어제에 이어 Nancy McWilliams 정신분석적 심리치료 워크샵 참석 후기 2일차 포스팅입니다.
어제와 달리 오늘은 9시 30분부터 하루종일 진행되었는데 아무리 열정적인 임상가라도 해도 70의 고령인데다 시차 적응도 완전히 안 된데다 하루종일(무려 6시간) 서서 강의를 한다고 하면 버티기 어렵죠. Nancy McWilliams보다 훨씬 젊은 저도 4시간 연속 강의를 하고 나면 힘들어서 눕고 싶은 생각이 들거든요.
결국 주최 측의 배려로 오늘 강의 후 사인회나 사진 촬영 없이 곧바로 숙소로 돌아가 쉬시게 하는 걸로 일정이 조정되었습니다. 내일도 또 full day workshop을 진행하셔야 하는데 적절한 대처였다고 생각합니다. 마지막 시간에는 피로감이 역력해 보이시던데 내일 강의를 과연 하실 수 있을지 걱정되더군요.
대부분의 참석자들은 3일 모두 신청하였지만 간혹 이틀만 듣는 분들도 계셔서 새로 오신 분들을 위해 간단히 orientation이 진행되었고 여전히 춥기는 하지만 어제의 경험 때문인지 다들 따뜻하게 입고 오고 핫팩도 준비하는 등 추위에 대비를 해서 별 어려움 없이 강의를 들을 수 있었습니다. 화장실도 주최측에서 다른 건물 화장실을 안내해 어제와 같은 혼잡은 없었네요.
어제와 달리 1시간 30분씩 네 타임의 강의를 계속 들어야 해서 그저 앉아서 듣기만 하는 강의인데도 마지막 타임이 되니 좀이 쑤시고 머리가 멍해지는 부작용은 피할 수 없었습니다.
오늘 강의는 오전에 성격 구조(신경증적, 경계선적, 정신병적)에 대한 개략적인 설명과 경계선적 성격을 다루고 오후에 정신증적 성격과 성격 조직의 dimensional approach를 통한 치료적 함의를 공부했습니다.
두 번째 날에 다룬 내용도 대부분 McWilliams 박사의 저서에 기반한 것들이지만 핵심을 정리했다는 면에서 유용했고 무엇보다 현장 사례를 곁들여 설명하셨기 때문에 이해가 더 잘 되더군요.
오늘 배운 내용 중 특히 중요한 내용은,
* Areas of Agreement about Treatment of Borderline Patients : 절충 통합적 접근의 중요성
-> 모든 치료적 접근법의 공통점
1. Centrality of Therapeutic Relationship
-> 치료적 관계를 최우선으로 둘 것
2. Importance of Limits, Boundaries, Contracts
3. Discouragement of Regression
4. Expectation of Intensity, strong Counter-Transferences, Permeability, Enactment
5. Inevitability of either-or Dilemmas
-> A or B but 둘 다 답이 아님. Ct에게 물어보고 Ct에게 supervision 받는 방법도 유용
6. Requirement that the therapist be more emotionally expressive
-> 상담자가 지나치게 중립적인 stance를 취하는 것은 비효과적
7. Necessity of Supervision and Consultation
* Treatment of Patients in the Psychotic Range
1. Centrality of Basic Safety
-> Psychosis의 경우 분리 불안 수준이 아닌 소멸 불안 수준의 severe anxiety를 느낌
-> 애착 문제 가능성을 염두에 둘 것
-> Ct에게 안전하게 느끼는 지, 어떻게 하면 안전하게 느낄 지 직접 물어볼 수도 있음
2. Tone : Authoritative yet Egalitarian
-> Psychoticx Ct는 상담자에게 유능감과 존중을 동시에 요구. 모욕에 취약하기 때문에 특히 주의
3. Normalization
-> 자신의 정상적 감정을 잘못 판단하여 투사하기 때문에 감정과 행동의 구분을 제대로 할 수 없음. 따라서 이를 정상화 해야 함
4. Education without patronizing
-> casual하게 접근할 것
5. Finding health-seeking motives in "crazy" behavior
6. Self-disclosure and Authenticity(honesty)
7. Radical honesty and Self-knowledge
-> 상담자 자신의 dark side에 대한 조망이 필요함
닫기
* Kernberg's Borderline Personality Organization
(drawing on Klein, Object Relations Theory, Ego Psychology)
: Personality Organization을 구분하는 3가지 기준 제시
1. identity가 통합되어 있는가 : 이분법적 사고를 하지 않고 good, bad가 통합되어 있는가
-> 신경증 vs. 경계선, 정신증, significant others에 대해 묘사해 달라고 질문하면 알게 됨
2. 성숙한 방어 기제(승화, 유머 등)를 사용할 수 있는가
3. 일상적인 상황에서 공감 능력이 있는가
