Mf(Masculinity-Femininity)는 최초 MMPI에서는 동성애를 변별하기 위해 개발되었지만 실제로는 성적 선호보다 성 정체감을 측정하는데 사용되는 56문항으로 구성된 척도입니다.
즉,
동성애보다는 성 정체감 문제(DSM-IV에서는 Gender Idendity Disorder였다가 DSM-5에서는 Gender Dysphoria로 자신의 물리적 성에 대한 불편감을 느끼는 문제로 격하되었으며 더 이상 장애로 규정하지 않음. DSM 다음 버전에서는 동성애와 마찬가지로 아예 빠질 것으로 예상)
를 살펴보는 대표적인 척도이죠.
0(Si)번 척도와 마찬가지로
임상 척도가 아닌 성격 척도이기 때문에 낮은 점수도 해석할 수 있어서 양 방향으로 해석되는 척도입니다.
기본적인 해석은 '반대편 물리적 성 정체성에 대한 흥미'입니다. 따라서 남성의 경우 65T 이상 상승한 Mf 척도는 여성적 정체성에 대한 흥미 또는 경향성으로, 여성의 경우는 남성적 정체성에 대한 흥미 또는 경향성이 강한 걸로 해석합니다. 반대로 낮은 수준(40T 이하)의 경우 남성은 남성성이 강한 것으로, 여성은 여성성이 강한 것으로 해석하죠.
임상/상담 장면에서는 Mf척도가 상승하는 대개의 경우는 여성보다 남성입니다. 특히
70T 이상으로 단독 상승한 경우는 성 정체감 문제를 반드시 확인해야 하고 특히 군 복무를 앞두고 있는지 연결해서 살펴봐야 합니다. 간혹 예술적 창의성이 뛰어나거나 감수성이 높고 심미적인 남성의 경우에도 Mf 척도가 상승할 수 있으나 드문 편입니다. 이럴 때는 음악, 미술 등 예술계통에 종사하거나 전공자인 경우가 많습니다. 남성의 경우 GM 척도는 낮고 GF 척도가 높을 수 있지만 항상 그런 건 아니고(성역할과 상응해서 같이 갈 수도 있지만 아닐 수도 있기 때문에)
오히려 GM, GF 척도가 정상 수준이고 Mf 척도만 단독 상승했을 때 성 정체감 장애 또는 성 정체감 불편증일 가능성이 더 커집니다.
Mf척도가 낮게 하락하는 경우는 상승하는 경우와 반대로 남성보다 여성에게 압도적으로 많이 나타납니다. 남성이 Mf척도가 낮은 경우는 거의 대부분 '마초'이며 남성적 성역할에 경도된 사람이고 대부분 GM 척도가 높고 GF척도가 낮습니다(GM-GF 차이가 크게 벌어짐).
문제는 여성인데 Mf척도가 40T 이하로 낮은 경우는 성 정체성 문제보다는 성 역할 문제가 압도적으로 많습니다. 거의 예외없이 GM 척도가 낮으며(GF 척도는 높은 경우가 많지만 평균 수준일 수도 있음) 자기 주장을 못하고 자신의 삶의 주인이 자기라는 인식이 결여된 무기력한 상태입니다. 우울, 불안이나 기타 심리적 문제가 함께 나타나는 경우 성장 과정 또는 현재의 환경에서 자기 주도적 삶을 살 수 없도록 희생이나 배려를 강요받은 이력이 있는 경우가 많고 상담/심리치료의 방향 또한 이러한 성 역할 고정관념을 깨고 물리적/정서적으로 자립할 수 있도록 돕는 쪽으로 맞춰져야 합니다.
GM, GF는 Peterson과 Dahlstrom이 1992년에 개발한 척도로 Mf척도의 상승과 하락을 설명하기 위해 함께 살펴볼 수도 있지만 두 척도의 해석 자체도 의미가 있습니다. 우리나라처럼 성차별이 심한 나라는 GM, GF 척도의 점수가 차이가 크게 나타나는데 일반적으로 남성은 GM>GF, 여성은 GM<GF 경향을 보이며 성차별 의식이 강한 사람일수록 그 차이가 크게 나타납니다. 특히
남성은 GF가 낮을수록(40T 이하) 공감과 역지사지에 무딘 고집불통 마초일 가능성이 커지고,
여성은 GM이 낮을수록(40T 이하) 자립 생존이 불가능한 수동의존적인 삶을 살고 있을 가능성이 큽니다.
GM, GF 척도 모두 60~65T의 높은 수준으로 나타나면 남성적, 여성적 성역할이 고르게 발달한 성숙한 사람이고 반대로
둘 다 30~40T의 낮은 수준에 머무르면 성역할 자체가 분화되지 않고 미성숙한 상태의 사람(일종의 어른 아이)이라고 해석할 수 있습니다.
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Applied Clinical Psychology 시리즈에서 나온 책으로 내용은 책 제목 그대로 임상 심리 인턴을 위한 지침들을 모아놓은 겁니다.
대표 저자인 Zammit와 Hull을 포함해 8명의 저자들이 공동 집필한 책이고 주된 내용은 선발 과정, 인턴십 과정의 세팅, 관련 전문가에 대한 소개 및 관계 맺기, 수련 과정 적응하기, 실습하기, DSM-IV를 이용해 진단하기, 심리평가하기, 심리치료하기, 차트 기록하고 심리평가보고서 작성하기, 정신약물학에 대한 기본적 이해 등입니다.
저야 수련을 다시 받을 것이 아니기 때문에 수련을 앞두고 있거나 현재 수련 중인 선생님들에게 도움이 될 내용이 있을까 하여 읽기 시작했으나 다 읽고 나서 1995년 발간된 책이란 건 알게 되었습니다(역시나 별 내용이 없더라니;;;). 20년이나 된 오래된 지식이라 별로 건질 건 없었습니다. 너무 구태의연한 내용들 뿐이에요.
게다가 그 당시 기준으로도 심리학과 학부생을 대상으로 한 인턴 과정 입문 지침서 정도의 책이라서 우리나라 대학원생 수준에서도 읽어보라고 추천하기 어려운 책입니다.
오히려 놀라운 건 지금도 여전히 이 책이 아마존에서 135불이라는 가히 엽기적인 가격으로 팔리고 있다는 점!!
그래도 다음과 같은 (당연한) 수련 내용을 확인할 수 있었던 건 하나의 수확이라고 볼 수 있겠네요.
* APPIC 인턴십 프로그램의 요구 조건
1. 최소한 두 명 이상의 supervisor가 supervision을 제공해야 함.
2. 인턴 수련 과정 중 최소한 25% 이상의 시간이 직접 환자를 만나는 데 사용되어야 함.
3. 일주일에 각각 최소 2시간 이상의 면 대면 supervision과 seminar/case conference가 제공되어야 함.
4. 인턴십 프로그램은 최소 1,500시간, 24개월 연속으로 진행되어야 함.
5. 인턴에게는 급료가 제공되어야 함(무급 인턴 불허).
일부 조건만 가져왔지만 우리나라 임상심리전문가 수련 과정에서는 저 조건이라도 모두 충족하는 수련 기관이 거의 없을 겁니다. 두 명 이상의 supervisor로부터 supervision을 받을 수 있는 기관 자체가 전무하니까요. 첫 번째 조건만 적용해도 우리나라 수련 기관의 99% 이상이 탈락할겁니다. 게다가 20년 전에도 미국에서는 불허했던 무급 수련생 제도를 떡하니 악용하는 나라가 우리나라니까요.
무엇보다 우리나라에는 이런 지침서 자체가 아예 없죠. 임상심리학의 역사가 반 백년이 넘는데도 말이죠.
마음만 답답해진 독서였습니다.
덧. 이 책은 북 크로싱 대상입니다. 혹시라도 책 내용을 궁금해 하실 분이 계실까 싶어 북 크로싱합니다.
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해가 바뀌어도 심리학의 인기는 식을 줄 모릅니다. 관상이나 손금과 같은 취급을 받던 시기에 심리학을 공부한 저로서는 아직도 이해가 잘 되지 않는 일종의 과열 현상이지만요.
어쨌거나 그래서 심리학 지식을 알기 쉽게 풀어 설명하려는 여러가지 노력이 있어 왔는데 이 책은 2시간 남짓으로 압축된 영화라는 매체를 통해 정신병리적인 현상을 설명하는 책입니다.
심리학 전공을 꿈꾸는 사람이라면 꼭 챙겨서 봐야 하는 심리학 관련 영화 리스트가 돌아다니던 걸 예전에 본 기억이 나는데 그걸 책으로 구현한 것이니 잘 풀어냈다면 꽤나 흥미로운 작업이었을 수도 있겠습니다.........만,
안타깝게도 '정신병리 혹은 이상심리에 대해 관심이 있거나 심리관련 분야를 전공하려는 분들'이 대상인 이 책은 두 마리 토끼를 잡으려다 모두 놓친 것 같습니다.
우선 정신병리 혹은 이상심리에 대해 관심이 있는 일반인들이 읽기에는 난도가 높습니다. 저자가 최대한 용어를 쉽게 풀어서 설명하려고 애를 많이 쓴 것 같지만 그래도 일반인들이 편하게 읽을 수 있는 수준은 아닙니다. 임상심리 전공자가 아니라면 책장이 쉽게 넘어가지는 않을 겁니다.
다음으로 이 책에서 다루고 있는 장애군은 신경발달장애, 정신분열장애, 우울/양극성 장애, 불안장애, 강박장애, 외상 후 스트레스 장애, 해리성 장애, 성적 장애와 변태성욕, 물질관련장애, 신경인지장애, 인격장애에 이르고 있어 대부분의 정신 장애를 망라하지만 DSM-IV와 DSM-5의 내용을 뒤섞어 놓아 임상심리 전공자라도 헷갈리겠더군요. 이 책이 출판된 시기가 애매해서 어쩔 수 없지만 저라면 DSM-5에 맞춰서 썼을 겁니다. 원래는 DSM-IV에 기초해서 책을 쓰기 시작했는데 도중에 DSM-5가 출시되는 바람에 이렇듯 애매한 포지션을 취한 것 같다는 느낌아닌 느낌이 들었습니다.
그리고 이건 다분히 개인적인 선호인데 이 책의 가장 큰 약점은 글이 재미 없다는 겁니다. 저는 대부분의 책을 정보, 재미 둘로 나누는데 앞에서 지적한 것처럼 다소 모호한 정보가 실려 있다고 해도 내용이 재미있으면 좀 더 즐거운 마음으로 읽을 수 있었을텐데 너무 단조로운 톤으로 씌여 있어 저자의 임상 경험을 예로 든 부분까지도 생동감이 떨어지더군요.
그래서 소울메이트 출판사에서 선물로 주셔서 끝까지 읽기는 했지만 결론적으로 아무에게도 추천할 수 없는 아쉬운 책이 되었습니다.
덧. 그래도 혹시나 보고 싶어 하는 분들이 계실까 몰라 북 크로싱은 하겠습니다.
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* DSM-5 Depressive Disorder군에 포함된 장애(빨간색으로 표시된 것이 새로 추가된 장애)
1. Disruptive Mood Dysregulation Disorder(DMDD)
2. Major Depressive Disorder
3. Persistent Depressive Disorder(Dysthymia)
4. Premenstrual Dysphoric Disorder
5. Substance/Medication-Induced Depressive Disorder
6. Depressive Disorder Due to Another Medical Condition
7. Other Specified Depressive Disorder
8. Unspecified Depressive Disorder
* DSM-IV와 비교했을 때 main이라고 할 수 있는 Major Depressive Disorder의 변화는 거의 없으나 Disruptive Mood Dysregulation Disorder와 Premenstrual Dysphoric Disorder가 새로 추가된 것이 눈에 띔. 그리고 Dysthymic Disorder 진단이 없어지고 대신 Persistent Depressive Disorder가 생겼으나 둘은 동일한 진단이 아님. Persistent Depressive Disorder는 Dysthymic Disorder + Chronic MDD에 가까운 장애.
