범주를 중요시하는 DSM 체계 같은 정신병리적 관점에서 바라보면 우울과 불안은 확연히 구분되는 별개의 영역입니다. 그래서 우울 장애냐 불안 장애냐의 변별 진단을 위한 이분법을 사용하여 바라보게 됩니다. 우울 장애는 항우울제를 투여하고 불안 장애는 항불안제를 투여하는 식으로 접근하게 되죠.
하지만 상담의 영역으로 넘어오면 문제가 그렇게 간단하지 않습니다.
간단한 예를 하나 들죠. 저는 MMPI-2/A를 활용할 때 code pattern 분석을 거의 하지 않고 권하지도 않지만(사실은 code pattern 분석을 적용할 수 있는 내담자가 거의 없다는 게 정확한 워딩이지만요) 다음과 같은 code pattern을 보이는 내담자가 있다고 해 보죠.
2-7 or 2-7-0
흔히 병원 장면에서는 주요 우울 장애(Major Depressive Disorder) 내지는 우울 장애(Depressive Disorder) 진단을 받게 되는 code pattern입니다. 그런데 왜 2번 단독 상승 또는 2-0 code pattern이 아닌지에 대해 궁금하지 않으셨나요? 대체 7번 척도는 왜 상승하는거야? 라고 이상하게 생각했던 게 저만은 아니었을 겁니다.
물론, "7번 척도는 특성 불안이고 이건 TCI의 위험회피기질과 상관이 높은데 상담을 받으러 오는 내담자 중 상당수가 위험회피기질이 높으니 그런 게 아닐까요?"라고 설명하실 수 있습니다. 정확한 현상 파악과 지적이죠. 하지만 그게 말이 되려면 7, RC7, NEGE 척도처럼 특성 불안을 반영하는 척도만 상승해야 하는데 문제는 이런 경우 ANX, A처럼 상태 불안을 평가하는 척도도 함께 상승한다는 겁니다. 그러니까 2-7, 2-7-0 code pattern이 위험회피기질이 높은 수검자에게 우울 장애가 발병했을 때를 시사하는 게 아니라는거지요.
서론이 길었는데 상담에서는 우울과 불안이 확연히 구분되는 전혀 다른 개념이 아니라 일종의 spectrum처럼 이해하셔야 합니다. 즉,
불안 ----------> 우울
이런 식으로 불안이 먼저 나타나고(또는 특성 불안이 원래 존재하고), 이러한 불안이 조절되지 않으면(성격 미발달 문제 등으로 인해) 점차 우울로 이환되는 것이죠. 여기에 인지삼제(cognitive triad)가 우울로 이환되는 속도에 영향을 미치고 우울에 취약한 성격 병리(INTR, 위험회피기질 중 '예기불안' 하위차원이 높음)까지 있다면 더더욱 우울로 이환되는 확률이 증가하겠죠.
그래서 우리가 보는 2-7, 2-7-0 code pattern은 정확하게는 7번 단독 상승이나 7-0 code pattern으로부터 시작해서 ANX, A 상태 불안 척도들이 상승하고 거기에 OBS 척도 상승으로 인해 escalation 되다가 최종적으로 2, RC2 척도가 상승해 2-7, 2-7-0 code pattern에 이르는 경로를 따르는 것으로 이해하는 게 좋습니다. 그래서 2-7, 2-7-0 code pattern은 항우울제만 처방해서는 증상 완화가 잘 안 되고 항불안제나 신경안정제를 복합 처방해야 어느 정도 증상 관리가 가능해지는 겁니다.
그럼 왜 7번 단독 상승이나 7-0 code pattern을 보이는 내담자가 없냐는 궁금증이 생길 수 있는데 앞서 살펴본 것처럼 7번 척도는 특성 불안이라 위험회피기질과 상관이 높고, 0번 척도는 그야말로 성격 척도라서 사회적 민감성이 낮은 기질들, 예를 들어 LHL, MHL과 같은 기질 유형들에서 상승하기 때문에 증상이라기보다는 기질 차원에서 이해가 되니 내담자 스스로도 크게 문제라고 인식하지 않아서 상담을 받으러 나오지 않아서 보기가 힘든 겁니다.
그런 의미에서 2-7, 2-7-0 code pattern을 보시면 순수한 우울(?)보다는 우울과 불안이 혼재하는 Mixed Anxiety & Depressive Disorder 진단에 부합하는 내담자라고 가정하시는 게 안전한 접근입니다.
