심리평가를 해야 하는 임상가라면 누구나 어떻게 하면 최소한의 심리검사도구를 사용해 수검자의 심리 상태를 정확하게 파악하고 필요한 도움을 제공할 수 있을까에 대해 고민할겁니다.
그러자면 수많은 심리검사도구의 사용법을 숙지하는 것도 중요하고, 그러한 도구 중 적절한 것을 선별해서 사용할 줄 아는 법도 중요하겠습니다.
그런데 매뉴얼을 열심히 외운다고 해서, 또는 무조건 검사만 많이 한다고 해서 그런 능력이 절로 생기는 걸까요?
그런 의미에서 심리평가가 상시화된 병원 장면을 중심으로 어떤 순서로 심리검사도구를 활용하면 좀 더 효율적으로 심리평가를 숙달할 수 있는지 개인적인 생각을 정리해 보고자 합니다. 물론 어디까지나 개인적인 경험을 바탕으로 한 것이니 참고하시기 바랍니다.
저는 다음과 같은 순서가 심리평가를 익히는 데 가장 효율적이라고 생각합니다.
지적 장애 판정 -> 소아 발달 장애 평가 -> 소아 관련 장애 평가 -> 보호 병동 평가 -> 낮 병동 평가 -> 개방 병동 평가 -> 성인 외래 평가
1. 지적 장애 판정
: 지능 검사 도구는 평가자의 시간과 노력은 많이 요구하면서도 수가가 낮아 그리 대접받지 못하는 검사 중 하나지만 종합심리평가의 메인 검사 중 하나이기 때문에 그렇다고 소홀히 할 수도 없는 검사죠. MMPI-2/A나 로샤와 달리 지능 검사는 따로 익히기가 쉽지 않은 검사이기 때문에 지적 장애 판정을 많이 하게 되면 비교적 빠른 시간 안에 익숙해 질 수 있습니다. 대개는 지능 검사 도구를 중심으로 사회 성숙도 검사까지만 하기도 하고 거기에 BGT 정도가 추가되거나 표준화된 지능 검사를 실시하기 어려운 경우 지능 추정 검사인 그림 어휘력 검사와 VMI를 대신 실시하는 수준이기 때문에 큰 부담이 되지 않죠. 지적 장애 판정 때문에 검사를 받으러 오는 수검자들은 대개 Mental Retardation인 경우가 많아 검사 결과를 실시하는 것도, 해석하는 것도 그리 어렵지 않습니다.
2. 소아 발달 장애 평가
: 지능 검사 도구에 익숙해지고 Mental Retardation에 어느 정도 익숙해지고 나면 그 다음은 말이 늦다고 방문하는 소아와 관련있는 장애를 변별하는 연습을 집중적으로 하는 것이 좋습니다. 대개 Communication Disorder, Pervasive Developmental Disorder, NOS, Mental Retardation을 변별하게 되는데 가능하면 지능 검사 뿐 아니라 Bayley-2와 같은 발달 검사 도구를 집중적으로 익히는 기회로 삼으면 좋습니다.
3. 소아 관련 장애 평가
: 발달 장애와 지적 장애의 변별에 익숙해지고 나면 영역을 조금 더 넓혀서 소아 Full Battery를 기본으로 해서 ADHD, Learning Disorder 등 다양한 장애를 정확하게 진단하기 위한 훈련을 쌓는 것이 좋습니다. 이 때 Continuous Performance Test처럼 주의력 전문 검사 도구나 기초 학습 기능 검사 등 특수 검사 등을 추가하는 연습을 하게 되죠. 이 때는 PCRP, Family Problem, Sibling Rivalry, Peer Relationship Problem 등 가정 및 학교에서 아동의 부적응을 유발할 수 있는 다양한 환경 변인들까지 통합적으로 고려할 수 있도록 시야를 넓히는 것이 중요합니다. 욕심을 낸 김에 청소년 영역까지 넓혀서 Conduct Disorder, Adolescent Depression, Anxiety Disorder 계열의 장애까지 경험하면 더욱 좋겠지요.
