Depressive Disorder - 해당되는 글 8건
범주를 중요시하는 DSM 체계 같은 정신병리적 관점에서 바라보면 우울과 불안은 확연히 구분되는 별개의 영역입니다. 그래서 우울 장애냐 불안 장애냐의 변별 진단을 위한 이분법을 사용하여 바라보게 됩니다. 우울 장애는 항우울제를 투여하고 불안 장애는 항불안제를 투여하는 식으로 접근하게 되죠.
하지만 상담의 영역으로 넘어오면 문제가 그렇게 간단하지 않습니다.
간단한 예를 하나 들죠. 저는 MMPI-2/A를 활용할 때 code pattern 분석을 거의 하지 않고 권하지도 않지만(사실은 code pattern 분석을 적용할 수 있는 내담자가 거의 없다는 게 정확한 워딩이지만요) 다음과 같은 code pattern을 보이는 내담자가 있다고 해 보죠.
2-7 or 2-7-0
흔히 병원 장면에서는 주요 우울 장애(Major Depressive Disorder) 내지는 우울 장애(Depressive Disorder) 진단을 받게 되는 code pattern입니다. 그런데 왜 2번 단독 상승 또는 2-0 code pattern이 아닌지에 대해 궁금하지 않으셨나요? 대체 7번 척도는 왜 상승하는거야? 라고 이상하게 생각했던 게 저만은 아니었을 겁니다.
물론, "7번 척도는 특성 불안이고 이건 TCI의 위험회피기질과 상관이 높은데 상담을 받으러 오는 내담자 중 상당수가 위험회피기질이 높으니 그런 게 아닐까요?"라고 설명하실 수 있습니다. 정확한 현상 파악과 지적이죠. 하지만 그게 말이 되려면 7, RC7, NEGE 척도처럼 특성 불안을 반영하는 척도만 상승해야 하는데 문제는 이런 경우 ANX, A처럼 상태 불안을 평가하는 척도도 함께 상승한다는 겁니다. 그러니까 2-7, 2-7-0 code pattern이 위험회피기질이 높은 수검자에게 우울 장애가 발병했을 때를 시사하는 게 아니라는거지요.
서론이 길었는데 상담에서는 우울과 불안이 확연히 구분되는 전혀 다른 개념이 아니라 일종의 spectrum처럼 이해하셔야 합니다. 즉,
불안 ----------> 우울
이런 식으로 불안이 먼저 나타나고(또는 특성 불안이 원래 존재하고), 이러한 불안이 조절되지 않으면(성격 미발달 문제 등으로 인해) 점차 우울로 이환되는 것이죠. 여기에 인지삼제(cognitive triad)가 우울로 이환되는 속도에 영향을 미치고 우울에 취약한 성격 병리(INTR, 위험회피기질 중 '예기불안' 하위차원이 높음)까지 있다면 더더욱 우울로 이환되는 확률이 증가하겠죠.
그래서 우리가 보는 2-7, 2-7-0 code pattern은 정확하게는 7번 단독 상승이나 7-0 code pattern으로부터 시작해서 ANX, A 상태 불안 척도들이 상승하고 거기에 OBS 척도 상승으로 인해 escalation 되다가 최종적으로 2, RC2 척도가 상승해 2-7, 2-7-0 code pattern에 이르는 경로를 따르는 것으로 이해하는 게 좋습니다. 그래서 2-7, 2-7-0 code pattern은 항우울제만 처방해서는 증상 완화가 잘 안 되고 항불안제나 신경안정제를 복합 처방해야 어느 정도 증상 관리가 가능해지는 겁니다.
그럼 왜 7번 단독 상승이나 7-0 code pattern을 보이는 내담자가 없냐는 궁금증이 생길 수 있는데 앞서 살펴본 것처럼 7번 척도는 특성 불안이라 위험회피기질과 상관이 높고, 0번 척도는 그야말로 성격 척도라서 사회적 민감성이 낮은 기질들, 예를 들어 LHL, MHL과 같은 기질 유형들에서 상승하기 때문에 증상이라기보다는 기질 차원에서 이해가 되니 내담자 스스로도 크게 문제라고 인식하지 않아서 상담을 받으러 나오지 않아서 보기가 힘든 겁니다.
그런 의미에서 2-7, 2-7-0 code pattern을 보시면 순수한 우울(?)보다는 우울과 불안이 혼재하는 Mixed Anxiety & Depressive Disorder 진단에 부합하는 내담자라고 가정하시는 게 안전한 접근입니다.
