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심리평가보고서를 작성할 때 수검자를 이러저러하다고 기술한 뒤에는 두 가지 방법으로 마무리를 지을 수 있습니다. 하나는 검사 sign을 근거로 대지 않고 그냥 마무리하는 방법이죠. 보통 정신건강의학과 전문의를 비롯한 관련 전문가에게 보여주는 심리평가보고서를 이런 방식으로 작성합니다. 즉, 관련 근거는 보고서를 작성한 평가자의 머릿속에만 있는 겁니다. 물론 나중에 어떤 경로로든 보고서의 내용에 대한 근거를 요구받으면 원자료에서 찾아서 제시할 수 있어야겠죠.
심리평가보고서가 수검자에게 노출되었을 때 보고서에 기록된 검사 sign을 기초로 추후 평가에서 수검자가 반응 조작을 하지 않을까 하는 염려때문에 일부러 검사 sign을 감추는 식으로 작성하는 평가자도 있습니다. 특히 이차적인 이득이 평가에 중요한 고려 사항인 장면(병역 문제, 법적 다툼이 벌어지는 상황 등)에서 일하는 임상가들이 민감할 수 있는데 그 마음은 충분히 이해하지만 저는 그다지 효과적인 방법이라고 보지 않습니다. 왜냐하면 평가자들이 기술 근거에 해당하는 검사 sign을 모조리 제시하는 것이 아닌데다 설사 그렇다고 해도 full battery에 포함된 모든 심리검사도구의 검사 sign들의 복잡한 역동 관계를 심리검사도구의 비전문가인 일반인이 알아차리는 것은 불가능에 가깝기 때문입니다.
예를 들어 심리평가에 익숙하고 경험이 풍부한 평가자라고 해도 심한 우울증 환자처럼 보이게끔 검사 sign을 편향적으로 왜곡할 수는 있지만 반대로 완전히 정상처럼 보이게끔 조작하는 것은 매우 어려운 일이죠. 그만큼 심리평가 결과를 조작하는 건 쉽지 않습니다.
그래서
저는 심리평가보고서를 작성할 때 항상 매 문구마다 이를 지지하는 검사 sign을 함께 쓰는 두 번째 마무리 방식을 권고하는 편입니다. 그 이유는 여러가지가 있는데 첫째, evidence-based approach에 입각한 보고서 작성법 연습이 절로 되며, 둘째, 제대로 된 formulation이 되었는지 추후 점검해 볼 수 있으며, 셋째, 재평가를 실시하는 다른 평가자에게 중요한 근거 정보를 제공함으로써 궁극적으로 수검자에게 득이 됩니다.
이 방법은 별로 어렵지 않습니다. 각 문구마다 해당 문구를 지지하는 검사 sign을 괄호 안에 넣거나 문장에 자연스럽게 넣어서 기술하면 됩니다. 다만 여러 검사에서 다양한 검사 sign을 찾았다 치더라도 이를 모두 나열하기 보다는 핵심적인 몇 개의 검사 sign만 선별해서 제시하는 것이 좋은데 이 때 가능하면 구조화된 검사(예, MMPI-2)에서 한 개, 비구조화된 검사(예, HTP)에서 한 개씩 찾는 연습을 하는 게 좋습니다.
또한 문장을 완성한 뒤 검사 sign들을 한꺼번에 나열하지 말고 조금 지저분하게 보이더라도 각 문구마다 함께 제시하는 것이 좋습니다. 나중에 한꺼번에 나열하면 어떤 검사 sign을 어떤 문구를 쓰는 근거로 사용하였는지 알아보기 어렵거든요. 게다가 한꺼번에 나열하는 방식으로 보고서를 써 버릇하면 정확한 근거를 찾기보다는 뭉뚱그려 대충 넘어가려는 나쁜 습관이 들 위험성도 있습니다.
심리평가보고서를 작성할 때 검사 sign을 제시하는 방법을 요약하면 다음과 같습니다.
1. 보고서의 각 문구마다 대응하는 정확한 검사 sign을 찾아서 함께 제시할 것
2. 많은 sign들을 찾았어도 구조화된 검사와 비구조화된 검사에서 각기 한 개 정도의 핵심 sign만 제시할 것
3. 문장 끝에 한꺼번에 나열하지 말고 각 문구마다 일 대일 대응이 되도록 제시하도록 연습할 것
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문장완성검사는 종합심리평가(Full Battery) 뿐 아니라 선별심리평가를 할 때에도 MMPI-2/A와 조합으로 사용될 만큼 활용 빈도가 높은 심리검사도구입니다.
완전한 형태의 투사법 검사는 아니지만 자기 보고형 검사로 사용할 수 있어 대면 검사 시간과 평가자의 심리적 부담을 모두 줄여줄 수 있기 때문에 현장에서 널리 사용됩니다.
심리평가 대상에 따라 성인용, 청소년용, 아동용으로 나눌 수 있으며,
성인용은 '한국 가이던스'에서 나온 상업용 버전(50문항)과 50번째 문항이 '나의 능력은~'으로 시작되는 버전이 가장 많이 사용됩니다. 몇 가지 변형된 버전이 존재하지만 거의 이 두 가지 버전으로 통일된 상태이며 다른 버전의 성인용 문장완성검사는 추천드리지 않습니다.
두 번째 버전은 월덴 3의 자료실에서도 다운로드 받으실 수 있습니다. 성인용 문장완성검사를 다운로드 받으실 분은
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아동용 버전은 마지막 문항이 '내가 만일 동물로 변할 수 있다면~'으로 시작하는 33문항 버전이 가장 많이 사용되며 역시 이 버전으로 통일된 분위기입니다. 다른 버전은 거의 존재하지 않으며 있다 하더라도 워낙 조악한 형태라 이 버전과 경쟁이 되지 않습니다.
아동용 문장완성검사도 월덴 3 자료실에 있습니다. 아동용 문장완성검사를 다운로드 받으실 분은
클릭!
정작 가장 문제가 되는 건 청소년용 버전인데 33, 37, 38, 40, 42, 47, 50, 100문항에 이르기까지 변형된 버전이 다수 존재합니다. 그런데 하나같이 내용이 엉터리라서 문제입니다. 누가 만들었는지 모르겠지만 제작자의 주관이 개입된 문항이 많고, 특정 반응을 유도하는 문항이 포함된 버전도 많습니다. 게다가 내용분석을 할 때 흔히 사용되는 네 가지 영역으로 분류하기 애매한 문항들이 섞여 있어서 평가자의 골머리를 썩게 만듭니다.
그래서 저는
기존에 사용되고 있는 청소년용 버전을 과감히 포기하고 초등학생까지는 아동용 버전을, 중학생 이후로는 성인용 버전을 사용합니다. 중학생에게 성인용 버전을 사용할 때 문제가 될 수 있는 건 '성'에 대해 묻는 2문항 정도인데 해당 사항이 없거나 불편한 건 작성하지 않아도 된다고 사전 오리엔테이션을 거친 후 실시하게 하면 거부감 없이 작성합니다.
지적 장애가 의심되거나 정신적으로 성숙하지 못해 성인용 버전을 사용하기 적합하지 않다고 판단되는 경우에만 아동용 버전을 사용하면 됩니다.
청소년에게 딱 들어맞는 버전이 새롭게 나온다면 모르겠지만 그럴 가능성이 별로 없어 보이기 때문에 아동용과 성인용을 청소년에게 적용하는 방법에 대해 말씀 드렸습니다.
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제목 그대로 임상/상담심리 Job DB를 오픈합니다. 기억하시는지 모르겠지만 이것은 제가 예전부터 노래를 불렀던 숙원 프로젝트 중 하나입니다. 2014년을 넘기지 않고 드디어 시작하게 되었습니다.
임상/상담심리전문가, 정신보건임상심리사, 산업인력공단 임상심리사 등 전문 자격을 소지한 임상가들께서 어떤 처우를 받고 계신지 비교 선택하실 수 있도록 지속적으로 최신 정보를 수집해서 업데이트 할 예정입니다.
포함된 정보는 다음과 같습니다.
* 기관명 : 분쟁의 소지를 줄이기 위해 일부 익명 처리해 공개하지만 그리 어렵지 않게 알아보실 수 있습니다.
* 프렌차이즈 여부
* 지역(지점명)
* 환자/수검자에게 청구하는 심리평가비(Full Battery 기준)
* 평가자가 받는 실제 금액
* 환자/내담자에게 청구하는 상담/심리치료비(회기 당)
* 치료자/상담자가 받는 실제 금액
* 급여 형태(비율, 고정급 등)
* 근무 형태(주 5일 상근, 주 2회 파트 타임 등)
* 4대 보험 적용 여부
* 특징 : 이 부분이 본 임상/상담심리 알바 DB의 핵심이자 알짜 정보라고 할 수 있습니다. 적나라합니다;;;
모든 정보는 해당 임상가들이 실제로 일을 하면서 경험한 내용만을 담았습니다. 월덴3의 임상/상담심리 Job DB는 ~카더라 통신을 지양합니다.