* Disruptive Mood Dysregulation Disorder
- 심각한 수준의 정서적/행동적 문제가 있는 6~18세 아동/청소년에게 진단
- 주요 특성은 non-episodic(or chronic) irritability or temper outbursts
- 진단 기준 : 1년 이상에 걸쳐 주 3회 이상 갑작스러운 기분/행동 변화가 일어나는 것
-> intermittent explosive disorder, bipolar disorder와 함께 진단할 수 없음(감별 진단을 해야 함)
-> 소아기 양극성 장애로 생각되었으나 연구 결과 bipolar가 아닌 unipolar로 밝혀져 Depressive Disorder군에 배정
* 유병률 : 2~5%, 여성보다는 남성(압도적), 청소년 보다는 학령기 아동이 더 높은 유병률을 보임
* Major Depressive Disorder
: DSM-IV와 동일하여 진단 기준, 기간 변화가 거의 없음
-> weight change와 suicidal ideation을 제외한 나머지 증상은 거의 매일 나타나야 함
* Major Depressive Episode(MDE)와 grief의 구분
: grief의 주된 affect는 emptiness와 loss인데 반해 MDE에서는 지속적인 depressed mood와 기쁨의 부재임
* Bereavement 배제 기준 삭제. 통상적으로 1~2년 이상 지속되는 상실 애도는 취약한 사람에게 MDD의 위험성을 높이는 심각한 심리사회적 스트레서이므로 동일한 치료가 주어져야 한다는 논리
* Persistent Depressive Disorder
: DSM-IV로 따지자면 chronic MDD와 dysthymic disorder의 결합에 해당하는 장애
- 진단 준거 B의 6 증상 중 최소한 2개 이상 충족해야 함
- 2년의 기간 동안 증상이 없는 달이 2개월을 초과하지 않아야 함
-> early onset : 21살 이전에 발병
* Premenstrual Dysphoric Disorder
: DSM-5에 새로 추가된 장애
- Depressive Disorder, NOS에서 유래
- 월경 전 마지막 주에 최소한 5개의 증상이 시작되고 월경 개시 후 며칠 내에 증상이 호전되어야 함.
* Dysmenorrhea(생리통)는 월경의 시작과 함께 증상이 시작되는 반면, Premenstrual Dysphoric Disorder의 증상들은 월경의 시작 전에 나타남
* Substance/Medication-Induced Depressive Disorder
- Specifier
-> with onset during intoxication
-> with onset during withdrawal
ex) severe cocaine use disorder with cocaine-induced depressive disorder, with onset during withdrawal
* Depressive Disorder Due to Another Medical Condition
- Specifier
-> with depressive features : MDD의 full criteria를 충족하지 못할 때
-> with major depressive-like episode : C를 제외한 MDD의 full criteria를 충족할 때
* 다른 어떤 장애보다 Parkinson's disease, Huntington's disease에서 자주 나타남. Huntington's disease의 경우에는 depressive state가 질병의 아주 초기부터 나타나며 인지 장해나 주요 운동 장해 훨씬 이전부터 나타날 수 있음
* Specifiers for Depressive Disorders
- with anxious distress : 5개의 증상 중 최소한 2개 이상 충족 시
-> mild, moderate, moderate-severe, severe로 심각도 구분
- with mixed features : 7개의 manic/hypomanic 증상 중 최소한 3개 이상 충족 시
- with melancholic features
A. 현재 삽화의 가장 심각한 기간 동안 2개의 증상 중 1개의 기준 충족 시
B. 6개의 증상 중 최소한 3개 이상 충족 시
- with atypical features : 4개의 증상 중 최소한 2개 이상 충족 시
- with psychotic features : delusion and/or hallucination이 존재할 때
- with catatonia
- with peripartum onset
- with seasonal pattern : Bipolar I Disorder보다 Bipolar II Disorder에서 나타날 가능성이 더 큼
- in full remission : 지난 2개월 동안 아무런 유의미한 sign이나 증상이 없어야 함
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DSM-5가 출시된 것이 2013년 5월이니 벌써 1년이라는 세월이 흘렀습니다. DSM-IV(TR아님)가 1994년에 나왔으니 거의 20년 만에 개정되는거라서 정신의학 뿐 아니라 임상심리학 분야에서도 난리가 났었죠. 벌써 열기가 좀 시들해진 것 같기는 합니다만...
병원은 어떤지 모르겠지만 상담 현장에서는 DSM-5의 진단 기준을 도입한 곳을 아직까지는 찾기도 쉽지 않고요. 그래도 대세는 바뀌지 않을 것이기 때문에 저도 틈틈이 공부를 하고 있습니다. NIMH가 보이코트했다고 해서 DSM-5가 원점에서 재검토되는 일은 일어날 가능성이 희박하니 결국 바꾸실 수 밖에 없을테고요.
물론 학지사에서 한글 번역판이 나오면 그 때 가서야 열공들 하시겠지만(웃음~).
이 책은 DSM-III-R과 DSM-IV에서 각각 TF팀의 위원과 위원장을 역임한 바 있는 정신의학적 진단 분야의 석학인 Allen Frances 박사가 쓴 책입니다.
이 책을 읽어보시면 아시겠지만 Allen Frances 박사는 DSM-5를 비판하는 세력의 최전선에 선 사람 중 하나입니다. DSM-5가 발간되기 수년 전부터 개정 방향에 대해 쓴소리를 아끼지 않았고요. 그러니 이 책은 DSM-5의 문제점을 조목조목 비판하는 책이라고 보시면 됩니다.
재미있는 건 6명의 정신과 의사들이 공동으로 번역을 했는데 대표역자인 박원명 선생님의 역자 서문을 보면 Allen Frances의 견해에 반하는 것 같은 뉘앙스가 살짜기 느껴더군요. 일부를 그대로 한번 옮겨보죠.
"아직까지 국내의 사회문화적 상황을 볼 때 정신과적 진단을 내린다는 것은 그 당사자에게 사회적 낙인을 주는 것과 다름 없다는 점에서는 엄격하고 제한적인 진단이 옳을 수도 있다. 그러나 증상 초기 시점에 엄격한 진단 기준을 충족시키지는 않지만 다양한 근거들과 임상의사의 풍부한 경험을 바탕으로 향후 증상 악화의 가능성이 높다고 판단이 될 때에도 치료를 시작하지 않는 것은 결코 누구에게도 도움이 되지 않는다. 중략..."
저는 DSM-IV의 범주적 다축 체계가 차원적 체계로 바뀐 것에 대해 대체로 동의하는 편이고 field에서 일하는 상담자의 입장에서 볼 때도 DSM-IV에 비해 임상 현실을 더 잘 반영하는 방향으로 바뀌었다고 생각하지만 여전히 과잉 진단 문제의 심각성에 대해서는 Allen Frances 박사의 견해에 전적으로 찬동합니다.
그래서 DSM-5의 장점과는 별개로 DSM-5의 단점과 함께 DSM-5가 가져올 임상 현장의 미래에 대한 청사진을 그려보기 위해서 임상가라면 한번쯤 이 책을 읽어볼 필요가 있다고 생각합니다.
그럼에도 이 책을 가벼운 마음으로 추천드리기는 어려운 것이 참 재미없게 쓰여졌어요. 내용이야 당연히 딱딱할 수 밖에 없지만 편집도 재미없고, 스타일도 재미없고, 문체까지 재미없더군요. 그래서 한약을 먹는 마음으로 읽었습니다(응?). DSM-5를 공부하기에 앞서 몸 만들기의 차원에서 읽으라고 조언드리고 싶습니다.
닫기
* DSM-5의 문제점
1. 정상과의 경계가 명확하지 않은 세 가지 새로운 질환 도입
-> 폭식장애, 경도신경인지장애, 파탄성기분조절장애
2. 현존하는 질환의 진단 기준 역치를 더 낮춤
-> 애도 반응이 심할 경우 MDD로 진단 가능
-> 성인 ADHD 진단 기준이 느슨해져 정상 범주의 산만함과 쉽게 혼동될 수 있음
-> 약물 남용의 초기 단계와 마지막 단계인 약물 의존 단계를 하나의 범주로 통합
* 아주 확실한 경우를 제외하고는 언제나 첫 방문에서는 심각한 질환으로 진단하지 않거나 아예 진단을 하지 않는 것이 좋다. 즉 확신이 서지 않을 때는 진단을 덜 내리는 것이 안전하고 보다 더 정확하다.
* 히포크라테스의 오래된 격언을 항상 기억하자. "무엇보다도, 환자에게 해를 끼치지 않는 것이 중요하다"
* 약 2/3의 ADHD 아이들은 성인이 되어도 증상이 지속되는데 보통 주의력 결핍 우세형에서 그러하다.
* DSM-5에서 ADHD의 발병 연령을 12세까지 늦춘 것은 실수이다. ADHD와 다른 과잉활동, 충동성, 주의 산만함을 일으킬 수 있는 정신장애가 혼동스럽게 될 것이다.
* 품행장애의 진단적 특징 중 하나는 아이가 문제의 원인을 언제나 다른 사람의 탓으로 돌린다는 것이다.
* 상당히 곤란한 환경에서 자라고 있는 아이에게 정신의학용어인 품행장애를 부여하기 전에 신중을 기하라. 의문이 생긴다면, 품행장애가 아닌 적응장애로 진단하라.
* 적대적 반항장애와 품행장애를 구분해 주는 명백한 경계선은 없다. 진단이 확실하지 않은 경우 진단을 의심하는 기회를 갖고 덜 심각한 진단인 적대적 반항장애로 보아라. 특히 아이가 스트레스 많고 어려운 환경에서 성장했다면 더욱 그러하다.
* 달리 분류되지 않는 진단을 이용하는 것이 근거가 부족한 추론에 의한 특정한 진단보다 낫다. 예를 들어, 지적발달장애를 가진 이가 환청과 망상을 가지게 되었을 때 조현병의 진단보다는 달리 분류되지 않는 정신병적장애가 더욱 정확한 진단일 수 있다.
* 기분과 일치하는 정신병적 양상
: 우울증에서 보이는 집착은 망상적 확신으로 변하기도 한다. 환청도 생길 수 있는데 대개는 가혹할 만큼 자신을 비난하는 목소리로 들린다.
* 정신병적 주요우울증과 분열정동장애를 구분하는 것은 말로는 쉽지만 임상 실제에서는 그렇지 않다.
* 주요우울장애의 경우 첫 삽화가 발생한 후 또 삽화가 일어날 확률은 50%이다. 두 번째 삽화 이후에 세 번째 삽화가 생길 확률은 70%로 높아진다. 한 삽화에서 1/3은 완전히 회복되고, 1/3은 호전되지만 잔류증상이 남아 있으며, 1/3은 첫 번째 치료에 전혀 반응을 하지 않아 다른 치료를 시도해야 한다.
* 신체 증상 뿐 아니라 뚜렷한 심리적 증상이 있고 이로 인해 심각한 고통이나 장애가 야기될 때만 월경전불쾌감장애로 진단해야 한다. 지속성 차원에서는 불쾌감이 최소 1년 동안 대부분의 월경 주기에서 나타날 때만 진단해야 한다.
* 50세 이후에 우울증이 처음 발병했다면 신체 질환과 관계가 있을 수도 있다는 것을 강력히 암시한다.
* DSM-5에서는 빈번하게 분노발작(temper tantrum)을 보이는 소아를 기술하기 위해서 DMDD라는 진단을 만들었다. 이 진단은 최소한의 연구에 바탕을 둔 것으로 소아 양극성장애의 과잉 진단을 줄여야 한다는 요구에 의해서만 정당화될 뿐이다.
* 제 1형 양극성장애의 첫 번째 삽화는 일반적으로 35세 이전에 시작되고, 대부분의 사람들은 평생 동안 많은 삽화를 경험한다.
* 단지 조증삽화만을 경험하고 우울삽화를 경험하지 않는 제 1형 양극성장애 환자는 지극히 적다. 이들은 주로 남성인 경우가 많고, 대부분 이후에 주요우울삽화를 겪게 된다.
* 제 2형 양극성장애의 진단을 간과하는 것(그리고 항우울제만으로 치료하여, 경조증으로의 전환, 초조, 급속 전환을 촉진할 수 있는 위험성을 감수하는 것)과 제 2형 양극성장애로 잘못 진단하는 것(불필요한 기분조절제를 투여하여 당뇨병이나 심장 질환의 위험성을 높이는 체중 증가의 위험성을 감수하는 것) 중 어떤 것이 더 안 좋을지에 대하여 항상 위험과 효과를 개인별로 분석해야 한다.
* 제 1형 양극성장애보다 제 2형 양극성장애가 경한 형태라고 추측하지 말아야 한다. 제 2형 양극성장애에 명확한 조증삽화는 없을지라도, 우울삽화가 극심하고 자살 위험도도 상대적으로 높을 수 있기 때문이다.
