어제에 이어 Nancy McWilliams 정신분석적 심리치료 워크샵 참석 후기 2일차 포스팅입니다.
어제와 달리 오늘은 9시 30분부터 하루종일 진행되었는데 아무리 열정적인 임상가라도 해도 70의 고령인데다 시차 적응도 완전히 안 된데다 하루종일(무려 6시간) 서서 강의를 한다고 하면 버티기 어렵죠. Nancy McWilliams보다 훨씬 젊은 저도 4시간 연속 강의를 하고 나면 힘들어서 눕고 싶은 생각이 들거든요.
결국 주최 측의 배려로 오늘 강의 후 사인회나 사진 촬영 없이 곧바로 숙소로 돌아가 쉬시게 하는 걸로 일정이 조정되었습니다. 내일도 또 full day workshop을 진행하셔야 하는데 적절한 대처였다고 생각합니다. 마지막 시간에는 피로감이 역력해 보이시던데 내일 강의를 과연 하실 수 있을지 걱정되더군요.
대부분의 참석자들은 3일 모두 신청하였지만 간혹 이틀만 듣는 분들도 계셔서 새로 오신 분들을 위해 간단히 orientation이 진행되었고 여전히 춥기는 하지만 어제의 경험 때문인지 다들 따뜻하게 입고 오고 핫팩도 준비하는 등 추위에 대비를 해서 별 어려움 없이 강의를 들을 수 있었습니다. 화장실도 주최측에서 다른 건물 화장실을 안내해 어제와 같은 혼잡은 없었네요.
어제와 달리 1시간 30분씩 네 타임의 강의를 계속 들어야 해서 그저 앉아서 듣기만 하는 강의인데도 마지막 타임이 되니 좀이 쑤시고 머리가 멍해지는 부작용은 피할 수 없었습니다.
오늘 강의는 오전에 성격 구조(신경증적, 경계선적, 정신병적)에 대한 개략적인 설명과 경계선적 성격을 다루고 오후에 정신증적 성격과 성격 조직의 dimensional approach를 통한 치료적 함의를 공부했습니다.
두 번째 날에 다룬 내용도 대부분 McWilliams 박사의 저서에 기반한 것들이지만 핵심을 정리했다는 면에서 유용했고 무엇보다 현장 사례를 곁들여 설명하셨기 때문에 이해가 더 잘 되더군요.
오늘 배운 내용 중 특히 중요한 내용은,
* Areas of Agreement about Treatment of Borderline Patients : 절충 통합적 접근의 중요성
-> 모든 치료적 접근법의 공통점
1. Centrality of Therapeutic Relationship
-> 치료적 관계를 최우선으로 둘 것
2. Importance of Limits, Boundaries, Contracts
3. Discouragement of Regression
4. Expectation of Intensity, strong Counter-Transferences, Permeability, Enactment
5. Inevitability of either-or Dilemmas
-> A or B but 둘 다 답이 아님. Ct에게 물어보고 Ct에게 supervision 받는 방법도 유용
6. Requirement that the therapist be more emotionally expressive
-> 상담자가 지나치게 중립적인 stance를 취하는 것은 비효과적
7. Necessity of Supervision and Consultation
* Treatment of Patients in the Psychotic Range
1. Centrality of Basic Safety
-> Psychosis의 경우 분리 불안 수준이 아닌 소멸 불안 수준의 severe anxiety를 느낌
-> 애착 문제 가능성을 염두에 둘 것
-> Ct에게 안전하게 느끼는 지, 어떻게 하면 안전하게 느낄 지 직접 물어볼 수도 있음
2. Tone : Authoritative yet Egalitarian
-> Psychoticx Ct는 상담자에게 유능감과 존중을 동시에 요구. 모욕에 취약하기 때문에 특히 주의
3. Normalization
-> 자신의 정상적 감정을 잘못 판단하여 투사하기 때문에 감정과 행동의 구분을 제대로 할 수 없음. 따라서 이를 정상화 해야 함
4. Education without patronizing
-> casual하게 접근할 것
5. Finding health-seeking motives in "crazy" behavior
6. Self-disclosure and Authenticity(honesty)
7. Radical honesty and Self-knowledge
-> 상담자 자신의 dark side에 대한 조망이 필요함
닫기
* Kernberg's Borderline Personality Organization
(drawing on Klein, Object Relations Theory, Ego Psychology)
: Personality Organization을 구분하는 3가지 기준 제시
1. identity가 통합되어 있는가 : 이분법적 사고를 하지 않고 good, bad가 통합되어 있는가
-> 신경증 vs. 경계선, 정신증, significant others에 대해 묘사해 달라고 질문하면 알게 됨
2. 성숙한 방어 기제(승화, 유머 등)를 사용할 수 있는가
3. 일상적인 상황에서 공감 능력이 있는가
