이명박 정권이 들어선 이후 장애인 연금법 개악으로 인해 수혜 대상이 줄어들었고 그러다보니 현재 장애인 연금을 받고 있는 모든 대상에 대한 재평가 지시가 내려왔나 봅니다.
이 때문에 지적 장애 재판정을 받으려는 사람들이 몰려들어 심리평가를 제공하는 일선 정신과의 업무가 폭주하고 있습니다.
그런데 지능검사 또는 지능추정검사 결과를 기준으로 판정했던 과거와 달리 이제는 사회 성숙도 검사(SMS)를 반드시 실시하고 이 중 높은 지수로 판정을 하는 문제가 생겼습니다.
이 문제와 나름의 해결 방법에 대해서는 얼마전에
'정신지체 판정을 위한 심리평가 시 지능 지수와 사회성숙도 지수의 차이 교정 문제'라는 글에서 이야기한 바 있습니다.
오늘 함께 살펴볼 문제는 지능 검사 자체의 문제입니다.
지적 장애 판정을 받은 이후 상당히 오랜 기간이 지난 뒤에 지능검사를 다시 실시하게 되면 크게 두 가지 검사 자체의 요인에 의해 차이가 나타날 수 있습니다. 하나는 지능 검사 도구의 차이인데 대개 아동용 지능검사 도구인 K-WISC-III나 KEDI-WISC로 평가한 뒤 성인이 되어 K-WAIS로 평가하면 검사 도구의 차이에 따른 지능의 차이가 나타납니다. 또 하나는
동일한 지능 검사 도구를 사용하였으나 규준 연령대가 달라지면서 지능의 차이가 나타나는 것인데 이 문제 때문에 불이익을 당하는 지적 장애인이 많습니다.
예를 들어 19세 때 성인용 지능 검사 도구인 K-WAIS를 실시해 중등도의 정신 지체(Moderate Mental Retardation) 수준의 지능으로 평가되었다고 할 때 20년 뒤인 39세 때 동일한 K-WAIS를 실시해도 규준(norm)의 문제로 인해 지능이 경계선이나 평균 하 수준까지 올라갈 수 있어 지적 장애 판정을 받지 못하게 됩니다.
지능이 낮게 측정되는 것보다 높게 측정되는 문제가 압도적으로 많은데 이러한 방향성은 분명 규준의 문제입니다. 특히 나이가 더 많은 지적 장애인의 경우에는 원점수에서 0점을 받았다고 해도 경계선 수준 이상의 지능이 나올 수 있기 때문에 실제로는 독립적인 생활이 불가능한데도 장애 판정을 받지 못하는 경우가 생기게 됩니다.
현재 일선 현장에서 이 문제로 골머리를 썩고 있는데 공무원들이 지침을 엄격하게 지키라는 윗선의 지시를 받다보니 융통성을 발휘할 수가 없어 나온 지능 지수 그대로 판정을 하고 이로 인해 많은 지적 장애인들이 생존의 위협을 받고 있습니다.
지능 검사 도구의 한계에 대해 아무리 설명을 해도 받아들여지지 않기 때문에 제 경우는 피검자가 대부분의 과제에서 전혀 수행을 하지 못하는 경우는 원점수 자체를 산출하지 않고 심한 지체로 인한 검사 불가로 판정합니다. 미봉책이기는 하지만 그렇다고 곧이곧대로 보고서를 작성할 수도 없고 반대로 피검자를 위한답시고 지능 지수를 조작할 수도 없으니까요.
빨리 지적 장애 판정을 위한 제대로 된 지침이 마련되어야 합니다. 보통 심각한 문제가 아닌데도 (역시나) 아무런 문제 제기 및 대안 마련이 없네요.
이 글의 트랙백 주소 :: http://walden3.kr/trackback/2365
현재 우리나라에서 성인에게 주로 사용하는 지능검사도구는 K-WAIS입니다. 거의 유일하다고 할 정도로 성인이라면 K-WAIS를 사용해 인지 기능을 검사합니다.
그에 비해 아동의 경우는 K-WPPSI, K-WISC-III 뿐 아니라 오래된 검사 도구인 KEDI-WISC도 사용되고 검사의 목표는 좀 다르지만 K-ABC라는 검사 도구도 있습니다.
동일한 측정 대상에 대해 다양한 검사 도구가 사용된다는 의미는 그만큼 검사 도구의 신뢰성과 타당성이 확보되지 않아서 단점을 보완하고자 하는 시도가 계속 이루어지고 있기 때문을 반영하기도 하고 다른 한편으로는 측정 대상인 아동의 인지 발달 단계가 완료된 것이 아니기 때문에 연령에 따라 다른 종류의 material을 사용하는 도구가 필요하다는 말도 됩니다.
