* DSM-5 Trauma- and Stressor-Related Disorder군에 포함된 장애
- 빨간색으로 표시된 것이 새로 추가된 장애
- 파란색으로 표시된 것이 다른 군에서 옮겨온 장애
1. Reactive Attachment Disorder <- 유아기, 소아기 또는 청소년기의 기타 장애
2. Disinhibited Social Engagement Disorder
3. Posttraumatic Stress Disorder
4. Acute Stress Disorder
5. Adjustment Disorder <- 적응 장애
6. Other Specified Trauma- and Stressor-Related Disorder
7. Unspecified Trauma- and Stressor-Related Disorder
* DSM-IV와 비교했을 때 상당히 변화가 많은 group임. trauma와 stressor에 의해 발생하는 장애를 모으다보니 PTSD 계열 장애군을 중심으로 적응 장애가 포함되었고 유아기, 소아기 또는 청소년기의 기타 장애 중 반응성 애착 장애가 애착 외상에 의해 발생하는 장애이므로 추가됨. 이 때 반응성 애착 장애의 하위 유형 중 Disinhibited type이 독립하여 Disinhibited Social Engagement Disorder로 나뉨
* Reactive Attachment Disorder
- 유아기, 소아기 또는 청소년기의 기타 장애에서 옮겨옴
- 기존 DSM-IV의 진단 기준 A, B, C가 좀 더 구체적이고 세부적으로 나뉨
- 진단 기준 추가
-> E. 진단 기준이 Autism Spectrum Disorder를 충족하지 않아야 함
-> F. 문제가 5세 이전에 명확하게 드러나야 함
-> G. 발달 연령이 최소한 9개월은 되어야 함
- 새로운 specifier 추가 : Persistent(장애가 12개월 이상 지속될 때)
- RAD 아동은 양육자와 일상적인 상호작용을 할 때에도 긍정적인 정서 표현이 전혀 없거나 있더라도 매우 심하게 감소되어 있음
* 유병률
: RAD는 흔하지 않은 장애라고 함
* 감별 진단
- ASD : ASD 아동의 경우 social neglect history가 거의 없으며 ASD 아동의 제한된 관심사와 반복적인 행동은 RAD 아동에게 나타나지 않음
* Disinhibited Social Engagement Disorder
- DSM-5에 새로 추가된 장애
- RAD의 Disinhibited type이 독립되어 새로운 장애로 격상됨
- 진단 기준은 RAD와 거의 유사하나 양상이 정반대임
* 발달 경과 : 성인은 이 진단을 부여하지 않음
* 위험 요인 : 심각한 수준의 social neglect가 거의 유일한 위험 요인임
* 기능적 결과 : 또래나 어른과 상호 관계를 맺을 수 있는 어린 아동의 능력을 심각하게 손상시킴
* 공병률 : ADHD와 함께 진단되는 비율이 높음
* Posttraumatic Stress Disorder
- 6세 이상과 이하로 진단 기준을 나누어 제시
- trauma로 인지되는 상황을 좀 더 상세하게 구분하여 제시
- 미디어나 TV, 영화 등의 매체에 의해 노출된 것에 대한 배제 기준 추가
- 자극의 회피 진단 기준은 DSM-IV에 비해 축소(3->1)
- 부정적인 인지, 정서 진단 기준이 확대되고 세부적으로 제시됨
- Specifier
: With dissociative symptoms
-> Depersonalization
-> Derealization
: With delayed expression
* 진단적 특성
- DSM-IV와 달리 trauma에 대한 정서적 반응(공포, 무력감 등)은 더 이상 진단 기준 A가 아님
- 임상 양상은 개인에 따라 매우 다를 수 있음. 두려움에 기초한 정서적, 행동적 증상을 보일 수도 있고 무욕, 우울, 부정적 인지가 주된 문제일 수도 있음. 각성과 반응성 외현화 문제가 두드러질 수도 있고 해리 증상이 주된 증상일 수도 있음.