혹시라도 DB에 수록된 기관의 정보가 새롭게 변경되었거나 잘못된 부분이 있으면 지체없이 알려주시면 고맙겠습니다.
최초 포스팅에서는 part-time job인 알바 정보만 포함했으나 full-time job 정보까지 포괄하도록 폭을 넓히겠습니다. 근무하고 계신 직장 또는 이직 후 이전 직장에 대한 full-time job 정보 제보도 환영합니다.
2014년 8월 4일 현재 9개의 기관이 포함되어 있으며 새로운 기관이 추가될 때마다 즉시 업데이트하겠습니다.
덧. 이 포스팅은 8월 한 달 동안 유지하고 이후 공지글 영역으로 옮기겠습니다.
덧2. 나도 DB 공유에 기여하고 싶다는 임상가들께서는 연락주세요. 당연히 제보 환영합니다. 본 DB의 양식대로 채워서 제게(walden3@gmail.com) 보내주시면 됩니다. 단, 신뢰성 확보를 위해 최근 2년 이내의 정보로만 부탁드립니다.
: 2014년 8월 19일 현재(20140819 Version)
* 오O영 아카데미에서 수검자에게 청구하는 심리평가비가 35만 원에서 40만 원으로 올랐답니다 : 8월 4일
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이전에도 몇 차례(가장 최근 것이
이것!) 추천한 적이 있는 심리평가 워크샵입니다.
동기이자 오랜 친구인 두 명의 임상심리전문가 선생님이 결성한 프로젝트 그룹인 D. K. Academy에서 네 번째로 시작하는 종합심리평가 워크샵이죠.
임상, 상담 현장에 종합심리평가 워크샵이 몇 개나 개설되어 있는지까지는 잘 모르겠습니다만
아직까지 제가 마음 푹 놓고 추천 드릴 수 있는 수준의 워크샵은 D. K. Academy의 워크샵이 유일합니다.
그만큼 제가 이 분들을 잘 알기도 하고 그동안 충분히 실력이 검증된 워크샵이기에 추천하는 발걸음(?)도 가볍네요.
이분들이 진행하는 워크샵의 장점이라면 단순히 이론 중심, 강의 중심의 겉핥기식 워크샵이 아니라 실전 위주의 supervision형 워크샵이라는 겁니다. 그래서 10회기에 걸쳐 진행되는데 각 회기가 3시간이 소요될만큼 밀도 있습니다. 결코 만만치 않은 일정이죠.
7월 21일부터 9월 29일까지 약 2개월 동안 진행되는데 선착순 8명만 받아서 집중적으로 진행하는 워크샵이기 때문에 아마 금방 마감되지 않을까 싶습니다.
자세한 내용은 두 분이 각자 운영하는 블로그의 소개 포스팅들(
마음이 배인 시간,
인생의 힘)을 참고하시기 바랍니다.
문의사항은 dkacademy3@gmail.com으로 하시면 됩니다.
자주 개설되는 워크샵이 아니므로(2014년에는 처음이자 아마도 마지막?) 종합심리평가를 제대로 한번 훑고 싶은 분이라면 이번 기회를 놓치지 마시기 바랍니다.
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심리평가를 해야 하는 임상가라면 누구나 어떻게 하면 최소한의 심리검사도구를 사용해 수검자의 심리 상태를 정확하게 파악하고 필요한 도움을 제공할 수 있을까에 대해 고민할겁니다.
그러자면 수많은 심리검사도구의 사용법을 숙지하는 것도 중요하고, 그러한 도구 중 적절한 것을 선별해서 사용할 줄 아는 법도 중요하겠습니다.
그런데 매뉴얼을 열심히 외운다고 해서, 또는 무조건 검사만 많이 한다고 해서 그런 능력이 절로 생기는 걸까요?
그런 의미에서 심리평가가 상시화된 병원 장면을 중심으로 어떤 순서로 심리검사도구를 활용하면 좀 더 효율적으로 심리평가를 숙달할 수 있는지 개인적인 생각을 정리해 보고자 합니다. 물론 어디까지나 개인적인 경험을 바탕으로 한 것이니 참고하시기 바랍니다.
저는 다음과 같은 순서가 심리평가를 익히는 데 가장 효율적이라고 생각합니다.
지적 장애 판정 -> 소아 발달 장애 평가 -> 소아 관련 장애 평가 -> 보호 병동 평가 -> 낮 병동 평가 -> 개방 병동 평가 -> 성인 외래 평가
1. 지적 장애 판정
: 지능 검사 도구는 평가자의 시간과 노력은 많이 요구하면서도 수가가 낮아 그리 대접받지 못하는 검사 중 하나지만 종합심리평가의 메인 검사 중 하나이기 때문에 그렇다고 소홀히 할 수도 없는 검사죠. MMPI-2/A나 로샤와 달리 지능 검사는 따로 익히기가 쉽지 않은 검사이기 때문에 지적 장애 판정을 많이 하게 되면 비교적 빠른 시간 안에 익숙해 질 수 있습니다. 대개는 지능 검사 도구를 중심으로 사회 성숙도 검사까지만 하기도 하고 거기에 BGT 정도가 추가되거나 표준화된 지능 검사를 실시하기 어려운 경우 지능 추정 검사인 그림 어휘력 검사와 VMI를 대신 실시하는 수준이기 때문에 큰 부담이 되지 않죠. 지적 장애 판정 때문에 검사를 받으러 오는 수검자들은 대개 Mental Retardation인 경우가 많아 검사 결과를 실시하는 것도, 해석하는 것도 그리 어렵지 않습니다.
2. 소아 발달 장애 평가
: 지능 검사 도구에 익숙해지고 Mental Retardation에 어느 정도 익숙해지고 나면 그 다음은 말이 늦다고 방문하는 소아와 관련있는 장애를 변별하는 연습을 집중적으로 하는 것이 좋습니다. 대개 Communication Disorder, Pervasive Developmental Disorder, NOS, Mental Retardation을 변별하게 되는데 가능하면 지능 검사 뿐 아니라 Bayley-2와 같은 발달 검사 도구를 집중적으로 익히는 기회로 삼으면 좋습니다.
3. 소아 관련 장애 평가
: 발달 장애와 지적 장애의 변별에 익숙해지고 나면 영역을 조금 더 넓혀서 소아 Full Battery를 기본으로 해서 ADHD, Learning Disorder 등 다양한 장애를 정확하게 진단하기 위한 훈련을 쌓는 것이 좋습니다. 이 때 Continuous Performance Test처럼 주의력 전문 검사 도구나 기초 학습 기능 검사 등 특수 검사 등을 추가하는 연습을 하게 되죠. 이 때는 PCRP, Family Problem, Sibling Rivalry, Peer Relationship Problem 등 가정 및 학교에서 아동의 부적응을 유발할 수 있는 다양한 환경 변인들까지 통합적으로 고려할 수 있도록 시야를 넓히는 것이 중요합니다. 욕심을 낸 김에 청소년 영역까지 넓혀서 Conduct Disorder, Adolescent Depression, Anxiety Disorder 계열의 장애까지 경험하면 더욱 좋겠지요.
4. 보호 병동 평가
: 소아/청소년 영역의 심리평가에 익숙해지고 난 뒤에는 보호 병동 입원이 필요한 환자군의 평가에 집중하는 것이 좋습니다. 주된 장애군은 SPR Spectrum 장애와 Mood Disorder 군입니다. 보호 병동은 그야말로 외부의 사소한 스트레스도 악영향을 미칠 수 있을 만큼 방어가 약해져 보호가 필요한 급성 환자들이 입원하는 곳이기 때문에 위에서 언급한 두 영역에 속한 다양한 장애들의 주 증상들을 충분히 관찰하고 그것이 심리검사 sign으로 어떻게 나타나는지를 숙지하기 위한 매우 중요한 훈련장이죠.
5. 낮 병동 평가
: 조현병과 기분 장애 군에 익숙해지고 나면 그 중에서도 조현병 만성 장애 환자들을 볼 수 있는 낮 병동에서 수련을 받으면 좋습니다만 낮 병동까지 보유한 수련 기관은 그리 많지 않기 때문에 이 과정은 skip하실 수도 있습니다. 다만 증상이 완전 관해되지 않은 상태에서 양성 증상보다 음성 증상이 주 증상일 경우 심리검사에서 어떤 모습으로 나타나는지를 익히는데는 꼭 필요한 환경이니 정신보건증진센터 등 만성 조현병 환자를 볼 수 있는 현장에서 일을 하실 생각이라면 가능한 한 경험해 보는 것이 좋습니다.
