 동일
- Specifier
: With dissociative fugue
* 진단적 특성
- Localized amnesia : 일정 기간 동안 일어났던 사건만 회상하지 못함. 가장 흔한 형태
- Selective amnesia : 일정 기간 동안 일어났던 사건 중 일부만 회상하지 못함.
- Generalized amnesia : 자신의 전 생애를 회상하지 못함. 드문 경우
- Systematized amnesia : 가족, 특정 사람 등 특정 영역의 정보만 회상하지 못함. 드문 경우
- Continuous amnesia : 어떤 사건 이후로 현재까지 새로운 정보를 회상하지 못함. 드문 경우
* Depersonalization/Derealization Disorder
- derealization이 depersonalization으로 흡수됨
- derealization이나 depersonalization 중 하나 또는 둘 다 충족할 때 진단
* 유병율 : 대략 2% 미만, 성차는 없음
* 발달 경과 : 평균 onset 연령은 16세로 빠른 편
* 위험 요인
- 기질 요인 : 위험 회피 기질, 미성숙한 방어 기제
- 환경 요인 : 아동기 대인 관계 외상(정서적 방임과 학대)
* 공병률
- Depressive Disorder, Anxiety Disorder와 함께 진단되는 비율이 높음
- PTST와 함께 진단되는 비율은 낮음
- 함께 진단되는 비율이 높은 성격 장애는 Avoidant, Borderline, Obsessive-Compulsive PD
* Other Specified Dissociative Disorder
* Unspecified Dissociative Disorder
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서울대 심리학과 교수인 권석만 선생님이 쓰신 '현대 이상심리학 2판(2013)'을 북 크로싱합니다.
15장(요건 좀 에러)을 제외하고는 DSM-5의 번역서보다 더 잘 번역되었다고 생각될 수준이며 DSM-5를 본격적으로 공부하기에 앞서 워밍업 하기에 더 없이 좋은 책입니다.
학부생 보다는 임상, 상담 전공 대학원생에게 추천합니다. 이 책의 내용이 궁금한 분들은 '소개글'을 참고하시기 바랍니다.
이 책은 변경된 북 크로싱 제도(국민도서관 이용)가 적용됩니다.
이 책을 읽고 싶은 분은 아래의 북 크로싱 방법에 있는 내용대로 하시면 됩니다.
* 월덴 3의 변경된 북 크로싱 제도에 대해 궁금한 분들은 여기를 클릭!* 국민도서관을 통해 북 크로싱하는 방법에 대해 궁금한 분들은 여기를 클릭!
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★★★★☆
이미지 출처 :
YES24
서울대 심리학과 교수인 권석만 선생님이 쓰신 이상심리학 전공책입니다. 2003년에 첫 판이 나왔고 이 책은 10년이 지난 2013년에 나온 2판입니다.
꽤 오래된 이야기지만 권석만 선생님은 제 석사 학위 심사위원장이기도 하셨는데요. 이 분이 얼마나 꼼꼼하냐하면 지도 교수가 아닌데도 제 논문의 오,탈자 교정은 물론이고 목차의 들여쓰기가 잘못되어 살짝 튀어나온 것까지 찾아내서 빨간펜 첨삭 지도를 하셨던 분입니다. 강박적 성격의 소유자가 아닌가 싶을 정도로 매사에 준비가 철저하고 꼼꼼한 분인데 그런 성품은 이 책에서도 여지없이 드러납니다.
10년 만에 개정판을 내게 된 이유가 DSM-5의 등장 때문인데 DSM-5가 선을 보인 것이 2013년 5월입니다. 이 책이 2013년 8월 말에 나왔으니 불과 3개월 만에 DSM-5 편제에 따라 책을 새로 쓴거지요. DSM-5를 읽어본 분이라면 이 책 내용을 보고 대번에 알아차리시겠지만 기존의 이상심리학 책을 DSM-5에 대충 끼워 맞춰 쓴 게 아닙니다. 철저히 DSM-5에 맞춰 구조화를 했고 각 장애에 대한 새로운 연구 결과와 지견도 빠짐없이 수록한데다 더욱 놀라운 것은 각 장애의 말미에 '추천도서 및 시청자료'를 소개하고 계신데 제 13장인 '물질-관련 및 중독 장애' 영역에 제가 번역한 책을 소개하고 있더군요. 이 번역서는 전에 제가 이 블로그에 부끄러운 수준의 번역이었다고 자백한 적이 있는 책이라서 왜 이거 대신 제가 직접 쓴 책을 소개하지 않으셨을까 의아했는데 제 책은 이 책이 나온 뒤인 2013년 10월에 출판되었거든요. 그러니까 이 책을 쓰던 당시에는 제 책이 세상에 없었고 가장 최신 서적이 2011년에 나온 그 번역서였던 겁니다. 그러니까 각 장애에 대해 소개할만한 최신 서적을 꼼꼼히 일별하여 소개하신거지요.
불필요한 개인 감상이 길었는데 이 책은 믿고 보는 권석만 선생님의 글쓰기 스타일이 그대로 살아있는 책입니다. 권석만 선생님은 군더더기 없이 깔끔하면서도 너무나 쉽게 핵심 내용만 쏙쏙 뽑아 전달하는 것으로 유명하신데요. 읽어보면 아시겠지만 더 보태거나 뺐으면 하는 말이 전혀 없을 정도의 완성도를 보여줍니다. 참 부러운 솜씨지요. 각 장애의 명칭이나 증상 등의 용어도 DSM-5의 번역서보다 더 잘 번역되었다고 생각될 수준입니다.
DSM-5를 본격적으로 공부하기에 앞서 이 책 한권만 읽으면 충분합니다. 그러니 아무래도 학부생보다는 DSM-5를 읽기 전인 대학원생이 워밍업 차원에서 읽기 좋겠지요.
이렇게 좋은 책인데 왜 별 5개로 평가하지 않았냐 하면 마지막 장인 15장. 한국인과 이상심리학이 불만족스러워서 그렇습니다. 이 장에는 '이상행동에 대한 문화심리학적 접근', '한국인의 이상행동과 정신장애', '한국인과 한국문화의 특성', '행복하고 성숙한 삶을 위한 심리학', '한국인의 행복한 삶과 이상심리학의 역할' 등의 내용이 실려 있는데 권석만 선생님의 최근 관심 분야가 긍정 심리학, 행복이라는 건 저도 알고 있지만 DSM-5와 이상심리학이라는 전체적인 내용과 접점이 잘 보이지 않고 전반적으로 생뚱맞은 느낌입니다. 인용한 내용들이 차재호, 최상진 교수 등 한국형 사회 심리학 대가들의 연구 내용이 많아서 이상심리학 같지 않은데다 공교롭게도 15장에 삽입한 사진이나 그림들조차도 촌스러운 것들뿐이라서 읽으면서 '대체 15장은 왜 넣은거지?' 하는 의구심만 생기더군요. 제가 출판사의 편집자라면 어떻게해서든 15장을 뺐을 겁니다. 이 책을 처음 읽는 분들에게도 15장은 읽지 마시라 권합니다.
하지만 15장을 제외하고는 이상심리학의 모범 답안 같은 책으로 DSM-5 공부를 앞둔 대학원생이나 상담 전공자의 일독을 추천합니다. 과장을 좀 보태면 이상심리학은 이 책 한권만 제대로 읽어도 됩니다.
덧. 이 책은 전공책이지만 많이들 읽으시라고 북 크로싱을 할 예정입니다.
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예전에 Hypochondriasis라는 어려운 용어로 불리던 건강 염려증은 DSM-5로 넘어 오면서 Illness Anxiety Disorder라는 보다 직관적인 용어로 간판이 바뀌었습니다.
참고로 예전의 신체화 장애 진단은 DSM-5에서 Somatic Symptom Disorder로 바뀌었는데요. 이 두 장애는 건강에 대한 염려는 둘 다 있으나 구체적인 신체 증상 호소가 있느냐의 여부(Somatic Symptom Disorder가 있음)로 구분합니다.
다시 말하면 건강에 대한 염려는 둘 다 기본적으로 있는 것이죠. 신체화 증상을 호소하거나 신체화 방어 기제를 사용하는 내담자를 만날 때 직접적인 신체 증상 호소가 두드러지기 때문에 건강에 대한 염려가 있는지를 미처 확인하지 않는 경우가 많은데 잊지 말고 체크하셔야 합니다.
서론이 길었고요. 오늘 말씀드리고자 하는 건 건강 염려가 심한 경우, 즉 Illness Anxiety Disorder로 진단할 수 있는 정도의 내담자도 굉장히 상반된 것처럼 보이는 두 가지 양상으로 구분된다는 점입니다.
첫 번째 경우는 관심이나 지원을 받기 위해 건강에 대한 염려를 하는 내담자입니다. 자신의 건강에 대해 끊임없이 걱정함으로써 주변 사람의 우려와 걱정을 유발시키고 이렇게 끌어들인 관심을 통해 자신이 안전하다는 확인을 받는 사람이죠. 주변에 이 내담자를 걱정하는 사람들이 많은 것이 특징적이고(특히 희생 정신이 강한 사람들), 그럼에도 불구하고 그들이 자신을 도와줄 것인지에 대해 끊임없이 걱정하고 의심합니다.
두 번째 경우는 주변 사람 누구도 나를 챙겨줄 수 없기 때문에 살아남기 위해서는 내 몸이 중요하고 그러니 큰 병이 걸리거나 하지 않도록 평소에도 조심하고 미리미리 챙겨야 한다고 믿는 내담자입니다. 앞의 경우와 반대로 문제가 생겼을 때 도움을 요청할 수 있는 사람이 주변에 별로 없으며 가족 친지들마저도 냉담하거나 여러가지 이유로 인해 내담자를 챙기지 않는 것이 특징입니다.
그렇다면 이 두 경우를 어떻게 구분할까요? 당연히 전자의 경우가 임상적으로 더 흔히 볼 수 있으며 신체화 증상 호소를 동반하는 일이 많습니다. 후자의 경우는 상대적으로 신체화 증상 호소가 드뭅니다. MMPI-2에서 신체증상호소, 신체화 장애 척도가 상승하지 않으며 SCT에서도 건강에 대한 염려는 보고되는 반면 통증을 비롯한 신체 증상이 구체적으로 나타나지 않습니다. 로샤 검사에서도 AN 반응이 거의 없는 것이 특징입니다. 오히려 TCI에서 위험회피기질이 상승하거나 MMPI-2에서도 불안 수준이 높은데 비해(특성 불안, 상태 불안 모두 상승) 일반적인 건강 염려 소척도만 단독 상승하는 경우가 많습니다. 문장완성검사의 내용도 미래에 대한 불안, 혼자 외롭게 늙어가는 것에 대한 두려움을 보고하는 빈도가 높고요.
상담 장면에서도 첫 번째 경우는 끊임없이 상담자의 관심을 끌기 위해 노력하고 이를 위해 다양한 신체 증상을 호소합니다. 하지만 두 번째 경우는 신체 증상을 그다지 호소하지 않으며 설사 신체 증상이 있다고 해도 모호하고 구체적이지 않습니다. 오히려 trust 문제가 걸려 있기 때문에 상담자가 자신을 지지할 것이 확실한지 끊임없이 의심하고 testing하려 합니다.
그래서 첫 번째 경우는 내담자가 호소하는 신체 증상에 초점을 맞추지 않는 것이 좋습니다. 신체 증상으로 얻게 되는 이차적 이득을 탐색하고 이를 건강하게 달성할 수 있도록 돕는 것이 낫습니다. 반면에 두 번째 경우는 내담자의 건강 염려에 일부러라도 초점을 맞추고 무조건적인 수용과 공감적인 경청, 따뜻한 관심을 보여주는 것이 효과적입니다. 두 번째 경우의 내담자는 아무도 자신의 걱정과 염려에 귀를 기울이지 않을 것으로 기대하고 상담자 또한 그럴 것으로 생각하기에 초기에는 상담자의 의도적인 관심이 필요합니다.
동일한 Illness Anxiety Disorder 내담자라고 해도 양상에 따라 초기 접근법이 정반대일 수 있기 때문에 어떤 양상의 내담자인지 심리평가 결과를 통해 어느 정도 규명하고 들어가는 것이 중요하달 수 있겠습니다. 물론 전자의 경우가 압도적으로 많으며 후자의 경우는 드문 편이라는 점을 염두에 두시고요.