태그 -
A,
ANX,
Depressive Disorder,
DSM,
INTR,
Major Depressive Disorder,
NEGE,
RC2,
불안,
상태 불안,
우울,
우울 장애,
주요 우울 장애,
특성 불안
이 글의 트랙백 주소 :: http://walden3.kr/trackback/5104
작년 말에
'TCI와 MMPI-2로 살펴본 반사회성 성격장애 양상'이라는 포스팅에서 TCI로 반사회성 성격장애 가능성을 확인하는 걸 보여드린 적이 있습니다.
'성격 장애 진단의 대항마가 될 수 있는 심리검사도구 TCI' 포스팅에서도 TCI를 이용해 성격 장애 진단을 위한 단계적 접근법을 설명드린 적이 있고요.
오늘은 이해하기 쉽게 좀 더 쉬운 비유를 활용해 보겠습니다.
* 기질 : 음식의 종류
* 성격 : 냉장고의 온도 조절 기능
상담을 받으러 온 내담자의 주 호소가 대인관계회피, 사회적 철회, 무기력이라고 해 보죠. 대인 관계에 기본적인 문제가 있고 사회 적응도 잘 못하기 때문에 Social Anxiety Disorder, Social Phobia, Adjustment Disorder, Depressive Disorder의 진단 가설을 변별하던 중에 이 내담자가 혹시 Schizoid Personality Disorder(혹은 Problem)는 아닐까 하는 의문이 들어 TCI로 검증을 해 보기로 합니다.
1단계. 성격의 성숙도 체크(자율성, 연대감의 백분위 점수 사용)
: 자율성 및 연대감의 백분위 점수가 모두 30점 미만이거나 자율성+연대감의 합산 백분위 점수가 30점 미만인 경우 성격 발달의 정도가 기질유형에 미치는 조절 기능에 문제가 생겼다고 판단.
위 내담자의 경우 자율성의 백분위 점수는 80점, 연대감의 백분위 점수는 1점이라서 모두 30점 미만이어야 한다는 조건은 충족하지 않지만 자율성+연대감 합산 백분위 점수가 21점이라서 조건을 충족함. 성격장애(또는 문제) 가능성이 있어 보임.
그야말로 냉장고의 온도 조절 기능에 문제가 생긴 것이죠. 냉장이 제대로 되지 않는 상태라면 안에 보관한 음식이 부패할 가능성이 있습니다. 그러니 이제 냉장고에 보관하고 있는 음식이 문제가 될 수 있는 성질의 것인지 확인해 봐야 합니다.
2단계. 기질유형의 확인(자극추구, 위험회피, 사회적 민감성 기질 척도의 T점수 3분 분할점 사용)
: 자극추구, 위험회피, 사회적 민감성 기질의 T점수가 45미만, 45이상 55이하, 55초과인지에 따라 L, M, H로 명명하고 3 X 3 X 3 조합의 기질 유형 확인.
위 내담자의 경우 자극추구, 위험회피, 사회적 민감성 기질의 T점수가 각각 39, 38, 35이므로 모두 Low이며 LLL기질 유형을 갖고 있습니다. 해석집의 LLL 기질유형을 찾아보면 Schizoid(분열성) 기질이라는 걸 대번에 알 수 있습니다. 이 내담자는 DSM 분류 방식을 따르자면 Cluster A의 Schizoid Personality Disorder(Problem) 가능성이 있으므로 이를 염두에 두고 추가적인 평가나 치유적 개입을 해야 합니다.
냉장고 안을 살펴보니 아쉽게도 가공된 통조림이 아닌 부패되기 쉬운 해산물이 들어 있었네요. 냉장고의 조절 기능이 제대로 작동했다면 꽤 오랜 기간동안 보관할 수 있었겠지만 냉장고가 고장난 상태(성격의 조절 기능이 성숙하지 않음)이므로 금방 부패할 수 밖에 없습니다.
이처럼 취약한 기질을 갖고 태어났다고 해도 성격의 조절 기능이 양호하거나, 반대로 성장하면서 조절 기능이 고장난 경우에도 건강한 기질을 갖고 있는 사람이라면 별 문제가 되지 않았을테지만 취약한 기질을 갖고 태어났는데 공교롭게도 성격의 조절 기능까지 고장난다면 성격 장애로 발현될 가능성이 커지는 것이죠.
그래서 성격 문제가 있어 보이는 내담자를 상담할 때는 TCI를 활용해 비교적 간편하면서도 효율적으로 이를 변별할 수 있다는 사실을 알고 계시면 좋습니다.
