★★★☆☆
국내 뿐 아니라 아마존 같은 세계적인 대형 서점에서도 도박 중독 키워드로 검색을 해 보면 생각보다 읽을 만한 책이 별로 없다는 걸 알고 놀라게 됩니다.
국내 외 유수 언론들은 때만 되면 도박 중독의 폐해와 심각성에 대해 대서특필하지만 정작 도박 중독자와 가족 뿐 아니라 도박 중독 치료의 최전선에서 일하는 임상가들이 참고할 만한 변변한 서적이 없습니다.
손목을 잘라도 발가락으로 도박을 할 만큼 도박 중독은 무서운 병이라는 말에 그러한 이유 중 하나가 숨어 있습니다. 도저히 치료가 안 되는 병이니 굳이 시간과 사회적 비용을 들여서 연구할 가치가 없다는 것이죠. 그래서 맨날 도박 중독으로 인한 사회 경제적 피해가 얼마라고 추산하고 대책을 세워야 한다고 소리높이면서 시선끌기만 하지 도박 중독 분야에서 일하는 임상가의 실태에 대해, 국내 도박 중독 연구의 현황에 대해 제대로 취재 한번 하지 않습니다.
이건 우리나라 뿐 아니라 외국도 마찬가지인데요. 미국의 경우 알코올을 비롯한 약물 중독의 피해가 훨씬 더 크기 때문에 도박 중독까지 신경을 쓸 여력이 없습니다. 중독 관련 저널에 기고되는 논문의 수만 봐도 명약관화한데요. 그래서 중독 분야에서도 도박 중독은 찬밥입니다.
그렇기 때문에 도박 중독의 기전, 원인을 탐구하는 건 기초 중 기초인데도 그마저도 제대로 정리된 책이 별로 없는데 Mikal Aasved가 2002년에 내놓은 이 책이 바로 그것을 하고 있습니다.
3개의 part, 8개의 chapter로 구성된 이 책은 크게 정신역동적인 접근과 성격 이론에 따른 접근, 행동주의 심리학적 접근, 인지-행동 치료적 접근을 통해 도박 중독을 조명합니다.
정신역동적 접근에서는 우리에게는 좀 낯선 Hattingberg, Simmel, Stekel로부터 Freud와 Fenichel에 이르는 초기 정신분석학자가 도박중독을 어떻게 이해했는지를 다룬 뒤, Bolen, Boyd, Fuller, Rosenthal, Newmark에 이르는 후기 정신분석학자의 입장 변화를 설명합니다.
성격 이론에 따른 접근에서는 power need와 dependency conflict를 중심으로 도박 중독을 이해하고자 노력하며 행동주의 심리학에서는 조건화와 강화 이론의 관점에서 도박 중독을 설명합니다.
인지-행동 치료적 접근에서는 도박자의 역설 등 비합리적 신념 체계와 아슬아슬함의 오류 등 다양한 인지 오류에 의해 도박 중독이 유지되는 기전을 설명하고 있습니다.
도박 중독 현장에서 일하는 임상가라면 거의 대부분의 내용이 낯설지는 않겠지만 역사적 흐름에 따라 도박 중독을 보는 임상적 관점의 변화를 한번에 정리해 볼 수 있다는 점이 이 책의 매력입니다.
또 원서인데도 불구하고 비교적 쉽게 쓰여 있고 단락이 짧게 구성되어 끊어 읽기를 하는데도 유리하죠.
도박 중독을 전문으로 하려고 생각 중이거나 이미 도박 중독 현장에서 일하는 임상가라면 한번쯤 읽어보면 좋은 책입니다.
닫기
* 도박에 대한 모든 정신분석적 접근의 정수는 이 한 문장으로 요약해 볼 수 있다. "강박적 도박 행동은 강렬한 열등감과 부적절감으로 인해 야기된 정신 질환의 증상이다"
* 성인기의 도박은 항문기적 욕망의 좌절로 인해 나타나는 아동기의 분노와 죄책감에 대처하는 부적응적인 방법이다. -Hattingberg
* 도박은 돈을 가지고 놀고 돈을 얻을 수 있는 하나의 방법이기 때문에 항문기적-에로틱한 만족의 초기 나르시시즘적 추동의 승화에 해당한다고 볼 수 있다. - Hattingberg
* 후기 정신분석은 모든 중독을 성적 만족의 직,간접적 대체물로 설명하는 경향이 있다. 그래서 Freudian은 도박을 대치된 자위 행동으로 본다.