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신체 증상,
신체화 방어 기제,
신체화 장애
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* DSM-5 Trauma- and Stressor-Related Disorder군에 포함된 장애
- 빨간색으로 표시된 것이 새로 추가된 장애
- 파란색으로 표시된 것이 다른 군에서 옮겨온 장애
1. Reactive Attachment Disorder <- 유아기, 소아기 또는 청소년기의 기타 장애
2. Disinhibited Social Engagement Disorder
3. Posttraumatic Stress Disorder
4. Acute Stress Disorder
5. Adjustment Disorder <- 적응 장애
6. Other Specified Trauma- and Stressor-Related Disorder
7. Unspecified Trauma- and Stressor-Related Disorder
* DSM-IV와 비교했을 때 상당히 변화가 많은 group임. trauma와 stressor에 의해 발생하는 장애를 모으다보니 PTSD 계열 장애군을 중심으로 적응 장애가 포함되었고 유아기, 소아기 또는 청소년기의 기타 장애 중 반응성 애착 장애가 애착 외상에 의해 발생하는 장애이므로 추가됨. 이 때 반응성 애착 장애의 하위 유형 중 Disinhibited type이 독립하여 Disinhibited Social Engagement Disorder로 나뉨
* Reactive Attachment Disorder
- 유아기, 소아기 또는 청소년기의 기타 장애에서 옮겨옴
- 기존 DSM-IV의 진단 기준 A, B, C가 좀 더 구체적이고 세부적으로 나뉨
- 진단 기준 추가
-> E. 진단 기준이 Autism Spectrum Disorder를 충족하지 않아야 함
-> F. 문제가 5세 이전에 명확하게 드러나야 함
-> G. 발달 연령이 최소한 9개월은 되어야 함
- 새로운 specifier 추가 : Persistent(장애가 12개월 이상 지속될 때)
- RAD 아동은 양육자와 일상적인 상호작용을 할 때에도 긍정적인 정서 표현이 전혀 없거나 있더라도 매우 심하게 감소되어 있음
* 유병률
: RAD는 흔하지 않은 장애라고 함
* 감별 진단
- ASD : ASD 아동의 경우 social neglect history가 거의 없으며 ASD 아동의 제한된 관심사와 반복적인 행동은 RAD 아동에게 나타나지 않음
* Disinhibited Social Engagement Disorder
- DSM-5에 새로 추가된 장애
- RAD의 Disinhibited type이 독립되어 새로운 장애로 격상됨
- 진단 기준은 RAD와 거의 유사하나 양상이 정반대임
* 발달 경과 : 성인은 이 진단을 부여하지 않음
* 위험 요인 : 심각한 수준의 social neglect가 거의 유일한 위험 요인임
* 기능적 결과 : 또래나 어른과 상호 관계를 맺을 수 있는 어린 아동의 능력을 심각하게 손상시킴
* 공병률 : ADHD와 함께 진단되는 비율이 높음
* Posttraumatic Stress Disorder
- 6세 이상과 이하로 진단 기준을 나누어 제시
- trauma로 인지되는 상황을 좀 더 상세하게 구분하여 제시
- 미디어나 TV, 영화 등의 매체에 의해 노출된 것에 대한 배제 기준 추가
- 자극의 회피 진단 기준은 DSM-IV에 비해 축소(3->1)
- 부정적인 인지, 정서 진단 기준이 확대되고 세부적으로 제시됨
- Specifier
: With dissociative symptoms
-> Depersonalization
-> Derealization
: With delayed expression
* 진단적 특성
- DSM-IV와 달리 trauma에 대한 정서적 반응(공포, 무력감 등)은 더 이상 진단 기준 A가 아님
- 임상 양상은 개인에 따라 매우 다를 수 있음. 두려움에 기초한 정서적, 행동적 증상을 보일 수도 있고 무욕, 우울, 부정적 인지가 주된 문제일 수도 있음. 각성과 반응성 외현화 문제가 두드러질 수도 있고 해리 증상이 주된 증상일 수도 있음.
* 관련된 특징들
: 발달 퇴행과 유사 환청이 나타날 수 있음
* 발달 경과
: delayed onset(DSM-IV) -> delayed expression(DSM-5)
* 성차 : 전생애 기준으로 남성보다 여성이 좀 더 많이 발병함
* 감별 진단
- PTSD의 진단 기준 A를 충족하면서 동시에 다른 진단 기준은 충족하지 않을 때 Adjustment Disorder로 진단
- 재경험과 회피는 PTSD에만 나타나는 증상이고 지속적인 지각 왜곡과 confusion은 TBI에만 나타나는 증상
* Acute Stress Disorder
- DSM-IV의 진단 기준 B를 intrusion, negative mood, dissociative symptoms, avoidance sympoms, arousal symptoms 5개 기준으로 세분화하고 진단 기준 충족 요건 강화(6->9)
- duration이
2일~4주에서
3일~4주로 강화됨
* 진단적 특성
: 진단 기준 A에 속하지 않는 수준의 stressful events라면 ASD가 아닌 Adjustment Disorder를 고려할 것
* 발달 경과
: ASD는 traumatic event에 노출된 지 3일이 되기까지는 진단할 수 없음
* Adjustment Disorder
: 진단 기준은 DSM-IV와 동일
* 진단적 특성
: 애도와 관련해 보다 구체적인 증상군이 나타날 경우는 persistent complex bereavement disorder 고려
* Other Specified Trauma- and Stressor-Related Disorder
* Unspecified Trauma- and Stressor-Related Disorder
* DSM-IV와 차이점1. 반응성 애착 장애, 외상 후 스트레스 장애, 적응 장애 등 외상, 스트레스 관련 장애들이 하나로 통합됨.
2. 반응성 애착 장애의 disintibited type이 독립하여 Disinhibited Social Engagement Disorder로 등재
* 임상 수련을 받을 때는 몰랐지만 현장에서 상담을 하면서 DSM-IV의 PTSD와 Adjustment Disorder가 다른 군으로 분류되는 것에 대해 계속 의문을 품고 있었는데 DSM-5에서는 다시 제대로 분류가 된 것 같은 느낌임. 애착 외상에 의해 발생하는 RAD가 포함된 것도 그런 맥락에서 field에서 일하는 practitioner에게 쉽게 받아들여지는 진단 분류임.
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임상심리학
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지능 검사는 왜 하는 걸까요?
신경심리평가처럼 특수한 목적이 있는 경우와 선별심리평가로 실시하는 경우를 제외하면 종합심리평가를 위시한 대부분의 심리평가 배터리에는 대부분 지능 검사가 포함됩니다. 지적 장애 판정 등을 위해서는 반드시 지능 검사를 실시해야 하기도 하고요.
그런데 지능 검사가 심리평가에서 중요한 위치를 차지한다는 것은 대충이나마 알고 있지만 정확하게 그 이유가 뭔지를 모르는 임상가가 의외로 많습니다. 의뢰가 되니 관습적으로 한다는 대답도;;;;
임상 심리학 분야에서는 가장 많은 시간을 잡아 먹는 부담 충만한 검사이면서도 상대적으로 수가는 엄청 낮아서 제가 수련 받을 당시 실제 수가를 확인하고 충격을 받기도 했죠. 지금도 현실화되지 않은 것으로 압니다.
상담 심리학 분야, 특히 검사 도구의 선택권이 있는 상담 현장에서는 평가자와 내담자 모두에게 큰 부담이 되는 지능 검사를 굳이 해야 하는가 하는 의문이 생길 수도 있습니다. 특히 종합심리평가가 아닌 경우 배터리를 구성할 때 지능 검사를 굳이 포함시켜야 하는가에 대해 고민이 될 수 있죠.
그렇다면 지능 검사를 실시해야 하는 상황은 무엇이고 왜 실시해야 하는 걸까요?
원론적인 말씀부터 드리자면, 수검자의 인지 기능을 확인할 필요가 있는 상황에서 지능 검사를 실시해야 합니다. 너무 단순한가요?
인지 기능을 확인할 필요가 있는 상황을 다음과 같이 크게 두 가지 측면으로 나눠볼 수 있는데요.
1. 원인 탐색 상황 : 지적 제한 확인
: 지적 장애 판정을 하는 경우가 대표적입니다. 당연히 지능 지수(IQ)를 산출해야 하고(물론 DSM-5에서도 강조되고 있듯이 IQ의 중요성은 점차 감소될 것으로 예상됩니다),
수검자가 호소하고 있는 증상이나 문제의 원인이 지적 제한에 있는지 확인하기 위해 실시하는 경우입니다.
예를 들어,
'학교 부적응이 의심되는 아동/청소년의 경우 꼭 지능 검사를 실시할 것' 포스팅에서도 말씀드린 것처럼 아동/청소년이 보이는 학교 부적응(왕따, 등교 거부, 성적 저하 등)의 이유가 낮은 인지적 능력 때문인지 확인하기 위해 지능 검사를 실시하는 겁니다.
2. 결과 탐색 상황 : 심리적 고통감이 인지 기능에 미치는 영향 확인
:
수검자가 호소하는 심리적 고통감이 변별 진단을 필요로 하는 상황인지, 그러한 심리적 장해가 어느 정도 심각한지를 인지 기능의 양상과 수준을 통해 가늠하고자 할 때 지능 검사를 실시합니다. 다양한 인지 기능은 수검자가 경험하고 있는 심리적 고통감의 종류에 따라, 심각도에 따라 각기 다른 영향을 받게 되니까요.
예를 들어, 수행 불안이 높을 때 저하되는 소검사와 강박 행동이 심할 때 저하되는 소검사가 다르기 때문에(물론 겹치는 부분도 있습니다) 그러한 profile을 확인함으로써 진단의 근거와 장해의 심각도에 대한 정보를 얻을 수 있는 거지요.
단순하게 IQ만 알아보기 위해 routine하게 지능 검사를 실시했던 임상가라면 지능 검사를 통해 알아낼 수 있는 정보에 대해 관심을 조금만 더 가지신다면 지능 검사를 실시하는 만큼의 수고를 보상받으실 수 있을 겁니다.
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* DSM-5 Obsessive-Compulsive and Related Disorder군에 포함된 장애
- 빨간색으로 표시된 것이 새로 추가된 장애
- 파란색으로 표시된 것이 다른 군에서 옮겨온 장애
1. Obsessive-Compulsive Disorder
2. Body Dysmorphic Disorder <- 신체형 장애
3. Hoarding Disorder
4. Trichotillomania(Hair-Pulling Disorder) <- 충동조절장애
5. Excoriation(Skin-Picking) Disorder
6. Substance/Medication-Induced Obsessive-Compulsive Disorder
7. Obsessive-Compulsive and Related Disorder Due to Another Medical Condition
8. Other Specified Obsessive-Compulsive and Related Disorder
9. Unspecified Obsessive-Compulsive and Related Disorder
* DSM-IV와 비교했을 때 상당히 변화가 많은 group이라고 할 수 있음. 강박 증상이 나타나는 장애를 폭넓게 모으다 보니 일부 신체형 장애, 충동조절장애가 포함되었음. 거기에 Hoarding Disorder, Excoriation Disorder와 같은 새로운 장애도 추가되어 새로운 라인업을 구성함. 엄밀히 따지자면, 새로 추가된 Hoarding Disorder와 Excoriation Disorder를 특징짓는 body focused repetitive behavior는 obsession이나 preoccupation에 의해 촉발되는 것이 아니라 anxiety나 boredom 같은 다양한 감정 상태에 수반되거나 선행한다는 차이가 있음.
* Obsessive-Compulsive Disorder- Compulsion의 진단 기준은 DSM-IV와 동일(2 = 2)
- Obsession의 진단 기준은 DSM-IV에 비해 축소(4 -> 2)
1. 사고, 충동, 심상은 실생활의 문제를 단순히 지나치게 걱정하는 것이 아니다(삭제)
2. 사고, 충동, 심상이 외부에서 강요된 것이 아니라 개인 자신의 정신적 산물임을 인정한다(삭제)
- Specifier : with poor insight 외에 with good or fair insight, with absent insight/delusional beliefs, tic-related의 4개 추가
- 30%의 OCD 환자는 lifetime tic disorder 가능성이 있으며 특히 아동기에 발병한 남성에게 빈번히 나타나는 걸로 알려져 있음.
* 발달 경과 : 35세 이후에 발병하는 경우는 많지 않음. 여성보다는 남성의 발병 연령이 더 어림.
* 감별 진단
- OCD이면서 동시에 Tic Disorder로 진단할 수 있음.
- OCPD는 침투적 사고나 이미지 또는 이에 대한 반응으로 나타나는 반복적 행동에 의해 특징짓지 않음. 대신에 엄격한 통제와 지나친 완벽주의의 일반화되고 지속적인 부적응 패턴 양상을 보임.
* Body Dysmorphic Disorder
- 신체형 장애군에서 옮겨옴
- '외모의 지각된 흠결 집착'에 대한 반응으로 행동(거울보기, 몸단장 등)과 정신적 행위(다른 사람의 외모와 비교함 등)를 반복한다는 진단 기준 추가(3 -> 4)
- Specifier : insight와 관련해 OCD와 동일하며 with muscle dysmorphia specifier 추가
* 발달 경과 : 평균 발병 연령은 16-17세. 중앙값은 15세이고 흔히 12-13세에 발병. 2/3의 환자는 18세 이전에 발병
* 성차 : muscle dysmorphia는 거의 대부분 남성에게 나타남
* 자살 위험성 : 자살 사고와 시도 모두 성인과 아동/청소년 집단에서 높은 편
* 감별 진단
- Eating Disorder를 공존 진단할 수 있음.
- skin picking이 지각된 피부의 흠결을 보완하기 위한 의도로 나타난다면 Excoriation Disorder가 아닌 Body Dysmorphic Disorder로 진단
* Hoarding Disorder
- DSM-5에 새로 추가된 장애
- 소유물에 부가된 가치와 상관없이 버리는 것에 대한 지속적인 어려움을 경험
- Specifier : insight와 관련해서는 OCD와 동일하며 with excessive acquisition 추가(전체 환자의 80~90%)
* 관련된 특징들
- 우유부단, 완벽주의, 회피, 태만, 주의분산, 계획 및 조직화의 어려움
* 유병률 : 34~44세에 이르는 젊은 성인 집단에 비해 55~94세에 이르는 고연령층에서 3배 이상 발병
* 위험 요인 : 유전적 요인의 영향이 큼(대략 50%)
* Trichotillomania(Hair-Pulling Disorder)
- 충동조절장애군에서 옮겨옴
- DSM-5와 비교해 진단 기준의 수(5)는 동일하나 '발모시 쾌락, 만족감 또는 해방감이 뒤따른다' 기준 삭제
* 관련된 특징들
: 대부분의 발모광 환자들은 하나 이상의 body-focused repetitive behavior(피부 뜯기, 손톱 물어뜯기, 입술 깨물기 등)를 보임.
