병원 장면에서 일하는 임상가들이 주요우울장애 진단을 위해 MMPI 결과에서 주로 확인하는 건 2-7-0 code pattern의 유무입니다.
사실 2-7-0 또는 2-7 code pattern이 우울 장애인 경우보다는 PTSD(그 중에서도 Delayed PTSD)인 경우가 압도적으로 많기 때문에 저는 2-7-0, 2-7 code pattern이 의심되면 PTSD를 먼저 변별하라고 이야기하곤 합니다. 실제로
'우울을 호소하나 Delayed PTSD를 의심해야 하는 수검자의 MMPI-2/A 양상' 포스팅에서처럼 알고 봤더니 Delayed PTSD로 진단해야 하는 사례가 훨씬 더 많습니다.
그렇다면 주요우울장애(Major Depressive Disorder)로 진단할 수 있는 전형적인 MMPI-2 검사 sign에는 어떤 것들이 있을까요? MMPI-2로 국한해 설명하는 이유는 MMPI-A를 적용해야 하는 건 17세 이하 청소년인데 청소년을 주요우울장애로 진단하는 건 매우 신중해야 한다고 생각하기 때문입니다.
제 경험 상 약물 치료가 동반되어야 하는 주요우울장애의 전형적인 검사 sign은 다음과 같습니다.
* 타당도 척도 : 정상 수준
: F 척도군도 전혀 상승하지 않는, 그야말로 normal profile이 나옵니다. F, F(B) 척도가 유의미하게 상승하는 건 수검자가 적극적으로 심리적인 고통을 호소한다는 의미인데 주요우울장애에 속하는 수검자들은 그런 호소 자체가 불가능할 정도로 힘들 때가 많습니다.
* 임상 척도 : 2번 척도 단독 상승(Spike 2)
: 0번 척도가 함께 상승해서 2-0 code pattern이 나오는 경우도 있지만 0번 척도의 상승은 기질/성격 때문인 경우가 많고 이는 대부분 TCI 결과로 설명이 됩니다. 또한 2번 척도의 상승폭만큼 9번 척도의 하강폭도 중요합니다. 주요우울장애의 경우 9번 척도가 낮을수록, 정확하게는 2번 척도와 9번 척도의 차이가 클수록 우울 정도가 심한 것이고 9번 척도가 30T에 근접할수록 약물 치료를 해야 할 가능성이 커집니다.
* 재구성 임상 척도 : RC2 척도 단독 상승
: 2, 9 임상 척도의 관계처럼 RC9 척도가 낮아지는 경우도 있지만 반드시 그런 것은 아닙니다. 또한 간혹 RC2 척도는 유의미하지 않기도 합니다. 왜냐하면 2번 척도가 depressed mood(-요인의 상승)를 측정하는 것에 비해 RC2는 low positive emotion(+요인의 하강)을 측정하기 때문에 항상 2번 척도와 함께 움직이지 않을 수도 있기 때문입니다.
* 성격 병리 척도 : INTR 척도 단독 상승
: 2, 9 임상 척도의 차이처럼 AGGR 척도 점수가 30T에 근접하고 INTR척도와 차이가 커질수록 증상이 심한 겁니다.
'INTR, SOD(A-sod), Si 척도를 통한 내향성 이해' 포스팅에서 말씀드린 것처럼 INTR 성격 병리 척도는 우울 취약성을 드러내는 성격 병리 척도이기 때문에 INTR 척도가 상승하면 우울 장애 가능성이 커집니다.
* 내용 척도 : 신경증 척도군에서 ANX, DEP 척도만 상승
: 이 경우에도 ANX 척도보다 DEP 척도 점수가 더 높습니다. 신경증 관련 내용 척도가 상승하는 경우 대개는 ANX 점수가 가장 높기 때문에 DEP 척도가 더 높은 경우는 많지 않습니다. 후반부의 척도 중에서는 LSE 척도가 매우 높게 상승하는 경우가 많고 이로 인해 우울 정도가 심해집니다. LSE 내용 척도가 인지 삼제(cognitive triad)에 해당하는 척도이기 때문에 그렇죠. 나머지 내용 척도는 유의미한 척도가 드뭅니다.