태그 -
Adjustment Disorder,
Cluster A,
Depressive Disorder,
DSM,
MMPI-2,
Schizoid Personality Disorder,
Social Anxiety Disorder,
social phobia,
TCI,
기질,
기질 척도,
기질유형,
내담자,
냉장고,
대인관계회피,
무기력,
반사회성 성격장애,
백분위 점수,
사회적 민감성,
사회적 철회,
상담,
성격,
성격 장애,
성격장애,
연대감,
위험회피,
자극추구,
자율성,
주 호소
이 글의 트랙백 주소 :: http://walden3.kr/trackback/3895
제목은 거창합니다만 그리 대단한 내용은 아니고 선별평가도구로 많이 사용하는 MMPI-2의 D, RC2 척도를 활용해 우울 관련 장애를 개념적으로 구분하는 방법을 알려드리려고 합니다.
예전에 MMPI를 사용하던 시절에는 흔히 2-7-0 또는 2-7 code tyep이 전형적인 우울 장애 프로파일이었습니다. 물론 요새도 이 code type 양상이 분명하면 우울 장애를 고려하기는 합니다만 요새 정신건강의학과에서 유행하는 진단은 Mixed Anxiety and Depressive Disorder입니다. 아무래도 7번 척도의 상승을 무시하기는 힘드니까요.
하지만 불안까지 함께 고려하면 경우의 수가 너무 많아지기 때문에 오늘은 임상 척도 D, 재구성 임상 척도 RC2 딱 두 개만 갖고 우울 장애와 관련된 진단 가설을 설정하는 걸 생각해보려고 합니다.
원래 임상 척도의 재구성 임상 척도 모두 임상적으로 유의미한 수준의 해석 기준 점수는 65T이나 편의 상 즉각적인 심리치료 또는 약물 치료를 요하는 수준의 개념적 진단 기준인 70T로 설명하겠습니다.
D 척도 상승 : Depressed Mood 상승
RC2 척도 상승 : Positive Emotion 하강
경우의 수는 크게 3가지입니다.
* D 척도 70T 이하, RC2 척도 70T 이상
* D 척도 70T 이상, RC2 척도 70T 이하
* D 척도 70T 이상, RC2 척도 70T 이상
1. D 척도 70T 이하, RC2 척도 70T 이상 -> 기분 부전 장애(Dysthymic Disorder) 고려
depressed mood는 별로 보고되지 않고 positive emotion만 낮은 경우입니다. 상담이나 구조화된 면담에서 내담자가 '사는 재미가 별로 없고 웃을 일도 별로 없다'고 보고하는 것이 전형적인 양상입니다. 우울해 죽을 지경은 아니지만 그렇다고 즐거운 일도 없는 상태가 꽤 오랫동안 지속되어 왔기 때문에 작은 스트레스에도 취약할 수 있습니다.
2. D 척도 70T 이상, RC2 척도 70T 이하 -> 우울 장애(Depressive Disorder) 고려
1번 경우와 반대로 depressed mood는 높은 수준인데 positive emotion가 하강하지 않은 경우입니다. 수검자가 우울감을 느끼고 있고 cognitive triad에 해당하는 문제도 보고하는데 그래도 삶의 즐거움이 완전히 소실되지는 않아 buffer 역할을 어느 정도 하고 있는 상태입니다. 이 경우는 약물 치료가 필요한 수준인지 알아보기 위해 D척도의 하위 척도에서 D2 정신운동지체 소척도가 어느 정도 상승되어 있는지를 확인하고 로샤 같은 투사법 검사를 추가로 실시하는 게 좋습니다. emotional support를 제공하는 가족 및 주변 사람들이 많을수록 우울에서 빠져나오는게 쉬워집니다.
3. D 척도 70T 이상, RC2 척도 70T 이상 -> Double Depression(Major Depressive Disorder) 고려
depressed mood도 높은 수준이고 positive emotion까지 하강한 경우로 예후가 가장 좋지 않습니다. 대개는 기분부전 장애 상태가 오랫동안 지속되어 오다 발병 시점 앞뒤로 강력한 stressor를 만나 한번 더 추락한 형국입니다. 그래서 double depression이라고 하는거죠. depressive해지기 오래 전부터 긍정적인 정서도 고갈되어 온데다 이러한 긍정적 정서의 고갈이 주변의 지지 체계 부족에서 비롯된 경우가 많기 때문에 정작 심각한 우울이 찾아왔을 때 도움을 받을 곳이 아무데도 없습니다.
이 경우는 대개 응급실을 통해 종합병원급의 보호 병동에 입원하는 경우가 많으며 자살 위험성도 높기 때문에 주의 관찰을 요합니다.