* 유병률 : 남성 대 여성의 비율이 대략 1:10
* Excoriation (Skin-Picking) Disorder
- DSM-5에 새로 추가된 장애
- 반복적인 피부 잡아뜯기 행동으로 인해 임상적으로 유의미한 distress 발생
* 유병률 : 환자의 3/4 이상이 여성
* Substance/Medication-Induced Obsessive-Compulsive and Related Disorder
- Specifier : with onset during intoxication, with onset during withdrawal, with onset after medication use
* 진단 예
1) Cocaine-induced obsessive-compulsive and related disorder, with onset during intoxication
2) Severe cocaine use disorder with cocaine-induced obsessive-compulsive and related disorder, with onset during intoxication
* 유병률 : 임상 현장에서 보기 드묾
* Obsessive-Compulsive and Related Disorder Due to Another Medical Condition
- Specifier : with obsessive-compulsive disorder-like symptoms, with appearance preoccupations, with hoarding symptoms, with hair-pulling symptoms, with skin-picking symptoms
* 관련된 특징들 : cerebral infaction 고려
* 감별 진단 : 섬망 중에 나타난 disturbance는 고려하지 않지만 dementia(major neurocognitive disorder)의 경우에는 추가 진단 가능
* Other Specified Obsessive-Compulsive and Related Disorder- Body Dysmorphic-like Disorder with actual flaws
- Body Dysmorphic-like Disorder without repetitive behaviors
- Body-focused repetitive behavior disorder : nail biting, lip biting, cheek chewing 등
- Obsessional Jealousy : 파트너의 정절에 대한 비망상적인 집착
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* DSM-5 Anxiety Disorders군에 포함된 장애(새롭게 추가된 장애 없음)
1. Separation Anxiety Disorder
2. Selective Mutism
3. Specific Phobia
4. Social Anxiety Disorder(Social Phobia)
5. Panic Disorder
6. Agoraphobia
7. Generalized Anxiety Disorder
8. Substance/Medication-Induced Anxiety Disorder
9. Anxiety Disorder Due to Another Medical Condition
10. Other Specified Anxiety Disorder
11. Unspecified Anxiety Disorder
* DSM-IV와 비교했을 때 새로 추가된 장애는 없으나 '유아기, 소아기, 청소년기에 흔히 처음으로 진단되는 장애' 범주가 없어지면서 거기에 속했던 장애 중 불안이 핵심 문제인 Separation Anxiety Disorder와 Selective Mutism이 Anxiety Disorder군으로 새롭게 편입됨. 사실 상 대부분의 불안 장애는 아동기에 발병해서 치유되지 않는 한 계속 지속되는 경향이 있음.
* 불안 장애들은 대체로 남성보다 여성에게 많이 발병하는 경향(대략 2:1)이 있음.
* DSM-5에서 불안 장애군의 제시 순서는 발병 연령을 따름. 즉 발병 연령이 빠른 장애가 먼저 제시되기 때문에 Separation Anxiety Disorder가 가장 먼저 나온 것임.
* Separation Anxiety Disorder- 8가지 상황 중 3가지 이상에서 부적절하고 지나친 수준의 분리 불안이 나타남(DSM-IV와 동일).
- 아동/청소년의 경우 최소 4주, 성인의 경우 6개월 이상 지속되어야 함.
-> 18세 이전에 발병해야 한다는 진단 기준 C 삭제. 성인에 대한 지속 기간 기준 추가.
-> 6세 이전에 시작되는 경우 붙이는 조발성 specifier 삭제
* 경과 : 성인의 경우 이사, 결혼 등 환경 변화에 따른 대처 능력의 제한 양상으로 나타날 수 있음.
* 위험 요인 : 부모의 지나친 과잉보호나 개입
* Selective Mutism
- 진단 기준은 DSM-IV와 동일하며 최소 1개월 이상의 지속 기간 기준도 동일
* Specific Phobia
- 다른 진단 기준은 DSM-IV와 동일
-> 18세 이하에서는 최소 6개월 이상이어야 한다는 지속 기간 기준 변경.
-> 나이와 상관없이 6개월 이상 지속되어야 한다는 기준으로 바뀜. 18세 이하 문구 삭제.
* 경과 : Specific Phobia는 대부분 10세 이하에서 발병하는 것으로 알려져 있음.
* Social Anxiety Disorder(Social Phobia)
- 진단 기준은 DSM-IV와 거의 동일하나 좀 더 세분화해서 제시
-> DSM-IV에서는 Social Phobia라는 용어를 main으로 사용하였다면 DSM-5에서는 Social Anxiety Disorder라는 용어를 main으로 사용함으로써 Anxiety의 문제라는 것을 강조함.
-> 성인의 경우 공포가 지나치거나 비합리적임을 인식하고 있어야 한다는 진단 기준 삭제
-> 18세 이하에서는 최소 6개월 이상이어야 한다는 지속 기간 기준 변경. 나이와 상관없이 6개월 이상 지속되어야 한다는 기준으로 바뀜. 18세 이하 문구 삭제.
-> 두려움이 대중 앞에서 말하거나 공연하는 것에 국한되어 있을 때 Performance only specifier 추가.
* 경과 : 성인의 경우 나이가 많으면 social anxiety level은 상대적으로 낮은 편이나 관련된 상황의 범위가 넓은 반면, 나이가 어릴수록 불안이 야기되는 상황이 구체적이고 대신 불안 수준이 높음.
* 감별 진단 : 성격 장애 중에서는 Avoidant Personality Disorder와 중복되는 부분이 가장 많음. Avoidant Personality Disorder는 Social Anxiety Disorder보다 회피 행동 패턴이 훨씬 더 다양한 경향이 있음.
* Panic Disorder
- DSM-IV와 마찬가지로 13가지 증상 중 최소 4개 이상의 증상이 나타나야 함.
-> 13개의 핵심 증상 중 11개는 신체적 증상, 2개는 인지적 증상
- DSM-IV와 마찬가지로 적어도 1번 이상의 panic attack이 1개월 내에 있어야 함.
-> 증상이 최고조에 이르러야 하는 시간 기준이 10분에서 minutes로 문구 변경
* 유병률 : 남성에 비해 여성에게서 대략 2:1의 비율로 발병함.
* 경과
- 치료하지 않으면 대개 호전과 악화를 반복하면서 만성화 됨.
- panic attack은 아동기에도 나타날 수 있으나 사춘기 이전에 나타나는 경우는 상대적으로 드문 편.
* 위험 요인 : 기질적으로 negative affectivity(neuroticism)가 대표적인 위험 요인.
* 공병률 : Panic Disorder 환자에게서 Major Depressive Disorder가 함께 나타나는 평생 유병률은 10~65%까지 매우 넓은 범위에서 나타남.
* Panic Attack Specifier
: PTSD with panic attacks처럼 사용할 수 있음.
* Agoraphobia
A. 5개의 상황 중 2개 이상에서 뚜렷한 공포나 불안 증상이 나타남.
1. 대중 교통 이용
2. 개방된 공간에 있음
3. 폐쇄된 공간에 있음
4. 줄에 서 있거나 군중 속에 있음
5. 집 밖에 홀로 있음.
-> DSM-IV에 비해 공포나 불안 증상을 야기하는 상황을 구체적으로 제시
F. 이러한 두려움, 불안, 회피는 지속적으로 나타나며 전형적으로 6개월 이상 지속됨.
-> DSM-IV에 비해 지속 기간도 구체적으로 명시
-> 진단 기준을 충족하면 Panic Disorder와 개별적으로 진단하는 것이 가능해짐. Agoraphobia의 위상 격상
* 위험 요인 : Agoraphobia의 Heritability는 61%에 이름. 모든 Phobia 중에서 유전적 소인이 가장 강력한 장애
* Generalized Anxiety Disorder
- 6가지 증상 중에서 최소한 3가지 이상의 증상이 발현되어야 함(DSM-IV와 동일).
- 최소 6개월 이상 지속되어야 함(DSM-IV와 동일).
* 경과
- 청소년기 이전에 발병하는 경우는 드문 편.
- 걱정하는 내용은 연령에 어울리는 경향이 있음.
* 위험 요인 : 환경적인 요인은 확인되지 않음. 즉, 환경적인 요인에 의해 발병하는 것은 아닌 듯.
태그 -
Agoraphobia,
Anxiety Disorder,
Anxiety Disorder Due to Another Medical Condition,
Avoidant Personality Disorder,
DSM-5,
Generalized Anxiety Disorder,
Other Specified Anxiety Disorder,
Panic Disorder,
Selective Mutism,
Separation Anxiety Disorder,
Social Anxiety Disorder,
social phobia,
Specific Phobia,
Substance/Medication-Induced Anxiety Disorder,
Unspecified Anxiety Disorder
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해가 바뀌어도 심리학의 인기는 식을 줄 모릅니다. 관상이나 손금과 같은 취급을 받던 시기에 심리학을 공부한 저로서는 아직도 이해가 잘 되지 않는 일종의 과열 현상이지만요.
어쨌거나 그래서 심리학 지식을 알기 쉽게 풀어 설명하려는 여러가지 노력이 있어 왔는데 이 책은 2시간 남짓으로 압축된 영화라는 매체를 통해 정신병리적인 현상을 설명하는 책입니다.
심리학 전공을 꿈꾸는 사람이라면 꼭 챙겨서 봐야 하는 심리학 관련 영화 리스트가 돌아다니던 걸 예전에 본 기억이 나는데 그걸 책으로 구현한 것이니 잘 풀어냈다면 꽤나 흥미로운 작업이었을 수도 있겠습니다.........만,
안타깝게도 '정신병리 혹은 이상심리에 대해 관심이 있거나 심리관련 분야를 전공하려는 분들'이 대상인 이 책은 두 마리 토끼를 잡으려다 모두 놓친 것 같습니다.
우선 정신병리 혹은 이상심리에 대해 관심이 있는 일반인들이 읽기에는 난도가 높습니다. 저자가 최대한 용어를 쉽게 풀어서 설명하려고 애를 많이 쓴 것 같지만 그래도 일반인들이 편하게 읽을 수 있는 수준은 아닙니다. 임상심리 전공자가 아니라면 책장이 쉽게 넘어가지는 않을 겁니다.
다음으로 이 책에서 다루고 있는 장애군은 신경발달장애, 정신분열장애, 우울/양극성 장애, 불안장애, 강박장애, 외상 후 스트레스 장애, 해리성 장애, 성적 장애와 변태성욕, 물질관련장애, 신경인지장애, 인격장애에 이르고 있어 대부분의 정신 장애를 망라하지만 DSM-IV와 DSM-5의 내용을 뒤섞어 놓아 임상심리 전공자라도 헷갈리겠더군요. 이 책이 출판된 시기가 애매해서 어쩔 수 없지만 저라면 DSM-5에 맞춰서 썼을 겁니다. 원래는 DSM-IV에 기초해서 책을 쓰기 시작했는데 도중에 DSM-5가 출시되는 바람에 이렇듯 애매한 포지션을 취한 것 같다는 느낌아닌 느낌이 들었습니다.
그리고 이건 다분히 개인적인 선호인데 이 책의 가장 큰 약점은 글이 재미 없다는 겁니다. 저는 대부분의 책을 정보, 재미 둘로 나누는데 앞에서 지적한 것처럼 다소 모호한 정보가 실려 있다고 해도 내용이 재미있으면 좀 더 즐거운 마음으로 읽을 수 있었을텐데 너무 단조로운 톤으로 씌여 있어 저자의 임상 경험을 예로 든 부분까지도 생동감이 떨어지더군요.
그래서 소울메이트 출판사에서 선물로 주셔서 끝까지 읽기는 했지만 결론적으로 아무에게도 추천할 수 없는 아쉬운 책이 되었습니다.
덧. 그래도 혹시나 보고 싶어 하는 분들이 계실까 몰라 북 크로싱은 하겠습니다.
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제목은 거창합니다만 그리 대단한 내용은 아니고 선별평가도구로 많이 사용하는 MMPI-2의 D, RC2 척도를 활용해 우울 관련 장애를 개념적으로 구분하는 방법을 알려드리려고 합니다.
예전에 MMPI를 사용하던 시절에는 흔히 2-7-0 또는 2-7 code tyep이 전형적인 우울 장애 프로파일이었습니다. 물론 요새도 이 code type 양상이 분명하면 우울 장애를 고려하기는 합니다만 요새 정신건강의학과에서 유행하는 진단은 Mixed Anxiety and Depressive Disorder입니다. 아무래도 7번 척도의 상승을 무시하기는 힘드니까요.
하지만 불안까지 함께 고려하면 경우의 수가 너무 많아지기 때문에 오늘은 임상 척도 D, 재구성 임상 척도 RC2 딱 두 개만 갖고 우울 장애와 관련된 진단 가설을 설정하는 걸 생각해보려고 합니다.