* 보충 척도 : R 척도의 상승
* 임상 소척도 : D1, D2, D3 척도 조합의 상승
: D4, D5 소척도까지 모두 65T 이상으로 상승했을 수도 있지만 이 경우도 쉽게 구분이 될 정도로 D1, D2, D3 점수가 D4, D5 점수보다 높은 양상을 보입니다. 그리고 나머지 임상 소척도는 대부분 유의미하지 않은 경향을 보입니다.
* 내용 소척도 : DEP 척도 내 소척도들의 상승
: 특히 DEP1(동기 결여), DEP2(기분 부전) 소척도의 상승이 두드러집니다. 임상 척도에서 0번 척도가 동반 상승한 경우는 SOD 척도 내 소척도들도 함께 상승합니다. LSE 척도에서는 LSE1(자기 회의) 소척도가 유의미합니다. 나머지 내용 소척도들은 대부분 유의미하지 않은 경향을 보입니다.
노파심에서 당부드리자면 위에 소개한 조합은 주요우울장애로 의심할 만한 지극히 전형적인 검사 sign들을 제시한 것이니 이 조합에서 벗어난다고 해서 주요우울장애가 절대로 아닌 건 아닙니다. 하지만 이 조건들을 모두 만족한다면 주요우울장애가 아닐 가능성이 거의 없을 겁니다.
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흔히 우울 장애라고 판단하는 MMPI-2/A 결과는 2-7-0 code pattern이지만 이런 단순한 접근은 수많은 다른 문제를 간과하게 만듭니다. 대표적인 것이 Delayed PTSD(특히 애착 외상에 의한)이죠.
그렇다면 우울 장애, 특히 약물 치료를 우선적으로 고려해야 하는 주요 우울 장애를 알아볼 수 있는 MMPI-2/A 검사 sign에는 어떤 것들이 있는지 정리해봤습니다.
제 경험으로는 아래의 기준 중 겹치는 부분이 많을수록 우울 장애일 가능성이 큽니다.
* D 임상 소척도 : D1, D2(+D3) 척도의 동반 상승
: D 척도에는 5개의 소척도가 있습니다. 그 중 우울 장애 진단 기준에 대한 부합도가 높은 소척도는 D2와 D3입니다. 이들 척도가 65T가 넘으면, 특히 D2 척도가 65T가 넘으면 약물 치료가 필요한 우울 장애를 우선적으로 고려해야 합니다. 사실 D2와 D3(Hy4가 낮은데도)가 유의미한 수준으로 상승했다면 다른 모든 소척도도 유의미한 것으로 나타나는 경우가 많기 때문에 진단 자체가 어렵지는 않습니다.
주의해야 할 점은 D2 소척도가 약물 치료 병행 여부를 주관하는 주요 소척도라고 해도 D1(주관적인 우울감) 소척도가 동반 상승하지 않은 상태에서 혼자서 상승하는 경우는 대개 우울 장애가 아니라는 점입니다. 치료가 필요한 신체 질환이 있거나 TCI의 위험회피기질 중 '쉽게 지침' 하위 차원이 상승하여 스태미너가 부족한 저질 체력이라서 상승하는 경우도 많기 때문에 해석에 주의해야 합니다.