* 도박자의 5가지 주된 방어 기제는 다음과 같다. omnipotence, splitting, idealization & devaluation, projection, denial - Rosenthal
* 정신분석적 접근에 대한 가장 주된 비판은 강박적 도박자들이 잃고자 하는 무의식적 소망에 의해 동기화된다는 가정에 초점이 맞춰진다. 또한 지나치게 선택적이라는 것도 비판의 대상이다.
* 귀인 이론에 따르면 내부 귀인을 하는 도박자는 기술이 작용하는 도박을 선호하고 외부 귀인을 하는 도박자는 운이 작용하는 도박을 선호한다고 한다. 그래서 외부 귀인을 하는 도박자는 '초보자의 행운'처럼 초기에 돈을 따는 경험에 의해 좀 더 쉽게 강화되는 경향이 있다.
덧. 이 책은 북 크로싱 대상입니다.
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1980년, DSM-III에 경계선 성격 장애가 수록된 일은 정신역동적 접근을 따르는 임상가들에게는 상당히 큰 의미가 있는데 경계선적 성격이라는 것이 그 때까지 사용되던 정신병리의 수준(level)이 아니라 유형(type)으로 오해받게 되는 시발점이 되었기 때문입니다.
대부분의 분석적 상담자들에게는 '경계선'을 '자기애성', '강박성'과 같은 명칭으로 사용하는 것이 '과일'과 같은 일반 명칭을 '사과'와 같은 특수 명칭과 섞어 놓는 것과 같거든요. 특히 Kernberg의 모델을 따르는 상담자들이 그랬습니다.
대상관계 관점을 따르는 상담자들은 유아기 3단계를 추동 관심사에 따라 나눴던 Freud 대신 대인 관계 관점에서 구분한 Erikson의 영향을 받아 심리발달의 3단계를 다음과 같이 구분하였습니다.
* 일차적인 의존 문제에 고착 : 신뢰 vs. 불신
: 자신의 내부에 있는 것과 외부에 있는 것을 구별할 수 없는 융합 수준, 즉 분리 이전의 수준인 초기 공생기의 주제에 고착되어 있음
-> 정신병적 성격 조직
* 이차적인 분리-개별화 문제에 고착 : 자율성 vs. 수치심과 의심
: 자신의 정체성을 앗아갈 완전한 휘말림과, 외상적 유기를 가져올 완전한 고립 사이의 극단적인 이원적 투쟁에 고착되어 있음
-> 경계선적 성격 조직
* 더 진보된 동일시 문제에 고착 : 주도성 vs. 죄책감
: 분리와 개별화는 성취했지만 외디푸스 드라마를 전형으로 하는 갈등, 즉 원하는 것과 두려워하는 것 사이의 갈등에 고착되어 있음.
-> 신경증적 성격 조직
성격 조직의 발달 수준에 대한 평가는 여러가지 난해한 임상적 도전들을 돌파하게 되는 계기가 됩니다.
상담 초기에 내담자의 성격 구조가 신경증적인지, 경계선적인지, 혹은 정신병적인지를 평가하여 일차적인 구분이 이루어지고 나면 훨씬 더 효과적으로 진입로를 확보할 수 있죠.
출처 : 'Psychoanalytic Diagnosis(1994)'(by Nancy McWilliams) 중 일부 발췌 및 요약
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상담 및 심리치료에서 저항(resistance)이라 함은 '치유 목적에 반하는 환자/내담자의 모든 행동을 통틀어 일컫는 용어입니다.
통찰 지향적(insight-oriented) 심리치료에서는 증상과 행동 양식에 대한 탐색을 하고 이로 인해 불가피하게 불안이 초래됩니다. 이 때 내담자는 이러한 불안을 피하기 위해 저항하게 되죠.
저항은 모든 정신역동적 심리치료의 핵심 개념 중 하나인데 일찌기 Freud는 이론적인 측면에서 이를 근원에 따라 5가지로 분류한 바 있습니다.
1. 억압 저항(repression resistance)
: 위협적인 충동(threatening impulse)을 의식 수준의 바깥에 머물게 함으로써 이를 회피하려는 자아의 시도에서 유래된 저항. 모든 증상 형성의 기초가 되며 내담자는 이를 통해 문제의 원인이 되는 갈등을 의식하지 않을 수 있게 됨.