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병원 장면에서 일하는 임상가들이 주요우울장애 진단을 위해 MMPI 결과에서 주로 확인하는 건 2-7-0 code pattern의 유무입니다.
사실 2-7-0 또는 2-7 code pattern이 우울 장애인 경우보다는 PTSD(그 중에서도 Delayed PTSD)인 경우가 압도적으로 많기 때문에 저는 2-7-0, 2-7 code pattern이 의심되면 PTSD를 먼저 변별하라고 이야기하곤 합니다. 실제로
'우울을 호소하나 Delayed PTSD를 의심해야 하는 수검자의 MMPI-2/A 양상' 포스팅에서처럼 알고 봤더니 Delayed PTSD로 진단해야 하는 사례가 훨씬 더 많습니다.
그렇다면 주요우울장애(Major Depressive Disorder)로 진단할 수 있는 전형적인 MMPI-2 검사 sign에는 어떤 것들이 있을까요? MMPI-2로 국한해 설명하는 이유는 MMPI-A를 적용해야 하는 건 17세 이하 청소년인데 청소년을 주요우울장애로 진단하는 건 매우 신중해야 한다고 생각하기 때문입니다.
제 경험 상 약물 치료가 동반되어야 하는 주요우울장애의 전형적인 검사 sign은 다음과 같습니다.
* 타당도 척도 : 정상 수준
: F 척도군도 전혀 상승하지 않는, 그야말로 normal profile이 나옵니다. F, F(B) 척도가 유의미하게 상승하는 건 수검자가 적극적으로 심리적인 고통을 호소한다는 의미인데 주요우울장애에 속하는 수검자들은 그런 호소 자체가 불가능할 정도로 힘들 때가 많습니다.
* 임상 척도 : 2번 척도 단독 상승(Spike 2)
: 0번 척도가 함께 상승해서 2-0 code pattern이 나오는 경우도 있지만 0번 척도의 상승은 기질/성격 때문인 경우가 많고 이는 대부분 TCI 결과로 설명이 됩니다. 또한 2번 척도의 상승폭만큼 9번 척도의 하강폭도 중요합니다. 주요우울장애의 경우 9번 척도가 낮을수록, 정확하게는 2번 척도와 9번 척도의 차이가 클수록 우울 정도가 심한 것이고 9번 척도가 30T에 근접할수록 약물 치료를 해야 할 가능성이 커집니다.
* 재구성 임상 척도 : RC2 척도 단독 상승
: 2, 9 임상 척도의 관계처럼 RC9 척도가 낮아지는 경우도 있지만 반드시 그런 것은 아닙니다. 또한 간혹 RC2 척도는 유의미하지 않기도 합니다. 왜냐하면 2번 척도가 depressed mood(-요인의 상승)를 측정하는 것에 비해 RC2는 low positive emotion(+요인의 하강)을 측정하기 때문에 항상 2번 척도와 함께 움직이지 않을 수도 있기 때문입니다.
* 성격 병리 척도 : INTR 척도 단독 상승
: 2, 9 임상 척도의 차이처럼 AGGR 척도 점수가 30T에 근접하고 INTR척도와 차이가 커질수록 증상이 심한 겁니다.
'INTR, SOD(A-sod), Si 척도를 통한 내향성 이해' 포스팅에서 말씀드린 것처럼 INTR 성격 병리 척도는 우울 취약성을 드러내는 성격 병리 척도이기 때문에 INTR 척도가 상승하면 우울 장애 가능성이 커집니다.
* 내용 척도 : 신경증 척도군에서 ANX, DEP 척도만 상승
: 이 경우에도 ANX 척도보다 DEP 척도 점수가 더 높습니다. 신경증 관련 내용 척도가 상승하는 경우 대개는 ANX 점수가 가장 높기 때문에 DEP 척도가 더 높은 경우는 많지 않습니다. 후반부의 척도 중에서는 LSE 척도가 매우 높게 상승하는 경우가 많고 이로 인해 우울 정도가 심해집니다. LSE 내용 척도가 인지 삼제(cognitive triad)에 해당하는 척도이기 때문에 그렇죠. 나머지 내용 척도는 유의미한 척도가 드뭅니다.