원래 임상 척도의 재구성 임상 척도 모두 임상적으로 유의미한 수준의 해석 기준 점수는 65T이나 편의 상 즉각적인 심리치료 또는 약물 치료를 요하는 수준의 개념적 진단 기준인 70T로 설명하겠습니다.
D 척도 상승 : Depressed Mood 상승
RC2 척도 상승 : Positive Emotion 하강
경우의 수는 크게 3가지입니다.
* D 척도 70T 이하, RC2 척도 70T 이상
* D 척도 70T 이상, RC2 척도 70T 이하
* D 척도 70T 이상, RC2 척도 70T 이상
1. D 척도 70T 이하, RC2 척도 70T 이상 -> 기분 부전 장애(Dysthymic Disorder) 고려
depressed mood는 별로 보고되지 않고 positive emotion만 낮은 경우입니다. 상담이나 구조화된 면담에서 내담자가 '사는 재미가 별로 없고 웃을 일도 별로 없다'고 보고하는 것이 전형적인 양상입니다. 우울해 죽을 지경은 아니지만 그렇다고 즐거운 일도 없는 상태가 꽤 오랫동안 지속되어 왔기 때문에 작은 스트레스에도 취약할 수 있습니다.
2. D 척도 70T 이상, RC2 척도 70T 이하 -> 우울 장애(Depressive Disorder) 고려
1번 경우와 반대로 depressed mood는 높은 수준인데 positive emotion가 하강하지 않은 경우입니다. 수검자가 우울감을 느끼고 있고 cognitive triad에 해당하는 문제도 보고하는데 그래도 삶의 즐거움이 완전히 소실되지는 않아 buffer 역할을 어느 정도 하고 있는 상태입니다. 이 경우는 약물 치료가 필요한 수준인지 알아보기 위해 D척도의 하위 척도에서 D2 정신운동지체 소척도가 어느 정도 상승되어 있는지를 확인하고 로샤 같은 투사법 검사를 추가로 실시하는 게 좋습니다. emotional support를 제공하는 가족 및 주변 사람들이 많을수록 우울에서 빠져나오는게 쉬워집니다.
3. D 척도 70T 이상, RC2 척도 70T 이상 -> Double Depression(Major Depressive Disorder) 고려
depressed mood도 높은 수준이고 positive emotion까지 하강한 경우로 예후가 가장 좋지 않습니다. 대개는 기분부전 장애 상태가 오랫동안 지속되어 오다 발병 시점 앞뒤로 강력한 stressor를 만나 한번 더 추락한 형국입니다. 그래서 double depression이라고 하는거죠. depressive해지기 오래 전부터 긍정적인 정서도 고갈되어 온데다 이러한 긍정적 정서의 고갈이 주변의 지지 체계 부족에서 비롯된 경우가 많기 때문에 정작 심각한 우울이 찾아왔을 때 도움을 받을 곳이 아무데도 없습니다.
이 경우는 대개 응급실을 통해 종합병원급의 보호 병동에 입원하는 경우가 많으며 자살 위험성도 높기 때문에 주의 관찰을 요합니다.
DSM-5 기준으로는 Persistent Depressive Disorder가 가장 부합하는 진단명입니다.
덧. 우울 장애의 임상적 진단이 이렇게 쉽다면 얼마나 좋겠어요. 하지만 정확한 변별 진단을 위해서는 D, RC2 척도의 조합만 믿지 마시고 다른 심리검사결과와 면담, 배경 정보, 치료력 등을 포괄적으로 함께 고려하셔야 합니다. 위의 내용에만 너무 의존하지 마시고요.
태그 -
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D,
D2,
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Double Depression,
DSM-5,
Dysthymic Disorder,
Major Depressive Disorder,
Mixed Anxiety and Depressive Disorder,
MMPI,
MMPI-2,
Persistent Depressive Disorder,
positive emotion,
RC2,
구조화된 면담,
기분 부전 장애,
로샤,
상담,
선별평가도구,
우울 장애,
임상 척도,
임상심리학,
재구성 임상 척도,
정신건강의학과,
정신운동지체,
투사법 검사
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★★★☆☆
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심리평가보고서 작성을 위한 도움을 받으려고 관련 서적 검색을 해 보면 터무니 없을 정도로 참고할 만한 책이 없는 것이 임상심리학계의 현실입니다. 심리평가는 임상심리학 분야의 꽃이라고 말 할 수 있을 정도로 중요한 분야이고 사실 상 유일무이한 무기라고 할 수 있는 것인데 아직까지도 제대로 된 책 한 권 없다는 건 참으로 이해가 되지 않는 일입니다.
물론 성태훈 선생님이 쓰신
'종합심리평가보고서 작성법'이 있지만 이미 나온 지 4년이나 지나 그동안 출시된 K-WAIS-IV, K-WISC-IV와 같은 새로운 검사 도구라든가 DSM-5와 같은 새로운 변화를 담아내지 못하고 있습니다. 사실 상 현재 국내에 나와 있는 유일한 심리평가보고서 작성법 책이니 아마도 개정판을 내시지 않을까 싶기는 한데요.
어쨌든 그래서 제가 심리평가 관련 강의를 나갈 때마다 자주 소개하던 책이 바로 Zuckerman의 이 책, Clinician's Thesaurus입니다. 필요할 때마다 참고는 했지만 정작 처음부터 끝까지 이 책을 일독한 건 얼마 되지 않았습니다.
꼼꼼히 읽어보니 분명히 장점도 많은 책이지만 한편으로 단점도 적잖이 눈에 띄더군요.
뭐니뭐니해도 이 책의 장점은 detail입니다. 심리평가보고서의 각 영역에서 기술하고자 하는 내용에 대해 어떤 문구를 사용하면 좋을 지 풍부한 문장 예시까지 제공하기 때문에 영어 독해 능력이 어느 정도 뒷받침만 된다면 자신이 쓰고자 하는 내용을 옮길 때 막혀서 난감할 때 관련된 부분을 찾아서 즉각 도움을 받을 수 있습니다.
하지만 이런 detail 또한 단점이 될 수 있는데 이 책에는 심리평가보고서 작성과 관련된 것만 실린 게 아니고 정신상태평가를 위한 인터뷰, 질문지, 삶의 질 측정 등 수검자를 평가하고 이해하는데 필요한 다른 많은 자료들도 있습니다. 엄밀히 말하자면 심리평가보고서 작성은 총 3부 중 두 번째 파트만 해당되고 그나마 나열식으로 제시되기 때문에 바로바로 대응해서 살펴볼 수가 없습니다.
예제는 많지만 다분히 미국 문화에 어울리는 내용도 많아서 우리나라 임상 현실에 그대로 접목해서 사용하기에는 좀 다듬을 필요도 있고요.
심리평가보고서를 이미 어느 정도 쓸 줄 아는 임상가보다는 심리평가보고서가 뭔지 잘 모르는 초심자에게 더 어울리는 책입니다.
결국 자신의 심리평가보고서 quality를 업그레이드 하고 싶은 중급자들께 추천드릴 책은 아직 못 찾았습니다.
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DSM-5,
K-WAIS-IV,
K-WISC-IV,
Zuckerman,
삶의 질,
성태훈,
심리검사,
심리평가,
심리평가보고서,
인터뷰,
임상심리학,
정신상태평가,
종합심리평가보고서 작성법
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* DSM-5 Depressive Disorder군에 포함된 장애(빨간색으로 표시된 것이 새로 추가된 장애)
1. Disruptive Mood Dysregulation Disorder(DMDD)
2. Major Depressive Disorder
3. Persistent Depressive Disorder(Dysthymia)
4. Premenstrual Dysphoric Disorder
5. Substance/Medication-Induced Depressive Disorder
6. Depressive Disorder Due to Another Medical Condition
7. Other Specified Depressive Disorder
8. Unspecified Depressive Disorder
* DSM-IV와 비교했을 때 main이라고 할 수 있는 Major Depressive Disorder의 변화는 거의 없으나 Disruptive Mood Dysregulation Disorder와 Premenstrual Dysphoric Disorder가 새로 추가된 것이 눈에 띔. 그리고 Dysthymic Disorder 진단이 없어지고 대신 Persistent Depressive Disorder가 생겼으나 둘은 동일한 진단이 아님. Persistent Depressive Disorder는 Dysthymic Disorder + Chronic MDD에 가까운 장애.
* Disruptive Mood Dysregulation Disorder
- 심각한 수준의 정서적/행동적 문제가 있는 6~18세 아동/청소년에게 진단
- 주요 특성은 non-episodic(or chronic) irritability or temper outbursts
- 진단 기준 : 1년 이상에 걸쳐 주 3회 이상 갑작스러운 기분/행동 변화가 일어나는 것
-> intermittent explosive disorder, bipolar disorder와 함께 진단할 수 없음(감별 진단을 해야 함)
-> 소아기 양극성 장애로 생각되었으나 연구 결과 bipolar가 아닌 unipolar로 밝혀져 Depressive Disorder군에 배정
* 유병률 : 2~5%, 여성보다는 남성(압도적), 청소년 보다는 학령기 아동이 더 높은 유병률을 보임
* Major Depressive Disorder
: DSM-IV와 동일하여 진단 기준, 기간 변화가 거의 없음
-> weight change와 suicidal ideation을 제외한 나머지 증상은 거의 매일 나타나야 함
* Major Depressive Episode(MDE)와 grief의 구분
: grief의 주된 affect는 emptiness와 loss인데 반해 MDE에서는 지속적인 depressed mood와 기쁨의 부재임
* Bereavement 배제 기준 삭제. 통상적으로 1~2년 이상 지속되는 상실 애도는 취약한 사람에게 MDD의 위험성을 높이는 심각한 심리사회적 스트레서이므로 동일한 치료가 주어져야 한다는 논리
* Persistent Depressive Disorder
: DSM-IV로 따지자면 chronic MDD와 dysthymic disorder의 결합에 해당하는 장애
- 진단 준거 B의 6 증상 중 최소한 2개 이상 충족해야 함
- 2년의 기간 동안 증상이 없는 달이 2개월을 초과하지 않아야 함
-> early onset : 21살 이전에 발병
* Premenstrual Dysphoric Disorder
: DSM-5에 새로 추가된 장애
- Depressive Disorder, NOS에서 유래
- 월경 전 마지막 주에 최소한 5개의 증상이 시작되고 월경 개시 후 며칠 내에 증상이 호전되어야 함.
* Dysmenorrhea(생리통)는 월경의 시작과 함께 증상이 시작되는 반면, Premenstrual Dysphoric Disorder의 증상들은 월경의 시작 전에 나타남
* Substance/Medication-Induced Depressive Disorder
- Specifier
-> with onset during intoxication
-> with onset during withdrawal
ex) severe cocaine use disorder with cocaine-induced depressive disorder, with onset during withdrawal
* Depressive Disorder Due to Another Medical Condition
- Specifier
-> with depressive features : MDD의 full criteria를 충족하지 못할 때
-> with major depressive-like episode : C를 제외한 MDD의 full criteria를 충족할 때
* 다른 어떤 장애보다 Parkinson's disease, Huntington's disease에서 자주 나타남. Huntington's disease의 경우에는 depressive state가 질병의 아주 초기부터 나타나며 인지 장해나 주요 운동 장해 훨씬 이전부터 나타날 수 있음
* Specifiers for Depressive Disorders
- with anxious distress : 5개의 증상 중 최소한 2개 이상 충족 시
-> mild, moderate, moderate-severe, severe로 심각도 구분
- with mixed features : 7개의 manic/hypomanic 증상 중 최소한 3개 이상 충족 시
- with melancholic features
A. 현재 삽화의 가장 심각한 기간 동안 2개의 증상 중 1개의 기준 충족 시
B. 6개의 증상 중 최소한 3개 이상 충족 시
- with atypical features : 4개의 증상 중 최소한 2개 이상 충족 시
- with psychotic features : delusion and/or hallucination이 존재할 때
- with catatonia
- with peripartum onset
- with seasonal pattern : Bipolar I Disorder보다 Bipolar II Disorder에서 나타날 가능성이 더 큼
- in full remission : 지난 2개월 동안 아무런 유의미한 sign이나 증상이 없어야 함
태그 -
Bereavement,
Depressive Disorder Due to Another medical Condition,
depressive disorders,
Disruptive Mood Dysregulation Disorder,
DMDD,
DSM-5,
DSM-IV,
Dysthymia,
Major Depressive Disorder,
MDE,
Other Specified Depressive Disorder,
Persistent Depressive Disorder,
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Substance/Medication-Induced Depressive Disorder,
Unspecified Depressive Disorder,
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2014년 11월 3일 한국상담대학원대학교 강의에서 사용했던 PPT입니다.
중독 상담에서 상담자가 알아야 할 핵심적인 내용을 정리한 자료로 4시간 분량인데 뒤의 2시간 분량은 중독을 다루는 상담자라면 반드시 알아야 할 동기강화상담에서 가장 기초가 되는 내용을 정리한 것입니다.
이론편에 해당되는 앞 부분의 2시간 분량은 기본적으로
'도박중독자의 가족교육 강의자료'를 토대로 작성하였기 때문에 도박 중독과 같은 행위 중독에 더 잘 들어맞지만 알코올, 마약 등 물질 중독에 적용해도 크게 무리가 없는 내용을 선별해서 다시 정리하였습니다.