6. 개방 병동 평가
: 보호 병동 수련까지 마치고 나면 심리평가가 주 업무인 병원 세팅에서 일할 수 있는 기본적인 바탕은 마련된 셈입니다. 하지만 특정 장애만 다루는 클리닉이나 상담 센터에서 일하려면 이 정도의 수련 배경으로는 충분하지 않죠. 왜냐하면 다양한 Neurosis 환자에 대한 경험이 부족하기 때문입니다. 개방 병동은 자해, 타해 위험이 크지 않은 다양한 Neurosis 환자가 입원하는 병동인데 주로 화병, Pain Disorder, Conversion Disorder, Somatoform Disorder 등으로 진단되는 성인들이 많습니다. 보호 병동에 입원한 환자들만큼 증상이 dramatic하지 않기 때문에 심리검사 profile이 전형적이지 않으며 통합 해석이 상당히 어렵죠. 심리검사 결과 뿐 아니라 신체검사결과, 간호기록지, 이전 병력 등 다양한 정보를 바탕으로 설정한 가설을 검증하는 연습을 할 수 있는 세팅입니다.
7. 성인 외래 평가
: 성인 외래 환경은 초진 환자를 비롯해 퇴원 후 재진 환자, 거기에 성격 장애 환자에 이르기까지 굉장히 다양한 환자군이 존재하는 곳이며 요새는 특별한 증상이 없어도 갈등 해결이나 스트레스 문제 때문에도 방문하는 사람들이 많기 때문에 진단 뿐 아니라 case formulation하는 것 또한 쉽지 않습니다. 그런데 상담이나 심리치료로 연결되는 경우가 많기 때문에 정확한 평가가 특히 중요한 환경이죠. 게다가 재진 환자의 재평가와 다른 기관에서 치료받던 환자의 변별 평가까지 실시할 수 있기 때문에 심리평가 환경의 총 집결판이자 '끝판왕'이라고도 할 수 있는 곳입니다. 성인 외래에서 심리평가를 하는데 별다른 어려움이 없다면 신경심리평가와 같은 특수 평가를 제외한 Full Battery 평가에는 고수가 되었다고 할 수 있겠지요.
앞에서도 말씀을 드렸지만 이 순서는 제 나름의 경험과 생각에 따른 심리평가를 익히는 최적의 순서일 뿐입니다. 그러니 심리평가 숙련에 관심있는 임상가 선생님들은 자기 나름의 순서를 찾아내는 별도의 노력을 하실 필요가 있습니다.
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예전에 심리평가 워크샵을 진행하면서 사후 평가용으로 만들었던 문제들입니다. 심리평가 공부를 하신 뒤 개인 실력 확인용으로 풀어보거나 워크샵을 진행한 이후 수강생 평가용으로 사용할 분들은 참고하세요. 심리학 전공자가 아닌 사람들을 대상으로 만든 문제라서 그리 어렵지 않습니다. 이 문제가 어렵게 느껴지신다면 심리평가를 다시 공부하셔야 합니다.
정답은 예전에 올린 자료 중 '임상심리(학적) 평가(Clinical Psychological Assessment)'안에 모두 있습니다. 이 포스팅에 한해서 질문을 받지 않으니 각자 찾아보세요. 다만 오류에 대한 제보는 받겠습니다.
1. Goldenberg(1973)의 견해에 따르면 임상 심리학의 주 활동 영역이 아닌 것은?
1) 심리 평가 2) 정신 건강 연구 3) 심리 치료 4) 심리 재활
2. Newmark(1985)의 견해에 따르면 임상심리평가란 무엇인지 간략하게 기술하시오.
3. 심리 평가를 구성하는 요소가 아닌 것은?
1) 심리 검사 2) 행동 관찰 3) 자문 4) 전문 지식
4. 일반인이 심리 검사의 manual을 숙지해 그대로 실시하면 안 되는 이유에 대해 약술하시오. 지능 검사의 IQ점수와 소검사 점수, 그리고 각 기능의 관계를 예로 드시오.(다른 예를 들어 설명하면 1점 가산)
5. 다음 중 인지 평가(cognitive assessment)에 포함되는 요소는?
1) 우울감 2) 자아 기능 3) 주의력 4) 대인 관계 기능
6. 다음 중 투사법 검사에 속하지 않는 심리 검사는?
1) 로샤 검사 2) 문장 완성 검사 3) 다면적 인성 검사 4) 그림 검사
7. 수검자의 연령과 신체적인 결함 유무에 따라 표준화된 지능 검사를 시행하기 어려운 경우가 있다. 그럴 때 실시하는 지능 추정 검사를 아래의 보기에서 있는 대로 고르시오.
(보기 : 사회 성숙도 검사, K-WPPSI, VMI, KEDI-WISC, Bayley, K-WAIS, 그림 어휘력 검사, K-WISC, K-WISC-III)
8. 심리 검사 Full Battery 중 검사자와 수검자가 일대 일 대면으로 실시하지 않는 검사를 있는 대로 쓰시오.
9. 임상 심리학자는 심리 검사 후 왜 반드시 심리 평가 보고서를 작성해야 하는가? 그 이유를 아는 대로 쓰시오.
10. 심리 평가 보고서에 포함되지 않는 항목을 고르시오.
1) 수검자의 이름 2) 평가자의 면허 번호 3) 수검자의 외모에 대한 기술 4) 평가자의 기분 5) 추론된 진단 명
11. 임상 심리학자가 심리 평가 보고서 작성 시 고려하는 9가지 요인 중 ‘주관적인 상태’와 ‘객관적인 상태’의 차이가 중요한 이유에 대해 쓰시오(힌트 : 군 병원의 환자들에게 중요하게 고려되어야 하는 경우가 많음).
12. BGT를 주로 실시하는 대상을 있는 대로 고르시오.
1) TA환자 2) 정신 지체 3) OBS 4) 치매 환자 5) 신경증 환자
13. 양극성 장애, 조증 상태(without psychotic features)인 환자의 경우 문장 완성 검사(SCT)에서 대체로 기대되는 반응을 모두 고르시오.
1) 반응의 길이 증가 2) 약한 필압 3) grandiose theme 4) 일관된 긍정적 반응
14. 문장 완성 검사(SCT)에서 반응 내용이 비논리적이고 맞춤법 상에도 잦은 문제가 발견되는 경우에 의심해 볼 수 있는 장애를 모두 고르시오.
1) Mental Retardation 2) Borderline Personality Disorder
3) Obsessive Compulsive Disorder 4) Schizophrenia
15. 1943년에 개발된 MMPI가 지금까지 널리 사용되는 대표적인 성격 검사 도구인 이유에 대해 나름대로 서술하시오.
16. MMPI의 누락된 반응이 30개 이상일 때, 대처 방법에 대해 간략하게 기술하시오.
17. MMPI의 타당도 척도 중 F척도가 90T가 넘고 L, K척도와 50T이상 차이가 있을 때 가장 먼저 점검해야 하는 문제는?
1) crying for help 2) psychotic state 3) malingering 4) suicidal risk
18. MMPI의 타당도 척도가 정상 수준인 경우, 임상 척도가 2-7-(0) code type인 경우 가장 먼저 고려해야 하는 진단은?
1) Schizophrenia 2) Major Depressive Disorder 3) Mental Retardation
4) Bipolar I Disorder
19. MMPI 임상 척도가 6-8 code type인 경우 Schizophrenia 진단을 의심하기에 앞서 살펴봐야 하는 것은?
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지능 추정 검사,
치매,
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행동 관찰
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2012년 8월과
올해 2월에 이어 세 번째로 추천드리는 종합심리평가 워크샵입니다.
그동안 추천 포스팅을 하면서도 어떤 분들인지 얼버무리면서 대충 소개를 드렸는데 이번에는 이름도 짓고 본격적으로 출범하신 것 같습니다.
이름하야 D.K. Academy의 Full Battery 심리평가 워크샵입니다.
D. K. 아카데미는 '지식 공유'를 목표로 오랜 친구이자 동기인 두 임상심리전문가 선생님이 결성한 프로젝트 그룹입니다. 좌우명으로는 '배워서 남주자', '청출어람' 등이 되겠습니다. ^^
이번 워크샵에서는
* 심리검사 도구를 다루는 방법* 면담과 행동 관찰* 검사 실시* 가설 설정* 해석* 보고서 기술 방법
에 이르기까지 Full Battery 심리평가에 대한 전반적인 내용을 포괄적으로 다룹니다.
* 대상 : 임상심리 supervisee 선생님, 심리평가를 주 업무로 하는 심리전공졸업자(대학원생 제외)* 정원 : 선착순 8명* 참가비 : 10주 과정 총 50만 원(분할납부 가능)* 일시 : 2013년 9월 27일 ~ 11월 29일까지, 매주 금요일 오후 7시에서 10시(3시간), 총 30시간 과정* 장소 : 지하철 시청역 인근 스페이스 노아, 스파크룸(www.spacenoah.net)
신청을 원하는 분들은
http://timewithmind.tistory.com/106이나
http://cuore123.tistory.com/28 포스팅을 참고하세요. 두 블로그는 이 워크샵을 인솔하는 두 임상심리전문가 선생님이 운영하는 블로그입니다.