* 보충 척도 : R 척도의 상승
* 임상 소척도 : D1, D2, D3 척도 조합의 상승
: D4, D5 소척도까지 모두 65T 이상으로 상승했을 수도 있지만 이 경우도 쉽게 구분이 될 정도로 D1, D2, D3 점수가 D4, D5 점수보다 높은 양상을 보입니다. 그리고 나머지 임상 소척도는 대부분 유의미하지 않은 경향을 보입니다.
* 내용 소척도 : DEP 척도 내 소척도들의 상승
: 특히 DEP1(동기 결여), DEP2(기분 부전) 소척도의 상승이 두드러집니다. 임상 척도에서 0번 척도가 동반 상승한 경우는 SOD 척도 내 소척도들도 함께 상승합니다. LSE 척도에서는 LSE1(자기 회의) 소척도가 유의미합니다. 나머지 내용 소척도들은 대부분 유의미하지 않은 경향을 보입니다.
노파심에서 당부드리자면 위에 소개한 조합은 주요우울장애로 의심할 만한 지극히 전형적인 검사 sign들을 제시한 것이니 이 조합에서 벗어난다고 해서 주요우울장애가 절대로 아닌 건 아닙니다. 하지만 이 조건들을 모두 만족한다면 주요우울장애가 아닐 가능성이 거의 없을 겁니다.
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그렇다면 0번 척도와 SOD(A-sod) 내용 척도에는 어떤 차이가 있는 걸까요.
0번 척도는 임상 척도 영역에 속한 성격 척도이고 SOD(A-sod) 척도는 내용 척도인데, 단선적으로만 보면,
Si1(수줍음/자의식) = SOD2(A-sod2)(수줍음)
Si2(사회적 회피) = SOD1(A-sod1)(내향성)
위와 같이 1:1 matching을 통해 0번 척도와 SOD(A-sod) 척도의 관계에 대해 어느 정도 감을 잡을 수 있습니다.
실제로 SOD 내용 척도는 0번 척도와 75%의 문항을 공유(25문항 중 18문항)합니다. 18개의 공유 문항 중 10문항이 Si1 척도와, 8문항이 Si2 척도와 중복되죠. 그래서 SOD 내용 척도도 0번 척도처럼 양방향으로 해석할 수 있는겁니다.
그럼 Si1 척도와 SOD2(A-sod2) 척도의 차이는 무엇일까요?
이 두 척도는 상관이 .94로 매우 높습니다. 둘 다 수줍음으로 해석되지만 Si1 척도는 타고난 기질적인 수줍음을 반영하는 것에 비해 SOD2(A-sod2) 소척도는 수검자가 주관적으로 느끼는 수줍음을 측정합니다. 따라서 보통은 두 척도가 동시에 상승/하강하지만 만약 수검자가 스스로 자신이 수줍음이 많다고 느끼지만 이것이 타고난 기질에 기인하는 것이 아니라고 생각한다면, 그러니까 후천적인 노력에 의해 극복할 수 있는 문제라고 여긴다면 SOD2(A-sod2) 척도는 상승하지만 Si1 척도는 유의미하지 않게 나올 수 있습니다.
그럼 Si2 척도와 SOD1(A-sod1) 척도의 차이는 무엇일까요?
이 두 척도 또한 상관이 .92에 달할 정도로 매우 유사한 척도입니다. 하지만 SOD1 소척도가 Si2 척도보다 행동 경향성을 더 잘 측정합니다. 즉 Si2는 기질 상의 내향성이라고 할 수 있고 SOD1 소척도는 내향성을 행동으로 보여주는 것이라고 볼 수 있죠. 그래서 보통은 두 척도가 함께 상승/하강하지만 둘 중의 하나만 유의미하게 상승하는 모습으로 나타날 수도 있습니다. 예를 들어 Si2 척도가 유의미하지 않은데 SOD1(A-sod1) 척도가 유의미하다면 내향적인 기질의 소유자가 아니더라도 다른 사람과 만나는 것을 의도적으로 피하는 행동 방략을 더 적극적으로 사용하는 사람이라고 해석할 수 있습니다.
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흔히 우울 장애라고 판단하는 MMPI-2/A 결과는 2-7-0 code pattern이지만 이런 단순한 접근은 수많은 다른 문제를 간과하게 만듭니다. 대표적인 것이 Delayed PTSD(특히 애착 외상에 의한)이죠.
그렇다면 우울 장애, 특히 약물 치료를 우선적으로 고려해야 하는 주요 우울 장애를 알아볼 수 있는 MMPI-2/A 검사 sign에는 어떤 것들이 있는지 정리해봤습니다.