* 광장공포증은 반복되는 공황발작의 결과로 인해 생기는 2차적 후유증이다.
* 나는 범불안장애 진단이 환자의 걱정이 너무 지나치고, 오래 지속되고, 평범하지 않을 정도이고, 생활에 지장을 주고, 오래 가고(최소 6개월 또는 그 이상), 다른 진단으로 설명되지 않는 경우에만 붙여져야 한다고 제안한다.
* 범불안장애는 다른 모든 것들이 배제되고 난 다음에야 사용할 수 있는 잔류형 진단으로, 검토할 사항에서 맨 마지막에 있어야 한다.
* 강박행위는 강박사고에 비해 노출기법에 의하여 치료되기 쉽다.
* 저장강박증은 전에는 강박장애의 한 종류로 생각되었지만 현재는 다른 뇌의 작동방식과 치료방식들에 의해 강박장애와는 분리되었다.
* ADHD의 치료제로 사용하는 정신자극제들이 틱 증상을 악화시킬 수 있다.
* DSM-5는 직접적인 노출은 없었지만 단지 가까운 친척이나 친구가 경험했던 폭력적인 외상 사건에 대해 알게 된 사람에서 PTSD 진단을 허용함으로써 이런 역치를 상당 수준 낮췄다. 법의학적 소송 절차에서는 개인이 외상적 스트레스를 직접 경험한 적이 있는 경우에만 이 진단을 내리기를 권장한다.
* 지연성(with delayed onset) PTSD는 스트레스 요인이 발생한 후 6개월을 넘겨서 증상이 시작된 경우에 적용한다.
* 다른 형태의 환각(환시, 환촉, 환미, 환후)은 조현병에서 있을 수 있지만 물질 사용이나 신경과 질환에서 더 특이적이다.
* 와해된 언어는 흉내내기 어려운 조현병만의 증상이며 꾀병을 감별하는 방법이다.
* 신체망상과 강력한 건강염려증은 구별하기 어렵다.
* 일시적인 정신병적 증상은 약물에 중독된 상태에서는 흔히 있을 수 있고, 금단 상태에서는 보다 적게 나타난다.
* 젊은 환자에서의 제 1형 양극성장애
: 조현병에도 긴장형이 있지만, 젊은 환자에서는 긴장증이 조증삽화의 증상으로 더 자주 나타난다.
* 약화 정신병 증후군(Attenuated Psychosis Syndrome)은 DSM-5의 3절에 추가 연구가 필요한 제안 진단으로 수록되어 있다. 이는 몇 가지 이유 때문에 달리 분류되지 않는 정신병적장애로 간주하면 안 된다.
-> 높은 수준의 false positive error
* DSM-5는 기존에 다른 카테고리에 속해 있던 물질남용과 물질의존을 하나로 분류해 물질사용장애로 묶는다. 물질의존과 물질남용을 한 테두리로 묶는 것에는 뚜렷한 이득이 없고 세 가지 뚜렷한 손해가 있다.
: 낙인, 정보 분실, 잘못된 메시지
* 섬망 환자들은 왜곡된 지각을 느끼며(특히 착시나 환시), 수면-각성 주기는 보통 뒤바뀐다. 낮 동안은 호전되나 밤에는 악화된다.
* 약물 상호반응이나 과다복용은 노인 환자에서 섬망의 주요 원인이며, 가장 먼저 의심해 보아야 한다.
* DSM-5에는 지금은 아니지만 나중에 주요신경인지장애(치매)가 진단될 수 있는, 경도신경인지장애라는 새로운 진단 범주가 추가되었다.
: 높은 위양성률, 오류를 범하기 쉬운 기준
* 성격장애 환자들은 대개 나이가 들면서 온화해지는데 특히 경계성 성격장애와 반사회성 성격장애에서 나타난다.
* 나는 간헐성 폭발장애가 하나의 정신장애로서 장점을 가지고 있다는 것을 확신하지 못하며, DSM에 포함되어야 하는지 의문이다. 반드시 모든 다른 설명을 충분히 고려하고 배제한 후에야 비로소 이 진단을 내려야 한다.
* 신경성식욕부진증의 발병은 보통 사춘기나 초기 성인기에 이루어진다. 만약 발병이 그 이후라면 진단을 내리기 전 기타 다른 의학적 원인이 없는지 면멸히 살펴보아야 한다.
* 폭식장애는 DSM-5에 새로 들어온 가장 논란의 여지가 많은 진단명 중 하나이고 나는 이 진단의 사용을 반대한다.
* 일주기리듬수면-각성장애는 가장 흔히는 밤 근무를 해야 하는 사람이나 일정한 수면 양상이 확립되지 못하는 교대 근무자에게서 발생한다. 뇌가 적응할 수 있는 일보다 더 빠르게 표준시간대를 통과하는 일을 하는 사람들도 일주기 수면 문제로 힘들어한다.
* 소아성애장애자는 적어도 16세 이상이어야 하며 대상이 되는 어린이보다 5세 이상 나이가 많아야 한다. 이들은 희생자가 취약하거나, 혹은 성인인 성적 대상이 마땅치 않거나, 물질의 탈억제 효과의 영향을 받기 때문에 소아를 우연히 성적 대상으로 삼은 단순 범죄자와 구별되어야 한다.
* 신체증상장애는 암, 당뇨, 심장병 같은 질환을 가진 사람에게 사용되어서는 안 된다. 만일 어떤 진단이 필요하다면 적응 장애를 적용하면 된다.
* 물질중독은 독보적으로 가장 많은 이인장애와 비현실감을 야기한다.
덧. 이 책은 북 크로싱 대상입니다.
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* DSM-5의 Schizophrenia군은 다음의 13개 장애를 포함하며 DSM-IV와 큰 틀에서 차이는 없음
1. Schizotypal (Personality) Disorder
2. Delusional Disorder
3. Brief Psychotic Disorder
4. Schizophreniform Disorder
5. Schizophrenia
6. Schizoaffective Disorder
7. Substance/Medication-Induced Psychotic Disorder
8. Psychotic Disorder Due to Another Medical Condition
9. Catatonia Associated With Another Mental Disorder (Catatonia Specifier)
10. Catatonic Disorder Due to Another Medical Condition
11. Unspecified Catatonia
12. Other Specified Schizophrenia Spectrum and Other Psychotic Disorder
13. Unspecified Schizophrenia Spectrum and Other Psychotic Disorder
* Schizophrenia Spectrum에 속하는 장애에서 평가되는 5 domain들
- Delusions
- Hallucinations
- Disorganized Thinking(Speech)
- Grossly Disorganized or Abnormal Motor Behavior(including Catatonia)
- Negative Symptoms
* Delusional Disorder의 진단 기준
: DSM-IV와 거의 동일하나,
1. 망상이 bizarre하지 않아야 한다는 조건이 빠지고 대신 'with bizarre content' specifier가 추가됨
2. Body Dysmorphic Disorder, OCD에 의해 잘 설명되면 안 된다는 배제 기준이 추가됨
* 유병률 : 평생 유병률은 0.2% 수준. 가장 흔한 유형은 persecutory type, jealous type은 여성보다 남성에게 더 흔히 나타남
* Brief Psychotic Disorder의 진단 기준
: DSM-IV와 동일
1. 'with catatonia' specifier가 추가됨
- 갑작스러운 발병이라 함은 prodrome 없이 nonpsychotic state에서 clearly psychotic state로 2주 내에 변화되는 것을 의미함
* 경과 : 평균 발병 연령은 30대 중반
* Schizophreniform Disorder의 진단 기준
: DSM-IV와 동일
1. 'with catatonia' specifier가 추가됨
- 진단 기준 상 사회적, 직업적 기능의 손상 여부를 요구하지 않는 것이 특징
* Schizophrenia의 진단 기준
1. 진단 기준 A 영역의 두 가지 변화
- Delusion, Hallucination, Disorganized Speech, Disorganized or catatonic Behavior, Negative Symptom 중 무조건 2개 이상의 증상이 있어야 진단 가능
- 그 2개 중 하나는 반드시 Delusion, Hallucination, Disorganized Speech 중 하나이어야 함
2. Subtype이 없어짐
3. 'with catatonia' specifier가 추가됨
* 경과
1. 전형적으로 10대 후반에서 30대 중반 사이에 발병함. 청소년기에 발병하는 경우는 드묾. 초발 연령의 정점은 남성의 경우 20대 초-중반, 여성의 경우 20대 후반.
2. 아동의 경우 visual hallucination이 가장 흔하며 이는 정상적인 fantasy plsy와 구분해야 함.
* Schizoaffective Disorder의 진단 기준
: DSM-IV와 거의 동일
1. Major Depressive Episode가 전체 기간 중 majority(DSM-IV : substantial) 존재해야 함.
-> 의욕이나 즐거움의 상실이 SPR에서 흔하기 때문에 Schizoaffective Disorder 진단을 위해서는 major depressive episode가 Pervasive depressed mood를 포함해야 함.
2. 'with catatonia' specifier가 추가됨
* 진단적 특징
1. 직업적 기능은 흔히 손상되지만 SPR처럼 진단 기준에 포함되지는 않음.
2. negative symptom은 SPR에 비해 덜 심각하고 덜 지속적임.
* 유병률 : SPR의 1/3 정도 수준
* 경과
1. 예후는 SPR보다 좋지만 mood disorder보다는 나쁨
2. typical course는 2-3-1(6개월) 패턴을 이룸
* DSM-IV와 차이점
1. 큰 차이는 없이 거의 동일한 기조 유지
2. SPR에서 진단 기준이 좀 더 까다로워지고 subtype이 없어짐
3. 많은 하위 장애에서 'with catatonia' specifier가 추가됨
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2015년 12월 8일 성균관대학교 카운슬링센터 강의에서 사용했던 PPT입니다.
DSM-5 전반을 간략하게 다룬 자료로 4시간 분량입니다.
목차는 다음과 같습니다.
* DSM History
* Why DSM-5?
* DSM-5 개발 과정
* DSM-5 개발 원칙
* DSM-5의 구성
* DSM-5 진단 기준의 구조
* DSM-5 진단의 내용 구조
* DSM-5의 변화
* DSM-5의 용어 변화
* DSM-5에 대한 Criticism
* DSM-5의 장애군 개관
* 새롭게 추가된 진단명 개관
* 진단기준 개정 및 명칭 변경 장애
* 추가 연구가 필요한 진단명
* DSM-IV와 DSM-5의 비교
* DSM-5의 변화 요약
핵심 내용은 2부에 해당하는 부분으로 19개의 장애군을 DSM-IV와 DSM-5로 나누어 비교한 내용입니다.
짧은 시간 관계 상 19개의 장애군을 모두 다루지는 못했고 주요한 변화가 있거나 임상/상담 현장에서 자주 접할 수 있는 장애들인
* Neurodevelopmental Disorders
* Schizophrenia Spectrum and Other Psychotic Disorders
* Bipolar and Related Disorders
* Depressive Disorders
* Anxiety Disorders
* Obsessive-Compulsive and Related Disorders
* Trauma- and Stressor- Related Disorders
* Somatic Symptom and Related Disorders
* Feeding and Eating Disorders
* Disruptive, Impulse-Control and Conduct Disorder
* Substance-Related and Addictive Disorders
* Neurocognitive Disorders
를 중심으로 정리하였고 상대적으로 DSM-IV와 DSM-5의 차이가 별로 없거나 중요도가 떨어지는 장애들인
* Dissociative Disorders
* Elimination Disorders
* Sleep-Wake Disorders
* Sexual Dysfunctions
* Gender Dysphoria
* Personality Disorders
* Paraphilic Disorders
는 포함된 장애 목록만 소개하였습니다. 각 장애들에 대해서는 DSM-5를 참고하시기 바랍니다.
2013년 5월 DSM-5가 정식 출시된 이후로 2014년 초까지 국내에서 DSM-5를 다룬 거의 대부분의 워크샵과 강의 자료를 망라하여 만들었습니다.
가능하면 제 나름의 기준으로 다시 녹여내어 작성하고자 노력했지만 급하게 만드는 바람에 제대로 가공되지 않고 그대로 실린 자료가 있을 수도 있습니다.
그런 부분을 발견하신 분은 제보해 주시면 출처를 따로 밝히거나 다시 가공하여 원 저작자에게 누가 되지 않도록 편집하겠습니다.
