부모들이 자신의 아이가 ADHD가 아닌가 의심하게 되는 건 학교에서 집단으로 실시한 정서 행동 평가 결과가 그렇다는 통보를 받거나 예민한 담임 선생님이 면담을 요청해 ADHD가 의심되니 평가를 받아보라고 권유를 하는 두 가지 경우가 가장 많습니다.
두 가지 모두 별로 믿을만한 정보가 아닙니다. 간혹 ADHD 아동을 다룬 경험이 많은 선생님의 관찰은 어느 정도 신빙성이 있을 수도 있지만 그런 선생님의 수가 그리 많지 않고 설사 경험이 많은 선생님이라고 해도 착석 불가능과 같은 두드러진 행동 상의 특징이 아닌 ADHD 증상에 대한 변별 정확도는 많이 떨어집니다. 정서 행동 평가 결과의 경우는 정확도가 더 떨어져서 허위 긍정 오류(False Positive Error)가 지나치게 많습니다. 제 경험 상 정서 행동 평가에서 ADHD 뿐 아니라 모든 영역에서 관심군 이상으로 분류되어 종합심리평가를 비롯한 재평가를 받은 아동/청소년의 절반 이상은 별다른 문제가 없더군요. 앞의 두 경우만으로 내 아이가 ADHD라고 섣불리 결론을 내릴 필요가 전혀 없습니다.
그렇다면 어떻게 확실하게 확인하고 적절히 대처할 수 있을까요? 저라면 이렇게 하겠습니다.
1. 정신건강의학과가 아닌 아동/청소년을 전문으로 상담/심리치료하는 상담센터를 찾습니다.
ADHD를 전문으로 보는 소아/청소년 클리닉의 수는 굉장히 적으며(사실상 거의 없습니다) 소아/청소년 전문 클리닉이라고 해도 소아/청소년 정신건강의학을 제.대.로. 전공한 전문의가 생각보다 많지 않습니다. 정신건강의학과 의원이나 클리닉을 방문하실 때에는 소아/청소년 Fellow를 어느 종합병원에서 했는지 확인해보시기 바랍니다. 또한 소아/청소년 Fellow 과정을 정식으로 이수했다고 해도 그것이 ADHD 전문가라는 걸 의미하지 않는다는 사실을 아셔야 합니다. Big 5에 속하는 대학병원급 종합병원이라고 해도 워낙 다양한 소아/청소년 환자들이 밀려들기 때문에 ADHD에 특화된 수련을 받는 건 거의 불가능합니다. 물론 아주 전형적인 ADHD 아동을 변별하는 기술은 분명히 뛰어나겠지만 그 정도의 아동이라면 전문화된 심리평가 도구로도 충분히 변별할 수 있기 때문에 굳이 정신건강의학과를 찾아갈 필요가 없습니다. 게다가 더 큰 문제는 상당히 많은 정신건강의학과에서 제대로 된 평가 없이 문진만으로 ADHD로 진단하고 일단 약물 치료를 시작한다는 겁니다. 그래서
ADHD 문제만큼은 정신건강의학과 우선 방문을 권장하지 않습니다.
2. 아동/청소년을 전문으로 상담/심리치료하는 상담센터에서 가장 먼저 해야 하는 건 정확한 진단을 위한 평가입니다. 다음과 같은 조합으로 구성된 심리평가를 받는 것이 좋습니다.
* 부모용 선별검사도구(KPRC, K-CBCL 등) + 종합심리평가 + 전문화된 주의력 검사 도구(CAT, ADS 등의 전문화된 CPT)
CPT 도구의 경우 기계 자체의 비용이 비싸 보유한 전문기관 자체도 그리 많지 않지만 이 검사 도구의 경험적 정확도는 그리 높지 않습니다. 주의력 영역의 문제를 세부적으로 보여주는 장점은 있어도 주의력의 문제가 있는지의 여부만 알려줄 뿐 ADHD와 다른 정서장애로 인한 주의력 문제를 정확하게 변별하지 못합니다. 그래서 CPT 결과만으로는 ADHD를 변별하지 못합니다. 물론 결과지에는 떡하니 ADHD라고 인쇄되어 나갑니다만....