4. 보호 병동 평가
: 소아/청소년 영역의 심리평가에 익숙해지고 난 뒤에는 보호 병동 입원이 필요한 환자군의 평가에 집중하는 것이 좋습니다. 주된 장애군은 SPR Spectrum 장애와 Mood Disorder 군입니다. 보호 병동은 그야말로 외부의 사소한 스트레스도 악영향을 미칠 수 있을 만큼 방어가 약해져 보호가 필요한 급성 환자들이 입원하는 곳이기 때문에 위에서 언급한 두 영역에 속한 다양한 장애들의 주 증상들을 충분히 관찰하고 그것이 심리검사 sign으로 어떻게 나타나는지를 숙지하기 위한 매우 중요한 훈련장이죠.
5. 낮 병동 평가
: 조현병과 기분 장애 군에 익숙해지고 나면 그 중에서도 조현병 만성 장애 환자들을 볼 수 있는 낮 병동에서 수련을 받으면 좋습니다만 낮 병동까지 보유한 수련 기관은 그리 많지 않기 때문에 이 과정은 skip하실 수도 있습니다. 다만 증상이 완전 관해되지 않은 상태에서 양성 증상보다 음성 증상이 주 증상일 경우 심리검사에서 어떤 모습으로 나타나는지를 익히는데는 꼭 필요한 환경이니 정신보건증진센터 등 만성 조현병 환자를 볼 수 있는 현장에서 일을 하실 생각이라면 가능한 한 경험해 보는 것이 좋습니다.
6. 개방 병동 평가
: 보호 병동 수련까지 마치고 나면 심리평가가 주 업무인 병원 세팅에서 일할 수 있는 기본적인 바탕은 마련된 셈입니다. 하지만 특정 장애만 다루는 클리닉이나 상담 센터에서 일하려면 이 정도의 수련 배경으로는 충분하지 않죠. 왜냐하면 다양한 Neurosis 환자에 대한 경험이 부족하기 때문입니다. 개방 병동은 자해, 타해 위험이 크지 않은 다양한 Neurosis 환자가 입원하는 병동인데 주로 화병, Pain Disorder, Conversion Disorder, Somatoform Disorder 등으로 진단되는 성인들이 많습니다. 보호 병동에 입원한 환자들만큼 증상이 dramatic하지 않기 때문에 심리검사 profile이 전형적이지 않으며 통합 해석이 상당히 어렵죠. 심리검사 결과 뿐 아니라 신체검사결과, 간호기록지, 이전 병력 등 다양한 정보를 바탕으로 설정한 가설을 검증하는 연습을 할 수 있는 세팅입니다.
7. 성인 외래 평가
: 성인 외래 환경은 초진 환자를 비롯해 퇴원 후 재진 환자, 거기에 성격 장애 환자에 이르기까지 굉장히 다양한 환자군이 존재하는 곳이며 요새는 특별한 증상이 없어도 갈등 해결이나 스트레스 문제 때문에도 방문하는 사람들이 많기 때문에 진단 뿐 아니라 case formulation하는 것 또한 쉽지 않습니다. 그런데 상담이나 심리치료로 연결되는 경우가 많기 때문에 정확한 평가가 특히 중요한 환경이죠. 게다가 재진 환자의 재평가와 다른 기관에서 치료받던 환자의 변별 평가까지 실시할 수 있기 때문에 심리평가 환경의 총 집결판이자 '끝판왕'이라고도 할 수 있는 곳입니다. 성인 외래에서 심리평가를 하는데 별다른 어려움이 없다면 신경심리평가와 같은 특수 평가를 제외한 Full Battery 평가에는 고수가 되었다고 할 수 있겠지요.
앞에서도 말씀을 드렸지만 이 순서는 제 나름의 경험과 생각에 따른 심리평가를 익히는 최적의 순서일 뿐입니다. 그러니 심리평가 숙련에 관심있는 임상가 선생님들은 자기 나름의 순서를 찾아내는 별도의 노력을 하실 필요가 있습니다.