신청 관련 외 문의 사항은 dkacademy3@gmail.com으로 연락하시면 됩니다.
제가 3번이나 추천 포스팅을 하는 워크샵이니 quality에 대해서는 두 말씀 안 드리겠습니다. ^^
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기본적으로 심리검사는 최소한의 도구로 최대한 많은 심리적 특성을 측정해야 하기 때문에
피검자가 최대한의 역량을 발휘할 수 있도록 피로도를 최소화하고 동기를 최대한 높은 수준에서 유지하는 것이 중요합니다.
높은 검사 동기 수준을 유지하기 위해서는 검사 라포를 잘 형성하는 것이 중요하며 이를 위해 대면 검사 실시 이전에 이미 검사에 대한 충분한 orientation을 제공함으로써 피검자가 심리적 부담을 갖지 않도록 배려할 필요가 있습니다.
대면 검사 시 특히 중요한 것은 피로도를 최소화하는 것인데 이를 위해서는 검사 시간을 가능한 한 짧게 압축적으로 사용할 필요가 있습니다. Full Battery를 기준으로 하면 피검자의 증상과 그에 따른 반응 속도에 따라 차이는 있지만 BGT, 지능 검사, HTP, 로샤 검사까지 실시하는데 있어 2시간을 넘지 않는 것이 좋습니다. 이를 달성하려면 검사자가 검사 실시 절차에 숙련되어 있어야 하는 것은 물론이고 피검자의 반응을 신속하게 기록해야 하며 약호화를 통해 불필요한 handwriting도 최대한 줄여야 합니다.
검사 후 면담도 이런 맥락에서 짧게 할 필요가 있습니다. 대개 검사 전 배경 정보와 검사 중 피검자가 보인 반응 양상 및 검사 sign이 상응하지 않아 통합되지 않을 때 불안해진 검사자가 부족한 정보를 메우려고 검사 후 면담이 길어지게 됩니다. 하지만 이 때 아무리 면담을 길게 한다고 해도 부정확하고 중요하지 않은 정보만 (선별적으로) 수집하게 되므로 검사 후 면담을 길게 하는 건 제대로 된 formulation에 별로 도움이 되지 않습니다.
그래서
검사 후 면담은 사전에 세운 '검사 가설'을 검증하기 위한 목적으로 최대한 짧게 실시해야 합니다. 그러려면 당연히 대면 검사를 실시하기 전에 검사 가설을 미리 설정해야 하고 그러기 위해서는 최소한 자기 보고형 검사지(MMPI-2/A, SCT 등)를 사전에 수거하여 대면 검사 전에 채점, 분석, 해석을 완료해야 합니다.
그래야만 대면 검사가 끝난 후 검사 가설을 검증하기 위한 추가 정보를 수집하거나 미심쩍은 부분을 probing하기 위한 검사 후 면담을 compact하게 진행할 수 있기 때문입니다.
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제가 요새 상담을 전공하는 선생님들께 입버릇처럼 하는 말이 하나 있습니다.
MMPI-2/A, SCT의 screening battery 사용이 아무래도 부족하다고 생각되면 만만하게 보이는 HTP 대신 처음에는 좀 어렵더라도 로샤를 공략해서 자신만의 것으로 만들라는 것이죠.
HTP도 유용한 심리검사 도구임에는 틀림없지만 오히려 HTP는 상담을 할 때 상담 도구로 활용 용도가 더 크기 때문에 굳이 투사법 검사를 추가하려고 한다면 강력한 도구로 공인받은 로샤를 적극 사용하라는 말입니다.
그런데 문제는 임상심리학자들이야 수련 과정에서 어쩔 수 없이 지긋지긋할 정도로 로샤를 실시하고 채점하고 해석할 수 밖에 없지만 상대적으로 상담심리학자들은 그럴 기회가 많이 없죠. Full Battery를 실시할 정도의 내담자의 수도 그리 많지 않고 로샤를 제대로 배울 수 있는 기회도 부족하니까요. 책으로만 익히기에는 Exner 방식은 채점 단계부터 사람을 질리게 만드는 경향이 있고요.
그런 분들을 위한 워크샵이 때마침 나왔네요.
예전에
'Full Battery 워크샵' 때도 소개드렸던 두 임상심리전문가 선생님이 로샤만 집중적으로 다루는 4주 과정의 워크샵을 개설하셨습니다.
1주에 3시간 씩 4주 과정이니 12시간에 로샤 검사의 기초를 끝내는 워크샵입니다. 8월 집중반이고 4주 모두 참석 가능해야 신청할 수 있다고 합니다. 비용은 20만 원이네요.
자세한 사항은 해당 블로그의
'[Rorschach의 기초] 워크샵 안내' 포스트를 참고하시기 바랍니다.
이 워크샵을 진행하는 두 분은 제가 신뢰하는 분인데다 Full Battery 워크샵을 진행하면서 쌓인 노하우로 로샤 워크샵을 좀 더 정교하게 다듬으셨을 것으로 기대하기 때문에 한결 가벼운 마음으로 추천합니다.
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작년 8월에 한번 소개드렸던
심리평가 워크샵의 두 번째 공지입니다. 많은 분들이 관심을 보이셨던 워크샵이었는데 좀 더 강화된 방식으로 돌아왔습니다.
Full Battery에 포함된 검사 도구를 모두 포함(TAT까지 포괄)하고 있고 검사의 실시와 해석, 심리평가보고서 작성법까지 intensive하게 다루는 건 똑같지만 몇 가지 차이점이 있습니다.
우선 좀 더 효율적이면서도 집중적으로 진행하기 위해 참석자의 수를 8명으로 제한한다고 합니다. 지난 번처럼 선착순이고요. 지난 번에는 반개방형이라서 모든 session에 강제 참석할 필요가 없었는데 이번 워크샵은 폐쇄형이라고 하네요. 좀 더 강도높게 진행할 것 같습니다.
또 한 가지 달라진 점은 레벨 차를 줄이기 위해 임상심리전문가 수련 과정에 있는 레지던트 선생님을 주 대상으로 하고 거기에 심리평가를 주 업무로 하는 심리학전공자까지만 허용한다는 겁니다. 그래서 본인이 참석 가능 대상자인지는 직접 문의를 해 보셔야 할 것 같습니다.
전체 10회기로 진행되는 이번 워크샵은 3월 6일에 시작해서 5월 8일에 끝나는데 매 회기는 지난 번처럼 3시간 동안 진행된다고 하네요. 참가비가 30만 원이니 매 회기 3만 원, 시간 당 1만 원 꼴이네요. 너무 저렴하게 책정한 것이 아닌가 싶습니다.
전에도 말씀드렸지만 이 워크샵을 진행하는 전문가 선생님은 제 supervisee 출신이기도 하고 제가 실력을 보장하는 분이니 quality에 대한 걱정 없이 들으셔도 되겠습니다.
자세한 사항은 첨부 파일을 참고하시고 문의 사항이 있거나 신청하려는 분들은 dkacademy3@gmail.com으로 연락하시면 됩니다.
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오늘 소개해 드릴 심리평가 워크샵은 제가 먼저 시작하려고 마음먹었던 방식인데 그만 선수를 빼앗겼습니다. (그렇다고 제가 포기하고 손놓고 있을 것은 아닙니다만)
지금까지의 심리평가 워크샵은 주로 일부 검사 도구(주로 MMPI나 로샤)를 집중적으로 다루는 것이 대부분이었고 최근에 들어서야 심리평가보고서 작성법을 다루는 워크샵이 생기기 시작(아직은 가뭄에 콩나듯 합니다)했습니다.
하지만 Full Battery에 포함된 검사 도구를 모두 포함하면서 짧은 시간에 정보를 융단폭격하지 않고 충분한 질의응답과 논의를 하고 검사의 실시와 해석, 심리평가보고서 작성법까지 모두 다루는 심리평가 워크샵은 제가 알기로 아직까지는 없습니다.
본 워크샵은 2부로 구성되어 있는데 8월 24일부터 11월 23일까지 12주 동안 진행되는 1부 워크샵에서는 심리검사의 실시와 해석을 주로 다루고 이후 이어지는 6주 동안의 2부 워크샵에서는 검사 sign의 통합 및 심리평가보고서 작성법에 대해 다루게 됩니다.
6~7명 정도의 소수 정예로 진행될 예정이고 반개방형이라서 모든 session에 강제 참석할 필요는 없습니다만 1부 워크샵 중 최소한 1/3 이상에 참석해야 2부 워크샵 참석 기회를 준다고 합니다.