* INTR 성격 병리 척도의 상승
: INTR 척도는
'INTR, SOD(A-sod), Si 척도를 통한 내향성 이해' 포스팅에서 우울에 취약한 성격 병리를 나타내는 척도라는 설명을 이미 드린 바 있습니다. 다시 말씀드리면 INTR 성격 병리 척도는 내향성과 거의 상관이 없습니다. 이 척도가 상승하면 다른 사람들에 비해 우울 장애에 걸릴 가능성이 크다고 해석하는 게 좋습니다. 일종의 타고난 취약성에 가까운데요. 물론 TCI/JTCI에서 위험회피기질이 높은 사람들이 많지만 그렇지 않은 경우도 많기 때문에 일반화 할 수는 없습니다. 어쨌든 INTR 척도가 65T 이상 상승했다면 우울 장애에 걸리지 않도록 평소에도 스트레스를 줄이고 환경을 개선하는 등 노력을 해야 합니다.
특히 INTR이 높은 만큼 AGGR이 낮을수록 위험성이 더 증가합니다. 그러니까 INTR 척도만 상승한 경우보다는 AGGR이 낮을 때 더 우울에 취약합니다. 원래 AGGR 척도의 낮은 점수는 해석하지 않기 때문에 왜 AGGR이 낮을 때 우울 장애에 더 취약한지는 설명하기 어렵지만 제 경험으로는 그냥 INTR 척도만 상승한 수검자보다는 AGGR이 낮을 때 우울 장애가 더 심각한 상태일 때가 더 많았습니다.
* R 보충 척도의 상승
: R 보충 척도는 Welsh가 일찌기 1956년에 개발한 척도이며 척도의 명칭 상 심리적 불편감을 무의식적으로 억압(Repression)할 거라는 기대와 달리 척도에 포함된 문항 내용이 '내재화 경향', '처리 속도가 느림', '내향성', '신체적 호소' 등이기 때문에 우울 장애의 구성 개념과 일치도가 높습니다. 물론 R 보충 척도가 상승하면 곧바로 우울 장애를 시사하지는 않으며 제 경험 상 INTR 성격 병리 척도와 함께 상승하였을 때 우울 장애였던 적이 압도적으로 많았습니다. MMPI-A의 결과지에는 성격 병리 척도와 보충 척도가 함께 제시되기 때문에 INTR와 R척도가 두 개의 봉우리처럼 솟아올랐을 때에는 우울 장애 가능성을 가장 먼저 염두에 두고 살펴보시기 바랍니다.
다시 한번 정리해보면,
* D1, D2(+D3)가 65T 이상으로 동반 상승할수록,
* INTR(AGGR이 낮고)과 R이 동반 상승할수록,
우울 장애 가능성을 염두에 두고 살펴보셔야 하며 겹치는 부분이 많을수록 약물 치료가 필요한 우울 장애일 수 있습니다.
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MMPI-2의 많은 척도 중 가장 많은 오해를 받고 지금까지도 곧잘 잘못 해석되는 척도를 꼽으라면 단연코 Pd(4번) 척도가 아닐까 싶습니다.
과거 MMPI를 사용할 때 4번 척도가 70T로 단독 상승했다면 묻지도 따지지도 않고 반사회성 성격(내지는 성격 장애까지)으로 formulation하던 무식한 시절도 있었죠. 지금도 4 spike code pattern을 반사회성 성격으로 생각하는 임상가가 계시다면 지금부터라도 생각을 바꾸셔야 합니다.
병원의 응급 장면은 모르겠지만 어느 정도 기능 수준을 유지하는 반사회성 성격 장애라면 MMPI-2의 결과만으로 진단하는 게 거의 불가능합니다. 최소한 TCI 결과로 교차 검증하셔야 하고, 그래도
반사회성 성격 문제를 의심케 하는 척도를 하나만 추천하라면 저는 성격 병리 척도 중 AGGR을 꼽겠습니다(거기에 Pd3 소척도의 하강과 매우 낮은 수준의 R 보충 척도까지 나타난다면 가능성이 더 커집니다). 이때 주의할 점은 NEGE, INTR 성격 병리 척도는 상승하지 않는다는 겁니다. 행동화 경향이 있다면 DISC 척도 정도는 동반 상승할 수 있지만요. 오히려
Pd 척도가 단독 상승했다면 성격 문제보다는 아래 경우와 같은 상황적 스트레스를 먼저 의심해야 합니다.