목차는
* 왜 중독을 알아야 하는가
* 중독의 임상적 특징
* 중독 in DSM
* 중독의 핵심 특징
* 중독에 대한 오해
* 중독의 치유
* 중독 상담의 쟁점
* 동기강화상담
이며, 주된 내용으로는
* 중독은 더 이상 드문 문제가 아님
* 중독의 공존 장애 문제
* 향후 중독 문제의 증가 추세
* 중독의 임상적 특징 : 금단증상, 내성, 자제력 상실, 충동성, 집착, 지나친 사용, 강한 갈망
* DSM-IV-TR과 DSM-5에서 중독을 보는 관점 차이
* 중독의 역설
* 중독의 핵심 특징 : 상습적인 거짓말과 무책임, 인식 부족으로 인한 부인
* 중독에 대한 오해 : 대리 책임과 게으름
* 중독 치유의 절충/통합적 접근
* BioPsychoSocial Model
* 효과적인 중독 치유법
* 중독자의 치유 거부 이유
* 중독자를 설득하는 방법
* 충동(갈망) 인정하기
* 부부/가족 치료의 필요성
* 가족의 잘못된 대처 방식
* 중독자의 가족이 걸린 병 : 조급증, 의심병
* 가족이 중독에 맞서지 못하는 이유
* 중독자가 가장 두려워하는 것
* 중독 치유의 제 1원칙, 제 2원칙
* 거짓말이 해로운 이유
* 중독 상담자를 위한 조언
* 중독자의 가족에 대한 개입
* 중독자의 가족을 위한 몇 가지 조언
* 재발 예방 : 실수 vs. 재발
* 중독의 명현 현상
* 중독 치유의 시작
* 심리사회적 재활
* 단~ vs. 삶의 변화
* 중독 상담의 쟁점 : 치유가 어려운 이유, 심리평가와 진단은 꼭 필요한가, 직접적인 조언, total abstinence
* 변화에 대한 이해
* 동기의 3요소
* 변화동기
* 양가감정
* 동기강화상담의 기본 개념
* 동기강화상담의 일반원리
* 동기강화상담자가 하지 말아야 할 반응
* 동기강화상담 초기부터 유용한 기법들
* 변화대화를 이끌어 내는 열린 질문
* 변화대화를 이끌어 내는 방법들
* 변화의 단계
* 변화의 단계 점검
등 입니다. 동기강화상담 부분은 2시간 분량이기는 해도 그야말로 기초편에 해당되는 부분만 수록되어 있기 때문에 그다지 깊이 있는 내용은 아니니 다른 자료로 심화 학습을 하고 무엇보다 현장 실습 및 경험을 쌓는 것이 중요합니다.
태그 -
BioPsychoSocial Model,
DSM,
DSM-5,
DSM-IV-TR,
Total Abstinence,
강한 갈망,
거짓말,
공존 장애,
금단증상,
내성,
단도박,
도박 중독,
동기,
동기강화상담,
명현 현상,
무책임,
물질 중독,
변화,
변화대화,
변화동기,
변화의 단계,
부부/가족 치료,
삶의 변화,
상습적인 거짓말,
실수,
심리사회적 재활,
양가감정,
열린 질문,
의심병,
자제력 상실,
재발,
재발 예방,
절충/통합적 접근,
조급증,
중독,
중독 상담,
중독 상담자,
중독 치유,
충동,
충동성,
한국상담대학원대학교,
행위 중독
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* DSM-5의 Bipolar Disorder군은 다음의 7개 장애를 포함하며 이 중 1, 2, 3번이 Main Disorder라고 할 수 있음.
1. Bipolar I Disorder
2. Bipolar II Disorder
3. Cyclothymic Disorder
4. Substance/Medication-Induced Bipolar and Related Disorder
5. Bipolar and Related Disorder Due to Another Medical Condition
6. Other Specified Bipolar and Related Disorder
7. Unspecified Bipolar and Related Disorder
* DSM-IV와 비교해 진단 상 큰 차이는 없으나 Depressive Disorder와 분리되었다는 것이 가장 큰 변화임. Bipolar Disorder 범주의 위상은 Depressive Disorders와 Schizophrenia spectrum and other psychotic disorders의 다리 역할임.
* Manic Episode의 진단 기준
: DSM-IV와 거의 동일하나,
1. 항우울 치료(투약, 전기경련요법 등) 중 full manic episode가 나타나고 이것이 치료의 생리적 효과를 넘어서는 수준이면 조증 삽화의 충분한 증거로 볼 수 있으며 Bipolar I Disorder 진단이 가능한 것으로 바뀜. DSM-IV에서는 manic episode로 진단하지 않았음.
* Hypomanic, Major Depressive Episode의 진단 기준
: DSM-IV와 거의 동일함.
* Bipolar I Disorder의 진단 기준
: DSM-IV와 거의 동일하나,
1. 'with anxious distress', 'with mood-congruent psychotic features', 'with mood-incongruent psychotic features' specifier가 추가됨.
* 경과 : Bipolar I Disorder의 첫 manic, hypomanic, major depressive episode의 평균 발병 연령은 약 18세
* Bipolar I, II Disorder가 있는 성인 친척이 있으면 위험도가 10배 증가함. 가족력이 가장 강력한 위험 인자
* Bipolar Disorder 환자의 평생 자살 위험도는 일반인과 비교했을 때 대략 15배 이상
* Bipolar II Disorder의 진단 기준
: DSM-IV와 거의 동일하나,
1. DSM-IV에서 '조증 삽화나 혼재성 삽화는 한번도 없었다' 기준 중 '혼재성 삽화'의 부존재 유무가 빠져서 '조증 삽화는 한번도 없었다'로 수정됨
2. 'with anxious distress', 'with mood-congruent psychotic features', 'with mood-incongruent psychotic features' specifier가 추가되고 'with chronic' specifier가 빠짐
* 진단적 특성 : Bipolar II Disorder는 Bipolar I Disorder의 'mild form'이 아님. chronicity가 더 심하고 평균적으로 depressive phase가 더 길게 나타남.
* Bipolar II Disorder의 흔한 임상 양상 중 하나는 impulsivity라서 자살 시도나 약물 사용 장애로 이환되기 쉬운 위험성이 있음.
* Bipolar II Disorder의 평균 발병 연령대는 20대 중반임. Bipolar I Disorder보다는 살짝 늦은 편이고 Major Depressive Disorder보다는 이른 편임.
* 자살 위험성은 Bipolar II Disorder에서 더 높은 편임. 자살 시도의 평생 유병률은 Bipolar I Disorder와 비슷하나 치명도가 높음.
* Cylclothymic Disorder의 진단 기준
: DSM-IV와 거의 동일하나,
1. DSM-IV의 진단 기준 C에서 혼재성 삽화가 빠지고 경조증 삽화가 추가됨.
2. 'with anxious distress' specifier가 추가됨.
* Cyclothymic Disorder는 대개 갑작스럽게 발병해 지속되는 경과를 보임.
* 소아의 경우 평균 발병 연령이 6.5세임.
* Cyclothymic Disorder 소아의 경우 다른 정신 장애에 비해 ADHD와 공병율이 높음.
* DSM-IV와 차이점
1. 큰 차이는 없이 거의 동일한 기조 유지
2. Depressive Disorder군과 분리됨
3. 많은 하위 장애에서 'with anxious distress' specifier가 추가됨
* 'with anxious distress' specifier의 기준. 각 최근 episode의 대부분 동안에 다음 2개 이상의 증상 충족
- Feeling keyed up or tense
- Feeling unusually restless
- Difficulty concentrating because of worry
- Fear that something awful may happen
- Feeling that the individual might lose control of himself or herself
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DSM-5 비판의 최선봉에 서 있는 Allen Frances 박사가 쓴 '정신의학적 진단의 핵심 : DSM-5의 변화와 쟁점에 대한 대응(2013)'을 북 크로싱합니다.
DSM-5가 2013년 5월에 나왔는데 이를 비판하는 책이 그 해에 출판되고 번역판인 이 책 또한 2013년에 번역되어 나오는 건 꽤 이례적인 일이라고 할 수 있지요.
그만큼 DSM-5에 쏠리는 시선의 무게감이 만만치 않다는 걸 보여주는 현상 같습니다.
DSM-5 자체가 수많은 정신장애의 나열이기 때문에 이를 비판하는 이 책 역시 딱딱할 수 밖에 없어서 각오를 좀 하실 필요가 있습니다만 그래도 균형잡힌 시각을 유지하기 위해 DSM-5와 함께 읽으시면 좋습니다.
이 책이 어떤 책인지 궁금하신 분은 '소개글'을 참고하시기 바랍니다.
이 책은 변경된 북 크로싱 제도(국민도서관 이용)가 적용됩니다.
이 책을 읽고 싶은 분은 아래의 북 크로싱 방법에 있는 내용대로 하시면 됩니다.
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★★★☆☆
이미지 출처 :
YES24
DSM-5가 출시된 것이 2013년 5월이니 벌써 1년이라는 세월이 흘렀습니다. DSM-IV(TR아님)가 1994년에 나왔으니 거의 20년 만에 개정되는거라서 정신의학 뿐 아니라 임상심리학 분야에서도 난리가 났었죠. 벌써 열기가 좀 시들해진 것 같기는 합니다만...
병원은 어떤지 모르겠지만 상담 현장에서는 DSM-5의 진단 기준을 도입한 곳을 아직까지는 찾기도 쉽지 않고요. 그래도 대세는 바뀌지 않을 것이기 때문에 저도 틈틈이 공부를 하고 있습니다. NIMH가 보이코트했다고 해서 DSM-5가 원점에서 재검토되는 일은 일어날 가능성이 희박하니 결국 바꾸실 수 밖에 없을테고요.
물론 학지사에서 한글 번역판이 나오면 그 때 가서야 열공들 하시겠지만(웃음~).
이 책은 DSM-III-R과 DSM-IV에서 각각 TF팀의 위원과 위원장을 역임한 바 있는 정신의학적 진단 분야의 석학인 Allen Frances 박사가 쓴 책입니다.
이 책을 읽어보시면 아시겠지만 Allen Frances 박사는 DSM-5를 비판하는 세력의 최전선에 선 사람 중 하나입니다. DSM-5가 발간되기 수년 전부터 개정 방향에 대해 쓴소리를 아끼지 않았고요. 그러니 이 책은 DSM-5의 문제점을 조목조목 비판하는 책이라고 보시면 됩니다.
재미있는 건 6명의 정신과 의사들이 공동으로 번역을 했는데 대표역자인 박원명 선생님의 역자 서문을 보면 Allen Frances의 견해에 반하는 것 같은 뉘앙스가 살짜기 느껴더군요. 일부를 그대로 한번 옮겨보죠.
"아직까지 국내의 사회문화적 상황을 볼 때 정신과적 진단을 내린다는 것은 그 당사자에게 사회적 낙인을 주는 것과 다름 없다는 점에서는 엄격하고 제한적인 진단이 옳을 수도 있다. 그러나 증상 초기 시점에 엄격한 진단 기준을 충족시키지는 않지만 다양한 근거들과 임상의사의 풍부한 경험을 바탕으로 향후 증상 악화의 가능성이 높다고 판단이 될 때에도 치료를 시작하지 않는 것은 결코 누구에게도 도움이 되지 않는다. 중략..."
저는 DSM-IV의 범주적 다축 체계가 차원적 체계로 바뀐 것에 대해 대체로 동의하는 편이고 field에서 일하는 상담자의 입장에서 볼 때도 DSM-IV에 비해 임상 현실을 더 잘 반영하는 방향으로 바뀌었다고 생각하지만 여전히 과잉 진단 문제의 심각성에 대해서는 Allen Frances 박사의 견해에 전적으로 찬동합니다.
그래서 DSM-5의 장점과는 별개로 DSM-5의 단점과 함께 DSM-5가 가져올 임상 현장의 미래에 대한 청사진을 그려보기 위해서 임상가라면 한번쯤 이 책을 읽어볼 필요가 있다고 생각합니다.
그럼에도 이 책을 가벼운 마음으로 추천드리기는 어려운 것이 참 재미없게 쓰여졌어요. 내용이야 당연히 딱딱할 수 밖에 없지만 편집도 재미없고, 스타일도 재미없고, 문체까지 재미없더군요. 그래서 한약을 먹는 마음으로 읽었습니다(응?). DSM-5를 공부하기에 앞서 몸 만들기의 차원에서 읽으라고 조언드리고 싶습니다.
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* DSM-5의 문제점
1. 정상과의 경계가 명확하지 않은 세 가지 새로운 질환 도입
-> 폭식장애, 경도신경인지장애, 파탄성기분조절장애
2. 현존하는 질환의 진단 기준 역치를 더 낮춤
-> 애도 반응이 심할 경우 MDD로 진단 가능
-> 성인 ADHD 진단 기준이 느슨해져 정상 범주의 산만함과 쉽게 혼동될 수 있음
-> 약물 남용의 초기 단계와 마지막 단계인 약물 의존 단계를 하나의 범주로 통합
* 아주 확실한 경우를 제외하고는 언제나 첫 방문에서는 심각한 질환으로 진단하지 않거나 아예 진단을 하지 않는 것이 좋다. 즉 확신이 서지 않을 때는 진단을 덜 내리는 것이 안전하고 보다 더 정확하다.
