어제에 이어 Nancy McWilliams 정신분석적 심리치료 워크샵 참석 후기 2일차 포스팅입니다.
어제와 달리 오늘은 9시 30분부터 하루종일 진행되었는데 아무리 열정적인 임상가라도 해도 70의 고령인데다 시차 적응도 완전히 안 된데다 하루종일(무려 6시간) 서서 강의를 한다고 하면 버티기 어렵죠. Nancy McWilliams보다 훨씬 젊은 저도 4시간 연속 강의를 하고 나면 힘들어서 눕고 싶은 생각이 들거든요.
결국 주최 측의 배려로 오늘 강의 후 사인회나 사진 촬영 없이 곧바로 숙소로 돌아가 쉬시게 하는 걸로 일정이 조정되었습니다. 내일도 또 full day workshop을 진행하셔야 하는데 적절한 대처였다고 생각합니다. 마지막 시간에는 피로감이 역력해 보이시던데 내일 강의를 과연 하실 수 있을지 걱정되더군요.
대부분의 참석자들은 3일 모두 신청하였지만 간혹 이틀만 듣는 분들도 계셔서 새로 오신 분들을 위해 간단히 orientation이 진행되었고 여전히 춥기는 하지만 어제의 경험 때문인지 다들 따뜻하게 입고 오고 핫팩도 준비하는 등 추위에 대비를 해서 별 어려움 없이 강의를 들을 수 있었습니다. 화장실도 주최측에서 다른 건물 화장실을 안내해 어제와 같은 혼잡은 없었네요.
어제와 달리 1시간 30분씩 네 타임의 강의를 계속 들어야 해서 그저 앉아서 듣기만 하는 강의인데도 마지막 타임이 되니 좀이 쑤시고 머리가 멍해지는 부작용은 피할 수 없었습니다.
오늘 강의는 오전에 성격 구조(신경증적, 경계선적, 정신병적)에 대한 개략적인 설명과 경계선적 성격을 다루고 오후에 정신증적 성격과 성격 조직의 dimensional approach를 통한 치료적 함의를 공부했습니다.
두 번째 날에 다룬 내용도 대부분 McWilliams 박사의 저서에 기반한 것들이지만 핵심을 정리했다는 면에서 유용했고 무엇보다 현장 사례를 곁들여 설명하셨기 때문에 이해가 더 잘 되더군요.
오늘 배운 내용 중 특히 중요한 내용은,
* Areas of Agreement about Treatment of Borderline Patients : 절충 통합적 접근의 중요성
-> 모든 치료적 접근법의 공통점
1. Centrality of Therapeutic Relationship
-> 치료적 관계를 최우선으로 둘 것
2. Importance of Limits, Boundaries, Contracts
3. Discouragement of Regression
4. Expectation of Intensity, strong Counter-Transferences, Permeability, Enactment
5. Inevitability of either-or Dilemmas
-> A or B but 둘 다 답이 아님. Ct에게 물어보고 Ct에게 supervision 받는 방법도 유용
6. Requirement that the therapist be more emotionally expressive
-> 상담자가 지나치게 중립적인 stance를 취하는 것은 비효과적
7. Necessity of Supervision and Consultation
* Treatment of Patients in the Psychotic Range
1. Centrality of Basic Safety
-> Psychosis의 경우 분리 불안 수준이 아닌 소멸 불안 수준의 severe anxiety를 느낌
-> 애착 문제 가능성을 염두에 둘 것
-> Ct에게 안전하게 느끼는 지, 어떻게 하면 안전하게 느낄 지 직접 물어볼 수도 있음
2. Tone : Authoritative yet Egalitarian
-> Psychoticx Ct는 상담자에게 유능감과 존중을 동시에 요구. 모욕에 취약하기 때문에 특히 주의
3. Normalization
-> 자신의 정상적 감정을 잘못 판단하여 투사하기 때문에 감정과 행동의 구분을 제대로 할 수 없음. 따라서 이를 정상화 해야 함
4. Education without patronizing
-> casual하게 접근할 것
5. Finding health-seeking motives in "crazy" behavior
6. Self-disclosure and Authenticity(honesty)
7. Radical honesty and Self-knowledge
-> 상담자 자신의 dark side에 대한 조망이 필요함
닫기
* Kernberg's Borderline Personality Organization
(drawing on Klein, Object Relations Theory, Ego Psychology)
: Personality Organization을 구분하는 3가지 기준 제시
1. identity가 통합되어 있는가 : 이분법적 사고를 하지 않고 good, bad가 통합되어 있는가
-> 신경증 vs. 경계선, 정신증, significant others에 대해 묘사해 달라고 질문하면 알게 됨
2. 성숙한 방어 기제(승화, 유머 등)를 사용할 수 있는가
3. 일상적인 상황에서 공감 능력이 있는가
-> 경계선 vs. 정신증
* Masterson, Rinsley, and Other Developmental Perspectives
(influenced by Margaret Mahler's work)
: 내담자가 바람직하게 행동하면 충분한 attention을 주지만 그렇지 않으면 주지 않는 것이 중요함
* Relevant Developmental Models(10번째 point와 관련)
- Freud : Oral,
Anal, Oedipal levels
- Klein : Paranoid-Schizoid and depressive positions
- Erikson : Trust,
Autonomy, Initiative
- Mahler : Symbiosis,
Separation-Individuation, Object Constancy
- Sullivan : Prototaxic,
Parataxic, Syntaxic modes
- Piaget : Sensorimotor,
Preoperatioonal, Concrete Operations
- Fonagy : Psychic equivalence,
Pretend phase, Mentalization phase
