* DSM-5 Anxiety Disorders군에 포함된 장애(새롭게 추가된 장애 없음)
1. Separation Anxiety Disorder
2. Selective Mutism
3. Specific Phobia
4. Social Anxiety Disorder(Social Phobia)
5. Panic Disorder
6. Agoraphobia
7. Generalized Anxiety Disorder
8. Substance/Medication-Induced Anxiety Disorder
9. Anxiety Disorder Due to Another Medical Condition
10. Other Specified Anxiety Disorder
11. Unspecified Anxiety Disorder
* DSM-IV와 비교했을 때 새로 추가된 장애는 없으나 '유아기, 소아기, 청소년기에 흔히 처음으로 진단되는 장애' 범주가 없어지면서 거기에 속했던 장애 중 불안이 핵심 문제인 Separation Anxiety Disorder와 Selective Mutism이 Anxiety Disorder군으로 새롭게 편입됨. 사실 상 대부분의 불안 장애는 아동기에 발병해서 치유되지 않는 한 계속 지속되는 경향이 있음.
* 불안 장애들은 대체로 남성보다 여성에게 많이 발병하는 경향(대략 2:1)이 있음.
* DSM-5에서 불안 장애군의 제시 순서는 발병 연령을 따름. 즉 발병 연령이 빠른 장애가 먼저 제시되기 때문에 Separation Anxiety Disorder가 가장 먼저 나온 것임.
* Separation Anxiety Disorder- 8가지 상황 중 3가지 이상에서 부적절하고 지나친 수준의 분리 불안이 나타남(DSM-IV와 동일).
- 아동/청소년의 경우 최소 4주, 성인의 경우 6개월 이상 지속되어야 함.
-> 18세 이전에 발병해야 한다는 진단 기준 C 삭제. 성인에 대한 지속 기간 기준 추가.
-> 6세 이전에 시작되는 경우 붙이는 조발성 specifier 삭제
* 경과 : 성인의 경우 이사, 결혼 등 환경 변화에 따른 대처 능력의 제한 양상으로 나타날 수 있음.
* 위험 요인 : 부모의 지나친 과잉보호나 개입
* Selective Mutism
- 진단 기준은 DSM-IV와 동일하며 최소 1개월 이상의 지속 기간 기준도 동일
* Specific Phobia
- 다른 진단 기준은 DSM-IV와 동일
-> 18세 이하에서는 최소 6개월 이상이어야 한다는 지속 기간 기준 변경.
-> 나이와 상관없이 6개월 이상 지속되어야 한다는 기준으로 바뀜. 18세 이하 문구 삭제.
* 경과 : Specific Phobia는 대부분 10세 이하에서 발병하는 것으로 알려져 있음.
* Social Anxiety Disorder(Social Phobia)
- 진단 기준은 DSM-IV와 거의 동일하나 좀 더 세분화해서 제시
-> DSM-IV에서는 Social Phobia라는 용어를 main으로 사용하였다면 DSM-5에서는 Social Anxiety Disorder라는 용어를 main으로 사용함으로써 Anxiety의 문제라는 것을 강조함.
-> 성인의 경우 공포가 지나치거나 비합리적임을 인식하고 있어야 한다는 진단 기준 삭제
-> 18세 이하에서는 최소 6개월 이상이어야 한다는 지속 기간 기준 변경. 나이와 상관없이 6개월 이상 지속되어야 한다는 기준으로 바뀜. 18세 이하 문구 삭제.
-> 두려움이 대중 앞에서 말하거나 공연하는 것에 국한되어 있을 때 Performance only specifier 추가.
* 경과 : 성인의 경우 나이가 많으면 social anxiety level은 상대적으로 낮은 편이나 관련된 상황의 범위가 넓은 반면, 나이가 어릴수록 불안이 야기되는 상황이 구체적이고 대신 불안 수준이 높음.
* 감별 진단 : 성격 장애 중에서는 Avoidant Personality Disorder와 중복되는 부분이 가장 많음. Avoidant Personality Disorder는 Social Anxiety Disorder보다 회피 행동 패턴이 훨씬 더 다양한 경향이 있음.
* Panic Disorder
- DSM-IV와 마찬가지로 13가지 증상 중 최소 4개 이상의 증상이 나타나야 함.
-> 13개의 핵심 증상 중 11개는 신체적 증상, 2개는 인지적 증상
- DSM-IV와 마찬가지로 적어도 1번 이상의 panic attack이 1개월 내에 있어야 함.
-> 증상이 최고조에 이르러야 하는 시간 기준이 10분에서 minutes로 문구 변경
* 유병률 : 남성에 비해 여성에게서 대략 2:1의 비율로 발병함.
* 경과
- 치료하지 않으면 대개 호전과 악화를 반복하면서 만성화 됨.
- panic attack은 아동기에도 나타날 수 있으나 사춘기 이전에 나타나는 경우는 상대적으로 드문 편.
* 위험 요인 : 기질적으로 negative affectivity(neuroticism)가 대표적인 위험 요인.
* 공병률 : Panic Disorder 환자에게서 Major Depressive Disorder가 함께 나타나는 평생 유병률은 10~65%까지 매우 넓은 범위에서 나타남.