-> 경계선 vs. 정신증
* Masterson, Rinsley, and Other Developmental Perspectives
(influenced by Margaret Mahler's work)
: 내담자가 바람직하게 행동하면 충분한 attention을 주지만 그렇지 않으면 주지 않는 것이 중요함
* Relevant Developmental Models(10번째 point와 관련)
- Freud : Oral,
Anal, Oedipal levels
- Klein : Paranoid-Schizoid and depressive positions
- Erikson : Trust,
Autonomy, Initiative
- Mahler : Symbiosis,
Separation-Individuation, Object Constancy
- Sullivan : Prototaxic,
Parataxic, Syntaxic modes
- Piaget : Sensorimotor,
Preoperatioonal, Concrete Operations
- Fonagy : Psychic equivalence,
Pretend phase, Mentalization phase
: Mahler가 Borderline이 발달 단계에서 멈춘거라는 생각은 좀 naive한 것 같다. 왜냐하면 원래부터 기질적으로 다른 아이도 있고 3세 이후 trauma를 겪으면서 그렇게 될 수도 있으니까
* Giovanni Liotti and the Developmental Cognitive Focus
(influenced by cognitive psychology and attachment theory)
: Karpman의 drama traiangle(persecutor, victim, rescuer) + uninvolved bystander(4th role)
* Contributions of Research on Affect and Its Communication
: Borderline은 자신의 감정을 감내하는 것 자체가 쉽지 않다(Tomkins)
* Peter Fonagy and Mentalization-Based Therapy(based on attachment research)
- Mentalization : 너와 내가 다른 사람이라는 걸 완전히 인지하고 있느냐의 여부
- Fonagy : Borderline에게 Mentalization을 가르치라고 함
* Russell Meares' a Conventional Model
- Russell(호주) : Kernberg와 Fonagy에 비해 유용하고 배우기 쉬운 모델
* Marsha Linehan's Dialectical Behavior Therapy
(based on behaviorism, cognitive therapy, zen buddhism, personal experience)
- Linehan 본인이 borderline이었음
닫기
* Yeomans, R. E., Clarkin, J. F., & Kernberg, O. F. (2015). Transference-Focused Psychotherapy for Borderline Personality Disorder: A clinical guide. Washington, DC: American Psychiatric Publishing.
* Meares, R. (2012). Borderline Personality Disorder and the conventional model. New York: Norton.
* Linehan, M. M. (1993). Cognitive-Behavioral Treatment of Borderline Personality Disorder. New York: Guildford Press.
* Young, J. E. (1999). Cognitive Therapy for Personality Disorders: A Schema-Focused Approach. Sarasota, FL: Professional Resource Press.
* Davies, M. G., & Frawley, M. G. (1994). Treating the Adult Survivor of Childhood Sexual Abuse: A Psychoanalytic Perspective. New York: Basic Books.
* Stern, D. B. (1997). Unformulated Experience: From Dissociation to Imagination in Psycho-analysis. Hillsdale, NJ: The Analytic Press.
* McWilliams, N. (2015). More Simply Human: On the Universality of Madness. Psychosis, 7, 63-71.
* Garrett, M., & Turkington, D. (2011). CBT for Psychosis in a Psychoanalytic Frame. Psychosis, 3, 2-13.
