월덴 3에서도 몇 차례 말씀드린 적이 있습니다만 심리평가를 실시할 때 검사가 끝난 뒤 원자료를 늘어놓고 뒤적거리면서 퍼즐 맞추듯이 case formulation하는 것만큼 비효과적이고 시간도 오래 걸리는 방법이 없습니다. 그런데 상당히 많은 임상가들이 여전히 이런 방식을 고집하고 있습니다.
한 5년 쯤 전에 의뢰 사유를 확인하고 가설을 설정하는 것의 중요성에 대해 말씀을 드린 적(
'심리검사 전 필수 점검 사항 - 의뢰 사유 확인과 가설 설정' 참조)이 있었죠.
그런데도 여전히
수검자가 호소하는 문제를 바탕으로 진단 가설을 세우는 데 있어 어려움을 호소하는 선생님들이 많더군요.
제가 볼 때 이 문제는
증상을 바탕으로 세운 '1차 가설'과 심리평가를 통해 검증해야 하는 '2차 가설(진단 가설)'을 혼동하기 때문입니다.
예를 들어 보겠습니다.
사람들과 눈이 마주치면 어떻게 해야 할 지 모르겠고, 자신을 이상하게 보는 것 같아 밖에 나가는 것도 힘든 상태이며 어릴 때부터 그런 증상이 시작되었고 최근에는 누군가 내 욕을 하는 것 같은 느낌을 호소하는 20대 여성을 평가한다고 해보죠
증상을 바탕으로 한 1차 가설(증상을 보았을 때 평가자의 머리에 떠오르는 가설들)은 다음과 같습니다.
* Social Phobia : 사람들과 눈을 마주치면 어찌해야 할 지 모르겠고 피하게 된다(당황스럽다, 불안하다?).* Avoidant PD : 어릴 때부터 지금까지 줄곧 사람들을 피해 왔다(사람들이 나를 비난하는 것 같다)* SPR, prodromal stage : 밖에 나가지 않고 최근에 누군가 내 욕을 하는 느낌이 든다(social withdrawal, idea of reference or auditory hallucination).* Adjustment Disorder, chronic state : 어릴 때부터 그런 증상이 시작되었다(identifiable stressor?). * Delayed PTSD : 시선 공포가 있다(비난에 대한 과도한 두려움, guilty feeling?)
등등
1차 가설은 수검자의 주 호소(chief complaint)를 통해 세우는 것으로 숫자가 많아도 상관 없고 틀려도 상관 없습니다. 오히려 가설을 많이 세울 수 있으면 더 좋습니다. 어차피 가설 검증 과정에서 배제될테니까요. 1차 가설 설정에서는 정확성보다는 가능한 한 많은 가설이 포함되는 것에 치중하세요.
그런데 심리검사 결과를 갖고 이 많은 1차 가설을 몽땅 검증하려고 하면 너무 많은 시간이 걸릴 뿐더러 검증 과정에서 실수를 하거나 해서 길을 잃을 수 있습니다. 그래서 진단을 내리기 위한 2차 가설로 추려낼 필요가 있습니다.
즉, 변별 진단을 위한 추가 정보를 수집하는 겁니다.
위의 보기로 다시 돌아가서
* Social Phobia의 경우 모든 사람에게 그런지 낯선 사람들에게만 그런지(대상의 일반화 가능성 확인)* Avoidant PD의 경우 창피나 거절을 당한 과거 경험과 그런 경험의 반복 여부(지속성)* SPR, prodramal stage의 경우 persecutory ideation, auditory hallucination 여부(사고 장애 유무 확인)* Adjustment Disorder, chronic state의 경우 가정 및 학교 생활에서의 부적응 유무(malfunctioning)* Delayed PTSD의 경우 sexual history 및 eating problem 확인
등을 추가 면담, chart 및 clinical history에서 확인하게 됩니다. 이 과정에서 1차 가설 중 몇 개가 탈락하게 되고 좀 더 가능성이 큰 소수의 진단 가설(2차 가설)로 추려지게 되죠.
이제 추려진 몇 개의 진단 가설을 드디어 심리검사 결과를 통해 검증하게 되는 겁니다.
그러니
1차 가설을 검증하지 말고 일단 2차 가설로 한번 더 추려낸 뒤 심리검사 결과를 바탕으로 2차 가설만을 검증하시면 좀 더 효과적인 case formulation이 가능합니다.
이 글의 트랙백 주소 :: http://walden3.kr/trackback/2848
심리평가에는 심리검사, 피검자의 행동 관찰, 피검자 및 보호자와 면담, 전문 지식 등이 총체적으로 활용됩니다.
이 중에서 면담은 피검자와 직접적인 대면 접촉을 통해 자료를 수집한다는 점에서 언어적, 비언어적 의사소통기술이 총동원되는, 종합 기술입니다.
면담을 실시하는 방법은 크게 두 가지로 나뉘는데 심리검사를 시작하기 전에 하기도 하고, 심리검사를 마친 후에 하기도 합니다.
저는
개인적으로 심리검사를 마친 후에 하는 것을 선호하고 추천합니다. 그 이유는 심리검사 전에 면담을 하게 되면 정확한 가설 설정에 방해가 되고 자신도 모르게 피검자에 대한 선입견을 가질 수 있으며 또한 이것이 심리검사를 실시하는 과정이나 결과를 해석하는데 영향을 미칠 수 있기 때문입니다. 그리고 면담을 먼저 하게 되면 아무래도 시간에 쫓기기 때문에 심리검사를 표준화된 방법으로 실시하기 어렵게 될 수도 있습니다.
예를 들어 피검자의 주 호소가 우울함을 느끼는 것일 때 심리검사 이전에 면담을 실시한다면 우울 장애 진단에 부합되는지의 여부를 확인하기 위해 진단 기준에 따른 구조화된 면접의 방식으로 면담을 진행하게 되고 이 때 형성된 인상이 심리검사 결과를 해석할 때에도 작용해 진단에 부합되는 결과만 무의식적으로 선별하게 되는 문제를 낳을 수 있습니다.
저는 심리검사 전에는 가장 기본적인 의뢰 사유만 확인하고 그에 따라 몇 가지 대안 가설을 설정합니다. 그리고 심리검사를 실시하는 동안 검사 행동과 반응에 집중하면서 각각의 가설에 대한 검증을 시도하는데 검사가 끝나면 한 두 가지의 가설로 좁혀질 수 있도록 노력합니다. 그리고는 마지막으로 면담을 통해 가설 검증을 위한 최종적인 점검과 미심쩍은 부분에 대한 확인을 합니다.
심리평가 과정에 익숙하지 않은 레지던트 선생님들은 이런 일련의 과정이 익숙하지 않기 때문에 심리검사 전에 면담을 실시함으로써 피검자에 대한 감을 잡는데 도움을 받을 수도 있지만 대부분의 경우 면담은 심리검사가 끝나고 하는 것이 좋습니다. 이 때 주어진 심리검사 시간을 잘 가늠하고 무엇보다도 충분한 평가 시간을 확보하는 것이 중요하겠지요.
이 글의 트랙백 주소 :: http://walden3.kr/trackback/1689