* 히포크라테스의 오래된 격언을 항상 기억하자. "무엇보다도, 환자에게 해를 끼치지 않는 것이 중요하다"
* 약 2/3의 ADHD 아이들은 성인이 되어도 증상이 지속되는데 보통 주의력 결핍 우세형에서 그러하다.
* DSM-5에서 ADHD의 발병 연령을 12세까지 늦춘 것은 실수이다. ADHD와 다른 과잉활동, 충동성, 주의 산만함을 일으킬 수 있는 정신장애가 혼동스럽게 될 것이다.
* 품행장애의 진단적 특징 중 하나는 아이가 문제의 원인을 언제나 다른 사람의 탓으로 돌린다는 것이다.
* 상당히 곤란한 환경에서 자라고 있는 아이에게 정신의학용어인 품행장애를 부여하기 전에 신중을 기하라. 의문이 생긴다면, 품행장애가 아닌 적응장애로 진단하라.
* 적대적 반항장애와 품행장애를 구분해 주는 명백한 경계선은 없다. 진단이 확실하지 않은 경우 진단을 의심하는 기회를 갖고 덜 심각한 진단인 적대적 반항장애로 보아라. 특히 아이가 스트레스 많고 어려운 환경에서 성장했다면 더욱 그러하다.
* 달리 분류되지 않는 진단을 이용하는 것이 근거가 부족한 추론에 의한 특정한 진단보다 낫다. 예를 들어, 지적발달장애를 가진 이가 환청과 망상을 가지게 되었을 때 조현병의 진단보다는 달리 분류되지 않는 정신병적장애가 더욱 정확한 진단일 수 있다.
* 기분과 일치하는 정신병적 양상
: 우울증에서 보이는 집착은 망상적 확신으로 변하기도 한다. 환청도 생길 수 있는데 대개는 가혹할 만큼 자신을 비난하는 목소리로 들린다.
* 정신병적 주요우울증과 분열정동장애를 구분하는 것은 말로는 쉽지만 임상 실제에서는 그렇지 않다.
* 주요우울장애의 경우 첫 삽화가 발생한 후 또 삽화가 일어날 확률은 50%이다. 두 번째 삽화 이후에 세 번째 삽화가 생길 확률은 70%로 높아진다. 한 삽화에서 1/3은 완전히 회복되고, 1/3은 호전되지만 잔류증상이 남아 있으며, 1/3은 첫 번째 치료에 전혀 반응을 하지 않아 다른 치료를 시도해야 한다.
* 신체 증상 뿐 아니라 뚜렷한 심리적 증상이 있고 이로 인해 심각한 고통이나 장애가 야기될 때만 월경전불쾌감장애로 진단해야 한다. 지속성 차원에서는 불쾌감이 최소 1년 동안 대부분의 월경 주기에서 나타날 때만 진단해야 한다.
* 50세 이후에 우울증이 처음 발병했다면 신체 질환과 관계가 있을 수도 있다는 것을 강력히 암시한다.
* DSM-5에서는 빈번하게 분노발작(temper tantrum)을 보이는 소아를 기술하기 위해서 DMDD라는 진단을 만들었다. 이 진단은 최소한의 연구에 바탕을 둔 것으로 소아 양극성장애의 과잉 진단을 줄여야 한다는 요구에 의해서만 정당화될 뿐이다.
* 제 1형 양극성장애의 첫 번째 삽화는 일반적으로 35세 이전에 시작되고, 대부분의 사람들은 평생 동안 많은 삽화를 경험한다.
* 단지 조증삽화만을 경험하고 우울삽화를 경험하지 않는 제 1형 양극성장애 환자는 지극히 적다. 이들은 주로 남성인 경우가 많고, 대부분 이후에 주요우울삽화를 겪게 된다.
* 제 2형 양극성장애의 진단을 간과하는 것(그리고 항우울제만으로 치료하여, 경조증으로의 전환, 초조, 급속 전환을 촉진할 수 있는 위험성을 감수하는 것)과 제 2형 양극성장애로 잘못 진단하는 것(불필요한 기분조절제를 투여하여 당뇨병이나 심장 질환의 위험성을 높이는 체중 증가의 위험성을 감수하는 것) 중 어떤 것이 더 안 좋을지에 대하여 항상 위험과 효과를 개인별로 분석해야 한다.
* 제 1형 양극성장애보다 제 2형 양극성장애가 경한 형태라고 추측하지 말아야 한다. 제 2형 양극성장애에 명확한 조증삽화는 없을지라도, 우울삽화가 극심하고 자살 위험도도 상대적으로 높을 수 있기 때문이다.
* 광장공포증은 반복되는 공황발작의 결과로 인해 생기는 2차적 후유증이다.
* 나는 범불안장애 진단이 환자의 걱정이 너무 지나치고, 오래 지속되고, 평범하지 않을 정도이고, 생활에 지장을 주고, 오래 가고(최소 6개월 또는 그 이상), 다른 진단으로 설명되지 않는 경우에만 붙여져야 한다고 제안한다.
* 범불안장애는 다른 모든 것들이 배제되고 난 다음에야 사용할 수 있는 잔류형 진단으로, 검토할 사항에서 맨 마지막에 있어야 한다.
* 강박행위는 강박사고에 비해 노출기법에 의하여 치료되기 쉽다.
* 저장강박증은 전에는 강박장애의 한 종류로 생각되었지만 현재는 다른 뇌의 작동방식과 치료방식들에 의해 강박장애와는 분리되었다.
* ADHD의 치료제로 사용하는 정신자극제들이 틱 증상을 악화시킬 수 있다.
* DSM-5는 직접적인 노출은 없었지만 단지 가까운 친척이나 친구가 경험했던 폭력적인 외상 사건에 대해 알게 된 사람에서 PTSD 진단을 허용함으로써 이런 역치를 상당 수준 낮췄다. 법의학적 소송 절차에서는 개인이 외상적 스트레스를 직접 경험한 적이 있는 경우에만 이 진단을 내리기를 권장한다.
* 지연성(with delayed onset) PTSD는 스트레스 요인이 발생한 후 6개월을 넘겨서 증상이 시작된 경우에 적용한다.
* 다른 형태의 환각(환시, 환촉, 환미, 환후)은 조현병에서 있을 수 있지만 물질 사용이나 신경과 질환에서 더 특이적이다.
* 와해된 언어는 흉내내기 어려운 조현병만의 증상이며 꾀병을 감별하는 방법이다.
* 신체망상과 강력한 건강염려증은 구별하기 어렵다.
* 일시적인 정신병적 증상은 약물에 중독된 상태에서는 흔히 있을 수 있고, 금단 상태에서는 보다 적게 나타난다.
* 젊은 환자에서의 제 1형 양극성장애
: 조현병에도 긴장형이 있지만, 젊은 환자에서는 긴장증이 조증삽화의 증상으로 더 자주 나타난다.
* 약화 정신병 증후군(Attenuated Psychosis Syndrome)은 DSM-5의 3절에 추가 연구가 필요한 제안 진단으로 수록되어 있다. 이는 몇 가지 이유 때문에 달리 분류되지 않는 정신병적장애로 간주하면 안 된다.
-> 높은 수준의 false positive error
* DSM-5는 기존에 다른 카테고리에 속해 있던 물질남용과 물질의존을 하나로 분류해 물질사용장애로 묶는다. 물질의존과 물질남용을 한 테두리로 묶는 것에는 뚜렷한 이득이 없고 세 가지 뚜렷한 손해가 있다.
: 낙인, 정보 분실, 잘못된 메시지
* 섬망 환자들은 왜곡된 지각을 느끼며(특히 착시나 환시), 수면-각성 주기는 보통 뒤바뀐다. 낮 동안은 호전되나 밤에는 악화된다.
* 약물 상호반응이나 과다복용은 노인 환자에서 섬망의 주요 원인이며, 가장 먼저 의심해 보아야 한다.
* DSM-5에는 지금은 아니지만 나중에 주요신경인지장애(치매)가 진단될 수 있는, 경도신경인지장애라는 새로운 진단 범주가 추가되었다.
: 높은 위양성률, 오류를 범하기 쉬운 기준
* 성격장애 환자들은 대개 나이가 들면서 온화해지는데 특히 경계성 성격장애와 반사회성 성격장애에서 나타난다.
* 나는 간헐성 폭발장애가 하나의 정신장애로서 장점을 가지고 있다는 것을 확신하지 못하며, DSM에 포함되어야 하는지 의문이다. 반드시 모든 다른 설명을 충분히 고려하고 배제한 후에야 비로소 이 진단을 내려야 한다.
* 신경성식욕부진증의 발병은 보통 사춘기나 초기 성인기에 이루어진다. 만약 발병이 그 이후라면 진단을 내리기 전 기타 다른 의학적 원인이 없는지 면멸히 살펴보아야 한다.
* 폭식장애는 DSM-5에 새로 들어온 가장 논란의 여지가 많은 진단명 중 하나이고 나는 이 진단의 사용을 반대한다.
* 일주기리듬수면-각성장애는 가장 흔히는 밤 근무를 해야 하는 사람이나 일정한 수면 양상이 확립되지 못하는 교대 근무자에게서 발생한다. 뇌가 적응할 수 있는 일보다 더 빠르게 표준시간대를 통과하는 일을 하는 사람들도 일주기 수면 문제로 힘들어한다.
* 소아성애장애자는 적어도 16세 이상이어야 하며 대상이 되는 어린이보다 5세 이상 나이가 많아야 한다. 이들은 희생자가 취약하거나, 혹은 성인인 성적 대상이 마땅치 않거나, 물질의 탈억제 효과의 영향을 받기 때문에 소아를 우연히 성적 대상으로 삼은 단순 범죄자와 구별되어야 한다.
* 신체증상장애는 암, 당뇨, 심장병 같은 질환을 가진 사람에게 사용되어서는 안 된다. 만일 어떤 진단이 필요하다면 적응 장애를 적용하면 된다.
* 물질중독은 독보적으로 가장 많은 이인장애와 비현실감을 야기한다.
덧. 이 책은 북 크로싱 대상입니다.
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* DSM-5의 Schizophrenia군은 다음의 13개 장애를 포함하며 DSM-IV와 큰 틀에서 차이는 없음
1. Schizotypal (Personality) Disorder
2. Delusional Disorder
3. Brief Psychotic Disorder
4. Schizophreniform Disorder
5. Schizophrenia
6. Schizoaffective Disorder
7. Substance/Medication-Induced Psychotic Disorder
8. Psychotic Disorder Due to Another Medical Condition
9. Catatonia Associated With Another Mental Disorder (Catatonia Specifier)
10. Catatonic Disorder Due to Another Medical Condition
11. Unspecified Catatonia
12. Other Specified Schizophrenia Spectrum and Other Psychotic Disorder
13. Unspecified Schizophrenia Spectrum and Other Psychotic Disorder
* Schizophrenia Spectrum에 속하는 장애에서 평가되는 5 domain들
- Delusions
- Hallucinations
- Disorganized Thinking(Speech)
- Grossly Disorganized or Abnormal Motor Behavior(including Catatonia)
- Negative Symptoms
* Delusional Disorder의 진단 기준
: DSM-IV와 거의 동일하나,
1. 망상이 bizarre하지 않아야 한다는 조건이 빠지고 대신 'with bizarre content' specifier가 추가됨
2. Body Dysmorphic Disorder, OCD에 의해 잘 설명되면 안 된다는 배제 기준이 추가됨
* 유병률 : 평생 유병률은 0.2% 수준. 가장 흔한 유형은 persecutory type, jealous type은 여성보다 남성에게 더 흔히 나타남
* Brief Psychotic Disorder의 진단 기준
: DSM-IV와 동일
1. 'with catatonia' specifier가 추가됨
- 갑작스러운 발병이라 함은 prodrome 없이 nonpsychotic state에서 clearly psychotic state로 2주 내에 변화되는 것을 의미함
* 경과 : 평균 발병 연령은 30대 중반
* Schizophreniform Disorder의 진단 기준
: DSM-IV와 동일
1. 'with catatonia' specifier가 추가됨
- 진단 기준 상 사회적, 직업적 기능의 손상 여부를 요구하지 않는 것이 특징
* Schizophrenia의 진단 기준
1. 진단 기준 A 영역의 두 가지 변화
- Delusion, Hallucination, Disorganized Speech, Disorganized or catatonic Behavior, Negative Symptom 중 무조건 2개 이상의 증상이 있어야 진단 가능
- 그 2개 중 하나는 반드시 Delusion, Hallucination, Disorganized Speech 중 하나이어야 함
2. Subtype이 없어짐
3. 'with catatonia' specifier가 추가됨
* 경과
1. 전형적으로 10대 후반에서 30대 중반 사이에 발병함. 청소년기에 발병하는 경우는 드묾. 초발 연령의 정점은 남성의 경우 20대 초-중반, 여성의 경우 20대 후반.
2. 아동의 경우 visual hallucination이 가장 흔하며 이는 정상적인 fantasy plsy와 구분해야 함.
* Schizoaffective Disorder의 진단 기준
: DSM-IV와 거의 동일
1. Major Depressive Episode가 전체 기간 중 majority(DSM-IV : substantial) 존재해야 함.
-> 의욕이나 즐거움의 상실이 SPR에서 흔하기 때문에 Schizoaffective Disorder 진단을 위해서는 major depressive episode가 Pervasive depressed mood를 포함해야 함.
