2014년 11월 3일 한국상담대학원대학교 강의에서 사용했던 PPT입니다.
중독 상담에서 상담자가 알아야 할 핵심적인 내용을 정리한 자료로 4시간 분량인데 뒤의 2시간 분량은 중독을 다루는 상담자라면 반드시 알아야 할 동기강화상담에서 가장 기초가 되는 내용을 정리한 것입니다.
이론편에 해당되는 앞 부분의 2시간 분량은 기본적으로
'도박중독자의 가족교육 강의자료'를 토대로 작성하였기 때문에 도박 중독과 같은 행위 중독에 더 잘 들어맞지만 알코올, 마약 등 물질 중독에 적용해도 크게 무리가 없는 내용을 선별해서 다시 정리하였습니다.
목차는
* 왜 중독을 알아야 하는가
* 중독의 임상적 특징
* 중독 in DSM
* 중독의 핵심 특징
* 중독에 대한 오해
* 중독의 치유
* 중독 상담의 쟁점
* 동기강화상담
이며, 주된 내용으로는
* 중독은 더 이상 드문 문제가 아님
* 중독의 공존 장애 문제
* 향후 중독 문제의 증가 추세
* 중독의 임상적 특징 : 금단증상, 내성, 자제력 상실, 충동성, 집착, 지나친 사용, 강한 갈망
* DSM-IV-TR과 DSM-5에서 중독을 보는 관점 차이
* 중독의 역설
* 중독의 핵심 특징 : 상습적인 거짓말과 무책임, 인식 부족으로 인한 부인
* 중독에 대한 오해 : 대리 책임과 게으름
* 중독 치유의 절충/통합적 접근
* BioPsychoSocial Model
* 효과적인 중독 치유법
* 중독자의 치유 거부 이유
* 중독자를 설득하는 방법
* 충동(갈망) 인정하기
* 부부/가족 치료의 필요성
* 가족의 잘못된 대처 방식
* 중독자의 가족이 걸린 병 : 조급증, 의심병
* 가족이 중독에 맞서지 못하는 이유
* 중독자가 가장 두려워하는 것
* 중독 치유의 제 1원칙, 제 2원칙
* 거짓말이 해로운 이유
* 중독 상담자를 위한 조언
* 중독자의 가족에 대한 개입
* 중독자의 가족을 위한 몇 가지 조언
* 재발 예방 : 실수 vs. 재발
* 중독의 명현 현상
* 중독 치유의 시작
* 심리사회적 재활
* 단~ vs. 삶의 변화
* 중독 상담의 쟁점 : 치유가 어려운 이유, 심리평가와 진단은 꼭 필요한가, 직접적인 조언, total abstinence
* 변화에 대한 이해
* 동기의 3요소
* 변화동기
* 양가감정
* 동기강화상담의 기본 개념
* 동기강화상담의 일반원리
* 동기강화상담자가 하지 말아야 할 반응
* 동기강화상담 초기부터 유용한 기법들
* 변화대화를 이끌어 내는 열린 질문
* 변화대화를 이끌어 내는 방법들
* 변화의 단계
* 변화의 단계 점검
등 입니다. 동기강화상담 부분은 2시간 분량이기는 해도 그야말로 기초편에 해당되는 부분만 수록되어 있기 때문에 그다지 깊이 있는 내용은 아니니 다른 자료로 심화 학습을 하고 무엇보다 현장 실습 및 경험을 쌓는 것이 중요합니다.
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많은 경우 임상 현장에서 심리평가를 실시하는 이유는 정신과적 장애의 진단을 위해서입니다. 특히 정신과 병원에서 심리평가를 실시하는 이유는 수가 발생 + 진단 이외의 것을 생각하기 어려울 정도입니다.
물론 상담 도중 내담자의 심리 상태를 좀 더 체계적으로 이해하기 위해 심리평가를 실시하기도 하지만 절대 빈도로만 본다면 앞에 설명한 이유가 훨씬 더 많습니다.
그런데 과연 정신과적 진단을 위해서는 심리평가를 꼭 실시해야 하는 걸까요?
DSM-IV-TR에 있는 장애 중 상당수는 심리평가를 통해 진단을 내리기 어렵습니다. 예를 들어 Sleep Disorder 범주에 속하는 Sleep Walking Disorder를 심리평가 결과만으로 진단할 수 있을까요? 어떤 검사 sign이 이런 장애의 진단을 위한 기준을 충족할 수 있을까요?
대표적인 행위 중독인 게임 중독도 이와 마찬가지입니다. 물론 게임 중독은 DSM 진단 기준을 따르지도 않습니다만...
중독은 대부분 금단 증상과 내성, 자제력의 손상을 주된 진단 기준으로 삼고 있으며 굳이 심리평가를 실시하지 않아도 문진과 간단한 약식 평가 도구를 이용하면 쉽게 진단할 수 있습니다.