: Mahler가 Borderline이 발달 단계에서 멈춘거라는 생각은 좀 naive한 것 같다. 왜냐하면 원래부터 기질적으로 다른 아이도 있고 3세 이후 trauma를 겪으면서 그렇게 될 수도 있으니까
* Giovanni Liotti and the Developmental Cognitive Focus
(influenced by cognitive psychology and attachment theory)
: Karpman의 drama traiangle(persecutor, victim, rescuer) + uninvolved bystander(4th role)
* Contributions of Research on Affect and Its Communication
: Borderline은 자신의 감정을 감내하는 것 자체가 쉽지 않다(Tomkins)
* Peter Fonagy and Mentalization-Based Therapy(based on attachment research)
- Mentalization : 너와 내가 다른 사람이라는 걸 완전히 인지하고 있느냐의 여부
- Fonagy : Borderline에게 Mentalization을 가르치라고 함
* Russell Meares' a Conventional Model
- Russell(호주) : Kernberg와 Fonagy에 비해 유용하고 배우기 쉬운 모델
* Marsha Linehan's Dialectical Behavior Therapy
(based on behaviorism, cognitive therapy, zen buddhism, personal experience)
- Linehan 본인이 borderline이었음
닫기
* Yeomans, R. E., Clarkin, J. F., & Kernberg, O. F. (2015). Transference-Focused Psychotherapy for Borderline Personality Disorder: A clinical guide. Washington, DC: American Psychiatric Publishing.
* Meares, R. (2012). Borderline Personality Disorder and the conventional model. New York: Norton.
* Linehan, M. M. (1993). Cognitive-Behavioral Treatment of Borderline Personality Disorder. New York: Guildford Press.
* Young, J. E. (1999). Cognitive Therapy for Personality Disorders: A Schema-Focused Approach. Sarasota, FL: Professional Resource Press.
* Davies, M. G., & Frawley, M. G. (1994). Treating the Adult Survivor of Childhood Sexual Abuse: A Psychoanalytic Perspective. New York: Basic Books.
* Stern, D. B. (1997). Unformulated Experience: From Dissociation to Imagination in Psycho-analysis. Hillsdale, NJ: The Analytic Press.
* McWilliams, N. (2015). More Simply Human: On the Universality of Madness. Psychosis, 7, 63-71.
* Garrett, M., & Turkington, D. (2011). CBT for Psychosis in a Psychoanalytic Frame. Psychosis, 3, 2-13.
-> 낸시의 새 신랑;;;
* Lauveng, A. (2012). A Road Back from Schizophrenia: A Memoir. New York. Skyhorse
-> 20년 동안 입원 치료 중에도 호전이 없다가 심리치료를 받고 회복된 psychotic patient 출신의 저서
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1980년, DSM-III에 경계선 성격 장애가 수록된 일은 정신역동적 접근을 따르는 임상가들에게는 상당히 큰 의미가 있는데 경계선적 성격이라는 것이 그 때까지 사용되던 정신병리의 수준(level)이 아니라 유형(type)으로 오해받게 되는 시발점이 되었기 때문입니다.
대부분의 분석적 상담자들에게는 '경계선'을 '자기애성', '강박성'과 같은 명칭으로 사용하는 것이 '과일'과 같은 일반 명칭을 '사과'와 같은 특수 명칭과 섞어 놓는 것과 같거든요. 특히 Kernberg의 모델을 따르는 상담자들이 그랬습니다.
대상관계 관점을 따르는 상담자들은 유아기 3단계를 추동 관심사에 따라 나눴던 Freud 대신 대인 관계 관점에서 구분한 Erikson의 영향을 받아 심리발달의 3단계를 다음과 같이 구분하였습니다.
* 일차적인 의존 문제에 고착 : 신뢰 vs. 불신
: 자신의 내부에 있는 것과 외부에 있는 것을 구별할 수 없는 융합 수준, 즉 분리 이전의 수준인 초기 공생기의 주제에 고착되어 있음
-> 정신병적 성격 조직
* 이차적인 분리-개별화 문제에 고착 : 자율성 vs. 수치심과 의심
: 자신의 정체성을 앗아갈 완전한 휘말림과, 외상적 유기를 가져올 완전한 고립 사이의 극단적인 이원적 투쟁에 고착되어 있음
-> 경계선적 성격 조직
* 더 진보된 동일시 문제에 고착 : 주도성 vs. 죄책감
: 분리와 개별화는 성취했지만 외디푸스 드라마를 전형으로 하는 갈등, 즉 원하는 것과 두려워하는 것 사이의 갈등에 고착되어 있음.
-> 신경증적 성격 조직
성격 조직의 발달 수준에 대한 평가는 여러가지 난해한 임상적 도전들을 돌파하게 되는 계기가 됩니다.
상담 초기에 내담자의 성격 구조가 신경증적인지, 경계선적인지, 혹은 정신병적인지를 평가하여 일차적인 구분이 이루어지고 나면 훨씬 더 효과적으로 진입로를 확보할 수 있죠.
출처 : 'Psychoanalytic Diagnosis(1994)'(by Nancy McWilliams) 중 일부 발췌 및 요약
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