제 경험으로는 아래의 기준 중 겹치는 부분이 많을수록 우울 장애일 가능성이 큽니다.
* D 임상 소척도 : D1, D2(+D3) 척도의 동반 상승
: D 척도에는 5개의 소척도가 있습니다. 그 중 우울 장애 진단 기준에 대한 부합도가 높은 소척도는 D2와 D3입니다. 이들 척도가 65T가 넘으면, 특히 D2 척도가 65T가 넘으면 약물 치료가 필요한 우울 장애를 우선적으로 고려해야 합니다. 사실 D2와 D3(Hy4가 낮은데도)가 유의미한 수준으로 상승했다면 다른 모든 소척도도 유의미한 것으로 나타나는 경우가 많기 때문에 진단 자체가 어렵지는 않습니다.
주의해야 할 점은 D2 소척도가 약물 치료 병행 여부를 주관하는 주요 소척도라고 해도 D1(주관적인 우울감) 소척도가 동반 상승하지 않은 상태에서 혼자서 상승하는 경우는 대개 우울 장애가 아니라는 점입니다. 치료가 필요한 신체 질환이 있거나 TCI의 위험회피기질 중 '쉽게 지침' 하위 차원이 상승하여 스태미너가 부족한 저질 체력이라서 상승하는 경우도 많기 때문에 해석에 주의해야 합니다.
* INTR 성격 병리 척도의 상승
: INTR 척도는
'INTR, SOD(A-sod), Si 척도를 통한 내향성 이해' 포스팅에서 우울에 취약한 성격 병리를 나타내는 척도라는 설명을 이미 드린 바 있습니다. 다시 말씀드리면 INTR 성격 병리 척도는 내향성과 거의 상관이 없습니다. 이 척도가 상승하면 다른 사람들에 비해 우울 장애에 걸릴 가능성이 크다고 해석하는 게 좋습니다. 일종의 타고난 취약성에 가까운데요. 물론 TCI/JTCI에서 위험회피기질이 높은 사람들이 많지만 그렇지 않은 경우도 많기 때문에 일반화 할 수는 없습니다. 어쨌든 INTR 척도가 65T 이상 상승했다면 우울 장애에 걸리지 않도록 평소에도 스트레스를 줄이고 환경을 개선하는 등 노력을 해야 합니다.
특히 INTR이 높은 만큼 AGGR이 낮을수록 위험성이 더 증가합니다. 그러니까 INTR 척도만 상승한 경우보다는 AGGR이 낮을 때 더 우울에 취약합니다. 원래 AGGR 척도의 낮은 점수는 해석하지 않기 때문에 왜 AGGR이 낮을 때 우울 장애에 더 취약한지는 설명하기 어렵지만 제 경험으로는 그냥 INTR 척도만 상승한 수검자보다는 AGGR이 낮을 때 우울 장애가 더 심각한 상태일 때가 더 많았습니다.
* R 보충 척도의 상승
: R 보충 척도는 Welsh가 일찌기 1956년에 개발한 척도이며 척도의 명칭 상 심리적 불편감을 무의식적으로 억압(Repression)할 거라는 기대와 달리 척도에 포함된 문항 내용이 '내재화 경향', '처리 속도가 느림', '내향성', '신체적 호소' 등이기 때문에 우울 장애의 구성 개념과 일치도가 높습니다. 물론 R 보충 척도가 상승하면 곧바로 우울 장애를 시사하지는 않으며 제 경험 상 INTR 성격 병리 척도와 함께 상승하였을 때 우울 장애였던 적이 압도적으로 많았습니다. MMPI-A의 결과지에는 성격 병리 척도와 보충 척도가 함께 제시되기 때문에 INTR와 R척도가 두 개의 봉우리처럼 솟아올랐을 때에는 우울 장애 가능성을 가장 먼저 염두에 두고 살펴보시기 바랍니다.
다시 한번 정리해보면,
* D1, D2(+D3)가 65T 이상으로 동반 상승할수록,
* INTR(AGGR이 낮고)과 R이 동반 상승할수록,
우울 장애 가능성을 염두에 두고 살펴보셔야 하며 겹치는 부분이 많을수록 약물 치료가 필요한 우울 장애일 수 있습니다.
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Si(0)척도는 임상 척도는 아니지만 임상 척도군에 속해 있고 SOD1는 내용 소척도이며 INTR은 성격 병리 척도입니다. 셋 다 흔히 '내향성'으로 번역되는 척도들이죠.
