이명박 정권이 들어선 이후 장애인 연금법 개악으로 인해 수혜 대상이 줄어들었고 그러다보니 현재 장애인 연금을 받고 있는 모든 대상에 대한 재평가 지시가 내려왔나 봅니다.
이 때문에 지적 장애 재판정을 받으려는 사람들이 몰려들어 심리평가를 제공하는 일선 정신과의 업무가 폭주하고 있습니다.
그런데 지능검사 또는 지능추정검사 결과를 기준으로 판정했던 과거와 달리 이제는 사회 성숙도 검사(SMS)를 반드시 실시하고 이 중 높은 지수로 판정을 하는 문제가 생겼습니다.
이 문제와 나름의 해결 방법에 대해서는 얼마전에
'정신지체 판정을 위한 심리평가 시 지능 지수와 사회성숙도 지수의 차이 교정 문제'라는 글에서 이야기한 바 있습니다.
오늘 함께 살펴볼 문제는 지능 검사 자체의 문제입니다.
지적 장애 판정을 받은 이후 상당히 오랜 기간이 지난 뒤에 지능검사를 다시 실시하게 되면 크게 두 가지 검사 자체의 요인에 의해 차이가 나타날 수 있습니다. 하나는 지능 검사 도구의 차이인데 대개 아동용 지능검사 도구인 K-WISC-III나 KEDI-WISC로 평가한 뒤 성인이 되어 K-WAIS로 평가하면 검사 도구의 차이에 따른 지능의 차이가 나타납니다. 또 하나는
동일한 지능 검사 도구를 사용하였으나 규준 연령대가 달라지면서 지능의 차이가 나타나는 것인데 이 문제 때문에 불이익을 당하는 지적 장애인이 많습니다.
예를 들어 19세 때 성인용 지능 검사 도구인 K-WAIS를 실시해 중등도의 정신 지체(Moderate Mental Retardation) 수준의 지능으로 평가되었다고 할 때 20년 뒤인 39세 때 동일한 K-WAIS를 실시해도 규준(norm)의 문제로 인해 지능이 경계선이나 평균 하 수준까지 올라갈 수 있어 지적 장애 판정을 받지 못하게 됩니다.
지능이 낮게 측정되는 것보다 높게 측정되는 문제가 압도적으로 많은데 이러한 방향성은 분명 규준의 문제입니다. 특히 나이가 더 많은 지적 장애인의 경우에는 원점수에서 0점을 받았다고 해도 경계선 수준 이상의 지능이 나올 수 있기 때문에 실제로는 독립적인 생활이 불가능한데도 장애 판정을 받지 못하는 경우가 생기게 됩니다.
현재 일선 현장에서 이 문제로 골머리를 썩고 있는데 공무원들이 지침을 엄격하게 지키라는 윗선의 지시를 받다보니 융통성을 발휘할 수가 없어 나온 지능 지수 그대로 판정을 하고 이로 인해 많은 지적 장애인들이 생존의 위협을 받고 있습니다.
지능 검사 도구의 한계에 대해 아무리 설명을 해도 받아들여지지 않기 때문에 제 경우는 피검자가 대부분의 과제에서 전혀 수행을 하지 못하는 경우는 원점수 자체를 산출하지 않고 심한 지체로 인한 검사 불가로 판정합니다. 미봉책이기는 하지만 그렇다고 곧이곧대로 보고서를 작성할 수도 없고 반대로 피검자를 위한답시고 지능 지수를 조작할 수도 없으니까요.
빨리 지적 장애 판정을 위한 제대로 된 지침이 마련되어야 합니다. 보통 심각한 문제가 아닌데도 (역시나) 아무런 문제 제기 및 대안 마련이 없네요.
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정신지체 판정은 보통 인지 기능 지체로 인한 사회 부적응 문제 해결을 위해 실시하는 경우가 많습니다. 특수 학교 입학을 위한 조건 충족을 위해서, 군 면제를 위해서, 경제적 지원을 받기 위해서 등.
표준화된 지능검사 결과 지능 지수(IQ)에 따라 1, 2, 3급의 세 개 등급으로 판정을 받으며 지능 지수 34이하일 때 1급 판정을 받게 됩니다.