필요한 분들은 얼마든지 내려 받아 사용하셔도 됩니다. 출처만 분명하게 밝혀주세요.
덧. 이 자료는 새로운 내용이 추가되거나 수정되는대로 항상 최신판 업데이트 상태를 유지하겠습니다.
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2014년 3월 20일 한국외국어대학교 학생생활상담연구소 강의에서 사용했던 PPT입니다.
상담 현장에서 심리평가 없이 어떻게 성격문제(장애)를 detect하고 치료적으로 접근해야 하는지를 다룬 자료로 2시간 분량입니다.
목차는 다음과 같습니다.
* 성격장애 개관
* 성격장애의 구조
* 강박성 성격장애
내용은 아래와 같습니다.
1. 성격장애 개관
* 성격장애의 임상적 정의
* 성격장애의 진단적 특징
* 성격장애 진단 기준(DSM-5)
* 성격장애 진단 기준의 변화(DSM-5)
* 성격장애 별 특징
2. 성격장애의 구조
* 성격 구조
* 성격 조직의 발달 수준
* 방어기제 구분
* 성격 발달 수준에 따른 치료 목표
* 성격 발달 수준에 따른 치료 기법
3. 강박성 성격장애
* 강박성 성격장애의 이해
* 강박성 성격장애의 기본 정동
* 강박성 성격장애의 방어기제
* 강박성 성격장애의 치료
상담 현장에서 일하는 선생님들께 제가 항상 강조하는 부분입니다만 정신병리학을 공부해 두시는 것이 굉장히 중요하죠. 그런 의미에서 DSM-IV 방식에 따른 성격장애의 진단과 임상적 특징을 간략하게 소개하였습니다. 그런데 DSM-5로 넘어오면서 성격장애도 범주가 아닌 성격의 기능 수준과 차원, 영역을 통해 진단해야 할 필요성이 대두되게 되었죠.
그래서 성격 조직의 발달 수준(정신병 -> 경계선 -> 신경증)과 각 발달 수준 내에서의 방어 양식의 상호작용을 이해함으로써 성격장애(또는 문제) 가능성을 확인하고 그에 따른 치료적 접근 방법을 일반적인 수준에서 소개하였습니다.
또한 상담 현장에서 비교적 자주 만날 수 있고 도덕 발달 수준이 신경증 단계에 있어 다른 성격 장애에 비해 치료적 접근이 다소 용이한 강박성 성격장애를 보기로 들어 기본적인 방어 기제와 정동, 치료 방법을 설명하였습니다.
이 자료는 개략적인 수준에 불과하니 보다 깊은 공부를 원하는 분들은 예전에 소개한 Nancy McWilliams의
'정신분석적 진단 : 성격 구조의 이해(Psychoanalytic Diagnosis, 1994)'를 필두로 해서 좀 더 깊이있는 책들을 찾아보시기 바랍니다.
필요한 분들은 얼마든지 내려 받아 사용하셔도 됩니다. 출처만 분명하게 밝혀주세요.
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진단,
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* DSM-5의 Mortor Disorder군은 크게 다음의 세 장애를 포함(정확히는 7개)
1. Developmental Coordination Disorder
2. Stereotypic Movement Disorder
3. Tic Disorder
- Tourette's Disorder
- Persistent (Chronic) Motor or Vocal Tic Disorder
- Provisional Tic Disorder
- Other Specified Tic Disorder
- Unspecified Tic Disorder
* Developmental Coordination Disorder의 진단 기준
: DSM-IV와 거의 동일하나,
1. 정신 지체가 있다면 통상적으로 정신 지체에 동반되는 정도를 초과해서 심한 정도로 나타나야 한다는 문구가 빠지고(추가 설명에는 있음) 운동 장해가 intellectual disability 또는 시각적 장해로 설명되지 않아야 하며 신경학적 문제에 귀인할 수 없어야 한다는 문구로 변경됨
2. 초기 발달기에 증상이 onset 되어야 한다는 기준 추가
-> 다만 일반적으로 5세 이전에는 대체로 진단하지 않는다는 추가 설명. 그 이유는 측정 도구의 안정성도 부족하고 무엇보다 motor skill을 획득하는데 있어 초기 아동기의 variation이 크기 때문
* 유병률 : 5-11세 아동 중 5~6%
* 성차 : 남아 대 여아의 비율이 2:1~7:1로 남아에게서 압도적으로 많이 나타남
* Stereotypic Movement Disorder의 진단 기준
: 6개의 진단 기준이 4개로 줄었음(3개가 빠지고 1개가 추가됨)
- 정신 지체가 있는 경우 충분히 심각해야 한다는 기준(C) 제외
- 물질이나 일반적인 의학적 상태의 직접적인 생리적 효과로 인한 것이 아니어야 한다는 기준(E) 제외
- 이러한 행동이 적어도 4주 동안 지속되어야 한다는 기준(F) 제외
- 초기 발달기에 증상이 onset 되어야 한다는 기준 추가
* Specifiers
- With self-injurious behavior
- Without self-injurious behavior
* Severity
- Mild
- Moderate
- Severe
* 유병률 : 지적 장애를 갖고 있는 시설 아동의 경우 10~15% 정도가 자해적 행동이 있는 상동증적 운동 장애
-> 대부분의 상동증적 행동은 생애 3세 이전에 시작됨. 특히 complex motor stereotypies로 진행되는 아동들 중 대략 80% 이상이 2세 이전에 증상을 보임.
* 감별 진단
- Autism Spectrum Disorder가 있는 경우 자해가 있거나 상동증적 증상이 아주 심할 경우에만 추가 진단함
- Tic Disorder의 경우는 onset 시점이 5-7세인 것에 비해 보다 이른 3세 이전에 발병함. 또한 Tic이 눈, 안면, 머리, 어깨 등에 국한되는데 비해 팔, 손, 전신 등 부위 차이가 있음.
* Tourette's Disorder(Tic Disorder)의 진단 기준
: 4개의 진단 기준이 DSM-IV와 거의 동일하나
A. Tic의 정의에서 '상동증적인' 이라는 용어 제외 : 상동증적 운동 장애의 진단 변별성을 높이기 위함
B.
-
틱이 첫 발병한 이후 1년 이상 지속되어야 함 : 진단 기준의 명료화
- '대개 발작적으로'라는 문제 삭제 : 진단에 중요하지 않고 명료하지 않은 표현이라 배제
- '틱이 없는 기간이 3개월 이상 지속되지 않는다'는 문구 삭제 : 3개월이라는 연구 근거 부족
D. 자극제가 빠지고 코카인이 추가됨 : 자극제의 영향에 대한 연구 근거 부족
* 유병률 : 0.3~0.8%
* 경과
: 대개 4~6세 사이에 발병. 심각도가 최고조에 이르는 나이는 10~12세. 청소년기 동안에 점차 심각도 감소
* 성차 : 없음
* Persistent (Chronic) Motor or Vocal Tic Disorder(Tic Disorder)의 진단 기준
: Chronic보다는 Persistent라는 용어 사용 권장
- 6개의 진단 기준이 5개로 변경
- 사회적, 직업적, 또는 다른 중요한 기능 영역에서 심각한 고통이나 장해를 일으킨다(C)는 기준 제외
- 나머지 진단 기준은 Tourette's Disorder에 준하는 문구로 변경
* Specifiers
- With motor tics only
- With vocal tics only
* Provisional Tic Disorder(Tic Disorder)의 진단 기준
: Transient Tic Disorder에서 Provisional Tic Disorder로 진단명 변경
- 6개의 진단 기준이 5개로 변경
- '틱은 적어도 4주 동안 거의 날마다 하루에 몇 차례씩 일어나지만, 연속적으로 12개월 이상 지속되지는 않는다(B)'는 기준이 '틱은 첫 발병 이래로 1년 이상 지속되지 않는다'로 변경
- 사회적, 직업적, 또는 다른 중요한 기능 영역에서 심각한 고통이나 장해를 일으킨다(C)는 기준 제외
* 진단적 특징
: Tic Disorder는 hierarchy가 있어서 Tourette's Disorder > Persistent Motor or Vocal Tic Disorder > Provisional Tic Disorder > Other Specified and Unspecified Tic Disorder 순임. 따라서 아래 순위의 장애가 진단되면 그보다 위에 있는 장애는 진단할 수 없음.
* DSM-IV와 일반적인 차이점
: 운동기술장애 군에 속했던 발달성 근육운동 조정장애(Developmental Coordination Disorder)와 틱장애 군에 속했던 뚜렛 장애(Tourette's Disorder), 만성 운동 또는 음성 틱장애(Persistent Motor or Vocal Tic Disorder), 일과성 틱장애(Transient Tic Disorder), 그리고 기타 장애 군에 속했던 상동증적 운동장애(Stereotypic Movement Disorder)가 하나로 묶임.
-> motor에 문제가 있는 장애들을 하나로 묶어 직관적으로 알아보기 쉽게 분류되었음.
태그 -
Autism Spectrum Disorder,
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Motor Disorder,
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Other Specified Tic Disorder,
Persistent (Chronic) Motor or Vocal Tic Disorder,
Provisional Tic Disorder,
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초기 발달기,
틱
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* Specific Learning Disorder의 진단 기준
A. 다음에 열거되는 문제 중 하나 이상이 최소 6개월 이상 지속되는 경우
1. 느리고, 부정확하고, 부자연스러운 읽기(reading)
2. 읽은 것을 이해(understanding)하는데 어려움
3. 철자법(spelling)의 어려움
4. 쓰기(written expression)의 어려움
5. 숫자를 다루는데(number mastering) 어려움
6. 수학적 추론(mathematical reasoning)의 어려움
B. 문제가 되는 학습 기술 수준이 개인의 생활 연령, 지능, 교육 수준 등에서 기대되는 것보다 현저히 낮을 것
: 17세 이상인 경우 표준화된 심리검사 결과가 필요함
C. 학습의 어려움이 학령기 동안에 시작되나 개인의 역량을 초과하는 학습 기술이 요구될 때까지는 온전히 드러나지 않을 수 있음
D. 학습의 어려움이 신체적 문제, 낮은 지능, 신경학적 장애, 부적절한 교육 환경 등으로 설명되지 않음
: ABCD 준거는 모두 발달력, 의학적 병력, 가족력, 교육력, 성적표, 심리검사 결과 등을 임상적으로 통합하여 진단하는데 사용되어야 함.
* Specifiers
1. With impairment in reading
- Word reading accuracy
- Reading rate or fluency
- Reading comprehension
2. With impairment in written expression
- Spelling accuracy
- Grammar and punctuation accuracy
- Clarity or organization of written expression
3. With impairment in mathematics
- Number sense
- Memorization of arithmetic facts
- Accurate or fluent calculation
- Accurate math reasoning
* Severity
- Mild
- Moderate
- Severe
* biological origin을 가진 neurodevelopmental disorder이기는 하나 알려진 biological marker는 아직 없음.
* cognitive testing, neuroimaging, genetic testing 만으로는 진단할 수 없음.
* 유병률 : 아동의 경우 5~15%, 성인의 경우 정확하지 않으나 대략 4%
* 성비 : 남여 비율이 2:1~3:1
* Commorbidity
: ADHD와 함께 나타나는 경우가 많으며 둘 다 동시에 진단할 수 있음.
* DSM-IV와 차이점
1. 읽기, 산술, 쓰기 장애로 구분하지 않고 Specific Learning Disorder의 Specifier로 구분해 진단함
2. Specifier의 하위 구분도 해당되는 건 모두 표시하여 문제를 좀 더 detail하게 보여줌
: 예) Specific Learning Disorder with impairment in reading rate or fluency and impairment in reading comprehension
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임상, 상담 불문하고 최소한 supervisor라면 이 정도의 역할은 해야 한다고 생각하는 것들을 정리해 봤습니다.