-> 낸시의 새 신랑;;;
* Lauveng, A. (2012). A Road Back from Schizophrenia: A Memoir. New York. Skyhorse
-> 20년 동안 입원 치료 중에도 호전이 없다가 심리치료를 받고 회복된 psychotic patient 출신의 저서
이 글의 트랙백 주소 :: http://walden3.kr/trackback/4073
개인적으로 MMPI-2와 함께 아끼는 완소 심리검사 도구인 TCI를 소개합니다. MMPI-2/A는 많이 사용하시지만 TCI는 의외로 잘 모르는 분이 많더라고요.
저는 예전에 선별 검사 도구로 MMPI-2, SCT와 Neurosis-R(병원에서 수련받을 때 연구용으로 사용하던 질문지 모음)를 주로 사용했지만 TCI가 출시된 이후로는 MMPI-2, SCT, TCI 조합을 활용하고 있습니다. 상담 센터나 병원 등에서는 MMPI-2와 SCT만 주로 사용하고 계시지만 TCI를 함께 사용해 보세요. 새로운 세상이 열릴..... 정도는 아니더라도 수검자를 이해하는데 큰 도움이 되실거라 확신합니다.
TCI가 대체 왜 그렇게 유용한지에 대해서는 다른 포스팅을 통해 말씀드리기로 하고 오늘은 TCI의 핵심 내용을 요약해서 소개드리겠습니다.
* TCI란
: 미국 워싱턴대학교 교수인 Cloninger가 심리생물학적 인성 모델(1993)에 기초하여 개발한 검사로 한 개인의 기질 및 성격을 동시에 측정.
-> 인성(personality)을 이루는 두 개의 큰 구조로 기질(temperament)과 성격(character)를 구분하여 측정함으로써 인성 발달에 영향을 미친 유전적 영향과 환경적 영향을 구분하여 인성 발달 과정을 이해할 수 있게 됨.
* 기질 모델의 발달 역사
- Eysenck의 외향성(extraversion) 차원과 신경증(Neuroticism) 차원은 인성의 표현형, 즉 관찰된 행동 구조를 바탕으로 요인분석을 통하여 구체화된 것으로 인성의 표현형(phenotype) 구조와 유전형(genotype) 구조가 같은 것으로 가정하고 있어 사회문화적 학습과 환경적 요인이 관찰된 행동에 기여하는 영향력을 무시하는 결과를 초래함.
- Cloninger는 행동 활성화 및 행동 억제 체계에 대한 Gray의 이론과 행동 유지 체계(BMS)를 설명하는 Sjobring(1973)의 이론을 기본 토대로 하여, Eysenck의 모델이나 Big Five 모델(Costa & McCrae, 1985) 등과 같이 요인분석에 기초한 인성 특질 모델들과 구분되는 독자적인 심리생물학적 인성 모델을 발달시킴.
- 인간에게는 지각된 환경 자극에 개념적으로 부여된 의미가 반응에 많은 영향을 미치는데 어떤 환경자극이 지각되면 일단 기질에 의한 무의식적인 과정으로서의 자동적인 정서적 반응이 나타나지만, 기질에 의한 이러한 자극-반응 특성은 자기개념에 의해 자극에 부여된 의미가 변함에 따라서 얼마든지 수정될 수 있다고 주장.
* 개발 역사
- Cloninger가 1987년 생물학적인 기반을 지닌 기질 차원을 측정하기 위해 TPQ 개발.
- TPQ는 자극 추구 기질(도파민 관련), 위험 회피 기질(세로토닌 관련), 보상 의존성(노어에피네프린 관련)
- TPQ는 한 개인의 기질 유형을 이해하는 데는 매우 유용하나 잘 적응하는 사람과 그렇지 못한 사람을 구분하는 데는 한계점이 있음.
- 보상 의존성 기질은 행동 유지에 기여하는 보상 유형에 따라 사회적 민감성과 인내력의 두 차원으로 나뉘는 것으로 밝혀짐.
- 사회적 민감성 차원은 지속적인 강화 없이도 친밀감 혹은 애착이라는 사회적 보상을 위해 행동이 유지되는 경향성을 의미하고 인내력 차원은 지속적인 강화가 없더라도 성취라는 보상을 위해 일정시간 동안 행동을 유지하는 경향성을 가리킴.
- 개인의 기질 유형에 대한 이해 뿐 아니라 성격 장애를 진단하고 예측하기 위한 목적으로 1994년 TCI 개발.