그래서 CPT의 맹점을 보완하기 위해 부모용 선별검사도구와 종합심리평가를 함께 실시하는 겁니다. 셋 중에서 하나만 빼라면 저는 CPT를 빼라고 할 정도로 정확도가 떨어진다는 것만 아시기 바랍니다. 그러니 CPT 실시 비용이 터무니없이 비싸다면 빼도 무방하겠습니다. 오히려
ADHD 검사 경험이 많은 임상심리학자가 실시하는 구조화된 면담이 CPT보다 정확도가 높은 편입니다.
3. 심리평가 결과 R/O이 붙지 않은 ADHD, combined type으로 진단이 내려졌다면 해석 상담에서 임상가에게 약물 치료가 병행되어야 할 것인지 꼭 상의하시기 바랍니다.
다행히 약물 치료가 병행되어야 하는 전형적인 ADHD는 그리 많지 않습니다. 약물 치료없이 심리치료만으로 호전될 수 있는 아동/청소년이라면 굳이 약물 치료를 병행할 필요가 없습니다. 약물 치료는 꼭 적용해야 하는 경우에만 제한해서 사용해야하니까요.
강조해서 말씀드리고 싶은 건 내 자녀가 ADHD인지는 학교의 정서 행동 평가 결과나 선생님의 감이 아니라 경험많은 임상심리학자가 실시한 심리평가 결과에 의해서만 확증할 수 있다는 것입니다. 또한 ADHD로 진단을 받았다고 해서 그것이 꼭 약물 치료를 받아야 하는 걸 의미하는 것은 아니라는 점도 중요합니다.
ADHD가 아동/청소년에게 나타나는 심리 장애 중 비교적 흔한 장애이기는 하나 그렇다고 해도 지금처럼 너도나도 ADHD로 진단받는 수준은 결코 아닙니다. 또한 모든 ADHD에게 약물 치료가 효과적인 것도 아니고요. 그러니 지나친 두려움을 가지실 필요는 없습니다.
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심리평가를 할 때 가설 검증 방식을 사용하면 무엇보다 시간을 절약할 뿐만 아니라 체계적이고 순차적으로 원자료를 검토함으로 인해 판단 착오의 가능성이 줄어든다는 가장 큰 장점이 있습니다.
그래서 검사가 끝난 뒤 검사 원자료를 주욱 늘어놓고 이리 뒤적 저리 뒤적거리면서 답답한 한숨만 푹푹 쉬는 평가자라면 한번쯤 가설 검증 방식을 고려해 볼 필요가 있죠.
하지만 아무리 효과적인 방식이라고 해도 모든 사례에 가설 검증 방식을 적용할 수는 없는데 가설 검증 방식을 적용하기 어려운 몇 가지 경우가 있습니다.
첫째. 아동을 심리평가 할 때 부모의 보고 신뢰도가 현저히 의심되는 경우입니다. 아동이 너무 어리면 MMPI-A와 같은 자기 보고형 검사 도구를 사용할 수가 없어 KPRC나 K-CBCL처럼 부모가 아동의 문제를 평정하는 척도를 사용할 수 밖에 없는데 부모가 아동의 문제를 잘 몰라서 제대로 평가할 수 없거나(차라리 그러면 다행인데), 자신에게 책임이 돌아올 것을 염려해 문제를 축소 보고하거나 반대로 상대방 배우자나 그의 부모를 원망하기 위해 문제를 지나치게 과장하는 경우, 또는 정작 자신에게 심리적 문제가 있어 문제를 왜곡해서 지각할 수 있는 경우에는 부모의 주관적 관찰 보고에 의해 가설을 설정하게 되면 오히려 더 헤맬 수 있습니다. 이런 경우는 가설 없이 blinded evaluation을 하는 것이 더 낫습니다. 또한 부모의 평정 신뢰도를 간접적으로나마 살펴볼 수 있는 MMPI-2와 SCT 정도의 자기 보고형 검사는 screening 차원에서 반드시 실시하는 것이 좋습니다.