DSM-5 기준으로는 Persistent Depressive Disorder가 가장 부합하는 진단명입니다.
덧. 우울 장애의 임상적 진단이 이렇게 쉽다면 얼마나 좋겠어요. 하지만 정확한 변별 진단을 위해서는 D, RC2 척도의 조합만 믿지 마시고 다른 심리검사결과와 면담, 배경 정보, 치료력 등을 포괄적으로 함께 고려하셔야 합니다. 위의 내용에만 너무 의존하지 마시고요.
태그 -
cognitive triad,
D,
D2,
depressed mood,
Depressive Disorder,
Double Depression,
DSM-5,
Dysthymic Disorder,
Major Depressive Disorder,
Mixed Anxiety and Depressive Disorder,
MMPI,
MMPI-2,
Persistent Depressive Disorder,
positive emotion,
RC2,
구조화된 면담,
기분 부전 장애,
로샤,
상담,
선별평가도구,
우울 장애,
임상 척도,
임상심리학,
재구성 임상 척도,
정신건강의학과,
정신운동지체,
투사법 검사
이 글의 트랙백 주소 :: http://walden3.kr/trackback/3889
심리평가를 할 때 초기부터 가설을 설정하는 것이 얼마나 중요한 지에 대해서는 이미 여러 차례 다른 글에서 강조한 바 있습니다.
가설을 설정하지 않고 나중에 결과만 갖고 살펴보겠다고 무턱대고 심리검사부터 실시하면 나중에 훨씬 많은 시간이 낭비되는 것은 물론 원했던 충분한 결과가 나오지 않는 경우 길을 잃는 경우가 많습니다.
그렇게 되면 수검자는 수검자대로, 검사자는 검사자대로 힘들게 비용과 시간을 들여 실시한 검사 결과를 제대로 활용할 수 없습니다. 그래서 심리평가 과정에서 검증이 가능하도록 압축된 핵심 가설을 설정하는 것이 중요합니다.
그런데 자신이 상담을 해오던 내담자를 평가하거나 이전 치료력이 풍부한 내담자를 재평가 하게 되는 경우에는 배경 정보가 많기 때문에 초기 가설을 설정하는 것이 비교적 쉬운 편입니다. 하지만 배경 정보가 부족하거나 잘못된 배경 정보로 인한 오염을 우려해 blinded-interpretation을 선호하는 평가자(초심자에게는 추천하지 않습니다. 중급 이상의 평가자들만 이 방식으로 하세요)의 경우에는 가설을 설정하지 않고 검사에 들어가기도 합니다.
그렇다고 평가 내내 가설을 설정하지 않는 것은 아니고 검사를 실시한 뒤에 가설을 설정하고 검증하는 방법도 있습니다.
이건 어떻게 하는 걸까요? 이 때 중요한 건 심리검사를 실시하는 순서입니다.
저도 그렇고 많은 평가자들이 종합심리평가의 경우 구조화된 검사를 먼저 실시하고 비구조화된 투사법 검사를 나중에 실시하는데 이 때 먼저 실시한 구조화된 검사(대표적으로 MMPI-2/A)로 가설을 설정하고 뒤에 실시한 비구조화 검사(대표적인 것으로 로샤) 결과로 이를 검증하는 겁니다.
예를 들어 MMPI-2에서 D, RC2, DEP 척도를 비롯해 모든 임상, 내용 소척도만 상승했다면 당연히 고려해야 할 가설은 Depressive Disorder 계열의 진단이죠. 아마도 Double Depression을 최우선으로 고려할 겁니다. 자, 그렇다면 비구조화 검사에서는 어떤 검사 sign들을 기대해야 할까요? depressive mood와 low positive affect가 동시에 나와야 하겠지요. 로샤라면 C', Y 등과 함께 8, 9, 10번 카드를 비롯한 유채색 카드에서 밋밋한 F반응으로 일관하는 양상을 동시에 보였을 때 가설을 지지한다고 볼 수 있을 겁니다.
그럼 반대 방향으로 가설을 검증하는 방법은 어떨까요? 비구조화된 검사 결과로 가설을 설정하고 구조화된 검사로 그 가설을 검증하는 것이죠.
언뜻 생각하면 그래도 될 것 같지만 반대 방향으로 하면 대안 가설(alternative hypothesis)들이 너무 많아져서 이를 일일이 확인하느라 시간이 너무 많이 걸립니다. 굉장히 비효율적이에요.
그러니 구조화된 검사 결과로 가설을 설정하고 비구조화된 검사 결과로 이를 검증하는 방식이 더 낫습니다.