2. 'with catatonia' specifier가 추가됨
* 진단적 특징
1. 직업적 기능은 흔히 손상되지만 SPR처럼 진단 기준에 포함되지는 않음.
2. negative symptom은 SPR에 비해 덜 심각하고 덜 지속적임.
* 유병률 : SPR의 1/3 정도 수준
* 경과
1. 예후는 SPR보다 좋지만 mood disorder보다는 나쁨
2. typical course는 2-3-1(6개월) 패턴을 이룸
* DSM-IV와 차이점
1. 큰 차이는 없이 거의 동일한 기조 유지
2. SPR에서 진단 기준이 좀 더 까다로워지고 subtype이 없어짐
3. 많은 하위 장애에서 'with catatonia' specifier가 추가됨
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정신건강의학과 병원도 그렇지만 요새는 클리닉이나 상담 센터에서도 심심치 않게 볼 수 있는 게 바로 분노 폭발을 보이는 아동/청소년들입니다.
가볍게는 자주 짜증을 내는 것에서부터 temper tantrum, 욕설, 심하게는 부모를 때리는 것에 이르기까지 행동의 spectrum도 꽤 넓은 편입니다. 그대로 두면 더 심한 행동 문제로 발전할 지 몰라 두려운 부모가 데려오는 경우가 많은데 대부분 예전에는 소아기 양극성 장애를 의심받았고 DSM-5가 나온 뒤로는 Disruptive Mood Dysregulation Disorder(DMDD)로 진단 받곤합니다.
DMDD는 우울 장애이니 분노 폭발을 보이는 아동/청소년을 소아기 우울 장애를 앓고 있는 것으로 결론내리는 것이죠. 진단이야 어쨌든 그냥 항우울제만 먹여서는 별로 효과가 없습니다. 왜냐하면 분노 폭발을 보이는 역동이 생물학적 기전으로만 설명되지 않기 때문입니다. 오히려 여러가지 환경적인 요인에 의한 영향이 더 크죠.
그래서 분노 폭발이 주 호소인 아동을 case formulation 할 때 점검해야 할 사항들을 정리해 봤습니다.
1. 지능(특히 언어성 지능)이 낮지 않은가
지적 제한, 특히 언어성 영역의 지체가 있어 의사 표현이 자유롭지 않은 아동/청소년의 경우 손쉽고 익숙한 행동화에 의존할 수 있습니다. 이러한 행동이 부적절한 방식으로 강화되면서 패턴화되면 분노 폭발처럼 보이는 것이죠.
2. 만성적인 욕구 좌절을 경험한 건 아닌가
불안정 애착 문제와도 관련이 있을 수 있는 PCRP입니다. 기질적으로 또는 환경적으로 충분한 욕구 만족 경험이 없고 반복적으로 기본적인 욕구가 좌절되고 이러한 문제가 만성화되었을 경우 분노가 내재화되어 있다가 관련 자극에 노출되면 표출되는 경우입니다. 대개는 욕구 좌절을 야기한 대상에 국한되지만 일반화된 경우는 불특정 다수를 대상으로도 즉시적인 욕구 만족이 되지 않으면 쉽게 분노 폭발을 보이게 됩니다.
3. 비전형적인 ADHD는 아닌가
일반적으로 ADHD는 분노 폭발로 인해 야기되는 행동화 문제가 두드러지지 않지만 간혹 비전형적인 ADHD는 잦은 분노 폭발을 보일 수 있습니다. 충동성 문제와 더불어 당연히 주의 집중력, 과잉 행동 문제도 함께 나타납니다.
4. 간헐성 폭발성 장애는 아닌가
가장 먼저, 가장 많이 의심받지만 실제로는 가장 가능성이 낮은 경우가 바로 간헐성 폭발성 장애(Intermittent Explosive Disorder)입니다. 이 진단은 성인의 경우에도 가장 마지막에 변별해야 하지만 아동/청소년의 경우에는 더욱 가능성이 작아서 거의 없다고 봐도 될 정도입니다만 그래도 전혀 없다고 말할 수는 없기 때문에 앞에서 제시한 문제들 중 어느 것에도 속하지 않으면 한번쯤은 진단 기준을 고려해 볼 필요는 있습니다.
또 한 가지 주의할 점은 네 가지 점검 사항이 서로 배타적이 아니라는 겁니다. 즉 중복되어 동시에 나타날 수 있다는 것이죠. 비전형적인 ADHD면서 동시에(또는 그렇기 때문에) 만성적인 욕구 좌절을 경험하게 되는 아동도 있을 수 있다는 것도 고려해야 합니다.
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2015년 12월 8일 성균관대학교 카운슬링센터 강의에서 사용했던 PPT입니다.
DSM-5 전반을 간략하게 다룬 자료로 4시간 분량입니다.
목차는 다음과 같습니다.
* DSM History
* Why DSM-5?
* DSM-5 개발 과정
* DSM-5 개발 원칙
* DSM-5의 구성
* DSM-5 진단 기준의 구조
* DSM-5 진단의 내용 구조
* DSM-5의 변화
* DSM-5의 용어 변화
* DSM-5에 대한 Criticism
* DSM-5의 장애군 개관
* 새롭게 추가된 진단명 개관
* 진단기준 개정 및 명칭 변경 장애
* 추가 연구가 필요한 진단명
* DSM-IV와 DSM-5의 비교
* DSM-5의 변화 요약
핵심 내용은 2부에 해당하는 부분으로 19개의 장애군을 DSM-IV와 DSM-5로 나누어 비교한 내용입니다.
짧은 시간 관계 상 19개의 장애군을 모두 다루지는 못했고 주요한 변화가 있거나 임상/상담 현장에서 자주 접할 수 있는 장애들인
* Neurodevelopmental Disorders
* Schizophrenia Spectrum and Other Psychotic Disorders
* Bipolar and Related Disorders
* Depressive Disorders
* Anxiety Disorders
* Obsessive-Compulsive and Related Disorders
* Trauma- and Stressor- Related Disorders
* Somatic Symptom and Related Disorders
* Feeding and Eating Disorders
* Disruptive, Impulse-Control and Conduct Disorder
* Substance-Related and Addictive Disorders
* Neurocognitive Disorders
를 중심으로 정리하였고 상대적으로 DSM-IV와 DSM-5의 차이가 별로 없거나 중요도가 떨어지는 장애들인
* Dissociative Disorders
* Elimination Disorders
* Sleep-Wake Disorders
* Sexual Dysfunctions
* Gender Dysphoria
* Personality Disorders
* Paraphilic Disorders
는 포함된 장애 목록만 소개하였습니다. 각 장애들에 대해서는 DSM-5를 참고하시기 바랍니다.
2013년 5월 DSM-5가 정식 출시된 이후로 2014년 초까지 국내에서 DSM-5를 다룬 거의 대부분의 워크샵과 강의 자료를 망라하여 만들었습니다.
가능하면 제 나름의 기준으로 다시 녹여내어 작성하고자 노력했지만 급하게 만드는 바람에 제대로 가공되지 않고 그대로 실린 자료가 있을 수도 있습니다.
그런 부분을 발견하신 분은 제보해 주시면 출처를 따로 밝히거나 다시 가공하여 원 저작자에게 누가 되지 않도록 편집하겠습니다.
필요한 분들은 얼마든지 내려 받아 사용하셔도 됩니다. 출처만 분명하게 밝혀주세요.
덧. 이 자료는 새로운 내용이 추가되거나 수정되는대로 항상 최신판 업데이트 상태를 유지하겠습니다.
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2014년 3월 20일 한국외국어대학교 학생생활상담연구소 강의에서 사용했던 PPT입니다.
상담 현장에서 심리평가 없이 어떻게 성격문제(장애)를 detect하고 치료적으로 접근해야 하는지를 다룬 자료로 2시간 분량입니다.
목차는 다음과 같습니다.
* 성격장애 개관
* 성격장애의 구조
* 강박성 성격장애
내용은 아래와 같습니다.
1. 성격장애 개관
* 성격장애의 임상적 정의
* 성격장애의 진단적 특징
* 성격장애 진단 기준(DSM-5)
* 성격장애 진단 기준의 변화(DSM-5)
* 성격장애 별 특징
2. 성격장애의 구조
* 성격 구조
* 성격 조직의 발달 수준
* 방어기제 구분
* 성격 발달 수준에 따른 치료 목표
* 성격 발달 수준에 따른 치료 기법
3. 강박성 성격장애
* 강박성 성격장애의 이해
* 강박성 성격장애의 기본 정동
* 강박성 성격장애의 방어기제
* 강박성 성격장애의 치료
상담 현장에서 일하는 선생님들께 제가 항상 강조하는 부분입니다만 정신병리학을 공부해 두시는 것이 굉장히 중요하죠. 그런 의미에서 DSM-IV 방식에 따른 성격장애의 진단과 임상적 특징을 간략하게 소개하였습니다. 그런데 DSM-5로 넘어오면서 성격장애도 범주가 아닌 성격의 기능 수준과 차원, 영역을 통해 진단해야 할 필요성이 대두되게 되었죠.
그래서 성격 조직의 발달 수준(정신병 -> 경계선 -> 신경증)과 각 발달 수준 내에서의 방어 양식의 상호작용을 이해함으로써 성격장애(또는 문제) 가능성을 확인하고 그에 따른 치료적 접근 방법을 일반적인 수준에서 소개하였습니다.
또한 상담 현장에서 비교적 자주 만날 수 있고 도덕 발달 수준이 신경증 단계에 있어 다른 성격 장애에 비해 치료적 접근이 다소 용이한 강박성 성격장애를 보기로 들어 기본적인 방어 기제와 정동, 치료 방법을 설명하였습니다.
이 자료는 개략적인 수준에 불과하니 보다 깊은 공부를 원하는 분들은 예전에 소개한 Nancy McWilliams의
'정신분석적 진단 : 성격 구조의 이해(Psychoanalytic Diagnosis, 1994)'를 필두로 해서 좀 더 깊이있는 책들을 찾아보시기 바랍니다.
필요한 분들은 얼마든지 내려 받아 사용하셔도 됩니다. 출처만 분명하게 밝혀주세요.
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Other Neurodevelopmental Disorders군은 딱 2개의 장애를 포함합니다.
* Other Specified Neurodevelopmental Disorder(315.8)
- 사회적, 직업적, 혹은 다른 주요 기능 영역에서 장해를 일으키나 Neurodevelopmental Disorder의 진단 기준을 완전하게 충족하지 못하는 경우에 진단함.
- 임상가가 특정 neurodevelopmental disorder의 진단 기준을 충족하지는 않으나
구체적인 원인을 적시하고자 할 때 사용함.
(예; 'Neurodevelopmental disorder associated with prenatal alcohol exposure')
* Unspecified Neurodevelopmental Disorder(315.9)
- Other Specified Neurodevelopmental Disorder와 마찬가지로 진단 기준을 완전하게 충족하지 못하는 경우에 진단하나 특정 진단 기준을 충족하지도 않으면서
구체적인 원인을 적시하지도 못할 때 사용함.
- 주로 응급실처럼 정확한 진단을 위한 정보가 부족할 때 사용함.
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* DSM-5의 Mortor Disorder군은 크게 다음의 세 장애를 포함(정확히는 7개)
1. Developmental Coordination Disorder
2. Stereotypic Movement Disorder
3. Tic Disorder
- Tourette's Disorder
- Persistent (Chronic) Motor or Vocal Tic Disorder
- Provisional Tic Disorder
- Other Specified Tic Disorder
- Unspecified Tic Disorder
* Developmental Coordination Disorder의 진단 기준
: DSM-IV와 거의 동일하나,
1. 정신 지체가 있다면 통상적으로 정신 지체에 동반되는 정도를 초과해서 심한 정도로 나타나야 한다는 문구가 빠지고(추가 설명에는 있음) 운동 장해가 intellectual disability 또는 시각적 장해로 설명되지 않아야 하며 신경학적 문제에 귀인할 수 없어야 한다는 문구로 변경됨
2. 초기 발달기에 증상이 onset 되어야 한다는 기준 추가
-> 다만 일반적으로 5세 이전에는 대체로 진단하지 않는다는 추가 설명. 그 이유는 측정 도구의 안정성도 부족하고 무엇보다 motor skill을 획득하는데 있어 초기 아동기의 variation이 크기 때문
* 유병률 : 5-11세 아동 중 5~6%
* 성차 : 남아 대 여아의 비율이 2:1~7:1로 남아에게서 압도적으로 많이 나타남
* Stereotypic Movement Disorder의 진단 기준
: 6개의 진단 기준이 4개로 줄었음(3개가 빠지고 1개가 추가됨)
- 정신 지체가 있는 경우 충분히 심각해야 한다는 기준(C) 제외
- 물질이나 일반적인 의학적 상태의 직접적인 생리적 효과로 인한 것이 아니어야 한다는 기준(E) 제외
- 이러한 행동이 적어도 4주 동안 지속되어야 한다는 기준(F) 제외
- 초기 발달기에 증상이 onset 되어야 한다는 기준 추가
* Specifiers
- With self-injurious behavior
- Without self-injurious behavior
* Severity
- Mild
- Moderate
- Severe
* 유병률 : 지적 장애를 갖고 있는 시설 아동의 경우 10~15% 정도가 자해적 행동이 있는 상동증적 운동 장애
-> 대부분의 상동증적 행동은 생애 3세 이전에 시작됨. 특히 complex motor stereotypies로 진행되는 아동들 중 대략 80% 이상이 2세 이전에 증상을 보임.