둘째. 성인을 심리평가 할 때 이차 이득(secondary gain)이 두드러지는 경우입니다. 예를 들자면 군 복무를 피하려는 목적으로 정신과 진단서를 받기 위해 심리평가를 받는 사람이 바로 그런 경우죠. 이 경우는 자신이 군 복무를 할 수 없는 상태임을 입증하기 위해 자신이 경험하지도 않은 다양한 증상들을 과장해서 보고하기 때문에 그런 호소(complaints)를 바탕으로 가설을 설정하는 것이 별 의미가 없습니다. 설명되지 않은 가설만 잔뜩 만들었다가 정작 원자료와 충돌하면 당황하게 됩니다. 이 역시도 blinded evaluation을 하는 것이 현명한 방법입니다.
셋째. 배경 정보로 추정한 1차 가설들이 서로 배타적으로 충돌하는 경우입니다. 예를 들어 누가 내 욕을 하는 환청이 들린 지 10년이 넘었다는 문제와 기분 변화가 너무 심해 감정 조절이 잘 되지 않는다는 증상을 동시에 호소하는 사람이 있다면 첫 번째 문제는 SPR계열 장애의 1차 진단 가설이 가능할테고 두 번째 문제는 기분 장애군에 속하는 1차 진단 가설이 가능할텐데 두 가설의 접점은 Schizoaffective Disorder 정도 밖에 없습니다. 하지만 환청이 10년이나 들릴 정도로 만성화되었다면 그 가설은 별로 신빙성이 없죠. 이런 경우 억지로 여러가지 문제를 공통으로 설명할 수 있는 가설을 설정하는 건 무리한 시도입니다. 그러니 가설을 설정하지 말고 원자료를 순차적으로 점검하는 방식이 더 낫습니다.
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ADHD의 유병률이 갑자기 증가한 것도 아닐텐데 제가 수련받던 때와 비교해서 ADHD 의심으로 심리평가를 받으러 정신과나 관련 기관을 방문하는 사례가 최근 몇 년 사이에 말 그대로 폭증했습니다.
보건 복지부의 관련 예산이 증액되었다는 이야기도 솔솔 흘러나오고 있고 그러다보니 정신보건센터에서 학교마다 주의력을 측정할 수 있는 screening tool로 바다 밑바닥을 저인망으로 훑듯이 폭격하여 한 반에 주의력 문제로 further evaluation을 받으라는 권고를 받는 아이들이 많게는 20%에 육박한다는 말도 들려옵니다.
이 정도 되면 오히려 사람이 병을 만드는 것이 아닌가 하는 의심이 들기도 합니다. 그건 그렇고 어쨌거나.
기왕 ADHD가 의심되어 심리평가를 받으러 왔다면 정확하게 평가해서 진단을 내려주는 것이 옳을 것이고 그래서 저는 아래의 검사는 꼭 실시하라고 합니다.
* 부모가 아동의 주의력 문제를 평가할 수 있는 관찰형 tool : KPRC, KPI-C, K-CBCL, Conners 등
* 지능 검사 안에 포함된 주의력 소검사 : '숫자 외우기', '산수'
-> 나중에 별도의 포스트에서 말씀드리겠지만 K-WISC-IV가 나오면서 이 부분이 골치아프게 되었습니다.
* 기구를 사용하는 주의력 전문 검사(CPT) : TOVA, GDS, ADS 등
이 세 종류의 검사를 모두 실시해야 주 양육자가 보는 아동의 주의력 문제 정도, 지능 검사에서 잡아낼 수 있는 수준의 주의력 문제 정도, 전문화된 검사로 측정한 주의력 문제의 정도를 한 자리에서 비교 검증할 수 있습니다.