-> 경계선 vs. 정신증
* Masterson, Rinsley, and Other Developmental Perspectives
(influenced by Margaret Mahler's work)
: 내담자가 바람직하게 행동하면 충분한 attention을 주지만 그렇지 않으면 주지 않는 것이 중요함
* Relevant Developmental Models(10번째 point와 관련)
- Freud : Oral,
Anal, Oedipal levels
- Klein : Paranoid-Schizoid and depressive positions
- Erikson : Trust,
Autonomy, Initiative
- Mahler : Symbiosis,
Separation-Individuation, Object Constancy
- Sullivan : Prototaxic,
Parataxic, Syntaxic modes
- Piaget : Sensorimotor,
Preoperatioonal, Concrete Operations
- Fonagy : Psychic equivalence,
Pretend phase, Mentalization phase
: Mahler가 Borderline이 발달 단계에서 멈춘거라는 생각은 좀 naive한 것 같다. 왜냐하면 원래부터 기질적으로 다른 아이도 있고 3세 이후 trauma를 겪으면서 그렇게 될 수도 있으니까
* Giovanni Liotti and the Developmental Cognitive Focus
(influenced by cognitive psychology and attachment theory)
: Karpman의 drama traiangle(persecutor, victim, rescuer) + uninvolved bystander(4th role)
* Contributions of Research on Affect and Its Communication
: Borderline은 자신의 감정을 감내하는 것 자체가 쉽지 않다(Tomkins)
* Peter Fonagy and Mentalization-Based Therapy(based on attachment research)
- Mentalization : 너와 내가 다른 사람이라는 걸 완전히 인지하고 있느냐의 여부
- Fonagy : Borderline에게 Mentalization을 가르치라고 함
* Russell Meares' a Conventional Model
- Russell(호주) : Kernberg와 Fonagy에 비해 유용하고 배우기 쉬운 모델
* Marsha Linehan's Dialectical Behavior Therapy
(based on behaviorism, cognitive therapy, zen buddhism, personal experience)
- Linehan 본인이 borderline이었음
닫기
* Yeomans, R. E., Clarkin, J. F., & Kernberg, O. F. (2015). Transference-Focused Psychotherapy for Borderline Personality Disorder: A clinical guide. Washington, DC: American Psychiatric Publishing.
* Meares, R. (2012). Borderline Personality Disorder and the conventional model. New York: Norton.
* Linehan, M. M. (1993). Cognitive-Behavioral Treatment of Borderline Personality Disorder. New York: Guildford Press.
* Young, J. E. (1999). Cognitive Therapy for Personality Disorders: A Schema-Focused Approach. Sarasota, FL: Professional Resource Press.
* Davies, M. G., & Frawley, M. G. (1994). Treating the Adult Survivor of Childhood Sexual Abuse: A Psychoanalytic Perspective. New York: Basic Books.
* Stern, D. B. (1997). Unformulated Experience: From Dissociation to Imagination in Psycho-analysis. Hillsdale, NJ: The Analytic Press.
* McWilliams, N. (2015). More Simply Human: On the Universality of Madness. Psychosis, 7, 63-71.
* Garrett, M., & Turkington, D. (2011). CBT for Psychosis in a Psychoanalytic Frame. Psychosis, 3, 2-13.