2. 전이 저항(transference resistance)
: 모든 유형의 전이 태도(transference attitude)로부터 발생될 수 있으며 내담자는 자신의 기본적인 갈등을 해결하려고 노력하기보다는 단순히 상담자를 동일시 하려 하거나 반대로 경쟁적인 태도를 취하려 함. 상담자가 좋아하고 관심있는 주제에 대해서만 말하거나 무조건 반대하는 식의 모습으로 나타남.
3. 이차적 이득 저항(secondary-gain resistance)
: 내담자가 자신의 문제에 동반된 이차적 이득을 포기하지 않으려는 것에서 기인하는 저항.
4. 초자아 저항(super-ego resistance)
: 스스로 처벌받고자 하는 내담자의 무의식적 욕구에 기이하는 저항. 내담자가 경험하는 증상이 분명 고통을 주지만 이를 없애는 걸 꺼려함. 우울한 내담자에게서 자주 발견됨.
5. 반복-강박 저항(repetition-compulsion resistance)
: 통찰을 획득하고 억압을 undoing하였음에도 불구하고 내담자가 여전히 부적응적인 행동 양식을 유지하려는 식으로 저항하는 것.
출처 : '임상 실제에서의 정신과적 면담(The Psychiatric Interview in clinical practice, 1st, 1971)' 중 일부 내용 발췌 및 요약
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★★★☆☆
이미지 출처 :
YES24
제가 이 책을 읽게 된 계기는 이 책의 부제로 달려 있는 '다이론적 통합적 접근'이라는 문구 때문이었습니다.
도박 중독은 절충/통합적 접근이 필요하다는데 이견을 다는 전문가가 거의 없습니다. 조금 적나라하게 말하자면 제가 인지행동치료에만 이론적 기반을 두고 있는 치료자라면 도박 중독을 완.벽.히. 치료해 낼 수 없다는 뜻입니다.
물론 인지행동치료적 접근도 도박 중독 치료에 꼭 필요합니다. 하지만 말 그대로 '다이론적 통합적 접근'이 필요하기에 많은 치료 모델들을 하나의 큰 틀로 아우르는 접근법을 배우고 싶었습니다. 그래서 읽게 되었습니다.
결론부터 말씀드리자면 꽤 괜찮은 책입니다. 일단 중급 이상의 상담자에게 추천합니다. 초보 상담자에게 도움이 되지 않는 것은 아니지만 Rogers의 인간 중심 상담, Perls의 게슈탈트 상담, Freud의 정신분석적 상담, Ellis의 인지 치료적 상담, Williamson의 특성-요인 상담, Skinner의 행동주의 상담, Warnick의 단기치료적 상담에 대해 어느 정도 지식과 이해가 바탕이 되어있는, 상담 경험이 있는 분들에게 확실히 도움이 될 것 같습니다. 지금까지 자신이 상담을 해 온 내용을 통합적인 틀에서 살펴보고 싶은 분들에게 추천합니다.
제가 지금까지 읽어 본 절충/통합적 접근의 텍스트 중에서 관점이 가장 온건하고 시야가 넓은 책입니다.
이 책의 핵심을 이루는 상담 과정의 통합적 모델은 사실 간단합니다.
3단계로 이루어지는데 1단계는 초기 의사소통과 상담관계 형성, 2단계는 심층탐색, 3단계는 목표 설정 및 행동 수행입니다. 이 3단계 통합적 모델 속에 앞서 소개한 상담 이론들을 핵심 기제에 맞춰 적재적소에 활용하는 것이죠. 예를 들자면 Rogers의 인간 중심 상담은 1단계에, Ellis의 인지 치료적 상담은 2단계에, Skinner의 행동주의 상담은 3단계에 적용하는 겁니다. 아마 경험있는 상담자라면 제가 무슨 말을 하는지 이미 짐작하시리라 믿습니다.
이 책은 크게 3부로 나뉘어 있는데 1부. 상담 과정의 원리에서는 효과적인 상담을 위한 기본적인 원리, 과정으로서의 상담에 대한 이해를 통해 3단계 통합적 모델을 설명하고 있고 2부. 상담의 전략과 기술에서는 상담에서 평가와 진단, 질문 기법들 소개, 그리고 다양한 상담 이론을 어떻게 3단계 모델에 통합하는지를 다루고 있습니다. 3부. 특별한 집단에 대한 상담 과정의 적용에서는 위기 개입 상담, 다양한(성, 문화 등) 상담, 아동 및 부모와의 상담, 노인 상담을 다루고 있습니다.