참석 가능 대상은 한국 심리학회 산하 전문가 수련 과정에 있는 레지던트 선생님들이고 최소한 심리평가 1, 2 수업을 이수한 분이면 좋겠다고 합니다.
소수 정예로 진행되는 만큼 선착순으로 마감한다고 하네요. 비용은 session 당 3만 원이고 매 session은 금요일 저녁 7시부터 10시까지 3시간 동안 진행됩니다.
자세한 사항은 첨부 파일을 참고하시고 문의 사항이 있거나 신청하시려는 분들은 resilience4@gmail.com으로 연락하시면 됩니다.
덧. 이 워크샵을 진행하는 선생님들은 모두 제가 1:1로 심리평가 supervision을 장기간 했고 실력만큼은 제가 보장하는 분들입니다. 저도 워크샵 전반에 대해 benchmarking할 겸 observer로 참석할까 하는 생각도 있습니다만 진행하는 선생님들이 부담스러워 하실 것 같아서 목하 고민 중입니다. ^^
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이 포스팅의 결론부터 말씀을 드리면
저는 개인적으로 심리평가를 통해 성격 장애를 정확하게 진단하는 건 거의 불가능하다고 생각하고 있고 설사 가능하다고 해도 꼭 필요한 경우를 제외하고는 될 수 있으면 하지 말라고 권고하는 바입니다.
심리평가로 성격 장애를 진단할 수 있다고 주장하는 대부분의 임상가는 병원 장면, 그것도 대학병원급의 종합병원 정신건강의학과에서 일을 하는 전문가가 많습니다. 아무래도 심각한 정신장애를 가진 사람들의 비율이 높기 때문에 무조건 진단을 내리는 것이 상례이고 진단을 내리지 않으면 뭔가 잘못된 것처럼 생각하는 경향이 있더군요. 그래서 false positive error가 상당히 높은 편이죠. 저도 병원에서 수련을 받을 때는 몰랐는데 supervision을 하면서 학생생활상담소, local NP, 종합병원 급의 정신건강의학과, 개업 상담 센터, 국가 기관 등 다양한 임상/상담 현장에서 일하거나 수련받는 분들의 사례를 반복해서 접하다 보니 대형 병원에서 얼마나 과잉 진단을 많이 하는지 저절로 알게 되었습니다.
이야기가 옆으로 샜는데 일부 대형 병원에서는 성격 장애를 진단하는 것에서 그치지 않고 DSM의 Axis I 진단이 이미 내려진 환자에게도 반드시 성격 장애 진단을 내리거나 성격 문제를 찾아내도록 교육시킵니다. BIG 5 병원 중 하나입니다. 반성하세요.
성격 문제의 가능성을 염두에 두고 폭넓게 피검자를 살펴보는 것이 무슨 문제가 되겠습니까마는 그걸 이론적 근거도 없이 무조건 한다는 것이 문제입니다. 게다가
심리평가에 포함된 심리검사 도구의 본질적인 제한을 고려하지 않는 것이 더 큰 문제입니다.
아시다시피
성격 장애는 사회화 과정을 거치면서 비교적 오랜 기간 동안 형성된 성격적인 문제를 드러내고, 그렇기 때문에 기질이나 특성까지 염두에 두고 종단적으로 살펴봅니다. 그런데 이를 진단하는 심리검사 도구는 대부분 횡단적인 도구입니다. Full Battery에 포함된 검사 도구 중 성격 문제를 잡아내는 종단적인 검사 도구는 사실 상 없습니다. 그나마 TAT가 가능성이 가장 큰 도구이지만 정작 Full Battery에는 빠져 있기 때문에 결국 남는 후보는 로샤 밖에 없습니다.
자 여기에서 질문입니다. 로샤 검사가 정말 성격 문제를 명징하게 드러냅니까? 로샤 검사로 찾아낸 것이 정말 성격 문제 맞습니까? A, B, C군의 성격 장애를 로샤로 정확하게 변별할 수 있나요?
성격 장애는 충분한 상담을 통해 발달력을 포함한 개인력을 포괄적으로, 그러면서도 깊이 있게 살펴봐야지만, 그것도 어림짐작할 수 밖에 없습니다. 그만큼 인간의 성격이라는 것은 다면적인데다 DSM의 Axis I에 속한 장애와도 관련성이 크기 때문에 그렇게 칼로 무우 자르듯이 명확하게 구분되지 않습니다. 왜 DSM-5에서 DSM-IV의 성격 장애가 4개나 빠지는지(40%의 탈락율) 진지하게 생각해봐야 할 문제입니다.
심리평가하고 난 뒤에는 더 이상 볼 일이 없으니 의사들의 약물 치료에만 의존하면서 그렇게 무책임하게 진단하지 마세요. 성격 장애가 약물만으로 치료 됩니까? 그런데 왜 자기가 치료하지도 않으면서 정확하지도 않은 진단을 함부로 내립니까? 본인이 성격 장애 진단을 내린 근거를 명확하게 심리검사 sign으로 교차 입증하지 못한다면 심리평가로 성격 장애를 진단하는 것이 불가능하다는 걸 겸허하게 받아들여야 합니다.
심리평가에 사용되는 심리검사도구는 완벽하지 않습니다. 특히 성격 장애를 진단하는데 있어 기존의 Full Battery는 무용지물까지는 아니더라도 소설쓰기의 위험성을 상당 부분 감수해야 할 정도로 취약한 도구들입니다.
잘려나가는 것이 내 살이 아니라고 그런 무딘 칼 함부로 휘두르지 마세요. 우리가 다루는 건 사람의 마음이니까요. 부끄러운 줄을 좀 아세요.
심리평가만으로 성격 장애를 진단하는 것은 거의 불가능하며 설사 가능하다고 해도 기존의 Full Battery로는 어림도 없습니다.
덧. 정신병리연구회 사례회의에 참석했을 때 병원에서 수련받는 임상심리 레지던트들과 수련 감독자가 이구동성으로 피검자가 histrionic 하다느니, narcissistic 하다느니 하는 걸 듣고 기가 차서 하는 포스팅입니다(DSM-5에서는 histrionic PD가 빠지죠. 훗). 정작 어이없는 것은 그 사례는 Full Battery 검사도 안 했다는 거. 치료도 안 하면서 소설 그만 쓰세요. 병원에서 성격 장애로 함부로 진단내리면 정작 심리치료를 담당하는 상담센터 등의 현장 임상가들이 뒷수습하느라고 얼마나 힘든지 압니까?
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한국심리학회는 세부 워크샵 일정표도 나오지 않은 상태에서 일단 등록하라는 것(이미
2008년에 제가 한바탕 비판을 한 적이 있는데 그동안 전혀 개선되지 않았네요)에 이미 빈정상했고 중독심리학회는 학술대회 내용이 별로라서 어떻게 할까 고민 중에 정신병리연구회 하계학술대회에서 DSM-5 워크샵을 한다는 말에 눈이 번쩍 뜨여 하루 휴가를 내어 다녀왔습니다. 이것으로 올해 임상심리전문가 연수 시간은 다 채웠삼~
원래는 DSM-5 워크샵만 들으려고 했는데 그러면 시간이 1시간 30분 모자라더군요. 그래서 어쩔 수 없이 오전에 하는 치료 사례 회의까지 신청해서 들었습니다.
장소가 삼성서울병원 암센터 강당이었는데 본관, 별관과 떨어진 별도의 건물이라서 그런지 조용한 게 마음에 들더군요. 워크샵이 열렸던 대형 강의실에 에어컨이 제대로 나오지 않아서 내내 더웠던 것은 빼고요. 하루종일 부채질하느라고 지쳤습니다. ㅠ.ㅠ
우선 치료 사례 회의에 대한 개인적인 의견을 말씀드린다면 4개의 강의실에서 각각 연속으로 2개의 사례를 진행했는데 책상을 원형으로 배치한데다 토론자가 일방적으로 comment하지 않고 청중을 사례 회의에 적극적으로 참여시키려는 시도는 좋았습니다. 그런데 그런 방식이 효과가 있으려면 충족되어야 할 조건이 하나도 충족되지 못해 결론적으로 말하면 완전히 망했습니다. 연수 평점 시간이 아니라면 저만해도 그런 치료 사례 회의에는 참석 안 할 것 같습니다.
첫째. 참석자가 온통 사례 발표를 앞둔 수련 레지던트 선생님들뿐이고 전문가는 가뭄에 콩나듯이 하더군요. 이래 가지고 무슨 발표자에게 도움이 되는 노하우와 comment가 나오겠습니까. 둘째. 여전히 심리치료와 상담을 하지 않는, 병원에서 일하는 전문가들을 토론자로 배치했더군요. 인력 pool이 부족한 건 알지만 그럴바에는 토론자의 수를 줄이고 대형 강의실에서 하더라도 질을 높이는 편이 낫습니다. 발표자와 수준 차이가 거의 없는 토론자는 이제 그만 좀 보고 싶습니다.