-> 낸시의 새 신랑;;;
* Lauveng, A. (2012). A Road Back from Schizophrenia: A Memoir. New York. Skyhorse
-> 20년 동안 입원 치료 중에도 호전이 없다가 심리치료를 받고 회복된 psychotic patient 출신의 저서
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★★★★☆
이미지 출처 :
YES24
상담을 하면서 또 상담 supervision을 하면서 애착의 문제가 의심되는 사례를 너무나 많이 접하게 되더군요. 이는 Reactive Attachment Disorder(RAD) 진단을 받는 아동들에 국한되지 않고 시한폭탄처럼 잠재되어 있다가 나중에서야 폭발해 고통을 받게 되는 성인들에게서 오히려 더 많이 의심됩니다. 하지만 아동 ADHD에 대해서는 구체적 개입법이 다양하게 제시되지만 성인 ADHD에게는 약물 치료를 제외하고는 체계적인 치료법이 마땅치 않은 것처럼 성인 애착 문제도 마찬가지입니다. 성인의 애착 문제를 해결하기 위한 마땅한 개입에 대한 consensus도 없고 전문가도 거의 없으니까요.
우리나라가 저출산 고령화 사회가 되면서 핵가족의 수는 계속 늘 것이고 충분히 준비되지 않은 상태에서 태어난 아이와 부모가 건강한 애착을 형성하기가 점점 더 어려워질 것이기 때문에 제가
'월덴지기가 예상하는 임상심리학의 블루 오션'이라는 글에서 말씀드린 것처럼 아동 애착 문제 뿐 아니라 성인 애착 문제에 대한 수요도 점차 증가할 것으로 생각됩니다.
그런 의미에서 Wallin의 이 책, 'Attachment in Psychotherapy(2007)'는 성인 애착 치료에 목마른 임상가들에게 해갈까지는 아니어도 목을 축일 정도의 단비는 됩니다. 지금도 애착으로 검색을 해 보시면 나오는 몇 권 되지 않는 책들은 거의 아동 애착 장애에 대한 것이고 성인에 대한 것은 그야말로 전무한 실정이거든요.
이 책은 1부에서는 Bowlby와 Ainsworth를 이어 등장한 Main과 Fonagy에 이르기까지 애착 이론의 전개를 세세하게 다루고 있고 2부에서는 다양한 애착 관계와 이에 따라 달리 발달하는 자기(Self), 그리고 정서 조절과 애착 전략을, 3부에서는 애착 이론의 임상 실제 적용에 대한 내용을, 4부에서는 심리치료에서 나타나는 애착 유형을, 5부에서는 비언어적 영역에서 애착의 문제를 다루는 방법에 초점을 맞추고 있습니다. 방대한 내용이 상당히 체계적으로 구성되어 있습니다.
저자가 마음 챙김에 꽂혀서 그런지 몰라도 지나치게 마음 챙김의 중요성을 강조하는 것이 다소 거슬리지만 정신화(mentalizing)의 상호보완책으로 제시한 시도만큼은 충분히 이해가 갑니다.
애착 문제가 있는 성인을 상담할 때 상담 장면에서 건강한 애착의 재형성을 추구한다는 것쯤은 대부분의 상담자가 알지만 실제로 애착 유형에 따라 어떻게 달리 접근하는 것인지 막막했던 임상가라면 감을 잡게 도와주는 좋은 책입니다(사실 유일한 책에 가깝습니다만).
개인적으로는 내담자의 애착 유형 뿐 아니라 상담자의 애착 유형에 따라서도 달라질 수 있는 접근 방법까지 짚고 있어서 읽다가 좀 놀랐습니다.
애착 치료에 관심있는 분들이라면 한 권쯤 소장하고 참고하면 좋은 책입니다. 추천합니다.
덧. 제 성에는 안 차지만 세 명이 공동 작업한 것치고는 그래도 번역이 잘 된 편입니다. 최근에 읽은 하드커버로 된 전공서 중 제일 괜찮았습니다.
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