그런데 최근에는 아동의 인지 발달이 12세가 넘어야 완성된다는 인지과학과 뇌과학의 연구 결과가 쏟아져 나오고 있습니다. 특히 만 3세부터 10세에 해당하는 아동의 3분의 2는 지능 지수가 15점 이상 변동하는 것으로 나타나고 있어 지능 검사 결과의 적용 가능성을 심각하게 위협하고 있죠.
저는 개인적으로 인지 기능에 심각한 영향을 미칠 수 있는 주요 정신 장애가 아닌 모든 초등학교 이하 아동에게 지능 검사를 실시하는 것에 반대합니다. 또한 중학교, 고등학교 이상의 청소년들에게 실시하는 지능 검사도 최소화해야 한다고 생각합니다.
제가 그동안 실시했던, 그리고 지금도 여전히 supervision을 통해 매일 접하고 있는 아동들의 지능 검사 결과를 돌이켜 보건대 아직 완료되지 않은 인지 발달 단계의 가능성을 간과내지는 과소평가하고 지능 검사 도구에만 의존한 나머지 다른 해석 방향성에 대한 고민 없이 피상적으로만 결론을 내렸던 경우가 부지기수였던 것을 반성합니다.
특히 비정상적인 교육열의 광풍이 휘몰아치는 우리나라의 현실에서 인지 발달이 완료되지 않은 어린 아동에게 실시한 지능 검사 결과가 얼마나 잔혹한 낙인(stigma)을 찍어 미래의 향방을 부정적으로 결정지웠을 지 생각하는 것만으로도 끔찍합니다.
따라서 인지 기능의 지체나 저하를 의심할 만한 특별한 문제가 없는 초등학교 6학년 이하 아동에 대한 지능 검사는 득보다 실이 훨씬 많다는 생각이고 이 부분에 대한 학회 차원의 활발한 논의가 지금부터라도 있어야 한다고 주장하는 바입니다.
이 글의 트랙백 주소 :: http://walden3.kr/trackback/2330
이 자료는 한양대학교 신경정신과의 정선녀, 정승아 선생님이 한국 임상심리학회지(2009, Vol. 28, No. 1, 137-151)에 publish한 'ADHD로 진단된 아동의 ADS 및 KEDI-WISC의 반응 특성' 논문의 요약입니다.
이 논문을 간단히 요약하면 다음과 같습니다.
* 연구 대상 : ADHD로 진단된 아동 195명(남자 163명, 여자 32명)
* 측정 도구 : KEDI-WISC, ADS
* 분석 방법 : 상관 분석 및 변량 분석
* 연구 결과
1. 지능검사에서 일반적으로 부주의 요인으로 포함되는 '산수' 소검사의 경우 변별력이 떨어짐.
2. ADS에서 주의력을 평가하기 위한 가장 좋은 단일 측정치는 '반응시간 표준편차'임.
3. 지능이 우수한 경우 ADS의 청각 과제보다는 시각 과제가 더 유용할 것임.
* 월덴지기의 comment
1. 이 연구에서는 지능 소검사 중 '산수' 소검사가 변별력이 떨어지는 현상에 대해 우리나라 아동들이 외국 아동들에 비해 산수 과목이 과잉 학습되는 경향이 있기 때문으로 해석했는데
사실 '산수' 소검사는 concentration과 calculation skill을 모두 측정하기 때문에 순수한 주의력 측정 소검사라고 보기 어려움. 이는 ADHD 뿐 아니라 주의력의 문제를 보이는 피검자를 평가할 때에는 항상 고려해야 하는 문제임.
2. 이 연구에서는 ADS의 '반응시간 표준편차'가 주의력 평가를 위한 가장 좋은 변인으로 해석하고 있으며 이를 ADHD 아동들이 긴 시간 동안 일정한 주의를 안정되게 기울이는데 어려움을 보이기 때문이라고 설명하고 있으나 개인적으로 동의할 수 없음. 이 결과 해석이 타당하려면 ADS를 실시하는 시간 동안 검사자가 피검자의 피로도를 비롯해 검사 행동의 일관성을 보장할 수 있도록 상황을 완전히 통제했다는 전제 조건이 충족되어야 하나 실제 현장에서는 전체 검사 시간을 줄이기 위해 CPT(continuous performance test)에 대한 이해가 부족한 인력이 임상 심리학자 대신 ADS를 실시하는 곳이 많고 그나마 검사가 시작되면 자리를 비우거나 다른 업무를 수행하느라고 피검자에게 온전한 주의를 기울이지 않는 경우도 많음. 실제 검사 profile을 보면 의외로 누락 오류와 오경보 오류, 정반응 시간이 모두 정상인데 유독 반응시간 표준편차만 70T 이상인 아동이 많은데 이런 아동일수록 ADHD의 진단 기준을 충족하지 못하고 KPRC, K-CBCL 등 부모관찰질문지에서도 주의력 문제가 보고되지 않는 경우가 많음. 이 연구의 결과는 모든 측정치가 70T 이상인 피검자의 결과를 해석할 때에는 적용 가능하겠지만 '반응시간 표준편차'만 상승한 profile은 해석할 수가 없음.