* 포스팅 두 줄 요약
- 심리평가에서 가설을 설정/검증하는 시점은 심리검사 실시 전/후의 두 가지로 나뉨
- 후자의 경우 구조화된 검사 결과로 가설을 설정하고 비구조화된 검사 결과로 검증하는 방법을 추천
태그 -
D,
DEP,
Depressive Disorder,
depressive mood,
Double Depression,
low positive affect,
MMPI-2/A,
RC2,
가설,
검사자,
구조화된 검사,
내담자,
로샤,
비구조화된 검사,
수검자,
심리검사,
심리평가,
종합심리평가,
초기 가설,
치료력,
투사법 검사
이 글의 트랙백 주소 :: http://walden3.kr/trackback/3813
* DSM-5의 Bipolar Disorder군은 다음의 7개 장애를 포함하며 이 중 1, 2, 3번이 Main Disorder라고 할 수 있음.
1. Bipolar I Disorder
2. Bipolar II Disorder
3. Cyclothymic Disorder
4. Substance/Medication-Induced Bipolar and Related Disorder
5. Bipolar and Related Disorder Due to Another Medical Condition
6. Other Specified Bipolar and Related Disorder
7. Unspecified Bipolar and Related Disorder
* DSM-IV와 비교해 진단 상 큰 차이는 없으나 Depressive Disorder와 분리되었다는 것이 가장 큰 변화임. Bipolar Disorder 범주의 위상은 Depressive Disorders와 Schizophrenia spectrum and other psychotic disorders의 다리 역할임.
* Manic Episode의 진단 기준
: DSM-IV와 거의 동일하나,
1. 항우울 치료(투약, 전기경련요법 등) 중 full manic episode가 나타나고 이것이 치료의 생리적 효과를 넘어서는 수준이면 조증 삽화의 충분한 증거로 볼 수 있으며 Bipolar I Disorder 진단이 가능한 것으로 바뀜. DSM-IV에서는 manic episode로 진단하지 않았음.
* Hypomanic, Major Depressive Episode의 진단 기준
: DSM-IV와 거의 동일함.
* Bipolar I Disorder의 진단 기준
: DSM-IV와 거의 동일하나,
1. 'with anxious distress', 'with mood-congruent psychotic features', 'with mood-incongruent psychotic features' specifier가 추가됨.
* 경과 : Bipolar I Disorder의 첫 manic, hypomanic, major depressive episode의 평균 발병 연령은 약 18세
* Bipolar I, II Disorder가 있는 성인 친척이 있으면 위험도가 10배 증가함. 가족력이 가장 강력한 위험 인자
* Bipolar Disorder 환자의 평생 자살 위험도는 일반인과 비교했을 때 대략 15배 이상
* Bipolar II Disorder의 진단 기준
: DSM-IV와 거의 동일하나,
1. DSM-IV에서 '조증 삽화나 혼재성 삽화는 한번도 없었다' 기준 중 '혼재성 삽화'의 부존재 유무가 빠져서 '조증 삽화는 한번도 없었다'로 수정됨
2. 'with anxious distress', 'with mood-congruent psychotic features', 'with mood-incongruent psychotic features' specifier가 추가되고 'with chronic' specifier가 빠짐
* 진단적 특성 : Bipolar II Disorder는 Bipolar I Disorder의 'mild form'이 아님. chronicity가 더 심하고 평균적으로 depressive phase가 더 길게 나타남.
* Bipolar II Disorder의 흔한 임상 양상 중 하나는 impulsivity라서 자살 시도나 약물 사용 장애로 이환되기 쉬운 위험성이 있음.
* Bipolar II Disorder의 평균 발병 연령대는 20대 중반임. Bipolar I Disorder보다는 살짝 늦은 편이고 Major Depressive Disorder보다는 이른 편임.
* 자살 위험성은 Bipolar II Disorder에서 더 높은 편임. 자살 시도의 평생 유병률은 Bipolar I Disorder와 비슷하나 치명도가 높음.
* Cylclothymic Disorder의 진단 기준
: DSM-IV와 거의 동일하나,
1. DSM-IV의 진단 기준 C에서 혼재성 삽화가 빠지고 경조증 삽화가 추가됨.
2. 'with anxious distress' specifier가 추가됨.
* Cyclothymic Disorder는 대개 갑작스럽게 발병해 지속되는 경과를 보임.
* 소아의 경우 평균 발병 연령이 6.5세임.
* Cyclothymic Disorder 소아의 경우 다른 정신 장애에 비해 ADHD와 공병율이 높음.