예전에는 지능검사 결과 위주로 판정하고 사회 성숙도 검사(SMS) 결과는 보조적인 수단으로만 고려되었는데
이제는 표준화된 지능검사와 사회 성숙도 검사를 반드시 둘 다 실시하도록 되어 있습니다.
문제는 최근에 지능 검사 결과와 사회 성숙도 검사 결과의 차이가 있는 경우 높은 점수를 기준으로 판정을 한다는데 있습니다.
대개의 경우 지능 검사 결과보다 사회 성숙도 검사 결과의 점수가 더 높게 나오기 때문에 실제로는 더 높은 급수에 해당하는 정신지체 상태인데도 사회 성숙도 지수가 상대적으로 높게 나오면 판정 결과 급수가 낮아지거나 정신지체 등급을 받지 못하게 되기도 합니다.
지능 검사 결과보다 사회 성숙도 검사 결과의 점수가 더 높은 이유는 크게 두 가지인데
하나는 표준화되어 있고 엄격한 실시 절차를 요구하는 지능 검사와 달리 사회 성숙도 검사는 평가자가 주 양육자나 보호자를 대상으로 한 면담에 의지해 주관적으로 평가하는 것이기 때문에 아무래도 정확성이 떨어지기 때문입니다.
또 다른 이유는 인지 기능이 낮은 지체자라 하더라도 충분한 자극과 정서적인 지지가 제공되는 양육 환경에서 성장하는 경우 자신에게 익숙한 일상 생활에서는 어느 정도 일상적인 기능을 수행할 수 있기 때문에 아무래도 지능 검사의 결과보다 나은 결과를 보이게 됩니다.
어쨌거나 향후 지능 지수와 사회 성숙도 지수 중 높은 지수를 기준으로 등급 판정을 하게 될 경우 평가 현장에서는 다음과 같이 불균형을 교정해야 할 것으로 생각합니다.
우선 사회 성숙도 검사를 할 경우 지금보다 훨씬 더 엄격하게 채점을 해야겠습니다. 특히 할 수 있다고 보호자가 이야기하는 기능도 그대로 넘기지 말고 조금이라도 미심쩍고 현장에서 재현이 가능한 경우에는 그 자리에서 실제로 해 보도록 요구하는 것이 필요하겠습니다. 예를 들어 아동이 혼자서 웃옷의 단추를 끼울 수 있다고 보호자가 이야기를 하는 데 아무래도 어려울 것 같다는 느낌이 들면 그 자리에서 직접 입어보도록 요구하는 것입니다.
또한 사회 성숙도 지수를 단순히 산정하는 것에서 그치지 말고
각 하위 영역의 지수들 차이가 많이 나지는 않는지 꼼꼼히 점검하고 차이가 많이 나는 영역이 있는 경우 채점이 올바로 되었는지 다시 한번 확인해야 합니다.
덧. 일부 병원의 supervisor들이 이 불균형 문제를 손쉽게 해결하기 위해 수련 레지던트들에게 지능 지수를 조작하라는 지시를 내린다는데 합리적으로 문제를 해결하는 방법이 있는데도 지능 지수 조작을 지시하는 건 영혼을 파는 짓입니다. 당장 그만두세요.
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이런 당연한 것까지 포스팅을 해야 하다니 마음이 참 착잡합니다.
두 말 할 것도 없이
당연히 평가자인 임상심리학자가 해야 하는 것이지요.
심리평가라는 것이 의뢰받은 피검자에 대한 의뢰 사유 확인, 의뢰 사유에 따른 심리검사 도구의 선정, 검사, 채점, 해석, 보고서 작성, 해석 상담으로 연결되는 일련의 과정이니 어떤 검사 도구를 사용할 것인가는 평가자의 권리이며 그게 누구든 이래라 저래라 할 수 없는 겁니다.
물론 수련 과정에 있는 레지던트에게 supervisor가 교육 차원에서 검사 도구 선정에 대한 조언을 할 수는 있지만 어디까지나 책임은 평가자가 지는 것이지요.
그런데 ADS를 무조건 실시하라는 둥, SMS를 빼라는 둥 요구를 하는 건 그게 의사이든, 사회복지사이든, 그 누구이든 절대로 용납되어서는 안 되는 월권 행위입니다(개인적으로 저는 이걸 요구할 수 있다는게 이해가 안 됩니다. 함께 일하는 전문가에 대한 존중이 조금이라도 있다면 이렇게 할 수는 없으니까요).