* Panic Attack Specifier
: PTSD with panic attacks처럼 사용할 수 있음.
* Agoraphobia
A. 5개의 상황 중 2개 이상에서 뚜렷한 공포나 불안 증상이 나타남.
1. 대중 교통 이용
2. 개방된 공간에 있음
3. 폐쇄된 공간에 있음
4. 줄에 서 있거나 군중 속에 있음
5. 집 밖에 홀로 있음.
-> DSM-IV에 비해 공포나 불안 증상을 야기하는 상황을 구체적으로 제시
F. 이러한 두려움, 불안, 회피는 지속적으로 나타나며 전형적으로 6개월 이상 지속됨.
-> DSM-IV에 비해 지속 기간도 구체적으로 명시
-> 진단 기준을 충족하면 Panic Disorder와 개별적으로 진단하는 것이 가능해짐. Agoraphobia의 위상 격상
* 위험 요인 : Agoraphobia의 Heritability는 61%에 이름. 모든 Phobia 중에서 유전적 소인이 가장 강력한 장애
* Generalized Anxiety Disorder
- 6가지 증상 중에서 최소한 3가지 이상의 증상이 발현되어야 함(DSM-IV와 동일).
- 최소 6개월 이상 지속되어야 함(DSM-IV와 동일).
* 경과
- 청소년기 이전에 발병하는 경우는 드문 편.
- 걱정하는 내용은 연령에 어울리는 경향이 있음.
* 위험 요인 : 환경적인 요인은 확인되지 않음. 즉, 환경적인 요인에 의해 발병하는 것은 아닌 듯.
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작년 말에
'TCI와 MMPI-2로 살펴본 반사회성 성격장애 양상'이라는 포스팅에서 TCI로 반사회성 성격장애 가능성을 확인하는 걸 보여드린 적이 있습니다.
'성격 장애 진단의 대항마가 될 수 있는 심리검사도구 TCI' 포스팅에서도 TCI를 이용해 성격 장애 진단을 위한 단계적 접근법을 설명드린 적이 있고요.
오늘은 이해하기 쉽게 좀 더 쉬운 비유를 활용해 보겠습니다.
* 기질 : 음식의 종류
* 성격 : 냉장고의 온도 조절 기능
상담을 받으러 온 내담자의 주 호소가 대인관계회피, 사회적 철회, 무기력이라고 해 보죠. 대인 관계에 기본적인 문제가 있고 사회 적응도 잘 못하기 때문에 Social Anxiety Disorder, Social Phobia, Adjustment Disorder, Depressive Disorder의 진단 가설을 변별하던 중에 이 내담자가 혹시 Schizoid Personality Disorder(혹은 Problem)는 아닐까 하는 의문이 들어 TCI로 검증을 해 보기로 합니다.
1단계. 성격의 성숙도 체크(자율성, 연대감의 백분위 점수 사용)
: 자율성 및 연대감의 백분위 점수가 모두 30점 미만이거나 자율성+연대감의 합산 백분위 점수가 30점 미만인 경우 성격 발달의 정도가 기질유형에 미치는 조절 기능에 문제가 생겼다고 판단.
위 내담자의 경우 자율성의 백분위 점수는 80점, 연대감의 백분위 점수는 1점이라서 모두 30점 미만이어야 한다는 조건은 충족하지 않지만 자율성+연대감 합산 백분위 점수가 21점이라서 조건을 충족함. 성격장애(또는 문제) 가능성이 있어 보임.
그야말로 냉장고의 온도 조절 기능에 문제가 생긴 것이죠. 냉장이 제대로 되지 않는 상태라면 안에 보관한 음식이 부패할 가능성이 있습니다. 그러니 이제 냉장고에 보관하고 있는 음식이 문제가 될 수 있는 성질의 것인지 확인해 봐야 합니다.
2단계. 기질유형의 확인(자극추구, 위험회피, 사회적 민감성 기질 척도의 T점수 3분 분할점 사용)
: 자극추구, 위험회피, 사회적 민감성 기질의 T점수가 45미만, 45이상 55이하, 55초과인지에 따라 L, M, H로 명명하고 3 X 3 X 3 조합의 기질 유형 확인.
위 내담자의 경우 자극추구, 위험회피, 사회적 민감성 기질의 T점수가 각각 39, 38, 35이므로 모두 Low이며 LLL기질 유형을 갖고 있습니다. 해석집의 LLL 기질유형을 찾아보면 Schizoid(분열성) 기질이라는 걸 대번에 알 수 있습니다. 이 내담자는 DSM 분류 방식을 따르자면 Cluster A의 Schizoid Personality Disorder(Problem) 가능성이 있으므로 이를 염두에 두고 추가적인 평가나 치유적 개입을 해야 합니다.
냉장고 안을 살펴보니 아쉽게도 가공된 통조림이 아닌 부패되기 쉬운 해산물이 들어 있었네요. 냉장고의 조절 기능이 제대로 작동했다면 꽤 오랜 기간동안 보관할 수 있었겠지만 냉장고가 고장난 상태(성격의 조절 기능이 성숙하지 않음)이므로 금방 부패할 수 밖에 없습니다.