제가 참여했던 사례 발표는 그나마 이상한 치료 기법들을 적용하지는 않았더군요. 오히려 현장에서 많이 만날 수 있는 일반적인 사례였는데 위에서 언급한 문제들 때문에 발표자나 참석자나 참 지루한 시간들이었습니다. 그래도 전문가랍시고 참석한 김에 이런저런 생각나는 점을 좀 많이 말했더니 나중에 혼자서 다 떠들더라, 아예 강의를 하더라는 뒷담화가 들려오던데 매우 불쾌합니다. 오죽 엉망이었으면 저같이 낯가림 심한 사람이 나서서 떠들어야 했는지에 대한 치열한 반성부터 해야 할 겁니다. 계속 이런 식으로 심리치료와 상담 수련을 간과하면 나중에 심리평가에 대한 지식으로 무장한 상담심리전문가들이 병원 장면에 진출한 뒤에 피눈물을 흘리면서 후회하게 될 겁니다. 그렇게 경고를 해도 귓등으로나 듣고 정신들을 못 차리니 원... 쯧쯧쯧...
오후에는 DSM-5에 대한 워크샵이 있었는데 3시간 30분으로 예정된 시간 내에 8명의 전문가가 20분씩 intensive하게 강의하는 방식이었습니다. 결과적으로는 예정보다 30분이 더 걸렸지만 8개의 강의 모두 매우 훌륭했습니다. 특히 성격 장애 발표를 담당한 박준영 선생님의 강의는 아주 발군이었습니다. 부러울 정도로 침착하게 주어진 시간을 충분히 활용하면서도 핵심을 정확하게 짚더군요. 매우 좋았습니다. 다른 선생님들도 다들 잘 하셨고요. 확실히 junior 전문가들이 대거 투입되니 에너지도 넘쳐서 전반적으로 워크샵에 기합이 많이 들어갔습니다. 덕분에 DSM-5에 대한 기대가 듬뿍 생겼습니다. 자료집과 발표 자료의 슬라이드가 차이 나는 강의가 몇 개 있지만 워낙 꼼꼼하게 DSM-IV와의 차이를 잘 정리해 주셔서 자료집만 꼼꼼히 뒤져봐도 DSM-5의 감을 잡는데 큰 도움이 될 것 같습니다. 정신병리연구회에서 이번 워크샵 자료를 온라인으로 공개해 주시면 좋겠습니다.
아직 최종 결과가 아니라서 내년 APA 학회가 되어야 알 수 있겠지만 DSM-5를 공부하느라고 2013년이 정신없이 그러면서도 즐겁게 지나갈 것 같습니다.
아직 90% 정도만 결정된 상태라서 최종본이 나와봐야 알겠지만 개인적으로 상당히 만족스럽게 바뀌었다고 생각합니다. 장애의 분류와 진단 기준이 임상 현장의 현실을 상당히 정확하게 반영하도록 바뀌었고 과잉 진단의 위험성을 줄이기 위해 진단에 필요한 기간을 대폭 늘리는 등의 깨알같은 노력도 꼼꼼히 기울였더군요. 각 장애의 severity를 평가하도록 한 점도 인상적이었고요.
아마 병원에서 평가만 담당하는 임상가들은 full battery에 의존해 평가하는 것이 점점 더 어려워질 겁니다. DSM-5에 맞춰 진단하기 위한 새로운 평가 방법의 개발 도전에 직면하게 될 것이고 반대로 심리치료나 상담을 주로 하는 임상가들은 초기 적응기만 잘 넘기면 DSM-IV에 비해 업무가 훨씬 더 수월해질 것으로 예상합니다. 워낙 현장의 실태를 정확하게 반영해서 적응하는 것이 그리 어렵지 않을 것 같거든요.
dementia라는 용어 자체가 완전히 사라진 점, MR의 진단에 더 이상 지능 지수를 기준으로 삼지 않는 점, 도박 중독이 충동 조절 장애 중 유일하게 중독 장애로 이동한 점 등도 새로웠습니다.
빨리 DSM-5로 바뀌었으면 좋겠네요. DSM-IV는 빈틈이 너무 많은 진단 편람이기 때문에 상담을 할 때나 supervision을 할 때마다 적잖이 짜증나서 말이죠.
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전형적인 Attention Deficit / Hyperactivity Disorder, combined type 아동의 경우는 DSM 진단 기준에 따라 구조화된 면담만 충실하게 해도 대부분 가려낼 수 있는데 문제는 매스컴에 ADHD 아동이 너무 자주 조명되는데다 각급 학교에서 screening questionnaire에만 의존해 주의력 문제가 있는 아이들을 모두 정신보건센터나 정신과 의원 등에 의뢰하는 통에 주의력 문제는 있으나 ADHD가 아닌 아이들의 수가 많이 늘어나 현장의 임상가들이 애를 먹고 있습니다.
그래서 심리검사를 실시하기 이전에 전형적인 ADHD를 가려내기 위해서 어떻게 해야 하는지 제가 주로 사용하는 방법을 알려 드립니다.
* 주의사항1) 이 방법은 남아에게만 해당됩니다. 여아에게는 잘 들어맞지 않습니다. 2) 이 방법은 초등학교(가능하면 3학년 이하의 저학년) 아동을 대상으로 할 때 정확도가 높습니다. 상급 학교로 올라갈수록 정확도가 떨어집니다.
전형적인 ADHD 아동을 가려내는 방법이라고 해서 무슨 대단한 노하우가 있는 것은 아닙니다. 정확하게 진단하려면 주의력 전문검사를 포함한 Full Battery를 실시하는 것이 기본이니까요. 다만 가설 설정 단계에서부터 헷갈리는 선생님들이 많아서 말씀드립니다.
ADHD 진단 기준은 아시다시피 세 가지 영역으로 크게 나뉩니다. Hyperactivity, Impulsivity, Inattention이 그것입니다. 이 세 영역의 진단 기준을 충족하는 모습이 있는지 배경 정보나 Chart, 면담, 행동 관찰을 통해 찾아봐야 하는데 그 중에서
전형적인 ADHD 남아에게 (거의) 반드시 나타나는 문제는 hyperacvity입니다.
inattention 문제는 child/adolescent depression에서도 흔히 나타나며 impulsivity 문제는 행동화 경향이 두드러지는 장애에서도 흔히 나타날 수 있지만 신경학적인 손상이 원인이 되지 않는 한 hyperactivity 문제는 ADHD이외의 장애에서 보기 어렵습니다. 양극성 장애에서 나타날 수도 있지만 그 경우는 다른 진단 기준에 부합되지 않으며 주의 산만 문제로 병원을 찾지도 않기 때문에 어렵지 않게 변별할 수 있습니다.
그러니 inattention, impulsivity 문제를 확인하는 것도 중요하지만 hyperactivity 문제가 있는지 꼼꼼히 따져봐야 하고 hyperactivity 문제가 없는 아동이라면 ADHD가 아닌 다른 문제의 가능성을 염두에 두고 평가를 하셔야 합니다.
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예를 들어 이미 정신분열병으로 진단을 받고 오랜 기간동안 입퇴원을 반복하며 치료받던 환자에게 심리평가를 실시하였더니 normal profile에 준하는 결과가 나와 당황하는 평가자가 많습니다. 심리평가 결과를 따르자니 진단을 내릴 수가 없고 과거 진단과 병력을 따르자니 이를 지지하는 검사 sign이 도통 없으니 고민이 될 수 밖에 없습니다.
심리평가에 대한 자신감이 부족한 평가자일수록 과거 진단을 그대로 베끼고 없는 검사 결과를 쥐어짜 심리평가보고서를 씁니다. 참 안타까운 일입니다.
제가 볼 때 이런 경우는 두 가지 중 하나입니다.
첫째. 실제로 정신분열병 환자가 맞고 초발 때 증상을 잘 잡아서 완전히 관해된 상태인 경우가 있을 수 있습니다. 하지만 장애 진단의 재평가가 아니라면 이런 환자는 다시 평가를 받으러 기관을 방문할 일이 없습니다. 약물 치료를 받으면서 잘 적응하고 살테니까요. 그러니 뭔가 문제가 있어서 재평가가 필요한 것일테고 증상이 남아 있어서 재평가가 의뢰된거라면 당연히 심리검사에서 이를 반영하는 검사 sign이 나타나야 합니다.
게다가 완전히 관해된 SPR, residual type이라고 해도 양성 증상은 잡혔어도 음성 증상은 남아 있는 경우가 많아서 restricted affect 등이 검사 sign에서 나타납니다. 완전히 정상적인 profile이 나올 수는 없습니다. full battery에 속하는 모든 검사에서 아무런 sign이 나타나지 않는다는 건 말이 되지 않습니다. 첫번째 경우는 상당히 드문 일에 속합니다.