평가자의 권한이 제대로 주어지지 않으니 그에 따르는 책임을 지지 않으려고 하고 그러다 보니 평가에 최선을 다하지 않게 되는 악순환에 빠지는 겁니다.
의사가 하라는대로 보고서 양식에 맞추어 쓰고, 사회복지사가 하라는대로 검사 도구를 넣고 빼고.... 대체 이게 말이 됩니까?
좋습니다. 까짓거 심리학자가 능력이 없어서, 책임이 없어서 그랬다고 칩시다.
그러면
피검자의 검사 받지 않을 권리는 대체 어떻게 되는 겁니까? 불필요한 검사로 피검자를 괴롭혀도 됩니까? 게다가 불필요한 비용 청구는요? 그게 과잉 진료랑 차이가 있을까요? 국가에서 지원을 받는다고 해도 그건 그 나름대로 세금 포탈이나 다름없는 비윤리적인 행동입니다.
원래 심리평가는 임상심리학자가 현장에서 환자를 치료하다가 평가가 필요하다고 판단될 때 선별적으로 실시하는 겁니다. 그러니 심리평가에 대해 가장 잘 알고 있는 임상심리학자가 피검자에게 적절하다고 판단하는 검사 도구를 선택해서 사용하는 것이 가장 좋은 것이고요. 현재는 검사 수가 문제 때문에 이런 저런 검사 도구를 battery로 묶어서 실시하지만 현실적인 이유에서 그런 것일 뿐 그게 옳은 방법이어서가 아닙니다.
현장에서 심리평가를 실시하는 임상심리학자들도 이런 문제에 대한 깊은 고민이 없다보니 위에서 시키는대로 그냥 습관적으로 심리평가를 하는 경우가 많은데 임상심리학자로서의 정체성을 지키는 것 이상으로 심리검사 도구의 선정은 피검자의 권리를 지키는 것과 밀접한 관련성이 있음을 명심해야 할 것입니다.
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얼마 전까지 30%의 할인을 받을 수 있는 비즈니스 카드로 구매대행을 해서 20% 이상 요금을 절약할 수 있게 해 주는 인터넷 카페가 성행했었죠. 4월부터 단속에 들어가서 지금은 활동이 뜸해진 것 같지만 KTX를 항상 이용하는 사람이 아닌 이상 20%가 넘는 할인 폭에 귀가 솔깃해지지 않기는 어렵죠.
그런데 잘 살펴보면 의외로 할인을 받아 KTX를 이용할 수 있는 방법이 꽤 있습니다. 10명 이상의 단체 할인이나 4인 1세트의 동반 좌석 할인도 있지만 혼자 이용해도 조금만 신경을 쓰면 제 값을 다 내지 않고 이용할 수 있습니다.
1. 미리 미리 예약하는 법
: 3.5%(7일 전 예약, 주말 출발)에서 최대 20%(한달 전 예약, 평일 출발)까지 할인이 가능합니다. 당장 제가 대전 학회 때 일주일 전에 평일 출발하는 KTX를 예약해서 7%를 할인 받았습니다.
2. 자동 발매기 이용
: 승차권 자동발매기를 이용하면 운임의 1%를 할인 받을 수 있고 할인율이 중복 적용됩니다.
3. SMS 승차권 이용
: 문자 메시지로 발권하는 SMS 승차권을 이용하면 2% 추가 할인을 받을 수 있습니다. 요새는 좌석에 앉아 있으면 승무원이 좌석 점유 상태를 체크하기 때문에 굳이 표를 발권할 필요가 없고 승차권을 요구하면 그 때 휴대폰을 보여주면 OK입니다.
그래서 이번에 대전에 다녀오면서 총 9% 할인(1주일 전에 예약 할인 7% + SMS 승차권 할인 2%)을 받았습니다. 단 시간을 앞당겨서 이용할 경우 모든 할인이 취소되므로 할인받은 비용을 추가로 내야 하니 유의하세요.
승차권 예매는 www.korail.com에서 하세요. www.korail.co.kr이 아닙니다. ^^
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