제목은 거창합니다만 그리 대단한 내용은 아니고 선별평가도구로 많이 사용하는 MMPI-2의 D, RC2 척도를 활용해 우울 관련 장애를 개념적으로 구분하는 방법을 알려드리려고 합니다.
예전에 MMPI를 사용하던 시절에는 흔히 2-7-0 또는 2-7 code tyep이 전형적인 우울 장애 프로파일이었습니다. 물론 요새도 이 code type 양상이 분명하면 우울 장애를 고려하기는 합니다만 요새 정신건강의학과에서 유행하는 진단은 Mixed Anxiety and Depressive Disorder입니다. 아무래도 7번 척도의 상승을 무시하기는 힘드니까요.
하지만 불안까지 함께 고려하면 경우의 수가 너무 많아지기 때문에 오늘은 임상 척도 D, 재구성 임상 척도 RC2 딱 두 개만 갖고 우울 장애와 관련된 진단 가설을 설정하는 걸 생각해보려고 합니다.
원래 임상 척도의 재구성 임상 척도 모두 임상적으로 유의미한 수준의 해석 기준 점수는 65T이나 편의 상 즉각적인 심리치료 또는 약물 치료를 요하는 수준의 개념적 진단 기준인 70T로 설명하겠습니다.
D 척도 상승 : Depressed Mood 상승
RC2 척도 상승 : Positive Emotion 하강
경우의 수는 크게 3가지입니다.
* D 척도 70T 이하, RC2 척도 70T 이상
* D 척도 70T 이상, RC2 척도 70T 이하
* D 척도 70T 이상, RC2 척도 70T 이상
1. D 척도 70T 이하, RC2 척도 70T 이상 -> 기분 부전 장애(Dysthymic Disorder) 고려
depressed mood는 별로 보고되지 않고 positive emotion만 낮은 경우입니다. 상담이나 구조화된 면담에서 내담자가 '사는 재미가 별로 없고 웃을 일도 별로 없다'고 보고하는 것이 전형적인 양상입니다. 우울해 죽을 지경은 아니지만 그렇다고 즐거운 일도 없는 상태가 꽤 오랫동안 지속되어 왔기 때문에 작은 스트레스에도 취약할 수 있습니다.
2. D 척도 70T 이상, RC2 척도 70T 이하 -> 우울 장애(Depressive Disorder) 고려
1번 경우와 반대로 depressed mood는 높은 수준인데 positive emotion가 하강하지 않은 경우입니다. 수검자가 우울감을 느끼고 있고 cognitive triad에 해당하는 문제도 보고하는데 그래도 삶의 즐거움이 완전히 소실되지는 않아 buffer 역할을 어느 정도 하고 있는 상태입니다. 이 경우는 약물 치료가 필요한 수준인지 알아보기 위해 D척도의 하위 척도에서 D2 정신운동지체 소척도가 어느 정도 상승되어 있는지를 확인하고 로샤 같은 투사법 검사를 추가로 실시하는 게 좋습니다. emotional support를 제공하는 가족 및 주변 사람들이 많을수록 우울에서 빠져나오는게 쉬워집니다.
3. D 척도 70T 이상, RC2 척도 70T 이상 -> Double Depression(Major Depressive Disorder) 고려
depressed mood도 높은 수준이고 positive emotion까지 하강한 경우로 예후가 가장 좋지 않습니다. 대개는 기분부전 장애 상태가 오랫동안 지속되어 오다 발병 시점 앞뒤로 강력한 stressor를 만나 한번 더 추락한 형국입니다. 그래서 double depression이라고 하는거죠. depressive해지기 오래 전부터 긍정적인 정서도 고갈되어 온데다 이러한 긍정적 정서의 고갈이 주변의 지지 체계 부족에서 비롯된 경우가 많기 때문에 정작 심각한 우울이 찾아왔을 때 도움을 받을 곳이 아무데도 없습니다.
이 경우는 대개 응급실을 통해 종합병원급의 보호 병동에 입원하는 경우가 많으며 자살 위험성도 높기 때문에 주의 관찰을 요합니다.
DSM-5 기준으로는 Persistent Depressive Disorder가 가장 부합하는 진단명입니다.
덧. 우울 장애의 임상적 진단이 이렇게 쉽다면 얼마나 좋겠어요. 하지만 정확한 변별 진단을 위해서는 D, RC2 척도의 조합만 믿지 마시고 다른 심리검사결과와 면담, 배경 정보, 치료력 등을 포괄적으로 함께 고려하셔야 합니다. 위의 내용에만 너무 의존하지 마시고요.