* 관련된 특징들
: 발달 퇴행과 유사 환청이 나타날 수 있음
* 발달 경과
: delayed onset(DSM-IV) -> delayed expression(DSM-5)
* 성차 : 전생애 기준으로 남성보다 여성이 좀 더 많이 발병함
* 감별 진단
- PTSD의 진단 기준 A를 충족하면서 동시에 다른 진단 기준은 충족하지 않을 때 Adjustment Disorder로 진단
- 재경험과 회피는 PTSD에만 나타나는 증상이고 지속적인 지각 왜곡과 confusion은 TBI에만 나타나는 증상
* Acute Stress Disorder
- DSM-IV의 진단 기준 B를 intrusion, negative mood, dissociative symptoms, avoidance sympoms, arousal symptoms 5개 기준으로 세분화하고 진단 기준 충족 요건 강화(6->9)
- duration이
2일~4주에서
3일~4주로 강화됨
* 진단적 특성
: 진단 기준 A에 속하지 않는 수준의 stressful events라면 ASD가 아닌 Adjustment Disorder를 고려할 것
* 발달 경과
: ASD는 traumatic event에 노출된 지 3일이 되기까지는 진단할 수 없음
* Adjustment Disorder
: 진단 기준은 DSM-IV와 동일
* 진단적 특성
: 애도와 관련해 보다 구체적인 증상군이 나타날 경우는 persistent complex bereavement disorder 고려
* Other Specified Trauma- and Stressor-Related Disorder
* Unspecified Trauma- and Stressor-Related Disorder
* DSM-IV와 차이점1. 반응성 애착 장애, 외상 후 스트레스 장애, 적응 장애 등 외상, 스트레스 관련 장애들이 하나로 통합됨.
2. 반응성 애착 장애의 disintibited type이 독립하여 Disinhibited Social Engagement Disorder로 등재
* 임상 수련을 받을 때는 몰랐지만 현장에서 상담을 하면서 DSM-IV의 PTSD와 Adjustment Disorder가 다른 군으로 분류되는 것에 대해 계속 의문을 품고 있었는데 DSM-5에서는 다시 제대로 분류가 된 것 같은 느낌임. 애착 외상에 의해 발생하는 RAD가 포함된 것도 그런 맥락에서 field에서 일하는 practitioner에게 쉽게 받아들여지는 진단 분류임.
이 글의 트랙백 주소 :: http://walden3.kr/trackback/4069
학교 적응을 못하는 문제로 심리평가를 받으려는 아동들의 수가 원래 많기도 하지만 점점 더 늘고 있다는 걸 체감하는 요즈음입니다.
거의 모든 부모들이 앞다투어 보고하는, '공부를 열심히는 하는데 도무지 성적이 오르지 않는다', '오래 앉아 있지 못하는 걸 보니 ADHD 아닌가', '우리 아이는 머리는 좋은데 노력을 하지 않는다' 등등의 문제가 아니더라도 실제로 학교에 잘 적응하지 못하는 아동들은 상당히 많습니다.
제가 이런 아동을 심리평가할 때 가설을 세우는 3단계 방법을 소개합니다.
* 1단계 : MR이나 BIF 혹은 BA가 아닌가
: 지적 제한으로 인해 학교 수업을 제대로 이해하지 못하면 수업 시간에 집중하지 못하고 딴 짓을 하거나 선생님으로부터 negative feedback을 반복적으로 받게 되어 학교에 안 가려고 하거나 또래로부터 따돌림을 당하는 경우가 많습니다. 지적 능력 부족으로 아동이 경험하는 주관적인 불편감과 문제가 대부분 설명될 수 있다면 굳이 추가적인 진단을 고려할 필요가 없습니다. 상당 수의 아동이 지적 제한으로 인해 학교 부적응을 경험하는 것이니까요.
* 2단계 : 공존 장애로 Adjustment Disorder 진단 고려
: 지적 제한이 없거나 혹여 있더라도 그것만으로는 아동의 문제를 설명하기에 충분하지 않을 때, 추가적인 진단이 필요할 정도로 고통감이 크다면 그런 고통감을 야기하는 요인이 확인 가능한 스트레스 요인(identifiable stressor)인지 점검하고 만약 그렇다면 Adjustment Disorder 공존 진단을 고려하는 겁니다. 이 때 어린 아동의 경우 with anxiety, with depressed mood와 같은 specifier를 습관적으로 붙이지 않도록 주의를 기울여야 합니다. 어린 아동일수록 정서가 제대로 분화되지 못한 경우가 많아 부적 정서가 우울인지, 불안인지 구체적으로 구분하는 것이 쉽지도 않고 설사 가능하다고 해도 치료적으로는 의미가 없는 경우도 많으니까요.
* 3단계 : 문제와 관련된 추가적인 요인 고려
: 추가적인 진단이 필요하기는 하지만 구체적인 원인 확인이 어렵다면 Anxiety Disorder나 Depressive Disorder, Reactive Attachment Disorder, ADHD 등의 중복 진단을 고려해보고 진단 기준을 제대로 충족하지 못하거나 그 심각도가 공존 장애를 진단내려야 할 수준이 아니라면 PCRP나 PRP 등을 통해 설명하는 것도 생각해봐야 합니다.