* DSM-IV와 차이점
1. 큰 차이는 없이 거의 동일한 기조 유지
2. Depressive Disorder군과 분리됨
3. 많은 하위 장애에서 'with anxious distress' specifier가 추가됨
* 'with anxious distress' specifier의 기준. 각 최근 episode의 대부분 동안에 다음 2개 이상의 증상 충족
- Feeling keyed up or tense
- Feeling unusually restless
- Difficulty concentrating because of worry
- Fear that something awful may happen
- Feeling that the individual might lose control of himself or herself
태그 -
Bipolar and Related Disorder Due to Another Medical Condition,
Bipolar and Related Disorders,
Bipolar I Disorder,
Bipolar II Disorder,
Cyclothymic Disorder,
Depressive Disorder,
DSM-5,
Hypomanic Episode,
major depressive episode,
Manic Episode,
Other Specified Bipolar and Related Disorder,
Substance/Medication-Induced Bipolar and Related Disorder,
Unspecified Bipolar and Related Disorder,
with anxious distress,
임상심리학,
전기경련요법
이 글의 트랙백 주소 :: http://walden3.kr/trackback/3655
우울증은 현대인의 감기로 불릴 정도로 이제는 꽤 흔하게 볼 수 있는 정신 장애이고 예전에 비해 "나 우울증으로 정신과 치료나 상담 받고 있어"라고 드러내도 주변 사람들이 백안시하는 정도가 많이 나아졌습니다. 그래서 그런지 몰라도 심리평가를 할 때 우울하다고 호소하는 수검자가 많습니다.
그런데
문제는 심리평가를 실시하는 임상가들이 우울하다는 이야기를 듣자마자 별다른 고민없이 자동적으로 Depressive Disorder(그 중에서도 MDD)를 떠올린다는 것입니다.
우선
'우울하다'라는 말이 수검사/내담자와 임상가에게 전혀 다른 의미일 수 있다는 사실을 알아야 합니다. 서로 같은 내용으로 이야기를 하고 있는 지 확인하기 위해
당사자에게 '우울하다'라는 말이 어떤 의미인지, 무엇을 보고 우울하다고 말하는 것인지 추가 질문(probing question)을 통해 확인해 봐야 합니다.
'우울하다'는 말이 수검자와 임상가 모두에게 동일한 의미를 갖고 있다는 것을 확인해도
다음으로 그것이 우울 사고의 문제인지, 우울 정서의 문제인지 확인해야 합니다. 많은 임상가들이 우울하다고 하면 무조건 우울 정서를 떠올리는데 의외로 우울 정서가 아닌 우울 사고의 문제로 힘들어 하는 수검자도 많다는 걸 아셔야 합니다. 이런 임상가는 우울하다는 주 호소만 보고 MMPI-2를 봤는데 우울 관련 척도가 하나도 상승하지 않으면 당황하게 되고 그래도 거기에서 그치고 다른 검사 sign과 교차 검증하면 되는데 의뢰자의 임상적 인상을 믿고 그냥 우울 장애로 진단을 내린 심리평가보고서를 쓰게 됩니다. 물론 로샤 검사의 DEPI 지표 하나쯤은 달아서 쓰겠지요. 하지만 보고서를 제출하고 나서도 영 찝찝하고 개운하지 않을 겁니다. 왜냐하면 우울 정서의 문제가 아니고 우울 사고의 문제인 것을 우울 장애로 진단을 내려 수검자에게 항우울제를 복용하게 만들 수도 있으니까요.
우울 사고의 문제가 있는 수검자는 MMPI-2에서 우울 관련 척도가 기대만큼 상승하지 않으며(오히려 RC2 척도가 상승), 로샤를 봐도 MOR, C' 등으로 채점할 수 있는 반응이 별로 없습니다. 내면을 들여다 보면 오히려 황량하고 건조한 경우가 많아요. 이럴 때는 Dysthymic Disorder를 의심해 봐야 하는 상황이죠.
물론 Dysthymic Disorder도 우울 장애군에 속하니 우울 장애 진단이 맞지 않냐고 할 수 있지만 치료적인 접근에서 차이가 납니다. 주요 우울 장애로 우울 정서에 의한 고통감이 심하면 필요에 따라 항우울제를 비롯한 약물 치료가 병행되어야겠지만 우울 사고가 주가 되는 경우 약물 치료보다는 긍정적인 정서를 고갈시키는 우울 사고의 핵심 기제를 찾는 작업이 주가 되어야 하니까요.