둘째. 이전에 잘못 진단해서 말도 안되는 치료를 한 케이스입니다. 개인적으로 이건 의료사고에 해당한다고 보는데 환자의 지능이 낮은 걸 간과했거나 SES가 낮거나, 재산 분배 등의 가족 갈등을 파악하지 못했거나, secondary gain이 있거나 등등의 외부적인 이유를 제대로 파악하지 못한 상태에서 환자내지는 보호자의 증상 보고만 믿고 기계적으로 진단한 경우입니다.
두번째 경우인지 확인하기 위해서는 이전 진단 시 제대로 된 자격을 갖춘 임상심리학자가 심리평가를 실시했는지 확인하면 됩니다. 제 경우는 심리평가보고서와 원자료까지 모두 의무기록복사를 신청해서 가져오라고 보호자에게 부탁합니다. 심리평가를 실시하지 않고 단순 문진만 갖고 진단해서 치료한 경우는 오진했다고 생각하는 것이 안전합니다. 임상 현장에서 의외로 오진하는 케이스가 굉장히 많다는 걸 명심해야 합니다.
기본적으로 심리평가보고서가 없는 진단은 무시하는 것이 현명하며 아무런 정보가 없는 상태에서 blinded test를 하는 것이 선입견에 의한 평가 결과 왜곡을 막을 수 있는 방법입니다.
물론 심리평가가 만고불변의 진리가 아니기 때문에 심리평가에도 잡히지 않는 SPR이 있을 수도 있으니 주의 관찰할 필요는 있지만 심리평가 결과 상 SPR spectrum에 전혀 속하지 않는 사람을 이전 치료력에만 기초해서 진단하는 건 그야말로 소설을 쓰는 것과 다름없습니다. 그럴거면 뭐하러 심리평가를 실시합니까?
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심리평가보고서는 Full Battery를 기준으로 Cognitive Functioning과 Personality & Emotion의 두 영역으로 크게 나눌 수 있습니다. 물론 사고 장애 가능성이 의심되는 경우에 Thought Process & Content 영역을 추가하거나 ADHD 진단이 필요한 경우라면 Attention & Concentration과 같이 주의력 영역을 더하기도 하는 등 큰 틀을 깨지 않는 범위에서 다양한 변화를 줄 수는 있습니다.
Cognitive Functioning 영역은 인지 기능 평가의 핵심 검사 중 하나인 지능 검사가 포함되는데 지능 검사는 사실 상 단일 검사로는 가장 많은 검사 시간이 걸리는데 비해 각 소검사 별로 굉장히 건조하게 기술해버리는 평가자가 많습니다.
예를 들어,
Cognitive Functioning 영역을 세 단락으로 나눈 뒤, 전체 지능, 언어성 지능, 동작성 지능을 한 단락에 기술하고, 다음 단락에 언어성 영역에 속한 소검사 결과를 바탕으로 어휘력은 양호, 이해 판단력은 평균, 추상적 사고력은 저하... 이런 식으로 나열한 다음에 마지막 단락에 동작성 영역의 기능에 대해 시공간 구성 능력은 잘 유지되고 있고, 사회적 상황에 대한 판단력은 부족한 편이고 등등 이렇게 각 인지 기능을 개별적으로 나열하는 방식으로 보고서를 작성하는 겁니다.
이렇게 되면 각 인지 기능이 파편화되어 유기적인 통합이 일어나지 않으며 투사법 검사를 포함한 다른 검사 sign과 연결점을 찾기도 어렵게 됩니다. 무엇보다도 기술한 각 기능들이 수검자에게 실질적으로 어떤 의미가 있는지(So What?)를 말해주지 않기 때문에 무용지물이 되기도 합니다.
가장 좋은 기술 방식은 로샤나 HTP, BGT와 같은 검사의 결과와 연결점까지 찾아서 쓰는 것이지만 그것까지는 이 짧은 포스트에 소개하기 어렵고 지능 검사 결과를 기술하는 대략적인 순서와 방법만 설명드리겠습니다.
다음과 같이 합니다.
1. 전체 지능(FIQ) 기술2. 언어성 지능(VIQ)과 동작성 지능(PIQ)을 기술하고 두 지능 간 유의미한 차이가 있으면 가능한 원인 추론3. 병전 혹은 잠재 지능을 추정하고 현재 지능과 양적 차이가 있는지 살펴볼 것. 차이가 있으면 의미 설명4-1. 언어성 지능과 동작성 지능의 차이가 없는 경우 전체 평균을 기준으로 소검사 편차 점검 후 profile 분석4-2. 언어성 지능과 동작성 지능의 차이가 있는 경우 언어성, 동작성 각 영역 별로 소검사 편차 분석5. 강점과 약점 분석 후 설명6. 소검사 profiling을 통한 기술: '기본 지식'과 '어휘', '이해'와 '차례 맞추기', '숫자 외우기'와 '산수', '토막 짜기'와 '모양 맞추기' 등
최소한 각 소검사 별 특성과 matching을 통한 설명 정도는 보고서에 기술을 해 줘야 읽는 사람이 수검자의 인지 기능에 대한 그림을 그릴 수 있게 됩니다.
물론 좀 더 숙련된 평가자라면 투사법 검사와 BGT 같은 검사 결과와 통합까지 하겠지만요.
Cognitive Functioning 기술에서 가장 어렵고 경험이 많이 요구되는 부분은 소검사 profiling이니 평소에도 관심을 갖고 지능 검사에 임해야 하고 익숙한 전문가에게 체계적인 가르침을 받는 것도 하나의 방법이 될 수 있겠습니다.
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너는 왜 그렇게 교수와 박사를 미워하느냐는 질문을 하는 지인들이 많아서 조만간 포스팅을 하려고 벼르고 있었는데 최근에 또 그런 이야기를 들었는지라 김에 정리를 좀 해 보려고 합니다.
우선 어느 정도 상통하는 점은 있지만 제 생각은 심리학, 그 중에서도 임상 심리학 분야에 국한해서 이해해야 합니다. 다른 분야의 사정에 대해서는 관심 자체가 없으며 다른 심리학 분야에 대해서도 관심은 있지만 제 역량이 부족해서 다 헤아리지 못하기 때문입니다.
또한 심리학 하위 분야 중에서도 임상 심리학은 임상심리전문가라는 전문가를 양성하기 때문에 영역의 특수성도 고려해야 하는 대상입니다. 즉 사회 심리학 교수와 임상 심리학 교수가 책임져야 하는 영역이 많이 다르다는 점을 감안해야 합니다.
그리고 제가 교수와 박사에 대해 각각 갖고 있는 감정은 전혀 다른 것입니다. 현재의 제 입장은 임상 심리학 박사 무용론에 가깝기 때문에 제가 박사에 대해 느끼는 감정은 동정심이나 안쓰러움에 가깝습니다. 하지만 임상 심리학 교수에 대해 느끼는 감정은 '혐오감'에 가깝기 때문에 비교할 대상이 전혀 아닙니다.
왜 임상 심리학 교수에 대해 혐오감을 느끼느냐...
이유를 대자면 뭐 수도 없이 많지만 가장 큰 이유는 파렴치하기 때문입니다. 파렴치하다고 생각하는 이유는 자신이 임상 심리학 분야에서 (의도적이든 무의식적이든) 범하고 있는 직무유기에 대한 반성과 뉘우침, 개선 노력이 전혀 없기 때문입니다. 혹 인식 자체가 없다면 면죄부를 받을 수도 있겠으나 임상 심리학 교수들은 그런 멍청한 인간이 아닙니다. 치열한 경쟁을 뚫고 기득권에 안착한 존재들이며 대개 지적으로 우수하기 때문에 인지 결함으로 면피할 수 없습니다. 게다가 대개는 임상 심리 분야의 현실을 잘 아는 전문가 출신들이지요. 그러니 전혀 면책이 되지 않습니다.
그렇다면 제가 혐오하지 않는 임상 심리학 교수가 현재 있느냐....
아주 드물게는 있습니다만 그렇게 희망적인 수는 아닙니다.
그렇다면 최소한 제가 혐오하지 않을 수준의 역할을 하는 임상 심리학 교수의 기준은 뭘까요. 아래와 같습니다.
앞에서도 말씀을 드렸지만 임상 심리학 분야는 임상심리전문가를 양성하기 때문에 교수들도 이를 위한 조건을 갖추고 있어야 합니다.
첫째, 자격입니다.
모든 임상 심리학 교수는 최소한 임상심리전문가 자격을 갖추고 있어야 하며 대학원이 있는 학교의 경우 부속병원에 임상심리전문가 수련 과정이 개설되어 있어야 합니다. 전문가 자격을 갖추고 있지 못하거나 부속병원에 연결된 수련 과정을 개설하지 못한 임상 심리학 교수는 부끄러워 해야 마땅합니다. 그리고 개선을 위해 최선의 노력을 경주해야 합니다. 참고로 바로 이 조건의 희생자가 바로 접니다. 결과적으로는 제게 전화위복의 계기가 되었지만요.