* 측정 개념
- 4개의 기질 측정 척도
-> 자극 추구 : 새로운 자극이나 잠재적인 보상 단서에 끌리면서 행동이 활성화되는 유전적인 개인차 측정
-> 위험 회피 : 위험하거나 혐오스러운 자극에 접하면 행동이 억제되고 위축되는 유전적인 개인차 측정
-> 사회적 민감성 : 사회적 보상 신호와 타인의 감정에 대한 민감성에서의 개인차 측정
-> 인내력 : 지속적인 강화가 없어도 한 번 보상된 행동을 일정 시간 지속하려는 유전적인 개인차 측정
- 3개의 성격 측정 척도 : 자신과 대상 간의 관계에 대하여 인지적, 정서적으로 어떻게 이해하고 있는지 여부
-> 자율성 : 개인이 환경과의 관계에서 자신을 '자율적 인간'으로 이해하고 동일시하는 정도
-> 연대감 : 개인이 사회, 인류와의 관계에서 자신을 '인류의 통합적인 한 부분'으로 지각하는 정도
-> 자기초월 : 개인이 만물, 우주와의 관계에서 자신을 '우주의 통합적 한 부분'으로 이해하는 정도
* 기질 차원의 속성
- 4가지 기질 차원은 기분 상태의 변화에도 불구하고 매우 신뢰롭고 안정적인 속성을 지님.
- 예외적으로 위험회피 기질은 개인이 불안하거나 우울할 때 일시적으로 상승하는 경향이 있고, 자극추구 기질은 경조증 상태에서 일시적으로 증가하는 경향이 있음.
- 자극추구와 위험회피 기질이 낮고 사회적 민감성과 인내력 기질이 높을수록 성격의 발달에 긍정적인 영향을 미침.
* 성격의 발달과 기질 반응의 조절
- 부모가 아이의 타고난 기질적 정서반응을 수용하지 않고 (부모가 생각하기에) 더 바람직한 반응으로 변화시키려할 때, 이러한 비수용적 환경으로 인해 아이는 자신의 고유한 기질 반응을 수용하지 못하고 자동적인 정서반응과 힘겹게 분투하게 되는데, 이는 성격발달의 지체로 나타나게 됨(TCI 성격척도의 낮은 점수). 다양한 정신병리의 부적응은 '정서조절의 실패'로 요약될 수 있으며, 자신의 기질적 정서반응을 수용하지 못하고 이를 회피하거나 통제하려고 시도할 때 초래되는 악순환의 결과로 이해될 수 있음(Linehan, 1993).
- 성격발달은 기질 반응에 대한 수용(acceptance)과 이를 통한 자각(self-awareness)에서 출발함.
- 기질로부터의 자유 및 가치 선택에 따른 행동이 곧 성격발달의 핵심.
* 한국판 version들
- 유아용(JTCI 3-6) : 만 3세에서 6세까지의 취학전 유아와 아동 대상(86문항, 양육자 보고식)
- 아동용(JTCI 7-11) : 초등학생 대상(86문항, 양육자 보고식)
- 청소년용(JTCI 12-18) : 중고등학생 대상(82문항, 자기 보고식)
- 성인용(TCI-RS) : 만 19세 이상의 대학생 및 성인 대상(140문항, 자기 보고식)
* TCI 프로파일 해석 순서
1. 개별척도의 해석
2. 기질유형의 해석
: 기질유형은 성격장애의 하위유형을 이해하는 기초가 됨. 그러나 한 개인의 기질유형은 그의 고유한 행동양식을 기술해 줄 수 있을 뿐, 그 양식의 성숙 혹은 미성숙까지를 예언하지는 못함.
3. 성격척도와 기질유형의 연계 해석
: 성격척도들 중에서 특히 자율성과 연대감 차원의 발달정도를 평가하고, 성격발달의 정도가 기질유형에 미치는 조절적 영향을 이해함.
4. 성격유형의 해석
출처 : '기질 및 성격검사 매뉴얼 by (주) 마음사랑' 중 일부 내용 발췌 및 요약
이 글의 트랙백 주소 :: http://walden3.kr/trackback/3483