그런데 이도 저도 아닌 것 같으니 그냥 Depressive Disorder로 애매하게 진단하고 마는데(그것도 R/O 붙여서) 그래서는 안 되죠. 그건 평가자의 직무 유기입니다.
또한
우울하다고 해서 그 이유를 들어보면 온통 신체화 증상만 보고하는 수검자도 있습니다. 이 경우는 somatic complaint가 수반된 우울 장애와 신체화 자체가 수검자의 문제 영역 혹은 관심 영역에서 주로 사용되는 방어 기제인 경우를 구분해야 합니다.
전자는 당연히 내면의 우울 정서와 신체화 증상을 모두 지지하는 검사 sign이 발견될테고 후자는 오히려 대인 관계 영역의 문제를 드러내는 검사 sign이 상대적으로 많습니다.
그러니 수검자가 우울하다 호소한다고 해서 다 같은 우울 장애가 아니라는 걸 알고 꼼꼼히 점검하셔야 합니다.
태그 -
DEPI,
Depressive Disorder,
Dysthymic Disorder,
MDD,
MMPI-2,
내담자,
수검자,
신체화,
심리평가,
심리평가보고서,
우울 사고,
우울 장애,
우울 정서,
우울증,
임상가,
정신 장애,
항우울제
이 글의 트랙백 주소 :: http://walden3.kr/trackback/2870
학교 적응을 못하는 문제로 심리평가를 받으려는 아동들의 수가 원래 많기도 하지만 점점 더 늘고 있다는 걸 체감하는 요즈음입니다.
거의 모든 부모들이 앞다투어 보고하는, '공부를 열심히는 하는데 도무지 성적이 오르지 않는다', '오래 앉아 있지 못하는 걸 보니 ADHD 아닌가', '우리 아이는 머리는 좋은데 노력을 하지 않는다' 등등의 문제가 아니더라도 실제로 학교에 잘 적응하지 못하는 아동들은 상당히 많습니다.
제가 이런 아동을 심리평가할 때 가설을 세우는 3단계 방법을 소개합니다.
* 1단계 : MR이나 BIF 혹은 BA가 아닌가
: 지적 제한으로 인해 학교 수업을 제대로 이해하지 못하면 수업 시간에 집중하지 못하고 딴 짓을 하거나 선생님으로부터 negative feedback을 반복적으로 받게 되어 학교에 안 가려고 하거나 또래로부터 따돌림을 당하는 경우가 많습니다. 지적 능력 부족으로 아동이 경험하는 주관적인 불편감과 문제가 대부분 설명될 수 있다면 굳이 추가적인 진단을 고려할 필요가 없습니다. 상당 수의 아동이 지적 제한으로 인해 학교 부적응을 경험하는 것이니까요.
* 2단계 : 공존 장애로 Adjustment Disorder 진단 고려
: 지적 제한이 없거나 혹여 있더라도 그것만으로는 아동의 문제를 설명하기에 충분하지 않을 때, 추가적인 진단이 필요할 정도로 고통감이 크다면 그런 고통감을 야기하는 요인이 확인 가능한 스트레스 요인(identifiable stressor)인지 점검하고 만약 그렇다면 Adjustment Disorder 공존 진단을 고려하는 겁니다. 이 때 어린 아동의 경우 with anxiety, with depressed mood와 같은 specifier를 습관적으로 붙이지 않도록 주의를 기울여야 합니다. 어린 아동일수록 정서가 제대로 분화되지 못한 경우가 많아 부적 정서가 우울인지, 불안인지 구체적으로 구분하는 것이 쉽지도 않고 설사 가능하다고 해도 치료적으로는 의미가 없는 경우도 많으니까요.
* 3단계 : 문제와 관련된 추가적인 요인 고려
: 추가적인 진단이 필요하기는 하지만 구체적인 원인 확인이 어렵다면 Anxiety Disorder나 Depressive Disorder, Reactive Attachment Disorder, ADHD 등의 중복 진단을 고려해보고 진단 기준을 제대로 충족하지 못하거나 그 심각도가 공존 장애를 진단내려야 할 수준이 아니라면 PCRP나 PRP 등을 통해 설명하는 것도 생각해봐야 합니다.
많은 평가자들이 3단계의 진단부터 먼저 고민하다가 정작 핵심적인 부적응을 설명할 수 있는 지적 능력 부족 문제를 놓치는 경우가 많고 구체적인 원인 확인이 가능한 경우에 내릴 수 있는 진단인 적응 장애 또한 간과하는 경우도 많아 안타까운 마음에 정리를 해 보았습니다.