ADHD를 진단하기 위해서는 부모가 평가하는 관찰형 도구는 없어도 주의력 전문 검사는 반드시 실시해야 합니다. 간혹 기관에서 예산 부족으로 인해 주의력 전문 검사 도구를 확보하지 못해 대충 다른 검사만 실시하고 보고서를 내는데 그러면 안 됩니다. 다른 전문 기관에 의뢰해야죠. 심리평가가 장난입니까?
그럼 현재 현장에서 가장 많이 사용하는 ADS를 중심으로 주의력 전문 검사를 어떻게 실시하고 어떻게 해석해야 하는지 제 생각을 말씀드리겠습니다.
다른 심리검사도 마찬가지이지만 가장 중요한 것은 ADS 결과도 아동이 최선을 다했다는 보장이 전제되어야 합니다. 그러자면 당연히 검사자가 ADS 실시에 능숙해야 하고
전체 심리평가를 실시하는 검사자가 ADS도 직접 실시하는 것이 가장 좋습니다. 일부 정신과 의원에서 병원에 돌아오는 몫을 늘리겠다고 ADS를 분리해서 따로 처방하고 간호사에게 실시하라고 한다는데 그딴 식으로 돈 벌고 싶습니까? 게다가 임상심리학자보고 간호사들의 검사 실시 교육을 해 달라고 요구한다는데 이 정도면 무례함이 도를 지나친거지요.
개인적으로 저는 임상심리학자가 아닌 인력이 실시한 ADS 결과는 신뢰하지 않는 편이고 경험적으로도 해석 불가능한 profile이 많습니다. 결과가 이상해서 물어보면 여지없이 임상심리학자가 아닌 다른 사람이 실시한 경우가 대부분이더군요.
임상심리학자가 ADS를 실시한다고 해도 결과를 신뢰할 수 없는 경우가 많은데 CPT의 특성 상 지루하고 반복적인 자극 제시가 계속되다 보니 검사자가 뒤에서 지능 검사나 질문지를 채점하거나 개인적인 용무를 보는 경우가 많은데 그러면 안 됩니다.
아동이 정확하게 도구에 반응하고 있는지 지속적인 경계를 게을리하면 안 됩니다. 아동의 반응 패턴을 제대로 읽어내지 않으면 결과가 주의력 문제를 반영하는지, 자극 자체에 주의를 기울이지 않고 멍하니 앉아 딴 생각을 했기 때문인지, 피곤해서 졸고 있어서 그런 것인지 구분할 수가 없습니다.
또한 예전에
'ADHD의 ADS 및 KEDI-WISC의 반응 특성 연구 요약'이라는 논문을 다룬 포스팅에서 의구심을 표시한 것처럼
ADS 결과에서 반응시간 표준편차가 유의미한 수준으로 상승한 경우(특히 누락, 오경보 오류가 WNL 수준일 때),
주의력 문제가 있다고 섣불리 해석하지 않도록 주의해야 합니다. 왜냐하면 반응시간 표준편차는 반응 패턴의 비일관성을 반영하는데 이 비일관성이 주의력 문제 뿐 아니라 아동의 검사 태도와 피로도 등도 반영하기 때문입니다. 저는 개인적으로 반응시간 표준편차 척도가 유의미한 수준으로 상승한 경우에는 일반적으로 전형적인 ADHD가 아니며 주의력 문제로 해석한다고 해도 근본적인 주의력 상의 문제가 아닌 불안, 우울 등 정서적 문제에 의해 주의력에 문제가 생겼을 가능성에 무게를 두고 살펴봐야 한다고 생각하는 편입니다.
포스팅이 너무 길어졌는데 세 줄로 요약하겠습니다.