많은 평가자들이 3단계의 진단부터 먼저 고민하다가 정작 핵심적인 부적응을 설명할 수 있는 지적 능력 부족 문제를 놓치는 경우가 많고 구체적인 원인 확인이 가능한 경우에 내릴 수 있는 진단인 적응 장애 또한 간과하는 경우도 많아 안타까운 마음에 정리를 해 보았습니다.
이 글의 트랙백 주소 :: http://walden3.kr/trackback/2820
★★★★☆
이미지 출처 :
YES24
상담을 하면서 또 상담 supervision을 하면서 애착의 문제가 의심되는 사례를 너무나 많이 접하게 되더군요. 이는 Reactive Attachment Disorder(RAD) 진단을 받는 아동들에 국한되지 않고 시한폭탄처럼 잠재되어 있다가 나중에서야 폭발해 고통을 받게 되는 성인들에게서 오히려 더 많이 의심됩니다. 하지만 아동 ADHD에 대해서는 구체적 개입법이 다양하게 제시되지만 성인 ADHD에게는 약물 치료를 제외하고는 체계적인 치료법이 마땅치 않은 것처럼 성인 애착 문제도 마찬가지입니다. 성인의 애착 문제를 해결하기 위한 마땅한 개입에 대한 consensus도 없고 전문가도 거의 없으니까요.
우리나라가 저출산 고령화 사회가 되면서 핵가족의 수는 계속 늘 것이고 충분히 준비되지 않은 상태에서 태어난 아이와 부모가 건강한 애착을 형성하기가 점점 더 어려워질 것이기 때문에 제가
'월덴지기가 예상하는 임상심리학의 블루 오션'이라는 글에서 말씀드린 것처럼 아동 애착 문제 뿐 아니라 성인 애착 문제에 대한 수요도 점차 증가할 것으로 생각됩니다.
그런 의미에서 Wallin의 이 책, 'Attachment in Psychotherapy(2007)'는 성인 애착 치료에 목마른 임상가들에게 해갈까지는 아니어도 목을 축일 정도의 단비는 됩니다. 지금도 애착으로 검색을 해 보시면 나오는 몇 권 되지 않는 책들은 거의 아동 애착 장애에 대한 것이고 성인에 대한 것은 그야말로 전무한 실정이거든요.
이 책은 1부에서는 Bowlby와 Ainsworth를 이어 등장한 Main과 Fonagy에 이르기까지 애착 이론의 전개를 세세하게 다루고 있고 2부에서는 다양한 애착 관계와 이에 따라 달리 발달하는 자기(Self), 그리고 정서 조절과 애착 전략을, 3부에서는 애착 이론의 임상 실제 적용에 대한 내용을, 4부에서는 심리치료에서 나타나는 애착 유형을, 5부에서는 비언어적 영역에서 애착의 문제를 다루는 방법에 초점을 맞추고 있습니다. 방대한 내용이 상당히 체계적으로 구성되어 있습니다.
저자가 마음 챙김에 꽂혀서 그런지 몰라도 지나치게 마음 챙김의 중요성을 강조하는 것이 다소 거슬리지만 정신화(mentalizing)의 상호보완책으로 제시한 시도만큼은 충분히 이해가 갑니다.
애착 문제가 있는 성인을 상담할 때 상담 장면에서 건강한 애착의 재형성을 추구한다는 것쯤은 대부분의 상담자가 알지만 실제로 애착 유형에 따라 어떻게 달리 접근하는 것인지 막막했던 임상가라면 감을 잡게 도와주는 좋은 책입니다(사실 유일한 책에 가깝습니다만).
개인적으로는 내담자의 애착 유형 뿐 아니라 상담자의 애착 유형에 따라서도 달라질 수 있는 접근 방법까지 짚고 있어서 읽다가 좀 놀랐습니다.
애착 치료에 관심있는 분들이라면 한 권쯤 소장하고 참고하면 좋은 책입니다. 추천합니다.
덧. 제 성에는 안 차지만 세 명이 공동 작업한 것치고는 그래도 번역이 잘 된 편입니다. 최근에 읽은 하드커버로 된 전공서 중 제일 괜찮았습니다.
이 글의 트랙백 주소 :: http://walden3.kr/trackback/2723