둘째, 역할입니다. 이건 자격보다 더 중요합니다. 왜냐하면 조건이야 개선하면 되는 것이지만 역할은 곧 교수의 실력이고 지도 학생의 실력과도 밀접하게 연관되기 때문입니다.
저는 명색이 임상 심리학 교수라면
심리평가/치료/연구 및 supervision의 세 핵심 영역에서 일정한 역할을 해야 한다고 생각하는데,
심리평가의 경우 1주일에 최소 1case의 Full Battery 심리평가를 실시해야 하며(연 52회/비교를 위해 제 경우 연 평균 150여 회를 실시합니다), 심리치료의 경우 역시 1주일에 최소 2case의 치료를 실시해야 하며(연 104시간/제 경우 연 평균 750시간),supervision의 경우에도 심리평가와 심리치료 각각 최소 주 1회 대면 supervision을 실시해야 합니다(각각 연 52회/제 경우 심리치료와 심리평가 supervision 각각 연 평균 150여 회)연구의 경우 학술진흥재단에 등재된 A급 학술지에 단독 저자로 최소 2년에 1편 이상의 논문을 게재해야 합니다.
아무리 강의를 많이 하고 보직을 맡아 일을 한다고 하더라도 임상 현장에서 일하는 임상가와 비교해 볼 때 최소한 1/3의 심리평가/심리치료/supervision도 소화하지 못한다면 임상심리전문가를 양성하는 교수로 볼 수 없다는 것이 제 생각입니다. 왜냐하면 현장과 유리되어 심리평가와 심리치료의 감을 잃어버리고 나면 그 다음에는 이론에만 경도되기 마련이고 그렇게 되면 전혀 준비되지 못한 상태에서 수련 현장으로 나가야 하는 얼뜨기 수련 레지던트만을 양산하게 됩니다. 그리고 그 부담이 수련 기관에 그대로 전달되게 되는데 문제는 현재의 수련 기관도 이 기준을 충족하지 못하는 능력 부족의 supervisor로 점차 채워지고 있는데다 그나마 숫자 자체가 태부족이라서 점차 임상 현장으로 나오는 전문가의 quality가 하락하고 있다는 것입니다.
대체 심리평가를 못하는 임상 심리학 교수, 심리치료를 못하는 임상 심리학 교수가 말이 된다고 생각합니까? 그게 당연한 것으로 용인될 수 있는 문제라고 생각하는 겁니까? 그러면서 교수 자리에 앉아 있는 것이 창피하지도 않습니까? 대체 당신들이 일반 강사와 다른 점이 무엇인가요? 요새는 오히려 강사가 정교수보다 더 강의를 잘 하지 않습니까? 강의만 잘하면 된다고 억지 부리지 마십시오. 임상 심리학 교수 자리는 그 정도로 대충 앉아 있을 수 있는 자리가 아닙니다.
제가 제시한 기준은 어디까지나 최소 기준입니다. 이 기준은 충족하지 못하면 욕을 먹어야 하는 수준이지 충족했다고 자랑스럽게 내놓을 수 있는 기준이 아니라는 이야기입니다. 이 정도도 하지 않으면서 대접해 달라고 에헴하는 교수들은 현재 임상 현장에서 구르고 있는 전문가들과 수련 레지던트들이 속으로 얼마나 자신들을 경멸하고 있는지 똑똑히 파악하고 정신 바짝 차려야 할 겁니다.
그리고 이 자리를 빌어 수련 기관의 정신빠진 supervisor들에게도 경고합니다. 수련 레지던트는 당신의 심리평가 일을 줄여주기 위해 부려먹는 노예가 아니며 미래에 당신의 자리를 이어나갈 동료이자 후배입니다. 무능한 당신이 그 자리를 차지하고 있기 때문에 많은 유망한 supervisee들이 혹독한 수련 환경에서도 제대로 된 지식을 습득하지 못하고 그 결과로 소속된 수련 기관이 있음에도 불구하고 부족한 사비를 털어 유료 supervision을 받으러 헤매고 있습니다.
분명히 말하지만 그 언젠가 당신이 얼마나 한심하고 무능하며 성격적으로 문제있는 supervisor였는지 이 세상 모든 사람들이 알도록 해 주겠습니다. 그 때에는 어느 누구도 당신을 동정하지 않으며 침을 뱉을 것입니다.
지금 제가 한 저주가 너무 심하다고 생각하는 임상 심리학 교수나 supervisor가 있다면 그는 임상 심리학계의 현실을 모르는 바보이거나 알고 싶지 않아 애써 외면하고 있는 무능력자이거나 그도 아니면 바로 저주를 받아야 하는 당사자임에 틀림 없습니다.
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성격평가는 흔히 이야기하는 Full Battery의 6개 심리검사도구 중 지능을 측정하는 검사를 제외한 약식 Battery를 이야기합니다. 실시하는 기관에 따라 BGT를 더 빼기도 하고 몇 가지 자기 보고형 질문지를 추가하기도 하죠.
어쨌거나 핵심은 지능검사를 제외하는 것입니다.
지능검사를 제외하는 이유는 모든 심리검사 도구 중 지능검사가 실시 시간이 가장 오래 걸리기 때문입니다. 그렇다면 왜 실시 시간이 가장 오래 걸리는 지능검사를 제외할까요? 그건 검사 시간을 줄이게 되면 남는 시간에 검사실과 평가자를 활용해 더 많은 검사를 할 수 있기 때문입니다. 즉 더 많은 수익을 창출할 수 있다는 말이죠.
제가 이렇게 이야기를 하면 "지능검사가 필요하지 않은 장애가 있는데 굳이 지능검사를 실시할 필요가 없다", "과도한 검사를 실시하는 것은 환자/피검자를 괴롭히는 일이다", "환자/피검자의 경제적 부담을 줄여주기 위해서라도 성격평가는 필요하다"고 강변하는 분들이 꼭 있습니다.
과연 그럴까요?
물론 인도적인 차원에서 환자/피검자의 경제적 부담과 스트레스를 줄이기 위해 성격평가를 실시하는 기관이 있을 수는 있습니다. 하지만 엄밀히 따지자면 진단에 반드시 필요한 MRI가 비싸다고 X-ray로 대치하는 것과 별반 다를 바가 없습니다.
지능검사가 필요하지 않은 장애가 있는데 굳이 지능검사를 실시할 필요가 없다고 말하는 임상가는 지능검사에 대해 제대로 알지 못하는 사람임에 틀림이 없습니다. 묻겠습니다. 지능검사가 필요하지 않은 장애가 대체 무엇인가요? 제게 알려주세요. 저도 병원에서 수련을 받을 때에는 굳이 시간을 많이 잡아먹는 지능검사를 꼭 실시해야 하는가에 대해 회의했던 적도 있습니다. Neurosis 계열의 환자는 빼도 되는 것이 아닌가 생각하기도 했습니다. 그러나 검사 비용과 시간에 구애받지 않고 환자/피검자를 제대로 평가하는 것에만 치중하면 되는 현장에서 일을 하게 되고 supervision을 하면서 생각이 바뀌었습니다.
지능검사는 무엇보다도 환자의 병전 인지 기능을 추정하기 위해 꼭 필요한 검사이며 장애로 인한 인지 기능 장해 양상을 살펴보기 위해 중요하게 활용되는 검사 도구입니다.
단순히 IQ가 얼마인지만 확인하는 임상가에게는 돼지 발톱의 진주 격이지만 지능 검사는 언어성, 동작성 지능의 차이, 소검사 profile 분석, 그리고 (제가 무엇보다도 중요하다고 생각하는) 내용 분석을 통해 다른 검사들에게서 알 수 없는 너무나 소중한 정보들을 제공하는 검사입니다.
앞서 이야기한 모든 내용을 차치하고서라도 성격평가를 실시하는 근거가 없습니다. 대체 성격평가는 무엇을 위한 Battery인가요? 정말 성격만을 평가하고자 하는 것인가요? 인지가 빠진 성격과 정서만 갖고 대체 무엇을 하고자 하는 것인가요? 과연 그것이 환자/피검자에게 제대로 된 도움을 줄 수 있다고 생각하는 건가요?
제가 장담컨대 성격평가는 한정된 자원(검사실과 평가자, 시간)을 효율적으로 활용하기 위한 평가 기관의 business friendly한 사고가 낳은 산물입니다. 거기에서 환자/피검자는 배제되어 있다고 확신합니다.
따라서 저는 지능검사가 절.대.로. 불필요한 장애가 있다는 과학적인 근거가 마련되기 전까지는 성격평가를 활용해서는 안 된다고 생각하며 임상심리학자가 환자/피검자가 소외되는 시장 자본주의에 동조해서는 안 된다고 생각합니다.
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