1. 정확한 지식 전달
임상가들이 수련 과정에서 반드시 익혀야 할 지식과 정보를 그동안 학회 차원에서 체계적으로 정리해 두었다면 이미 현장 supervisor들의 애로사항이 훨씬 줄어들었을 것이 분명합니다만 제가 10년 이상 학회를 지켜본 결과 난망한 일이므로 어쩔 수 없이 각개격파, 구명도생하셔야 합니다. 문제는 수련 현장에 따른 차이가 꽤 크다는 것인데 그나마 많은 환자가 몰리고 정신건강의학과 수련 과정과 접점이 많아 최신 지식을 업데이트할 수 밖에 없는 종합병원급 기관은 일이 많아서 힘들어 죽을지언정 실력은 늘 수 밖에 없습니다. supervisor도 살아남으려면 어쩔 수 없이 자기계발을 해야 하니까요(물론 그런 기관에서도 세월아 네월아 하면서 시간만 죽이고 앉아 있는 무능한 supervisor도 있습니다만 그건 개인적인 문제이니 여기에서는 논외로 하고요). 예를 들어 최근에 DSM-5가 출시되었는데 번역판 나올 때까지 기다리면서 눈치만 보는 건 supervisor의 자세가 아닙니다. DSM-5는 도입 시점이 문제이지 DSM-IV를 계속 쓸 수는 없을테니까요. 그러니 당장 원판을 구입해서 읽고 정리하기 시작해야 합니다. 북 세미나 한답시고 엄한 레지던트 선생님들에게 번역, 정리 맡기는 짓 하지 마시고요.
supervision을 할 때에도 reference가 있는 지식과 자신의 체험에 기반한 지식을 구분해서 전달하도록 노력해야 합니다. 안 그러면 자신이 전문가가 되기 이전에 윗 supervisor에게 배웠던 지식만 알음알음 끌어모아서 울궈먹을 수 있거든요. 제가 최근에 제 supervisee 선생님들께 reference를 자주 물어보는데 제대로 답변하는 분들이 많지 않습니다. 그만큼 근거가 무엇인지 물어보는 연습이 안 되어 있다는 거지요. 그러니 supervisor들께서는 정확한 지식을 전달하고 그 지식이 항상 업데이트되어 있도록 노력하는 것이 가장 중요한 역할 중 하나라는 걸 아셔야 합니다.
2. 동기 부여
첫 번째 역할로 말씀드린 정확한 지식 전달보다 더 중요한 것이 동기 부여이며, 동기 부여가 제대로 되지 않으면 정확한 지식 전달도 요원한 일이 되고 맙니다. 임상, 상담 현장의 일이 재미있고, 호기심이 샘솟으며, 새로운 지식을 습득하고 공부하는 게 즐거워야 계속 하고 싶고 그래야 정확한 지식을 습득하고 싶은 욕심이 생기게 마련이니까요. 게다가 그렇지 않아도 힘든 수련 과정에서 동기마저 충천하지 않다면 수련 과정을 버티는 것은 물론이고 전문가가 되고 나서도 자신이 하는 일에 대한 회의에 빠지거나 쉽게 질려서 무력감에 시달리게 됩니다.
대개의 경우 supervisee 선생님들에게 동기 부여가 잘 안 되는 건 supervisor 스스로가 동기 부여가 안 되기 때문이고 자신이 하는 일이 재미 없거나 무료해졌기 때문입니다. 이런 함정에 빠진 supervisor라면 이 문제부터 우선적으로 해결해야 합니다. 그렇지 않으면 자신만 바라보고 있는 supervisee들까지 함정에 빠뜨려 공망할 수 있기 때문입니다.
하나만 더 첨언하자면 가능하면 동기 부여는 사명감보다는 흥미 유발과 재미 찾기로 하셨으면 좋겠습니다. 제 생각에 우리나라 임상, 상담 현장은 사명감과 소명 의식만 너무 강조한 나머지 내담자/피검자의 문제를 다룰 때 진지해지는 수준에서 그치지 않고 임상가들에게 엄숙주의를 강요하다보니 그렇지 않아도 도제식 수련제도 때문에 힘든 수련 레지던트들에게 복종과 충성을 강요하는 이상한 교조주의로 흐르는 경향이 있습니다.
3. 핵우산 기능
이건 다른 직능 영역과 상호작용을 해야 하는 곳에서 일하는 supervisor에게만 해당됩니다만 개업 상담센터나 대학 교수가 아닌 이상 다른 전문가들과 함께 일하지 않는 곳을 찾아보기 힘들기 때문에 대부분의 supervisor에게 해당된다고 해도 맞을 겁니다. 특히 의사 선생님들과 일을 하거나 지시를 받아야 하는 기관의 선생님들은 꼭 명심하시기 바랍니다.
이런 기관에 속한 supervisor가 해야 하는 가장 중요한 역할 중 하나는 핵우산 기능합니다. 여러 직종이나 직능의 전문가들이 함께 일하는 기관에서는 어쩔 수 없이 충돌하는 일이 발생하게 됩니다. 의사전달과정이 모호하거나 명령체계가 제대로 작동하지 않거나 때로는 똥물이 튀는 것이 싫어서 희생양을 찾아서 떠넘기는 일도 생기게 되고, 업무 진행 상 약한 부서나 조직에 압력을 행사하는 일은 다반사죠. 그런데 그럴 때 자기 하나 살자고 미사일이 날아오는데 옆으로 비켜서거나 의사를 비롯한 다른 직능 전문가의 뒤에 숨는 일만큼은 절대로 하면 안 됩니다. 앞으로 나서서 나 하나만 믿고 의지하는 supervisee들을 위해 산화할 각오를 해야 합니다(뭐 그런다고 supervisor가 잘려나가는 일이 얼마나 되겠어요? 엄살 부리지 마시고요). 유능한 중재자가 못 된다면 최소한 싸움닭이 되는 것 만큼은 피하면 안 됩니다.
수련 레지던트 선생님들이 수련 과정에서 가장 힘들었던 순간을 여론조사하면 supervisor가 아랫사람에게 책임을 전가하고 자기만 내빼거나 쏟아지는 압력을 몸으로 막아내기는 커녕 완장찬 마름처럼 되려 횡포를 부릴 때가 당당히 1위가 될거라는데 제 금쪽같은 돈 500원을 걸겠습니다.
존경받는 supervisor가 되는 건 굉장히 어려운 일입니다. 실력과 성품을 겸비해야 하니까요. 하지만 정확한 지식을 전달하고 동기를 부여하려고 애쓰며 자신만 바라보고 있는 아랫사람들의 안위를 책임지는 건 충분히 가능한 일입니다. 그리고 꼭 필요한 supervisor의 역할이고요.
오늘도 현장에서 외롭게 고군분투하고 계신 수많은 supervisor 선생님들 힘 내시기 바랍니다. 여러분들은 혼자가 아닙니다. 장래의 동반자가 될 supervisee 선생님들이 모두 잠재적인 우군이니까요. 그들을 믿으시기 바랍니다.
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* ADHD의 진단 기준
: 기본적으로 DSM-IV와 차이 없음
A1. Inattention : 9가지 진단 기준 중 6가지 이상이 6개월 이상 지속
(17세 이상의 경우 5개 이상)
A2. Hyperactivity & Impulsivity : 9가지 진단 기준 중 6개 이상이 6개월 이상 지속
(17세 이상의 경우 5개 이상)
B.
최소 12세 이전에 발병
C. 두 가지 이상의 장면(집, 학교, 일터 등)에서 나타나야 함
D. 사회적, 학업적, 직업적 기능을 방해하는 분명한 증거가 있어야 함.
E. 배제 기준(기분 장애, 불안 장애, 해리성 장애, 성격 장애, 약물 관련 장애)
* Specifiers
- Combined presentation : 지난 6개월 동안 A1, A2의 기준을 모두 충족하는 경우
- Predominantly inattentive presentation : 지난 6개월 동안 A1은 충족, A2는 미충족하는 경우
- Predominantly Hyperactive/impulsive presentation : 지난 6개월 동안 A1은 미충족, A2는 충족하는 경우
-
In partial remission
* Severity
- Mild
- Moderate
- Severe
* 성인의 경우 hyperactivity는 극도의 초조함 등의 모습으로 나타날 수 있음
* ADHD의 biological marker는 없음
* 유병률 : 아동의 경우 5%, 성인의 경우 대략 2.5%
* 성비 : 남여 비율이 아동의 경우 2:1, 성인의 경우 1.6:1
* Comorbidity
- ODD는 ADHD의 절반 이상에서 함께 나타날 수 있음
- Conduct Disorder는 ADHD의 대략 25%에서 함께 나타날 수 있음
* DSM-IV와 차이점
1. 진단 기준의 연령이 7세 이전에서 12세 이전으로 대폭 확장됨
2. 청소년, 성인의 경우에도 진단되는 등 Adult ADHD 진단 가능성을 열어둠
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* DSM-5의 Communication Disorder군은 다음의 다섯 장애를 포함
1. Language Disorder
2. Speech Sound Disorder
3. Childhood-Onset Fluency Disorder(Stuttering)
4. Social(Pragmatic) Communication Disorder
5. Unspecified Communication Disorder
* Communication Disorder에 포함되는 결함 양상은 크게 세 가지로 분류
1. Language -> Language Disorder
2. Speech -> Speech Sound Disorder, Childhood-Onset Fluency Disorder
3. Communication -> Social Communication Disorder
* DSM-IV와 차이점
1. 표현성 언어 장애, 혼재 수용-표현성 언어 장애가 Language Disorder에 통합됨2. Phonological Disorder, Stuttering이 Speech Sound Disorder로 통합됨3. Social Communication Disoder가 새롭게 추가됨
* Language Disorder
1. 함의점 : 언어 기술은 심각도의 차이가 있을 수 있으니 표현성, 수용성 차원 모두에서 측정할 필요가 있음
2. 가족력을 고려할 필요가 있음
3. 4살이 되면 언어 능력에 대한 개인차가 안정화되므로 예후를 좀 더 정확하게 예측할 수 있음. 즉 2세에 Language Disorder로 진단된 아이보다 4세에 진단된 아이의 진단이 더 정확함
4. 표현성 언어 결함이 주된 문제인 아이보다 수용성 언어 결함이 주된 문제인 아이의 예후가 더 나쁨
5. 3세 이상의 아이에게서 language loss가 나타난다면 seizure를 변별해야 함
* Speech Sound Disorder
1. 언어 장애, 특히 표현성 언어 결함이 있는 아동은 Speech Sound Disorder 문제가 함께 나타날 수 있음
2. misarticulation은 8세까지는 정상으로 간주됨
* Childhood-Onset Fluency Disorder(Stuttering)
: Later-onset인 경우는 Adult-Onset Fluency Disorder로 진단됨
* Social(Pragmatic) Communication Disorder
1. 자연스러운 맥락에서 언어 및 비언어적 의사소통을 사용하는데 영속적인 어려움이 있음
2. 4살 이하의 어린 아동의 경우에는 Social Communication Disorder로 진단되는 경우가 많지 않음
3. Social Anxiety Disorder와 감별해야 하는 경우가 많은데 증상의 onset 시점이 중요. Social Communication Disorder의 경우는 효과적인 사회적 의사소통을 경험한 적이 없는 반면 Social Anxiety Disorder의 경우는 적절히 발달되었으나 이후 사회적 상호작용에 대한 불안, 두려움, 스트레스로 인해 제대로 활용하지 못하게 되는 것
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* DSM-IV의 Mental Retardation이 Intellectual Disability로 변경
* ICD-11에서는 Intellectual Developmental Disorder라고 명명하고 DSM-5에서는 괄호를 이용해 병기
: Intellectual Disability(Intellectual Developmental Disorder)
* Neurodevelopmental Disorder군으로 분류.
* 진단 기준
A. Intellectual Function의 결손 : 추론, 문제 해결, 계획, 추상적 사고, 판단, 학습 등의 결손 여부
B. Adaptive Functioning의 결손 : 집, 학교, 지역사회 등 다양한 환경에서 독립 생활, 사회 참여, 의사소통과 같은 일상 생활의 적응적 기능 결손 여부
C. 이러한 결손의 onset 시점은 발달 기간(childhood~adolescence) 내여야 함
=> A, B, C 진단 기준을 동시에 충족할 것
* Specifier : Mild, Moderate, Severe, Profound
: 심각도 판정은 세 가지 domain(Conceptual Domain, Social Domain, Practical Domain)의 내용을 참조하여 임상가가 하게 됨. 임상가의 전문성과 경험이 중요해지며 개인적으로 사회 성숙도 검사의 판정 기준과 유사하다는 느낌을 받았음.
예를 들어 Severe 수준의 경우 각 domain 별로 다음과 같은 제한이 있으면 specifier를 붙이게 됨.