그렇다면
4번 척도가 단독 상승했을 때는 어떻게 해석해야 하냐면 반드시 임상 소척도 연결 분석을 하셔야 합니다.
상담 장면에서는 거의 대부분 Pd1(가정 불화) 척도가 압도적으로 상승하고 간혹 Pd2(권위 불화)가 동반 상승하는데 전자는 family problem이고 후자는 trouble maker가 아버지일 가능성을 의심해야 합니다.
간혹
Pd4(사회적 소외), Pd5(내적 소외) 두 척도가 4번 단독 상승 profile을 견인하는 경우도 있는데 이 때는 애착 외상 가능성을 고려해야 합니다. 왜냐하면 Pd4는 광범위한 불신(Pa척도와 중복되는 문항이 많음), Pd5는 삶을 즐길 역량을 제한하는 죄책감을 측정하기 때문입니다. 그래서
D척도의 소척도 연결 분석 결과를 함께 보시는 게 좋습니다.
RC4 재구성 임상척도는 Pd(4) 척도의 고유한 특성을 반영하기 때문에 반사회성을 측정할 것(척도 이름이 반사회적 행동으로 붙은 것에서 알 수 있는 것처럼 사실은 ASP2와 상관이 높음)처럼 보이지만 그건 이어서 설명할 ASP 척도가 함께 상승했을 때나 그렇고 ASP 척도가 정상 수준이라면 앞에서 말씀드린 것처럼 그냥 4번 척도의 소척도 연결 분석 결과를 신뢰할 수 있는 정도가 커진다고 보면 됩니다. 그러니까 4번 단독 상승인데 Pd1 척도만 70T 이상이고 RC4 척도도 70T 이상이라면 그냥 가정 불화나 부모-자녀 관계 문제로 해석하면 됩니다.
정작 반사회성 문제를 드러내는 건 ASP 내용 척도입니다. ASP 척도가 반사회성 구성 개념을 가장 잘 반영하거든요. 심하게 말하면 ASP 척도가 뜨지 않으면 반사회성 문제는 고려할 필요가 없을 정도입니다(AGGR 척도가 상승하거나 TCI에서 반사회성 기질이 관찰되는 경우는 예외). 이 때도 내용 소척도 연결 분석을 해야 하는데
ASP1(반사회적 태도)가 ASP2(반사회적 행동)보다 훨씬 더 중요합니다. 하지만
실제 상담 현장에서 ASP 내용 척도가 상승할 때는 ASP2 때문인 경우가 거의 대부분입니다. 그러니까 반사회적 태도나 가치관 등은 없지만 겉으로만 여러가지 문제 행동을 보이는 건데
이 때 가장 먼저 떠올려야 할 가설은 '파괴적 관심 끌기'입니다. 특히 Hy2척도가 40T이하 또는 60T 이상이거나 HEA2가 70T 이상이라면 파괴적 관심 끌기일 가능성이 더 커집니다.
자, 이제 정리를 해 보겠습니다.
* 반사회성 성격 문제(장애)를 의심해야 하는 MMPI-2 profile
- Pd, RC4, ASP가 전혀 상승하지 않지만 TCI에서 반사회성 기질(내지는 성격 장애)로 평가
- AGGR 성격 병리 척도 단독 상승(DISC 상승, R 하강, Pd3 하강 조합일수록 행동화 위험 증가)
- ASP 내용 척도 상승(ASP1 소척도 상승 필수) : 드묾
* 반사회성 성격처럼 보이지만 실제로는 아닌 MMPI-2 profile
- Pd(4) 척도 상승 + RC4 척도 상승 + ASP 척도 상승(ASP2 척도만 70T이상, ASP1 척도는 정상)
: 실제 문제의 원인은 Pd척도의 소척도 연결 분석 결과를 보면 알 수 있음. Pd1 단독 상승이면 가정 불화 문제이고 ASP2 소척도 상승이 동반되면 파괴적 관심 끌기 의심
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요새는 실상(?)이 많이 알려졌지만 제가 학부 때만 해도 심리학은 프로이트만을 공부하거나 혹은 전공 후 미아리에 돗자리를 깔아야만 하는 분야로 오해받는 분위기였지요. 대부분 사회과학대학도 아닌 인문대학에 속해 있었기 때문에 들어오자마자 통계학 공부를 해야 한다는 건 상상도 못했다가 피눈물을 삼키는 심리학도들이 많았죠(저도 물론 그 중 하나. ㅠ.ㅠ).