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'Eneuresis'는 일반적인 용어로 쉽게 말하자면 '오줌싸개'입니다.
DSM-IV-TR에는 '유아기, 소아기, 청소년기에 흔히 처음으로 진단되는 장애' 진단 영역에 포함되어 있습니다.
임상 현장에서 상당히 흔하게 만날 수 있는 문제이나 점검해야 할 사항에 의외로 익숙하지 않은 선생님들이 많아 정리를 해 보았습니다.
* 일반적 의학적 문제로 인한 소변 지림 배제
: 사실 모든 소아 정신과적 문제는 신체적 문제를 배제한 뒤에야 정신과적 문제를 고려할 수 있습니다. Enuresis 진단만 하더라도 정식 진단명이 'Enuresis Not Due to a General Medical Condition'입니다. 즉 의학적 상태로 인한 것이 아닌 유뇨증이죠. 따라서 오줌싸개를 만들 수 있는 모든 의학적 장애를 먼저 배제해야 합니다.
대표적인 것에는 급성 요도 감염과 같은 비뇨기과적 문제와 신경성 방광과 같은 방광 및 신장내과적 문제, 그리고 그 밖에 당요병, 척수 이분증, 경련 질환 등의 일반적 의학적 문제가 있습니다.
만약 환아가 야간에만 소변을 지리는 야간형이거나 주간에만 소변을 지리는 주간형이라면 rough하게나마 신체적 문제는 배제할 수 있습니다. 정말로 신체적 문제가 있다면 주야를 가리지 않고 문제를 일으킬테니까요. 어쨌거나 비뇨기과 진료 등을 통해 의학적 장애에 의한 것이 아니라는 확진이 있어야 합니다.
* 배변 훈련 점검
: 의학적 문제를 배제하고 나면 그 다음부터는 일단 심리적 문제에 의한 것으로 간주하고 평가하면 됩니다. 배변 훈련을 점검하는 이유는 배변 훈련이 제대로 되지 않아 (계속) 소변을 지리는 환아도 있기 때문입니다. 만약
배변 훈련이 끝나 대소변을 잘 가리던 아이가 갑자기 소변을 지리기 시작하면 기저에 심리적 문제가 있음을 알 수 있습니다. 이 경우 퇴행(regression)으로 인한 문제를 의심할 필요가 있습니다.
* 이차적 이득(secondary gain) 확인
: 학교에 가지 않으려고 배아픔을 호소하는 아이처럼 소변 지림을 통해 충족되는 나름의 욕구가 있는지 탐색해야 합니다. 야간의 소변 지림 때문에 부모와 함께 잘 수 있는 경우 등이 있을 수 있습니다.
* 형제/자매 간 경쟁 관계(sibling rivalry) 점검
: 환아가 형제/자매 간 불형평한 대우를 지각하는 경우 이를 보상하기 위해, 또는 나이차가 많이 나는 동생이 태어났을 때 부모의 관심을 다시 자신에게로 돌리기 위해 퇴행 행동의 일환으로 소변 지림을 보이는 경우도 있기 때문에 형제/자매 간 경쟁 관계가 있는 지 확인해야 합니다.
* 부모의 엄격하고 강압적인 훈육 방법 여부 확인
: 특히 심리검사를 할 때 평가자의 일거수 일투족에 의해 영향을 많이 받고 눈치를 살피는 등 평가 불안이 높아 보이는 환아의 경우 부모의 훈육 유형을 살펴보는 것이 도움이 됩니다.
결과 중심적이고 처벌 위주의 훈육 방법을 주로 사용하는 집안의 경우 아동이 상당한 압력을 받게 되고 이러한 심적 압박이 소변 지림에 영향을 줄 수 있기 때문입니다.
Enuresis의 문제는 복합적인 원인에 의해 발생할 수 있기 때문에 하나의 원인을 찾았다고 탐색을 멈추면 안 되고 점검해야 할 사항들을 모두 충실하게 확인해야 합니다.
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