1) Conceptual domain : 일반적으로 개념적인 기술의 습득에 제한을 받으며 숫자, 양, 시간, 돈의 개념을 학습하거나 쓰기 언어를 이해하는데 어려움이 있음.2) Social domain : 말하기 중 적절한 어휘나 문법 사용에 상당한 제한이 따르며 단일 단어나 어구의 사용에만 국한됨. 3) Practical domain : 식사, 옷 갈아입기, 씻기, 화장실 사용 등 일상적인 활동을 하는데도 주변의 도움이 필요함.
* DSM-IV와 차이점1. 진단 및 심각도 판정에 IQ지수 사용이 필수는 아님. 단 진단 기준 A의 충족 여부를 위해 지능 검사는 계속 사용될 듯2. 18세 이전 발병 여부 기준이 발달 기간 동안에 발병하는 것으로 변경되어 기준이 다소 loose해 짐.* Global Developmental Delay(315.8)
: 초기 아동기 동안에 임상적으로 심각도 수준을 신뢰롭게 평가할 수 없는 5세 이하의 아동인 경우 진단됨. 추후 재평가를 요함.
* Unspecified Intellectual Disability(319)
: 발달 지연 등의 증상이 두드러지며 intellectual disability의 정도를 평가할 수 있는 5세 이상의 아동이기는 하나 신체적인 손상이나 감각 결함으로 인해 평가 자체가 불가능할 경우 진단됨. 극히 제한적으로 진단되어야 하며 추후 재평가를 요함.
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올해 나올 DSM-5에서는 Adjustment Disorder, PTSD 등이 모두 Stress Related Disorder의 범주로 새롭게 묶일 것으로 확실시되지만 아직까지 DSM-IV에서는 다른 범주의 장애로 구분되어 있죠.
Adjustment Disorder는 진단 기준에 Identifiable Stressor의 존재와 함께 6개월이라는 시간 기준, 그리고 주된 문제 자체가 부적응 양상이기 때문에 대개 부적응 상태가 정상에서 지나치게 벗어났다고 판단되는 시점에 심리평가를 실시하게 되어 진단에 별로 문제될 것이 없습니다.
하지만 PTSD나 Acute Stress Disorder 등은 법적 문제나 보험 문제 등과 관련되어 있어 진단을 요구하는 경우가 많아 Adjustment Disorder처럼 시간이 많지 않습니다.
하지만 그럴수록 정확한 진단을 위해 피검자의 심리 상태가 심리평가를 실시해도 좋을만큼 안정이 되어야 합니다.
피검자가 극도로 예민하고 불안정한 상태에서 심리평가를 실시함으로써 자칫 2차 충격을 받을 수도 있습니다. 약 주려다 병 주는 꼴이 될 수도 있는 것이죠.
게다가 심리 상태가 안정되지 않은 상태에서 실시한 심리검사의 결과는 해석하는데도 어려움이 많습니다. 정확한 진단을 위해 실시한 심리평가로 인해 오히려 정확한 진단을 내리기 어려워지는 겁니다.
그러니 다소 시간이 걸리더라도 피검자가 어느 정도 심적인 안정을 유지할 수 있을 때까지 최소한의 시간을 확보해야 합니다.
사람에 따라 다르기는 하지만 신체적인 손상이 완전히 나은 뒤로도 최소 3개월에서 6개월 정도의 시간은 확보해야 한다고 생각합니다.
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이 포스팅의 결론부터 말씀을 드리면
저는 개인적으로 심리평가를 통해 성격 장애를 정확하게 진단하는 건 거의 불가능하다고 생각하고 있고 설사 가능하다고 해도 꼭 필요한 경우를 제외하고는 될 수 있으면 하지 말라고 권고하는 바입니다.
심리평가로 성격 장애를 진단할 수 있다고 주장하는 대부분의 임상가는 병원 장면, 그것도 대학병원급의 종합병원 정신건강의학과에서 일을 하는 전문가가 많습니다. 아무래도 심각한 정신장애를 가진 사람들의 비율이 높기 때문에 무조건 진단을 내리는 것이 상례이고 진단을 내리지 않으면 뭔가 잘못된 것처럼 생각하는 경향이 있더군요. 그래서 false positive error가 상당히 높은 편이죠. 저도 병원에서 수련을 받을 때는 몰랐는데 supervision을 하면서 학생생활상담소, local NP, 종합병원 급의 정신건강의학과, 개업 상담 센터, 국가 기관 등 다양한 임상/상담 현장에서 일하거나 수련받는 분들의 사례를 반복해서 접하다 보니 대형 병원에서 얼마나 과잉 진단을 많이 하는지 저절로 알게 되었습니다.
이야기가 옆으로 샜는데 일부 대형 병원에서는 성격 장애를 진단하는 것에서 그치지 않고 DSM의 Axis I 진단이 이미 내려진 환자에게도 반드시 성격 장애 진단을 내리거나 성격 문제를 찾아내도록 교육시킵니다. BIG 5 병원 중 하나입니다. 반성하세요.
성격 문제의 가능성을 염두에 두고 폭넓게 피검자를 살펴보는 것이 무슨 문제가 되겠습니까마는 그걸 이론적 근거도 없이 무조건 한다는 것이 문제입니다. 게다가
심리평가에 포함된 심리검사 도구의 본질적인 제한을 고려하지 않는 것이 더 큰 문제입니다.
아시다시피
성격 장애는 사회화 과정을 거치면서 비교적 오랜 기간 동안 형성된 성격적인 문제를 드러내고, 그렇기 때문에 기질이나 특성까지 염두에 두고 종단적으로 살펴봅니다. 그런데 이를 진단하는 심리검사 도구는 대부분 횡단적인 도구입니다. Full Battery에 포함된 검사 도구 중 성격 문제를 잡아내는 종단적인 검사 도구는 사실 상 없습니다. 그나마 TAT가 가능성이 가장 큰 도구이지만 정작 Full Battery에는 빠져 있기 때문에 결국 남는 후보는 로샤 밖에 없습니다.
자 여기에서 질문입니다. 로샤 검사가 정말 성격 문제를 명징하게 드러냅니까? 로샤 검사로 찾아낸 것이 정말 성격 문제 맞습니까? A, B, C군의 성격 장애를 로샤로 정확하게 변별할 수 있나요?
성격 장애는 충분한 상담을 통해 발달력을 포함한 개인력을 포괄적으로, 그러면서도 깊이 있게 살펴봐야지만, 그것도 어림짐작할 수 밖에 없습니다. 그만큼 인간의 성격이라는 것은 다면적인데다 DSM의 Axis I에 속한 장애와도 관련성이 크기 때문에 그렇게 칼로 무우 자르듯이 명확하게 구분되지 않습니다. 왜 DSM-5에서 DSM-IV의 성격 장애가 4개나 빠지는지(40%의 탈락율) 진지하게 생각해봐야 할 문제입니다.
심리평가하고 난 뒤에는 더 이상 볼 일이 없으니 의사들의 약물 치료에만 의존하면서 그렇게 무책임하게 진단하지 마세요. 성격 장애가 약물만으로 치료 됩니까? 그런데 왜 자기가 치료하지도 않으면서 정확하지도 않은 진단을 함부로 내립니까? 본인이 성격 장애 진단을 내린 근거를 명확하게 심리검사 sign으로 교차 입증하지 못한다면 심리평가로 성격 장애를 진단하는 것이 불가능하다는 걸 겸허하게 받아들여야 합니다.
심리평가에 사용되는 심리검사도구는 완벽하지 않습니다. 특히 성격 장애를 진단하는데 있어 기존의 Full Battery는 무용지물까지는 아니더라도 소설쓰기의 위험성을 상당 부분 감수해야 할 정도로 취약한 도구들입니다.
잘려나가는 것이 내 살이 아니라고 그런 무딘 칼 함부로 휘두르지 마세요. 우리가 다루는 건 사람의 마음이니까요. 부끄러운 줄을 좀 아세요.
심리평가만으로 성격 장애를 진단하는 것은 거의 불가능하며 설사 가능하다고 해도 기존의 Full Battery로는 어림도 없습니다.
덧. 정신병리연구회 사례회의에 참석했을 때 병원에서 수련받는 임상심리 레지던트들과 수련 감독자가 이구동성으로 피검자가 histrionic 하다느니, narcissistic 하다느니 하는 걸 듣고 기가 차서 하는 포스팅입니다(DSM-5에서는 histrionic PD가 빠지죠. 훗). 정작 어이없는 것은 그 사례는 Full Battery 검사도 안 했다는 거. 치료도 안 하면서 소설 그만 쓰세요. 병원에서 성격 장애로 함부로 진단내리면 정작 심리치료를 담당하는 상담센터 등의 현장 임상가들이 뒷수습하느라고 얼마나 힘든지 압니까?
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한국심리학회는 세부 워크샵 일정표도 나오지 않은 상태에서 일단 등록하라는 것(이미
2008년에 제가 한바탕 비판을 한 적이 있는데 그동안 전혀 개선되지 않았네요)에 이미 빈정상했고 중독심리학회는 학술대회 내용이 별로라서 어떻게 할까 고민 중에 정신병리연구회 하계학술대회에서 DSM-5 워크샵을 한다는 말에 눈이 번쩍 뜨여 하루 휴가를 내어 다녀왔습니다. 이것으로 올해 임상심리전문가 연수 시간은 다 채웠삼~
원래는 DSM-5 워크샵만 들으려고 했는데 그러면 시간이 1시간 30분 모자라더군요. 그래서 어쩔 수 없이 오전에 하는 치료 사례 회의까지 신청해서 들었습니다.
장소가 삼성서울병원 암센터 강당이었는데 본관, 별관과 떨어진 별도의 건물이라서 그런지 조용한 게 마음에 들더군요. 워크샵이 열렸던 대형 강의실에 에어컨이 제대로 나오지 않아서 내내 더웠던 것은 빼고요. 하루종일 부채질하느라고 지쳤습니다. ㅠ.ㅠ
우선 치료 사례 회의에 대한 개인적인 의견을 말씀드린다면 4개의 강의실에서 각각 연속으로 2개의 사례를 진행했는데 책상을 원형으로 배치한데다 토론자가 일방적으로 comment하지 않고 청중을 사례 회의에 적극적으로 참여시키려는 시도는 좋았습니다. 그런데 그런 방식이 효과가 있으려면 충족되어야 할 조건이 하나도 충족되지 못해 결론적으로 말하면 완전히 망했습니다. 연수 평점 시간이 아니라면 저만해도 그런 치료 사례 회의에는 참석 안 할 것 같습니다.
첫째. 참석자가 온통 사례 발표를 앞둔 수련 레지던트 선생님들뿐이고 전문가는 가뭄에 콩나듯이 하더군요. 이래 가지고 무슨 발표자에게 도움이 되는 노하우와 comment가 나오겠습니까. 둘째. 여전히 심리치료와 상담을 하지 않는, 병원에서 일하는 전문가들을 토론자로 배치했더군요. 인력 pool이 부족한 건 알지만 그럴바에는 토론자의 수를 줄이고 대형 강의실에서 하더라도 질을 높이는 편이 낫습니다. 발표자와 수준 차이가 거의 없는 토론자는 이제 그만 좀 보고 싶습니다.
제가 참여했던 사례 발표는 그나마 이상한 치료 기법들을 적용하지는 않았더군요. 오히려 현장에서 많이 만날 수 있는 일반적인 사례였는데 위에서 언급한 문제들 때문에 발표자나 참석자나 참 지루한 시간들이었습니다. 그래도 전문가랍시고 참석한 김에 이런저런 생각나는 점을 좀 많이 말했더니 나중에 혼자서 다 떠들더라, 아예 강의를 하더라는 뒷담화가 들려오던데 매우 불쾌합니다. 오죽 엉망이었으면 저같이 낯가림 심한 사람이 나서서 떠들어야 했는지에 대한 치열한 반성부터 해야 할 겁니다. 계속 이런 식으로 심리치료와 상담 수련을 간과하면 나중에 심리평가에 대한 지식으로 무장한 상담심리전문가들이 병원 장면에 진출한 뒤에 피눈물을 흘리면서 후회하게 될 겁니다. 그렇게 경고를 해도 귓등으로나 듣고 정신들을 못 차리니 원... 쯧쯧쯧...