심리학 공부를 하려면 연구 방법론을 익히는 건 선택이 아닌 필수이기 때문에 통계학에 대한 지식 뿐 아니라 통계 프로그램을 자유자재로 다룰 수 있어야 합니다. 요새는 SPSS로 통일이 된 듯 하지만 제가 공부할 때는 SAS도 많이 사용했습니다.
하지만 SPSS나 SAS는 상업용 패키지 프로그램인데다 엄청나게 고가라서 학생 신분(뿐 아니라)으로 구매해서 사용할 수는 없어서 심적인 부담을 무릅쓰고 어둠의 경로를 통해 구해서 몰래 사용해왔는데요.
오늘 소개하는 통계 프로그램인
R은 오픈 소스 프로그램이라서 무료로 이용할 수 있습니다.
R은 뉴질랜드 오클랜드 대학교의 Ross Ihaka와 Robert Gentleman이 통계 분석 언어인 S를 근간으로 개발한 분석 프로그램이자 언어로 Data Mining, Machine Learning 등을 비롯한 다양한 영역에서 널리 사용되고 있습니다.
미국을 기준으로 아직까지는 SAS, SPSS 능통자를 우대하는 분위기이나 학교 장면에서는 이미 R이 더 많이 사용되고 있고 오픈 소스 프로그램의 강점을 잘 살리고 있어 시간이 지나면 지날수록 점점 더 저변을 확대할 것으로 예상됩니다.
R은 앞에서도 말씀드린 것처럼 통계 프로그램이자 동시에 프로그래밍 언어이기 때문에 새로운 통계 방법을 언제든 프로그래밍할 수 있고 지금도 계속 새로운 패키지들이 업데이트 되고 있습니다. 이런 속도와 융통성이 고가의 상업 프로그램과 차별화되는 장점이죠.
다만 상업용 프로그램처럼 마우스 클릭으로만 사용할 수 없고 프로그래밍을 하듯이 명령어 입력을 해야 해서 초기에 진입 장벽이 좀 높은 것이 단점입니다. 저는 어차피 SPSS/PC+로 통계 프로그램에 입문했기 때문에 코드 입력 방식에 거부감이 별로 없습니다만....
저도 아직까지는 SPSS, AMOS를 사용하는 것이 익숙하지만 R을 알게 된 김에 공부해 보려고 합니다.
공부하면서 도움이 되는 정보나 분석 방법 등에 대해 시간나는대로 조금씩 포스팅하겠습니다.
R에 관심이 있는 분들은 아래의 링크를 참고하시기 바랍니다.
* R의 공식 사이트이자 성지라고 부를 수 있는 보고 : https://www.r-project.org/
* R을 다운로드 받으실 수 있는 국내 경로 : http://cran.nexr.com/
* R을 이용한 프로젝트 리스트 : https://cran.r-project.org/web/views/
마지막으로 서울대학교 창업지원을 받은 (주) 센소메트릭스의 조완일 대표이사가 작성한 R의 설치 및 기본 사용법 파일(PDF)을 올려 드립니다. 이것만 다 익히셔도 기본적인 사용은 하실 수 있으니 차근차근 살펴보시기 바랍니다.
그래도 자세한 공부는 좀 더 comprehensive한 책을 참고하셔야 합니다.
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