이 세 척도가 동시에 유의미한 수준으로 상승했을 때 많은 임상가들이 수검자를 내향적인 사람이라고 쉽게 해석하고 넘어가곤 하는데 그렇게 해석하기 어려운 경우가 종종 발생하기 때문에 세 척도의 차이를 잘 이해하고 있어야 합니다.
가장 자주 볼 수 있는 양상은 Si, SOD 척도가 모두 평범한 수준인데 INTR 척도만 65T 이상으로 상승하는 겁니다. 이 때 수검자가 내향적인 성향이라고 해석하면 안 됩니다. INTR은 내향성이 아니라 우울에 취약한 성격 병리를 드러내는 척도이기 때문에 TCI/JTCI로 측정되는 기질 상의 취약성과 결합하여 해석하거나 우울 장애 가능성을 염두에 두고 MMPI-2/MMPI-A의 관련 척도들을 살펴봐야 합니다(이에 대해서는 다른 포스팅에서 자세히 설명드릴 예정입니다). Tellegen(1982, 1985)과 Watson(1997)은 이 척도의 핵심 개념이 내향성이 아니라 정서적인 성향이라고 강하게 주장한 바 있죠. 실제로 INTR 척도가 65T 이상 상승할 때의 의미 해석 내용을 살펴보면,
- 기쁨이나 즐거움을 경험할 수 있는 능력이 거의 없음
- 사회적으로 내향적임
- 성취에 대한 욕구가 낮음
- 슬프거나, 울적하고, 우울한 느낌을 보고함
- 신체적 증상을 보고함
- 걱정이 많고 불안을 자주 느낌
- 미래에 대해 비관적임
1개를 제외한 나머지는 모두 우울과 관련이 높아 보이는 내용들이죠. 그러니 INTR 척도는 내향성과 별 상관이 없으며 오히려 우울과 관련성이 크다는 정도로 이해하시는 것이 좋습니다.
그 다음, Si척도는 Social Introversion이라는 명칭 그대로 내향성을 측정하는 척도로 사용되지만 정확하게는 임상 소척도 중 두 번째인 Si2 척도가 내향성을 드러내는 척도입니다. 이를 확인해 보면,
* Si1(수줍음/자의식) : 다른 사람과 있을 때 수줍음을 타고, 사회적 상황에 서툴며, 쉽게 당황함
* Si2(사회적 회피) : 집단 활동이나 사람이 많은 곳에 있는 것을 매우 싫어하고 연락을 회피함
* Si3(내적/외적 소외) : 자신감과 자존감이 낮고 자기 비판적이며 두려움이 많음
측정 내용을 보면 아시겠지만 내향성을 드러내는 소척도는 Si2 소척도입니다. 그래서 Si척도가 유의미한 수준으로 상승했을 때, Si1 소척도만 유의미한 수준으로 상승했다면 이 수검자는 내향적인 성향이 아니라 그냥 수줍음이 많은 걸로 해석해야 합니다. 극단적으로 보면 실제로는 외향적이지만 수줍음이 많아서 사람들과 어울리지 못해 힘들어하는 사람일 수 있는거죠.
SOD 내용 척도도 마찬가지입니다. SOD 내용 척도는 사회적 불편감으로 해석되지만 소척도에 따라 달리 해석될 수 있죠.
* SOD1(A-sod1)(내향성) : 다른 사람과 함께 있는 것을 싫어하고 거리를 둠
* SOD2(A-sod2)(수줍음) : 새로운 사람과 상호작용하는데 어려움을 느낌
Si척도와 마찬가지로 SOD(A-sod) 내용 척도가 유의미한 상승을 보였을 때에도 SOD1 소척도가 이러한 상승을 견인해야지 SOD2(A-sod2) 소척도만 상승했다면 이 수검자를 내향적인 사람이라고 해석하면 안 됩니다. 그냥 수줍음이 많은 shy한 사람으로 보셔야 합니다.
결론을 요약해 보면,
* INTR은 내향성과 별로 상관이 없으며 유의미한 상승을 보였을 때 기질 상의 취약성이나 우울 상승 고려
* Si, SOD(A-sod) 척도가 유의미한 수준으로 상승했다고 내향적인 사람이라고 섣불리 결론내서는 안 되며 반드시 Si2, SOD1(A-sod1) 소척도가 상승했는지 확인할 것
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