오후에는 DSM-5에 대한 워크샵이 있었는데 3시간 30분으로 예정된 시간 내에 8명의 전문가가 20분씩 intensive하게 강의하는 방식이었습니다. 결과적으로는 예정보다 30분이 더 걸렸지만 8개의 강의 모두 매우 훌륭했습니다. 특히 성격 장애 발표를 담당한 박준영 선생님의 강의는 아주 발군이었습니다. 부러울 정도로 침착하게 주어진 시간을 충분히 활용하면서도 핵심을 정확하게 짚더군요. 매우 좋았습니다. 다른 선생님들도 다들 잘 하셨고요. 확실히 junior 전문가들이 대거 투입되니 에너지도 넘쳐서 전반적으로 워크샵에 기합이 많이 들어갔습니다. 덕분에 DSM-5에 대한 기대가 듬뿍 생겼습니다. 자료집과 발표 자료의 슬라이드가 차이 나는 강의가 몇 개 있지만 워낙 꼼꼼하게 DSM-IV와의 차이를 잘 정리해 주셔서 자료집만 꼼꼼히 뒤져봐도 DSM-5의 감을 잡는데 큰 도움이 될 것 같습니다. 정신병리연구회에서 이번 워크샵 자료를 온라인으로 공개해 주시면 좋겠습니다.
아직 최종 결과가 아니라서 내년 APA 학회가 되어야 알 수 있겠지만 DSM-5를 공부하느라고 2013년이 정신없이 그러면서도 즐겁게 지나갈 것 같습니다.
아직 90% 정도만 결정된 상태라서 최종본이 나와봐야 알겠지만 개인적으로 상당히 만족스럽게 바뀌었다고 생각합니다. 장애의 분류와 진단 기준이 임상 현장의 현실을 상당히 정확하게 반영하도록 바뀌었고 과잉 진단의 위험성을 줄이기 위해 진단에 필요한 기간을 대폭 늘리는 등의 깨알같은 노력도 꼼꼼히 기울였더군요. 각 장애의 severity를 평가하도록 한 점도 인상적이었고요.
아마 병원에서 평가만 담당하는 임상가들은 full battery에 의존해 평가하는 것이 점점 더 어려워질 겁니다. DSM-5에 맞춰 진단하기 위한 새로운 평가 방법의 개발 도전에 직면하게 될 것이고 반대로 심리치료나 상담을 주로 하는 임상가들은 초기 적응기만 잘 넘기면 DSM-IV에 비해 업무가 훨씬 더 수월해질 것으로 예상합니다. 워낙 현장의 실태를 정확하게 반영해서 적응하는 것이 그리 어렵지 않을 것 같거든요.
dementia라는 용어 자체가 완전히 사라진 점, MR의 진단에 더 이상 지능 지수를 기준으로 삼지 않는 점, 도박 중독이 충동 조절 장애 중 유일하게 중독 장애로 이동한 점 등도 새로웠습니다.
빨리 DSM-5로 바뀌었으면 좋겠네요. DSM-IV는 빈틈이 너무 많은 진단 편람이기 때문에 상담을 할 때나 supervision을 할 때마다 적잖이 짜증나서 말이죠.
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심리평가를 잘 하려면 DSM에 익숙해야 한다는 말은 임상심리전문가 과정을 밟는 임상심리학자들에게는 굳이 강조할 필요가 없는 어찌보면 뻔한 조언입니다.
수련 제도 자체가 정신건강의학 관련 분야를 염두에 두고 만들어진데다 대학원부터 DSM 체계에 따른 심리평가보고서 작성을 하지 않을 수가 없는 환경이니까요.
그런데 임상심리학자가 아닌 상담심리학자나 기타 정신건강 관련 분야의 전문가들에게는 DSM에 따라 피검자를 분석하는 것이 매우 낯설고 어색한 일일 수 있습니다.
물론 DSM도 여러 가지 단점이 있고 그런 단점들 때문에 계속 개정판이 나오고 있습니다. 하지만 현재 임상 장면에서 심리평가를 할 때, 특히 진단이 필요한 피검자를 formulation할 때에는 DSM에 따른 다양한 정신 장애를 가설로 설정한 뒤 심리검사 결과를 통해 이 가설을 검증하는 것이 훨씬 효율적일 뿐 아니라 피검자에게 치명적일 수도 있는 오류를 줄이는 방법입니다.
DSM을 활용하지 않을 때의 가장 큰 문제는 평가자의 사전 지식과 정신병리 지식의 수준에 따라 가설의 수준이 결정된다는 것입니다.
예를 들어 대학의 학생생활상담소에서 대학생의 진로와 연애 문제만 주로 상담한 상담자가 DSM 체계를 모르면 정신분열병이 발병해서 문 밖 출입이 어려운 피검자를 정확하게 진단하고 평가하는 것이 매우 어려울 겁니다. 정신분열병 환자에 대한 frame 자체가 없으니까요.
그러니 아직도 불완전하기는 하지만 심리평가를 잘 하기 위해서는 최소한 기존의 DSM 체계에 대한 완벽한 이해가 필수적입니다. DSM도 모르면서 심리평가를 잘 하려는 건 무모한 욕심입니다.
최소한 Axis 체계와 10가지 장애 범주를 명확하게 구분하고 각 범주에 속한 장애들의 변별 진단을 할 수 있을 정도의 지식은 갖고 있어야 합니다.
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도박 중독이 병이냐에 대해서는 아직까지도 전문가들 사이에서 의견이 분분합니다.
도박 중독은 엄연히 미국 정신의학회 진단편람(DSM-IV, 1994)에 등재되어 있는 충동 조절 장애의 일종이니 병이라는 관점에서 접근해야 하고 그것이 도박 중독자의 상습적인 거짓말과 무책임에 대한 설명을 제공하기 때문에 가족의 고통감을 덜어주므로 이롭다는 주장이 있는가 하면,
도박 중독을 병이라고 보면 도박자에게 낙인 효과로 작용해서 치유를 포기하고 자포자기할 위험성이 있고 또 중독의 공통 특성 상 자신의 문제를 받아들이지 않고 저항하는 도박자의 경우에는 계속해서 부적응적인 행동의 원인을 병의 탓으로만 돌리면서 오히려 회복을 저해한다고 강변하는 쪽도 있습니다.
저는 개인적으로 절충적인 관점에서 가족에게는 도박 중독이 병이라고 설명하는 편이고 도박자에게는 굳이 병적 도박이니 충동 조절 장애의 일종이니 하는 진단을 붙이는 것이 별로 도움되지 않는다고 생각하는 편입니다.
오히려 중요한 건 도박 중독이 병이냐 아니냐가 아닙니다.
도박에 중독된 것에 대한 도박자의 책임은 없지만 치유의 길로 나서는 것에 대해서는 책임이 있다는 것을 명백하게 하는 것이죠.
누구는 도박에 중독되고 누구는 절대로 도박에 중독되지 않을 것인지에 대해서는 아무도 모르고 아무도 확신할 수 없습니다. 외국에서는 도박 중독을 치료하는 임상가도 도박에 중독된 임상 사례가 보고되고 있고 남녀노소 어느 누구도 도박 중독에서 자유롭지 못합니다. 그래서 어느 누구도 절대로 도박에 중독되지 않을거라고 확신할 수 없습니다. 그러니 도박에 중독된 것은 도박자의 자유 의지가 아니며 그렇다고 치명적인 바이러스에 감염되듯이 도박자의 마음과 달리 어쩔 수 없이 된 것도 아닙니다. 그저 여러가지 요인이 복합적으로 작용하였고 그 가운데 도박자가 잘못된 선택을 했을 따름이죠. 이건 도박자에 대한 면죄부를 주자는 것이 아니라 도박에 중독된 것에 대해 도박자보고 책임지라고 몰아붙인다고 달라지는 것은 없다는 말입니다.
도박자가 도박에 중독된 것에 대해 책임이 없다 해도 여전히 치료를 받고 도박의 늪에서 빠져나와 회복의 길로 나아갈지에 대해서는 책임이 남아 있습니다.
왜냐하면 그건 온전히 도박자의 자유 의지에 달린 것이니까요.
도박 중독자는 선택할 수 있습니다. 자신의 도박 문제가 별 것 아니라고 자위하면서 계속 멸망의 구렁텅이로 자신을 밀어넣든지, 더 이상 도박을 하지 않고 자신의 참된 인생을 찾겠다고 결심하든지 말이죠.
그 선택은 온전히 도박자의 책임입니다.
도박에 중독된 것에 대한 책임을 지지는 않더라도 앞으로 도박에서 빠져나오는 것에 대해서는 옳은 선택을 하시기 바랍니다.
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Depressive Disorder와 Adjustment Disorder with depressed mood의 구분은
피검자가 청소년인 경우 평가자가 상당히 자주 직면하게 되는 문제입니다.
제가 이 두 장애를 구분하는 기준은 크게 세 가지입니다. 그리고 첫째 기준과 두 번째 기준은 서로 관계가 있습니다.
첫째, 2005년 초에 포스팅한
'우울증에 대한 여러가지 생각'에 썼듯이
'내인성 우울증'과 '반응성 우울증'의 구분을 사용하는 것입니다. Adjustment Disorder는 진단 기준에서부터 확인 가능한 stressor가 존재해야 하니 Adjustment Disorder with depressed mood는 반응성 우울증과 관련이 있다고 볼 수 있고 상대적으로 Depressive Disorder는 내인성 우울증과 관련이 있다고 보는 것이죠. 물론 Depressive Disorder는 우울 장애를 통칭하는 진단이기 때문에 엄밀히 따지면 '내인성 우울증'과 '반응성 우울증'을 모두 포함할 수 있지만 편의 상 그렇게 구분하는 것이 이해하기 편합니다. 특히 그것이 부모-자녀 관계이든, 교우 관계이든, 학교 적응 문제이든 간에 청소년의 경우에는 심리적 불편감을 유발하는 stressor가 비교적 명확한 편이기 때문에 이 구분을 사용하게 되면 꼭 진단을 내려야 하는 경우에 꽤 유용합니다.
둘째, Depressive Disorder는 depressive mood가 주 호소인 경우가 많습니다. 우울 장애의 진단 기준에 부합하는 증상을 나타내는 경우가 많고 정도도 두드러집니다. 그에 비해
Adjustment Disorder with depressed mood는 우울감보다는 짜증, 신체화 반응, 폭력적인 행동 또는 언어 사용, 주의 집중 문제 등이 오히려 두드러지고 심리검사를 해야만 내면에 깔려 있는 depressed mood를 알 수 있는 경우가 많습니다. 첫째 기준과 연관성이 있다고 할 수 있죠.
셋째, 약물 치료가 필요할 정도로 우울 증상이 심할 경우에는 Depressive Disorder 진단을 우선적으로 고려하고 그 보다 환경 개선이나 부모 교육, 심리치료 등을 통해 문제를 해결할 수 있는 경우라면 Adjustment Disorder with depressed mood를 우선적으로 고려합니다. 당장 Depressive Disorder 진단이 나가면 심리평가를 의뢰한 의사는 일차적으로 약물 치료를 시작할겁니다. 하지만 Adjustment Disorder with depressed mood 진단이 나가면 약물을 처방하는데 조금 더 신중할 겁니다. 특히 위에서 이야기한 부모 교육, 심리치료 등을 summary & reccommendation에 상세히 기술해 준다면 더더욱 약물 치료에만 의존하지 않을 겁니다.
저는 기본적으로 임상적 진단은 꼭 필요한 경우가 아니면 내리지 않는 것을 원칙으로 하고 있습니다. 진단이 필요한데 하지 않아 생기는 문제보다 굳이 진단이 필요하지 않은데 무리하게 진단을 해서 생기는 문제가 훨씬 더 심각하다고 보기 때문입니다. 그래서 청소년의 경우에는 평가자가 Adjustment Disorder with depressed mood 진단을 항상 염두에 둘 필요가 있다고 생각합니다.
현행 DSM 체계가 완벽하지 않은 이상 사명감을 가진 임상가라면 단순히 진단 기준을 충족하느냐만 따지지 말고 문제 해결적인 차원에서 어떤 도움을 줄 수 있는지에 대해서까지 생각해 봐야 하지 않을까요?
덧. 본 포스팅의 내용은 어디까지나 제 개인적인 경험에 기초한 것으로 명확한 reference가 없습니다. 따라서 개인적으로 참고만 하셔야 합니다. 특별히 강조해서 당부 드립니다.
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저는 전문가 자격을 취득한 이후 심리평가보고서를 작성하면서 가능한 한 진단을 내리지 않으려고 애쓰는 편입니다.