게임 중독이 의심되는 아동에게 심리평가를 실시하는 이유는 엄밀히 말하자면 진단을 위해서가 아닙니다. underlying한 문제가 있는 지 살펴보기 위해서, 상담 또는 심리치료를 할 때 어떤 도움을 줘야 하는지 등에 대한 정보를 얻기 위해 실시하는 것이죠.
underlying한 문제가 있는지의 여부를 살펴보는 것이 중요한 이유는 게임에 중독된 아동도 게임의 짜릿함과 흥분 그 자체를 즐기는 action gamer와 우울증, 관계 갈등에서 벗어나기 위해 게임을 이용하는 escape gamer로 나뉠 수 있기 때문입니다. 당연히 치료적 접근 방법이 달라지겠지요.
그러니 단순히 심리평가를 실시하는 이유는 진단을 내리기 위해서라고만 단정짓지 말아야 합니다. 병원 장면에서 수련을 받는 레지던트 선생님들에게 이 문제가 특히 많이 나타나는데
'심리 검사 도구는 만능이 아니다'라는 글에서도 말씀드린 것처럼 심리평가는 만능이 아닐 뿐 아니라 정신과적 진단만을 위해 최적화된 방법도 아니므로 심리평가를 하면 당연히 진단을 내려야 한다는 식의 접근은 위험합니다.
정작 피검자에게도 도움이 되지 않고요.
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심리평가는 심리검사 + 행동 관찰 + 면담 + 전문 지식에 의한 해석 등으로 이루어지는 매우 복합적인 과정입니다. 그런데 아무래도 심리검사의 비중이 크다 보니 많은 평가자들이 심리검사의 검사 sign에만 치중해서 case formulation을 하려고 합니다. 그렇게 되면 전형적인 검사 profile만 찾으려고 애를 쓰거나 눈에 띄는 일부 검사 sign에만 치중하게 되어 잘못된 formulation을 하게 될 가능성이 커집니다.
그래서 심리검사 전에 의뢰 사유를 확인하고 그에 따른 가설을 설정하는 것이 중요하다는 말씀(
'심리검사 전 필수 점검 사항 - 의뢰 사유 확인과 가설 설정')을 드린 적이 있습니다.
그런데 의뢰 사유를 확인하는 것만으로는 적절한 가설을 설정하는 것이 어렵다는 이야기를 하는 분들이 많아서 의뢰 사유를 통해 가설을 설정하기 위해 확인해야 하는 아주 핵심적인 점검 사항을 요약해 보았습니다.
일단 정확한 용어는 아닙니다만 심리평가를 피검자가 어떤 문제를 갖고 있는지를 정확하게 파악하는 과정이라고 전제하고 문제라고 통칭해서 사용하겠습니다.
1. 문제의 진행 과정 : 수직적 접근
: 피검자의 문제가 어떤 과정을 거쳐 진행되어 왔는지를 알아보는 것입니다. 일종의 시간 순서에 따라 확인하는 것이죠. 정신과 병원의 경우 chart를 확인해 일종의 퍼즐 맞추기를 하고 모자라는 조각을 면담을 통해 채울 수 있습니다. 동일한 문제가 반복되고 있는 지, 아니면 과거와 다른 새로운 문제가 나타났는지, 새로운 문제는 이전의 문제와 어떤 관련이 있어 보이는지, 문제를 야기했을 것으로 의심되는 episode가 있는지 등을 확인하는 겁니다.
2. 문제의 일반화 가능성 : 수평적 접근
: 현재를 기준으로 이 문제가 특정 상황에만 국한되는 지(예; 선택적 함구증처럼 학교에서만 말을 하지 않는지, 남편과 함께 있는 상황에서만 울화가 치미는지 등), 아니면 모든 상황에서 일관되게 관찰되는 문제인지(예; ADHD 아동이 집과 학교 모두에서 산만한 행동을 보이는 것 등)를 확인하는 것입니다. 문제의 일반화 가능성에 대해 알아야 이 문제가 상황 특정적인지, 성격 문제에 기반한 것인지, 특정 인물과 관련되어 있는 문제인지 등등에 대해 알아볼 수 있는 기초 자료가 생깁니다.
3. 문제에 대한 피검자의 주관적 해석
: 문제를 피검자가 어떻게 받아들이느냐도 중요합니다. 이는 특히 진단에서 중요한 역할을 하는데 피검자가 문제를 그리 큰 문제가 아니라고 생각해 편안하게 받아들이느냐(ego-syntonic), 아니면 고통스러우나 스스로 해결할 수 없는 문제로 생각하느냐(ego-dystonic)에 따라 진단이 달라지기 때문입니다.
4. 문제로 인한 일상 기능의 피해 여부
: DSM-IV-TR 기준에 따른 진단을 내리기 위해서 가장 먼저 확인해야 하는 것이 피검자가 일상 생활에서 이 문제로 인해 장해를 경험하는지의 여부입니다. 성추행에 대한 trauma로 인해 엘리베이터를 탈 수가 없거나 왕따를 당한 뒤로 등교를 거부하는 등의 문제가 이에 속합니다.