1) ADHD를 진단하려고 한다면 반드시 세 가지 영역의 주의력 검사를 모두 실시할 것2) ADS는 임상심리학자가 직접 실시하고 검사 시 아동이 Best Practice를 내도록 주의를 게을리하지 말 것3) ADS의 '반응시간 표준편차'가 유의미한 수준일 때 ADHD로 섣불리 결론내지 않도록 극도로 조심할 것
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아동/청소년을 심리평가할 때 많은 경우 부모가 아동/청소년의 문제를 잘못 파악하고 있는 것은 아닌지, 혹은 아동/청소년 본인이 스스로 파악하고 있는 문제와 어떤 차이가 있는지를 살펴보기 위해 KPRC(혹은 KPI-C)나 K-CBCL 등의 평가 척도를 실시하곤 합니다. 그런데 부모가 정확하게 판단하고 있는지를 살펴보기 위해 흔히 부모의 MMPI를 실시하곤 합니다. 그건 대부분의 평가 척도에는 신뢰도를 측정하는 문항이 있지만 MMPI의 타당도 척도를 통해 얼마나 정직하게 답을 했는지 확인하기 위해서지요.
그런데 부모 MMPI의 타당도 척도가 normal 수준으로 나타나면 부모의 심리검사 결과를 신뢰롭게 해석할 수 있다고 결론내리고 KPRC, K-CBCL과 같은 자기 보고형 척도의 결과를 그대로 해석하는 선생님들이 많습니다.
하지만 부모의 MMPI에 포함된 타당도 척도는 엄밀히 말하자면 부모 자신의 심리적인 문제를 평가하는 것이기 때문에 MMPI의 타당도가 정상 수준이라는 것이 아동/청소년의 문제를 객관적으로 바라보고 있다는 것을 담보하는 것은 아닙니다. 따라서 부모 MMPI의 타당도 척도가 정상이라고 해도 아동/청소년을 평가한 KPRC나 K-CBCL의 결과를 그대로 신뢰할 수는 없습니다. 그러므로 보통 MMPI와 함께 실시하는 문장 완성 검사의 내용도 함께 살펴봐야 합니다.
예를 들어 어머니의 MMPI에서 타당도 척도와 임상 척도가 모두 정상이고 KPRC에서 FAM도 정상 수준인데 어머니의 문장 완성 검사에서 아동/청소년의 관계 문제에 대해 반복해서 보고하는 경우에는 가족 간의 관계 갈등이 숨겨져 있을 가능성을 염두에 두어야지 MMPI와 KPRC 결과가 정상이라고 해서 그냥 넘어가면 안 됩니다. 어머니의 심리적 문제는 없을 수 있지만 본인이 모르고 놓치고 있는 가족 간 갈등 문제가 있을 수 있으니까요.
그러니 최소한 아동/청소년의 심리평가에는 부모님의 MMPI와 문장 완성 검사 정도는 꼭 실시하는 것이 좋고 부모 MMPI와 아동에 대한 자기 보고형 척도의 결과가 정상 수준인 경우에는 부모의 문장 완성 검사를 꼼꼼히 내용분석해보는 것이 좋습니다.
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이 프로그램은 Achenbach(1991)가 제작한 Child Behavior Checklist를 번역하여 표준화한 K-CBCL을 채점하는 프로그램입니다.
K-CBCL은 만 4~17세 아동 및 청소년을 대상으로 부모가 아동의 사회적 적응 및 문제 행동을 설문 형식으로 평가하는 도구로 아동을 대상으로 하는 임상 장면에서 매우 흔하게 사용되고 있습니다.
이 프로그램은 연세대학교 인간행동연구소에서 제작한 것(채점 마법사 ver. 1.1)으로 상용 프로그램인지의 여부는 솔직히 저도 잘 모릅니다. 그렇기 때문에 자료를 다운로드하는 분들은 개인적인 용도로만 사용해 주실 것을 부탁 말씀드립니다.
이 프로그램은 별도의 설치 과정이 필요없는 윈도우용 프로그램으로 원하는 디렉터리에서 압축을 해제한 후 실행시키면 됩니다. 아주 손쉽게 사용하실 수 있는 프로그램입니다.
* K-CBCL의 한국판 저작권을 대행하고 있는 (주)휴노컨설팅에서 정식으로 프로그램 제공 중단을 요청해옴에 따라 2009년 6월 20일자로 채점 프로그램 제공을 중단합니다.
- 온라인 문법/맞춤법 점검 -
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