경험적으로는 '반응시간 표준편차'만 상승한 경우는 피검자의 근본적인 주의력 문제라기보다는 검사 태도나 피로도 등의 가외 변인의 영향력에 의한 오염을 더 신경써야 한다고 생각함.
3. 지능이 우수한 경우 ADS의 시각 과제가 더 유용할 것이라는 결과에 대해서도 회의적인데 PC 사용 등 시각 자극에 익숙한 요즘 아동들의 경우 청각 자극에 집중하는 것이 더 어려울 가능성이 큼. 따라서 청각 과제에서 더 쉽게 detect될 것으로 생각되기 때문임.
경험적으로 볼 때, 지적 수준이 우수한 아동이 시각 과제보다는 청각 과제의 수행에서 오류가 두드러지는 경우가 많았음. 역시 검사 시간을 줄이기 위해 청각 과제와 시각 과제 중 하나만 실시하는 요즘 추세로 볼 때, 좀 더 심층적인 연구가 필요할 것으로 보임.
이 글의 트랙백 주소 :: http://walden3.kr/trackback/1743
Autism과 관련된 심리검사 도구를 간략하게 정리해 보았습니다.
* 지능 검사(KEDI-WISC) : K-WISC-III나 K-WAIS도 마찬가지
: '토막 짜기', '모양 맞추기', '숫자'처럼 피검자의 흥미를 유발할 수 있는 소검사를 먼저 실시하고 rapport가 형성되면 언어성 소검사를 실시하는 것이 좋습니다. 검사를 진행할 때에는 지나치게 표준화된 실시 방법에 얽매이지 말고 게임이나 놀이처럼 흥미를 유발할 수 있는 방법으로 융통성있게 실시하는 것이 중요합니다.
Autism의 경우 언어성 지능에 비해 동작성 지능이 더 높게 측정되는 것이 보통이며 언어성 지능의 경우 특히 '공통성', '어휘' 소검사의 점수 하락이 두드러지는 것이 특징입니다.
* High Function Autism(HFA)과 Asperger의 지능 검사 sign 비교
- HFA는 시공간 능력이 우수한데 비해 Asperger는 언어성 능력이 우수함.
- HFA는 '토막 짜기' 점수가 우수(가장 높은 경우가 많음)
- Asperger는 '이해', '차례 맞추기' 점수가 다른 소검사에 비해 낮기는 하지만 그래도 Autism보다는 높음
- HFA는 언어성 < 동작성인데 비해, Asperger는 언어성 = 동작성
* Autism 검사 도구 및 척도 목록
1. K-CARS : 15문항, cut-off score 30점, 우리나라는
28점)
2. ABS(Autism Behavior Checklist, Krug(1980))
: 언어성 능력에 문제가 있는 Autism인 경우 점수가 지나치게 낮게 나오는 문제
3. E-CLAC : 1세~초등학교 고학년, 실시 시간 40분
4. 사회 성숙도 검사(SMS)
5. Ewha-Vineland Adaptive Behavior Scale
6. Theory of Mind 장애 평가 도구 : Sally-Ann Task(False Belief Task)
7. 전두엽 기능 평가 도구
- Eight Boxes Task : 행동 억제의 실패, 생성 능력의 결함 측정
- TMT-B : 보기) 1-가-2-나-3-다-...
8. Social Common Sense Test
9. ASQ(Autism Screening Questionnaire)
: Bernment(1999). British Journal of Psychiatry, 175, 444-451
* Autism 진단 도구 목록
1. ADOS-G(Autism Diagnostic Observation Schedule-Generic)
- ADOS(Lord et al., 1989) : 3세 수준의 표현 능력 이상 아동 대상, 대화식, 30분 소요, 5~12세
- PL-ADOS(DiLavore et al., 1993) : 미취학 아동인 2~5세 대상
- ADOS-G(Lord et al., 1998)
: 반구조화, 표준화 도구, 30분 소요, 사회적 상호작용, 의사 소통, 놀이와 사물의 상상적 사용 평가 도구
2. ADI-R(Autism Diagnostic Interview-Revised)
이 글의 트랙백 주소 :: http://walden3.kr/trackback/1058