사실 1, 2부로도 충분히 이 책의 내용을 구성할 수 있지만 3부도 현장에서 상담자가 알고 있어야 하는 다양한 상담 장면을 다루고 있기 때문에 공부 차원에서 읽어보시면 좋습니다.
각 장은 말미에 사례와 토의를 위한 추가 질문을 배치하고 있어 혼자 공부하기에도 좋고 스터디를 하기에도 좋습니다. 소장하고 틈틈히 참고할 책은 아닙니다만 일독할 가치는 충분합니다.
덧. 11월 새 책 북 크로싱 대상으로 할까 고민 중입니다. 그런데 너무 비싸네요. 23,000원이나 하다니... ㅠ.ㅠ
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정신분석적 접근을 통해 진단의 문제를 다룰 때, 우리가 반드시 염두에 두고 있어야 하는 질문은 이것입니다. '이 사람은
왜 하필 지금 이 시점에서 도움을 받으러 왔을까?' 왜냐하면 주관적인 고통감이 너무 심해 치료적 도움을 받아야겠다는 동기가 생겼을 수도 있지만 때로는 발달적 정체로 인한 문제가 지금 바로 이 시점에서 불거졌을 수도 있기 때문입니다.
따라서
내담자의 문제를 이해할 때는 외부 스트레스에 의한 영향과 내담자의 발달 단계를 반드시 함께 고려해야 하며 이를 위해서는 내담자의 개인력 탐색이 필수라고 할 수 있습니다.
정신분석적 접근에 따르면
스트레스 상황에서 사람들은 이와 비슷하다고 느껴지는 초기 발달 문제로 돌아가서 그 시기의 특징적인 대처방식을 반복하는 경향을 보인다고 합니다. 따라서 개인력 탐색을 통해 그 개인의 발달력을 파악하게 되면 그 사람이 현재 당면한 문제와 이에 대한 대처 방식을 파악함으로써 보다 용이하게 접근할 수 있게 됩니다.
다만 이처럼 발달 이론을 염두에 두고 정신분석적으로 정신병리를 이해할 때 우리는
무의식적 갈등을 반영하는 문제와 발달적 정체(developmental arrest)를 나타내는 문제를 변별해야 합니다.
* 만약 내담자가 갈등하고 있는 심리적 주제들이 Freud의 구강기와 Mahler의 공생기로 분류되는 생애 초기 단계의 주제라면 Erikson의 기본 신뢰와 불신 간의 갈등, Sullivan의 me Vs. not me 혼란, 그리고 존재감과 인간다움을 입증하려는 유아의 투쟁과 관련된 주제를 탐색해야 합니다.
-> 이런 경우 내담자는 자기 내부에 있는 생각과 감정을 외부에서 비롯된 것과 혼동하기 때문에 현실 검증력의 문제가 나타나고 정서 조절이 어렵게 됩니다.
* 만약 내담자가 Freud의 항문기와 Mahler의 분리-개별화 단계의 주제와 갈등에 집착한다면 Erikson의 자율감 대 수치와 의심, Sullivan의 착한 나 대 나쁜 나, Mahler의 함입 대 유기 우울, Kernberg의 교차하는 자아 상태와 같은 갈등 구조를 감지해야 합니다.
-> 이런 경우 자기의 존재는 약하지 않지만 유아적 무력감과 공격적인 권능감 간의 갈등이 강렬하며, 상담자의 마음속에는 매우 강한 역전이 반응이 유발됩니다. 현실 검증력은 적절하지만 정체감이 빈약하며 문제 해결을 시도하는 과정에서 부인, 분리, 투사적 동일시와 같은 원초적인 방어들이 우세하게 됩니다.
* 만약 내담자가 오이디푸스 단계의 시각으로 세상을 본다면 내담자는 대상 항상성을 획득하였기에 자기와 타인의 복잡성을 인정하며 양가감정을 견딜 수 있습니다. 또한 자신의 감정 반응을 관찰자의 입장에서 볼 수 있으며 양심의 가책과 책임감을 느낄 수 있습니다. 그렇지만 동시에 성적인 관심과 공격성, 의존성에 대한 갈등에 취약할 수 있습니다.
출처 : 정신분석적 사례이해 중 제 4장 일부 내용 발췌 및 요약
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