* 감별 진단
- Autism Spectrum Disorder가 있는 경우 자해가 있거나 상동증적 증상이 아주 심할 경우에만 추가 진단함
- Tic Disorder의 경우는 onset 시점이 5-7세인 것에 비해 보다 이른 3세 이전에 발병함. 또한 Tic이 눈, 안면, 머리, 어깨 등에 국한되는데 비해 팔, 손, 전신 등 부위 차이가 있음.
* Tourette's Disorder(Tic Disorder)의 진단 기준
: 4개의 진단 기준이 DSM-IV와 거의 동일하나
A. Tic의 정의에서 '상동증적인' 이라는 용어 제외 : 상동증적 운동 장애의 진단 변별성을 높이기 위함
B.
-
틱이 첫 발병한 이후 1년 이상 지속되어야 함 : 진단 기준의 명료화
- '대개 발작적으로'라는 문제 삭제 : 진단에 중요하지 않고 명료하지 않은 표현이라 배제
- '틱이 없는 기간이 3개월 이상 지속되지 않는다'는 문구 삭제 : 3개월이라는 연구 근거 부족
D. 자극제가 빠지고 코카인이 추가됨 : 자극제의 영향에 대한 연구 근거 부족
* 유병률 : 0.3~0.8%
* 경과
: 대개 4~6세 사이에 발병. 심각도가 최고조에 이르는 나이는 10~12세. 청소년기 동안에 점차 심각도 감소
* 성차 : 없음
* Persistent (Chronic) Motor or Vocal Tic Disorder(Tic Disorder)의 진단 기준
: Chronic보다는 Persistent라는 용어 사용 권장
- 6개의 진단 기준이 5개로 변경
- 사회적, 직업적, 또는 다른 중요한 기능 영역에서 심각한 고통이나 장해를 일으킨다(C)는 기준 제외
- 나머지 진단 기준은 Tourette's Disorder에 준하는 문구로 변경
* Specifiers
- With motor tics only
- With vocal tics only
* Provisional Tic Disorder(Tic Disorder)의 진단 기준
: Transient Tic Disorder에서 Provisional Tic Disorder로 진단명 변경
- 6개의 진단 기준이 5개로 변경
- '틱은 적어도 4주 동안 거의 날마다 하루에 몇 차례씩 일어나지만, 연속적으로 12개월 이상 지속되지는 않는다(B)'는 기준이 '틱은 첫 발병 이래로 1년 이상 지속되지 않는다'로 변경
- 사회적, 직업적, 또는 다른 중요한 기능 영역에서 심각한 고통이나 장해를 일으킨다(C)는 기준 제외
* 진단적 특징
: Tic Disorder는 hierarchy가 있어서 Tourette's Disorder > Persistent Motor or Vocal Tic Disorder > Provisional Tic Disorder > Other Specified and Unspecified Tic Disorder 순임. 따라서 아래 순위의 장애가 진단되면 그보다 위에 있는 장애는 진단할 수 없음.
* DSM-IV와 일반적인 차이점
: 운동기술장애 군에 속했던 발달성 근육운동 조정장애(Developmental Coordination Disorder)와 틱장애 군에 속했던 뚜렛 장애(Tourette's Disorder), 만성 운동 또는 음성 틱장애(Persistent Motor or Vocal Tic Disorder), 일과성 틱장애(Transient Tic Disorder), 그리고 기타 장애 군에 속했던 상동증적 운동장애(Stereotypic Movement Disorder)가 하나로 묶임.
-> motor에 문제가 있는 장애들을 하나로 묶어 직관적으로 알아보기 쉽게 분류되었음.
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Autism Spectrum Disorder,
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정신 지체,
초기 발달기,
틱
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* Specific Learning Disorder의 진단 기준
A. 다음에 열거되는 문제 중 하나 이상이 최소 6개월 이상 지속되는 경우
1. 느리고, 부정확하고, 부자연스러운 읽기(reading)
2. 읽은 것을 이해(understanding)하는데 어려움
3. 철자법(spelling)의 어려움
4. 쓰기(written expression)의 어려움
5. 숫자를 다루는데(number mastering) 어려움
6. 수학적 추론(mathematical reasoning)의 어려움
B. 문제가 되는 학습 기술 수준이 개인의 생활 연령, 지능, 교육 수준 등에서 기대되는 것보다 현저히 낮을 것
: 17세 이상인 경우 표준화된 심리검사 결과가 필요함
C. 학습의 어려움이 학령기 동안에 시작되나 개인의 역량을 초과하는 학습 기술이 요구될 때까지는 온전히 드러나지 않을 수 있음
D. 학습의 어려움이 신체적 문제, 낮은 지능, 신경학적 장애, 부적절한 교육 환경 등으로 설명되지 않음
: ABCD 준거는 모두 발달력, 의학적 병력, 가족력, 교육력, 성적표, 심리검사 결과 등을 임상적으로 통합하여 진단하는데 사용되어야 함.
* Specifiers
1. With impairment in reading
- Word reading accuracy
- Reading rate or fluency
- Reading comprehension
2. With impairment in written expression
- Spelling accuracy
- Grammar and punctuation accuracy
- Clarity or organization of written expression
3. With impairment in mathematics
- Number sense
- Memorization of arithmetic facts
- Accurate or fluent calculation
- Accurate math reasoning
* Severity
- Mild
- Moderate
- Severe
* biological origin을 가진 neurodevelopmental disorder이기는 하나 알려진 biological marker는 아직 없음.
* cognitive testing, neuroimaging, genetic testing 만으로는 진단할 수 없음.
* 유병률 : 아동의 경우 5~15%, 성인의 경우 정확하지 않으나 대략 4%
* 성비 : 남여 비율이 2:1~3:1
* Commorbidity
: ADHD와 함께 나타나는 경우가 많으며 둘 다 동시에 진단할 수 있음.
* DSM-IV와 차이점
1. 읽기, 산술, 쓰기 장애로 구분하지 않고 Specific Learning Disorder의 Specifier로 구분해 진단함
2. Specifier의 하위 구분도 해당되는 건 모두 표시하여 문제를 좀 더 detail하게 보여줌
: 예) Specific Learning Disorder with impairment in reading rate or fluency and impairment in reading comprehension
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임상, 상담 불문하고 최소한 supervisor라면 이 정도의 역할은 해야 한다고 생각하는 것들을 정리해 봤습니다.
1. 정확한 지식 전달
임상가들이 수련 과정에서 반드시 익혀야 할 지식과 정보를 그동안 학회 차원에서 체계적으로 정리해 두었다면 이미 현장 supervisor들의 애로사항이 훨씬 줄어들었을 것이 분명합니다만 제가 10년 이상 학회를 지켜본 결과 난망한 일이므로 어쩔 수 없이 각개격파, 구명도생하셔야 합니다. 문제는 수련 현장에 따른 차이가 꽤 크다는 것인데 그나마 많은 환자가 몰리고 정신건강의학과 수련 과정과 접점이 많아 최신 지식을 업데이트할 수 밖에 없는 종합병원급 기관은 일이 많아서 힘들어 죽을지언정 실력은 늘 수 밖에 없습니다. supervisor도 살아남으려면 어쩔 수 없이 자기계발을 해야 하니까요(물론 그런 기관에서도 세월아 네월아 하면서 시간만 죽이고 앉아 있는 무능한 supervisor도 있습니다만 그건 개인적인 문제이니 여기에서는 논외로 하고요). 예를 들어 최근에 DSM-5가 출시되었는데 번역판 나올 때까지 기다리면서 눈치만 보는 건 supervisor의 자세가 아닙니다. DSM-5는 도입 시점이 문제이지 DSM-IV를 계속 쓸 수는 없을테니까요. 그러니 당장 원판을 구입해서 읽고 정리하기 시작해야 합니다. 북 세미나 한답시고 엄한 레지던트 선생님들에게 번역, 정리 맡기는 짓 하지 마시고요.
supervision을 할 때에도 reference가 있는 지식과 자신의 체험에 기반한 지식을 구분해서 전달하도록 노력해야 합니다. 안 그러면 자신이 전문가가 되기 이전에 윗 supervisor에게 배웠던 지식만 알음알음 끌어모아서 울궈먹을 수 있거든요. 제가 최근에 제 supervisee 선생님들께 reference를 자주 물어보는데 제대로 답변하는 분들이 많지 않습니다. 그만큼 근거가 무엇인지 물어보는 연습이 안 되어 있다는 거지요. 그러니 supervisor들께서는 정확한 지식을 전달하고 그 지식이 항상 업데이트되어 있도록 노력하는 것이 가장 중요한 역할 중 하나라는 걸 아셔야 합니다.
2. 동기 부여
첫 번째 역할로 말씀드린 정확한 지식 전달보다 더 중요한 것이 동기 부여이며, 동기 부여가 제대로 되지 않으면 정확한 지식 전달도 요원한 일이 되고 맙니다. 임상, 상담 현장의 일이 재미있고, 호기심이 샘솟으며, 새로운 지식을 습득하고 공부하는 게 즐거워야 계속 하고 싶고 그래야 정확한 지식을 습득하고 싶은 욕심이 생기게 마련이니까요. 게다가 그렇지 않아도 힘든 수련 과정에서 동기마저 충천하지 않다면 수련 과정을 버티는 것은 물론이고 전문가가 되고 나서도 자신이 하는 일에 대한 회의에 빠지거나 쉽게 질려서 무력감에 시달리게 됩니다.
대개의 경우 supervisee 선생님들에게 동기 부여가 잘 안 되는 건 supervisor 스스로가 동기 부여가 안 되기 때문이고 자신이 하는 일이 재미 없거나 무료해졌기 때문입니다. 이런 함정에 빠진 supervisor라면 이 문제부터 우선적으로 해결해야 합니다. 그렇지 않으면 자신만 바라보고 있는 supervisee들까지 함정에 빠뜨려 공망할 수 있기 때문입니다.
하나만 더 첨언하자면 가능하면 동기 부여는 사명감보다는 흥미 유발과 재미 찾기로 하셨으면 좋겠습니다. 제 생각에 우리나라 임상, 상담 현장은 사명감과 소명 의식만 너무 강조한 나머지 내담자/피검자의 문제를 다룰 때 진지해지는 수준에서 그치지 않고 임상가들에게 엄숙주의를 강요하다보니 그렇지 않아도 도제식 수련제도 때문에 힘든 수련 레지던트들에게 복종과 충성을 강요하는 이상한 교조주의로 흐르는 경향이 있습니다.
3. 핵우산 기능
이건 다른 직능 영역과 상호작용을 해야 하는 곳에서 일하는 supervisor에게만 해당됩니다만 개업 상담센터나 대학 교수가 아닌 이상 다른 전문가들과 함께 일하지 않는 곳을 찾아보기 힘들기 때문에 대부분의 supervisor에게 해당된다고 해도 맞을 겁니다. 특히 의사 선생님들과 일을 하거나 지시를 받아야 하는 기관의 선생님들은 꼭 명심하시기 바랍니다.
이런 기관에 속한 supervisor가 해야 하는 가장 중요한 역할 중 하나는 핵우산 기능합니다. 여러 직종이나 직능의 전문가들이 함께 일하는 기관에서는 어쩔 수 없이 충돌하는 일이 발생하게 됩니다. 의사전달과정이 모호하거나 명령체계가 제대로 작동하지 않거나 때로는 똥물이 튀는 것이 싫어서 희생양을 찾아서 떠넘기는 일도 생기게 되고, 업무 진행 상 약한 부서나 조직에 압력을 행사하는 일은 다반사죠. 그런데 그럴 때 자기 하나 살자고 미사일이 날아오는데 옆으로 비켜서거나 의사를 비롯한 다른 직능 전문가의 뒤에 숨는 일만큼은 절대로 하면 안 됩니다. 앞으로 나서서 나 하나만 믿고 의지하는 supervisee들을 위해 산화할 각오를 해야 합니다(뭐 그런다고 supervisor가 잘려나가는 일이 얼마나 되겠어요? 엄살 부리지 마시고요). 유능한 중재자가 못 된다면 최소한 싸움닭이 되는 것 만큼은 피하면 안 됩니다.
수련 레지던트 선생님들이 수련 과정에서 가장 힘들었던 순간을 여론조사하면 supervisor가 아랫사람에게 책임을 전가하고 자기만 내빼거나 쏟아지는 압력을 몸으로 막아내기는 커녕 완장찬 마름처럼 되려 횡포를 부릴 때가 당당히 1위가 될거라는데 제 금쪽같은 돈 500원을 걸겠습니다.
존경받는 supervisor가 되는 건 굉장히 어려운 일입니다. 실력과 성품을 겸비해야 하니까요. 하지만 정확한 지식을 전달하고 동기를 부여하려고 애쓰며 자신만 바라보고 있는 아랫사람들의 안위를 책임지는 건 충분히 가능한 일입니다. 그리고 꼭 필요한 supervisor의 역할이고요.
오늘도 현장에서 외롭게 고군분투하고 계신 수많은 supervisor 선생님들 힘 내시기 바랍니다. 여러분들은 혼자가 아닙니다. 장래의 동반자가 될 supervisee 선생님들이 모두 잠재적인 우군이니까요. 그들을 믿으시기 바랍니다.
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