이처럼 취약한 기질을 갖고 태어났다고 해도 성격의 조절 기능이 양호하거나, 반대로 성장하면서 조절 기능이 고장난 경우에도 건강한 기질을 갖고 있는 사람이라면 별 문제가 되지 않았을테지만 취약한 기질을 갖고 태어났는데 공교롭게도 성격의 조절 기능까지 고장난다면 성격 장애로 발현될 가능성이 커지는 것이죠.
그래서 성격 문제가 있어 보이는 내담자를 상담할 때는 TCI를 활용해 비교적 간편하면서도 효율적으로 이를 변별할 수 있다는 사실을 알고 계시면 좋습니다.
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월덴 3에서도 몇 차례 말씀드린 적이 있습니다만 심리평가를 실시할 때 검사가 끝난 뒤 원자료를 늘어놓고 뒤적거리면서 퍼즐 맞추듯이 case formulation하는 것만큼 비효과적이고 시간도 오래 걸리는 방법이 없습니다. 그런데 상당히 많은 임상가들이 여전히 이런 방식을 고집하고 있습니다.
한 5년 쯤 전에 의뢰 사유를 확인하고 가설을 설정하는 것의 중요성에 대해 말씀을 드린 적(
'심리검사 전 필수 점검 사항 - 의뢰 사유 확인과 가설 설정' 참조)이 있었죠.
그런데도 여전히
수검자가 호소하는 문제를 바탕으로 진단 가설을 세우는 데 있어 어려움을 호소하는 선생님들이 많더군요.
제가 볼 때 이 문제는
증상을 바탕으로 세운 '1차 가설'과 심리평가를 통해 검증해야 하는 '2차 가설(진단 가설)'을 혼동하기 때문입니다.
예를 들어 보겠습니다.
사람들과 눈이 마주치면 어떻게 해야 할 지 모르겠고, 자신을 이상하게 보는 것 같아 밖에 나가는 것도 힘든 상태이며 어릴 때부터 그런 증상이 시작되었고 최근에는 누군가 내 욕을 하는 것 같은 느낌을 호소하는 20대 여성을 평가한다고 해보죠
증상을 바탕으로 한 1차 가설(증상을 보았을 때 평가자의 머리에 떠오르는 가설들)은 다음과 같습니다.
* Social Phobia : 사람들과 눈을 마주치면 어찌해야 할 지 모르겠고 피하게 된다(당황스럽다, 불안하다?).* Avoidant PD : 어릴 때부터 지금까지 줄곧 사람들을 피해 왔다(사람들이 나를 비난하는 것 같다)* SPR, prodromal stage : 밖에 나가지 않고 최근에 누군가 내 욕을 하는 느낌이 든다(social withdrawal, idea of reference or auditory hallucination).* Adjustment Disorder, chronic state : 어릴 때부터 그런 증상이 시작되었다(identifiable stressor?). * Delayed PTSD : 시선 공포가 있다(비난에 대한 과도한 두려움, guilty feeling?)
등등
1차 가설은 수검자의 주 호소(chief complaint)를 통해 세우는 것으로 숫자가 많아도 상관 없고 틀려도 상관 없습니다. 오히려 가설을 많이 세울 수 있으면 더 좋습니다. 어차피 가설 검증 과정에서 배제될테니까요. 1차 가설 설정에서는 정확성보다는 가능한 한 많은 가설이 포함되는 것에 치중하세요.
그런데 심리검사 결과를 갖고 이 많은 1차 가설을 몽땅 검증하려고 하면 너무 많은 시간이 걸릴 뿐더러 검증 과정에서 실수를 하거나 해서 길을 잃을 수 있습니다. 그래서 진단을 내리기 위한 2차 가설로 추려낼 필요가 있습니다.
즉, 변별 진단을 위한 추가 정보를 수집하는 겁니다.
위의 보기로 다시 돌아가서
* Social Phobia의 경우 모든 사람에게 그런지 낯선 사람들에게만 그런지(대상의 일반화 가능성 확인)* Avoidant PD의 경우 창피나 거절을 당한 과거 경험과 그런 경험의 반복 여부(지속성)* SPR, prodramal stage의 경우 persecutory ideation, auditory hallucination 여부(사고 장애 유무 확인)* Adjustment Disorder, chronic state의 경우 가정 및 학교 생활에서의 부적응 유무(malfunctioning)* Delayed PTSD의 경우 sexual history 및 eating problem 확인
등을 추가 면담, chart 및 clinical history에서 확인하게 됩니다. 이 과정에서 1차 가설 중 몇 개가 탈락하게 되고 좀 더 가능성이 큰 소수의 진단 가설(2차 가설)로 추려지게 되죠.
이제 추려진 몇 개의 진단 가설을 드디어 심리검사 결과를 통해 검증하게 되는 겁니다.
그러니
1차 가설을 검증하지 말고 일단 2차 가설로 한번 더 추려낸 뒤 심리검사 결과를 바탕으로 2차 가설만을 검증하시면 좀 더 효과적인 case formulation이 가능합니다.
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