5. 문제에 대한 과거의 대처 방법 : 치료력
: 이 부분은 치료력과 관련이 있습니다. 사실 문제에 잘 대처했다면 치료의 결과 확인을 위해 재평가를 하는 경우를 제외하고는 심리평가를 받을 필요가 없겠지요. 문제가 해결되지 않았기 때문에 전문가의 도움을 청하고 심리평가를 받는 것이죠. 그러니 이전에 이 문제를 해결하기 위해 스스로 어떤 노력을 했는지, 다른 치료 기관의 도움을 받은 적이 있다면 언제, 어디서, 누구에게, 어떤 치료를 받았는지를 살펴보는 것이 향후 치료 계획을 세우는 것 뿐 아니라 심리평가에서 가설을 설정하는데 도움이 됩니다.
이 글에 기술된 내용들은 어디까지나 필요 조건일 뿐 충분 조건은 아닙니다. 그러니 피검자를 평가하기 위해 필요한 내용을 나름대로 추가해서 자신만의 노하우를 구축하도록 하시기 바랍니다.
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'Eneuresis'는 일반적인 용어로 쉽게 말하자면 '오줌싸개'입니다.
DSM-IV-TR에는 '유아기, 소아기, 청소년기에 흔히 처음으로 진단되는 장애' 진단 영역에 포함되어 있습니다.
임상 현장에서 상당히 흔하게 만날 수 있는 문제이나 점검해야 할 사항에 의외로 익숙하지 않은 선생님들이 많아 정리를 해 보았습니다.
* 일반적 의학적 문제로 인한 소변 지림 배제
: 사실 모든 소아 정신과적 문제는 신체적 문제를 배제한 뒤에야 정신과적 문제를 고려할 수 있습니다. Enuresis 진단만 하더라도 정식 진단명이 'Enuresis Not Due to a General Medical Condition'입니다. 즉 의학적 상태로 인한 것이 아닌 유뇨증이죠. 따라서 오줌싸개를 만들 수 있는 모든 의학적 장애를 먼저 배제해야 합니다.
대표적인 것에는 급성 요도 감염과 같은 비뇨기과적 문제와 신경성 방광과 같은 방광 및 신장내과적 문제, 그리고 그 밖에 당요병, 척수 이분증, 경련 질환 등의 일반적 의학적 문제가 있습니다.
만약 환아가 야간에만 소변을 지리는 야간형이거나 주간에만 소변을 지리는 주간형이라면 rough하게나마 신체적 문제는 배제할 수 있습니다. 정말로 신체적 문제가 있다면 주야를 가리지 않고 문제를 일으킬테니까요. 어쨌거나 비뇨기과 진료 등을 통해 의학적 장애에 의한 것이 아니라는 확진이 있어야 합니다.
* 배변 훈련 점검
: 의학적 문제를 배제하고 나면 그 다음부터는 일단 심리적 문제에 의한 것으로 간주하고 평가하면 됩니다. 배변 훈련을 점검하는 이유는 배변 훈련이 제대로 되지 않아 (계속) 소변을 지리는 환아도 있기 때문입니다. 만약
배변 훈련이 끝나 대소변을 잘 가리던 아이가 갑자기 소변을 지리기 시작하면 기저에 심리적 문제가 있음을 알 수 있습니다. 이 경우 퇴행(regression)으로 인한 문제를 의심할 필요가 있습니다.
* 이차적 이득(secondary gain) 확인
: 학교에 가지 않으려고 배아픔을 호소하는 아이처럼 소변 지림을 통해 충족되는 나름의 욕구가 있는지 탐색해야 합니다. 야간의 소변 지림 때문에 부모와 함께 잘 수 있는 경우 등이 있을 수 있습니다.
* 형제/자매 간 경쟁 관계(sibling rivalry) 점검
: 환아가 형제/자매 간 불형평한 대우를 지각하는 경우 이를 보상하기 위해, 또는 나이차가 많이 나는 동생이 태어났을 때 부모의 관심을 다시 자신에게로 돌리기 위해 퇴행 행동의 일환으로 소변 지림을 보이는 경우도 있기 때문에 형제/자매 간 경쟁 관계가 있는 지 확인해야 합니다.
* 부모의 엄격하고 강압적인 훈육 방법 여부 확인
: 특히 심리검사를 할 때 평가자의 일거수 일투족에 의해 영향을 많이 받고 눈치를 살피는 등 평가 불안이 높아 보이는 환아의 경우 부모의 훈육 유형을 살펴보는 것이 도움이 됩니다.
결과 중심적이고 처벌 위주의 훈육 방법을 주로 사용하는 집안의 경우 아동이 상당한 압력을 받게 되고 이러한 심적 압박이 소변 지림에 영향을 줄 수 있기 때문입니다.
Enuresis의 문제는 복합적인 원인에 의해 발생할 수 있기 때문에 하나의 원인을 찾았다고 탐색을 멈추면 안 되고 점검해야 할 사항들을 모두 충실하게 확인해야 합니다.
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