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* DSM-5 Depressive Disorder군에 포함된 장애(빨간색으로 표시된 것이 새로 추가된 장애)
1. Disruptive Mood Dysregulation Disorder(DMDD)
2. Major Depressive Disorder
3. Persistent Depressive Disorder(Dysthymia)
4. Premenstrual Dysphoric Disorder
5. Substance/Medication-Induced Depressive Disorder
6. Depressive Disorder Due to Another Medical Condition
7. Other Specified Depressive Disorder
8. Unspecified Depressive Disorder
* DSM-IV와 비교했을 때 main이라고 할 수 있는 Major Depressive Disorder의 변화는 거의 없으나 Disruptive Mood Dysregulation Disorder와 Premenstrual Dysphoric Disorder가 새로 추가된 것이 눈에 띔. 그리고 Dysthymic Disorder 진단이 없어지고 대신 Persistent Depressive Disorder가 생겼으나 둘은 동일한 진단이 아님. Persistent Depressive Disorder는 Dysthymic Disorder + Chronic MDD에 가까운 장애.
* Disruptive Mood Dysregulation Disorder
- 심각한 수준의 정서적/행동적 문제가 있는 6~18세 아동/청소년에게 진단
- 주요 특성은 non-episodic(or chronic) irritability or temper outbursts
- 진단 기준 : 1년 이상에 걸쳐 주 3회 이상 갑작스러운 기분/행동 변화가 일어나는 것
-> intermittent explosive disorder, bipolar disorder와 함께 진단할 수 없음(감별 진단을 해야 함)
-> 소아기 양극성 장애로 생각되었으나 연구 결과 bipolar가 아닌 unipolar로 밝혀져 Depressive Disorder군에 배정
* 유병률 : 2~5%, 여성보다는 남성(압도적), 청소년 보다는 학령기 아동이 더 높은 유병률을 보임
* Major Depressive Disorder
: DSM-IV와 동일하여 진단 기준, 기간 변화가 거의 없음
-> weight change와 suicidal ideation을 제외한 나머지 증상은 거의 매일 나타나야 함
* Major Depressive Episode(MDE)와 grief의 구분
: grief의 주된 affect는 emptiness와 loss인데 반해 MDE에서는 지속적인 depressed mood와 기쁨의 부재임
* Bereavement 배제 기준 삭제. 통상적으로 1~2년 이상 지속되는 상실 애도는 취약한 사람에게 MDD의 위험성을 높이는 심각한 심리사회적 스트레서이므로 동일한 치료가 주어져야 한다는 논리
* Persistent Depressive Disorder
: DSM-IV로 따지자면 chronic MDD와 dysthymic disorder의 결합에 해당하는 장애
- 진단 준거 B의 6 증상 중 최소한 2개 이상 충족해야 함
- 2년의 기간 동안 증상이 없는 달이 2개월을 초과하지 않아야 함
-> early onset : 21살 이전에 발병
* Premenstrual Dysphoric Disorder
: DSM-5에 새로 추가된 장애
- Depressive Disorder, NOS에서 유래
- 월경 전 마지막 주에 최소한 5개의 증상이 시작되고 월경 개시 후 며칠 내에 증상이 호전되어야 함.
* Dysmenorrhea(생리통)는 월경의 시작과 함께 증상이 시작되는 반면, Premenstrual Dysphoric Disorder의 증상들은 월경의 시작 전에 나타남
* Substance/Medication-Induced Depressive Disorder
- Specifier
-> with onset during intoxication
-> with onset during withdrawal
ex) severe cocaine use disorder with cocaine-induced depressive disorder, with onset during withdrawal
* Depressive Disorder Due to Another Medical Condition
- Specifier
-> with depressive features : MDD의 full criteria를 충족하지 못할 때
-> with major depressive-like episode : C를 제외한 MDD의 full criteria를 충족할 때
* 다른 어떤 장애보다 Parkinson's disease, Huntington's disease에서 자주 나타남. Huntington's disease의 경우에는 depressive state가 질병의 아주 초기부터 나타나며 인지 장해나 주요 운동 장해 훨씬 이전부터 나타날 수 있음
* Specifiers for Depressive Disorders
- with anxious distress : 5개의 증상 중 최소한 2개 이상 충족 시
-> mild, moderate, moderate-severe, severe로 심각도 구분
- with mixed features : 7개의 manic/hypomanic 증상 중 최소한 3개 이상 충족 시
- with melancholic features
A. 현재 삽화의 가장 심각한 기간 동안 2개의 증상 중 1개의 기준 충족 시
B. 6개의 증상 중 최소한 3개 이상 충족 시
- with atypical features : 4개의 증상 중 최소한 2개 이상 충족 시
- with psychotic features : delusion and/or hallucination이 존재할 때
- with catatonia
- with peripartum onset
- with seasonal pattern : Bipolar I Disorder보다 Bipolar II Disorder에서 나타날 가능성이 더 큼
- in full remission : 지난 2개월 동안 아무런 유의미한 sign이나 증상이 없어야 함
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