물론 저도 예전에 종합병원에서 수련을 받을 때에는 아무런 문제 의식 없이 진단을 내리곤 했습니다. 종합병원에서는 진단을 내리지 않기가 더 힘이 듭니다. 진단을 내려야 한다는 일종의 집단압력이 존재하니까요. 하지만 심리평가보다는 심리치료와 상담이 중시되는 현장에서 일을 하게 되면서, 또 심리평가 supervision을 하면서 생각이 많이 바뀌어 진단은 꼭 필요한 경우에만 내리려고 노력합니다.
제가 심리평가보고서를 작성할 때 진단을 내리지 않으려고 애쓰는 이유는 다음과 같습니다.
첫째, 현재 우리나라의 정신과 의사와 임상심리학자가 진단을 내리는데 주로 활용하는 DSM 체계의 문제 때문입니다. DSM에는 여러가지 문제가 있지만 그 중 하나는 부정확한 소수의 정보에 의해서도 과잉 진단(false positive)이 내려지기 쉽다는 것입니다. 그래서 부족한 정보를 토대로 빠른 의사 결정을 내려야 하는 병원 장면에서는 효율적인 도구일 수 있지만 심리치료를 주로 하는 제가 보기에 DSM-IV는 그다지 신뢰가 가지 않고 DSM-V도 그다지 개선되었을 것으로 생각되지 않습니다.
둘째, 임상심리학자가 진단을 내려야 한다는 부담을 갖고 심리평가를 실시하게 되면 진단보다 더 중요한 심리적 문제를 놓치거나 과소평가할 가능성이 커집니다. 특히 의사가 특정 진단을 염두에 두고 있는 것을 알고 있는 상태에서는 진단과 일치하지 않는 검사 sign을 의사가 원하는 진단에 맞추어 누락하거나 왜곡할 가능성이 커집니다. 물론 의사의 잠정 진단을 완전히 무시하고 백지 상태에서 진행할 수도 있지만 저는 아예 처음부터 의뢰 사유에 집중해서 진단을 요구하는 상황(정신장애 진단, 병사용 진단서 발급, 법정에서 사용할 참고 자료 등)이 아니라면 진단을 염두에 두지 않고 심리평가를 실시합니다.
마지막으로, 이건 현실적인 문제인데 의료법 상 치료 권한을 의사가 갖고 있는 우리나라에서 진단을 내리는 것이 환자에게 도움이 되지 않는 경우가 많기 때문입니다. 예를 들어 집단 따돌림으로 인해 우울한 기분이 들어 심리평가를 받으러 온 초등학생이 있을 때 진단 상 depressive disorder라고 진단을 내리게 되면 그게 반응성 우울인지 따질 필요도 없이 정신과 의사는 쉽게 항우울제를 처방할 겁니다. 실제로 이 아동에게 필요한 것은 상담일지도 모르는데 말이죠. 그래서 차라리 심리적 고통감과 문제를 명확하게 기술하는 것이 오히려 도움이 될 때가 많습니다. 의사가 보고서의 내용과 달리 약물을 처방하려고 해도 아무래도 부담을 느낄테니까요.
그래서 진단을 내리는 것이 환자에게 도움이 된다는 확신이 들지 않는 이상 심리평가보고서에 진단명을 쓰지 않는 것이 제 원칙입니다.
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현재 우리나라 임상 심리학은 미국의 지배를 받고 있다고 해도 과언이 아닌 수준입니다. 한국적인 임상 심리학의 필요성을 주장하는 목소리가 점차 높아지고 있고 실제로 한국적인 접근을 찾는 시도가 증가하는 것도 사실이지만 여전히 미국 임상 심리학과 정신의학의 세력권 안에 위치하고 있다고 해도 틀리지 않을 겁니다.
상황이 이렇다보니 임상 현장에서 DSM-IV의 비중이 높을 수 밖에 없고 정신과나 상담 센터에서 진단이 강조될 수 밖에 없습니다. 이용자의 특성 상 상담 심리학자가 만나는 내담자는 상대적으로 정신병리적인 수준의 문제를 동반한 경우가 적은 편이지만 상담심리전문가의 수련 과정에서도 점점 심리평가를 비중있게 다루고 있고 실제 상담 현장에서도 정신병리적인 문제를 가진 내담자의 수요가 늘고 있기 때문에 상담 심리학자들도 점점 진단에서 자유로울 수는 없게 되었습니다.
의사가 치료진의 장을 맡고 있는 병원 장면에서 진단의 중요성은 강조할 필요가 없을 정도입니다. 병원에서 심리평가를 수행하는 임상 심리학자들이 심리평가 보고서에 진단을 내리지 않으면 진단을 요구하는 의사와 마찰을 빚을 정도니까요.
그런데 과연 심리 치료나 상담에 진단이 꼭 필요할까요?
제 원칙은
꼭 필요한 경우를 제외하고는 진단을 내리지 않는다는 겁니다. 저는 정신과 의사이면서도 정신과적 진단을 좋아하지 않았던 Yalom의 견해를 따르고 있는데 치료에 정말로 필요한 임시적 분류가 아니라면 실제 치료에서는 진단이 (거의) 필요없다는 입장입니다. 이것은 DSM-IV의 분류 체계가 생각보다 정확하지 않으며 오히려 임상가가 내담자/환자를 보는 시각을 굉장히 협소하게 제약한다는 이유때문이기도 하지만 그보다 더 중요한 이유가 있습니다.
그것은 바로
내담자/환자를 특정 진단 기준에 의해 labeling하는 것이 바로 그 내담자/환자의 자가 치유 능력을 제한하고 억누르는 경우가 많다는 것을 깨달았기 때문입니다.
예를 들어, 일단 우울증으로 진단을 받게 되면 우울증이라는 원인 이외에 자신의 문제를 설명할 노력을 기울일 필요가 없게 됩니다. 그러므로 우울증이라는 주어진 장애를 치료하는 것 이외의 다른 방법을 찾아볼 필요도 없는 것이지요. 게다가 그저 우울증 환자의 역할만 하면 되기 때문에 우울증으로 진단을 받는 그 순간부터 자신도 모르게 우울증 환자 모드로 바뀌게 되어 있던 식욕도 없어지고, 의욕도 사라지는 경험을 하게 됩니다. 일종의 medical student's syndrome처럼 실제로 없는 문제도 있는 것처럼 느끼게 되는 것이죠.
따라서 집중적인 의학적 치료가 필요한 일부 정신 장애를 제외하고는 굳이 진단을 내리지 않는 것이 환자/내담자에게 더 도움이 될 수도 있다는 점을 알고 있어야 합니다.
임상가가 하는 일은 낙인을 찍는 것이 아니라 돕는 것이니까요.
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이 자료는 제가 도박중독예방교육 강의를 진행할 때 사용하는 PPT자료로 총 5개의 파일로 구성된 시리즈 중 하나입니다.
주된 내용으로는
* 도박 중독이 정신질환이라는 점* 과거에 도박중독이 반도덕적 행위나 잘못된 습관으로 인식되어 법적, 사회적 규제의 대상이었다는 사실* 중독과 습관의 공통점과 차이점* 도박중독의 DSM-IV 진단 기준 소개 및 자가 진단* 도박 중독의 정의* 우리나라 도박중독의 현 실태* 도박 중독의 진행단계* 도박중독의 특징* 도박중독에 대한 잘못된 상식
등 입니다.
총 15장으로 구성된 PPT 파일로 50분에서 1시간 정도의 강의 분량입니다.
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DSM 진단 체계에서 NOS는 말 그대로 특정한 진단 요건을 완전히 충족하지 않는 상태를 의미합니다. 예를 들어 Psychotic Disorder, NOS는 SPR spectrum 상의 어느 진단 기준도 완전히 충족하지 않는 비전형적인 장애 양상을 보일 때
제한적으로 내리는 진단 기준입니다.
그런데 임상 현장에서 가끔 평가자가 환자의 증상과 문제를 제대로 formulation할 수 없을 때 책임을 회피하는 수단으로 악용되는 경우가 있습니다. 잘 모르겠으면 그냥 NOS를 붙여 진단하는 것이죠.
개인적으로 직무 유기에 해당하는 비겁한 행위라고 생각합니다. 정보가 부족하면 보고서 제출을 미루더라도 정보를 더 탐색해서 모으고, 검사가 미비하다면 추가적인 검사를 실시하고, 지식이 부족하면 원자료에 대해 더 고민해야 하는 것이지, 그냥 대충 NOS 진단을 내리다니요. 잘 모르면 다 NOS입니까?
게다가 일부 병원에서는 습관적으로 NOS 진단을 남용하는데 그래서는 안 됩니다. 평가자는 자신에게 진단과 치료를 의지하는 환자와 다른 치료자의 기대를 업고 가야 합니다.
무엇보다도 평가자가 NOS 진단을 남용하기 시작하면 더 이상 환자에 대해 고민하고, 원자료에 대해 고민하는 것을 멈추게 됩니다. 그리고 소위 '풀빵 찍어내기'를 시작하게 됩니다.
NOS 진단을 내려야 할 때에는 과연 이 진단 이외에 가능한 진단이 없는 지 고민에 또 고민을 거듭해서 해야 합니다.
그것이 환자를 위한 최소한의 예의입니다.
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간혹 특정 병원에서 나온 보고서를 보게 되면 말미의 진단 부분에
R/O Depressive Disorder
R/O Adjustment Disorder
R/O Borderline Personality Disorder와 같이 예상되는 모든 장애의 이름을 그대로 나열한 경우가 있습니다.
만약 DSM-IV 다축진단체계의 문제를 명확하게 인지한 상태에서 일부러 저렇게 사용한 것이 아니라면 매우 잘못된 보고서 작성법입니다.
무엇보다 심리평가보고서는 의뢰 목적에 충실하게 쓰여져야 합니다. 따라서 진단이 중요한 피검자는 분명하게 진단을 내려줘야 합니다. 장애 판정이나 병사용 진단서 등에 사용되는 심리평가보고서를 작성할 때 위와 같이 기술하는 것은 평가자의 책임 회피이며 직무 유기라고 볼 수 있습니다. 물론 자신의 실력에 대한 자신감이 없기 때문일 수도 있습니다만...
보고서에 각종 검사 지표가 주욱 나열되든, 검사 지표는 전혀 없이 순전히 유장한 언어적 표현으로만 피검자의 심리적 모습이 기술되든 간에 최소한 보고서를 읽었을 때 전후문맥이 일맥상통해야 하며 피검자의 심리적 모습이 선명하게 그려져야 합니다. 주변의 다른 직능을 가진 전문가에게도 그런 모습이 빠르게 그려진다면 금상첨화이겠지요. 의뢰 목적 뿐 아니라 읽는 이의 수준을 고려해 작성되는 보고서가 더욱 훌륭한 보고서이니까요.
평가자는 항상 자신에게 맡겨진 피검자가 특정 장애인 경우 자신이 맡아서 치료를 한다고 가정해야 합니다. 그래야 진단을 내릴 때에도 좀 더 신중하게 됩니다.
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현재 정신 보건 영역에서 가장 많이 사용하는 DSM-IV와 ICD-10 진단 및 분류 기호표입니다. 아래아 한글 파일로 작성되어 있어 그대로 출력해 사용하시면 됩니다.
자료는 첨부한 파일을 내려받기하시기 바랍니다.
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소개하는 자료는 임상심리 전문가 수련을 받기 위해 병원 시험을 준비하던 1999년에 제가 직접 만들었던 DSM-IV 요약 페이퍼입니다.
DSM-IV를 보신 분은 알겠지만 영문판도 그렇고 번역판도 그렇고 분량이 만만치가 않죠. 물론 빠짐없이 공부하는 것이 중요하지만 시험을 앞두고 시간에 쫓기다 보면 뭔가 핵심만 요약된 페이퍼가 있었으면 하는 마음이 절실하게 됩니다. 그래서 만들었던 것이고요. 저 나름대로는 꽤 요긴하게 사용했답니다.
DSM-IV의 정신 장애 분류 기준에 따라 알고 있어야 하는 갖가지 정보(유병률, 성별 차이, 경과, 특징)를 최대한 알아보기 쉽게 요약하였고 뒷부분에는 진단 기준을 박스 처리하고 구분해서 알아두어야 하는 기준들은 밑줄을 그어서 한눈에 알아볼 수 있도록 신경을 썼습니다.
시간이 없을 때 DSM-IV의 요점만 훑어보기에 좋은 자료라고 생각되어 올립니다.
필요하신 분은 첨부한 자료를 내려받아 원하는 대로 마음껏 수정을 해서 사용하시면 됩니다.
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