태그 -
ADHD,
Adjustment Disorder,
Anxiety Disorder,
BA,
BIF,
Depressive Disorder,
MF,
Reactive Attachment Disorder,
specifier,
공존 장애,
심리평가,
적응 장애,
진단
이 글의 트랙백 주소 :: http://walden3.kr/trackback/2820
Depressive Disorder와 Adjustment Disorder with depressed mood의 구분은
피검자가 청소년인 경우 평가자가 상당히 자주 직면하게 되는 문제입니다.
제가 이 두 장애를 구분하는 기준은 크게 세 가지입니다. 그리고 첫째 기준과 두 번째 기준은 서로 관계가 있습니다.
첫째, 2005년 초에 포스팅한
'우울증에 대한 여러가지 생각'에 썼듯이
'내인성 우울증'과 '반응성 우울증'의 구분을 사용하는 것입니다. Adjustment Disorder는 진단 기준에서부터 확인 가능한 stressor가 존재해야 하니 Adjustment Disorder with depressed mood는 반응성 우울증과 관련이 있다고 볼 수 있고 상대적으로 Depressive Disorder는 내인성 우울증과 관련이 있다고 보는 것이죠. 물론 Depressive Disorder는 우울 장애를 통칭하는 진단이기 때문에 엄밀히 따지면 '내인성 우울증'과 '반응성 우울증'을 모두 포함할 수 있지만 편의 상 그렇게 구분하는 것이 이해하기 편합니다. 특히 그것이 부모-자녀 관계이든, 교우 관계이든, 학교 적응 문제이든 간에 청소년의 경우에는 심리적 불편감을 유발하는 stressor가 비교적 명확한 편이기 때문에 이 구분을 사용하게 되면 꼭 진단을 내려야 하는 경우에 꽤 유용합니다.
둘째, Depressive Disorder는 depressive mood가 주 호소인 경우가 많습니다. 우울 장애의 진단 기준에 부합하는 증상을 나타내는 경우가 많고 정도도 두드러집니다. 그에 비해
Adjustment Disorder with depressed mood는 우울감보다는 짜증, 신체화 반응, 폭력적인 행동 또는 언어 사용, 주의 집중 문제 등이 오히려 두드러지고 심리검사를 해야만 내면에 깔려 있는 depressed mood를 알 수 있는 경우가 많습니다. 첫째 기준과 연관성이 있다고 할 수 있죠.
셋째, 약물 치료가 필요할 정도로 우울 증상이 심할 경우에는 Depressive Disorder 진단을 우선적으로 고려하고 그 보다 환경 개선이나 부모 교육, 심리치료 등을 통해 문제를 해결할 수 있는 경우라면 Adjustment Disorder with depressed mood를 우선적으로 고려합니다. 당장 Depressive Disorder 진단이 나가면 심리평가를 의뢰한 의사는 일차적으로 약물 치료를 시작할겁니다. 하지만 Adjustment Disorder with depressed mood 진단이 나가면 약물을 처방하는데 조금 더 신중할 겁니다. 특히 위에서 이야기한 부모 교육, 심리치료 등을 summary & reccommendation에 상세히 기술해 준다면 더더욱 약물 치료에만 의존하지 않을 겁니다.
저는 기본적으로 임상적 진단은 꼭 필요한 경우가 아니면 내리지 않는 것을 원칙으로 하고 있습니다. 진단이 필요한데 하지 않아 생기는 문제보다 굳이 진단이 필요하지 않은데 무리하게 진단을 해서 생기는 문제가 훨씬 더 심각하다고 보기 때문입니다. 그래서 청소년의 경우에는 평가자가 Adjustment Disorder with depressed mood 진단을 항상 염두에 둘 필요가 있다고 생각합니다.
현행 DSM 체계가 완벽하지 않은 이상 사명감을 가진 임상가라면 단순히 진단 기준을 충족하느냐만 따지지 말고 문제 해결적인 차원에서 어떤 도움을 줄 수 있는지에 대해서까지 생각해 봐야 하지 않을까요?
덧. 본 포스팅의 내용은 어디까지나 제 개인적인 경험에 기초한 것으로 명확한 reference가 없습니다. 따라서 개인적으로 참고만 하셔야 합니다. 특별히 강조해서 당부 드립니다.
태그 -
Adjustment Disorder with depressed mood,
depressed mood,
Depressive Disorder,
DSM,
DSM-IV,
내인성 우울증,
반응성 우울증,
신체화,
심리치료,
약물치료,
우울감,
우울장애,
임상가,
증상,
진단 기준
이 글의 트랙백 주소 :: http://walden3.kr/trackback/2369