TCI 기준으로 강박성 성격 장애라 함은 미발달된 성격으로 인해 LHL 기질이 제대로 조절되지 못하는 상태를 진단화한 것을 말합니다.
강박성 성격 장애 내담자를 상담할 때 조기 종결되는 경우가 많아서 힘들다고 호소하는 선생님들이 많은데요. 그 이유와 제 나름의 해결 방안을 정리해 봤습니다.
우선 가장 큰 원인은 내방하는 내담자 중 가장 많은 비율을 차지하는 기질 유형이 LHL이기 때문입니다. 케이스가 많은 상담자라면 금방 아실텐데요. 상담 센터를 방문하는 내담자 중 가장 많은 기질 유형이 바로 LHL, MHL입니다. 수가 많으니 조기 종결되는 비율도 그만큼 높은 게 당연한거지요.
다른 이유로는 기질 상의 특징 때문인데, 강박성 기질은 위험회피 기질은 높고, 동시에 사회적 민감성 기질은 낮습니다. 위험회피 기질이 높은 수준이니 불안, 우울 등 신경증 증상을 경험하기 쉽고, 겁이 많으며, 체력도 좋지 않기 때문에 상담을 하던 도중에도 조금만 아니다 싶으면 꽁무니를 빼려고 합니다. 게다가 사회적 민감성 기질도 낮은 수준이라 내향적이고, 감정을 표현하는 것도 서툰데다 무엇보다 정서적 감수성이 낮아 상담자와 상호 작용하는 것이 어려운 편(상담자가 감정 접촉이 잘 안 된다고 답답하게 느끼는 대표적인 내담자가 강박성 성격 장애 내담자죠)이죠. 그러니 위험회피 기질만 높거나 사회적 민감성만 낮은 기질 유형에 비해 강박성 기질 내담자가 상담을 이어 나가는 게 더 어렵습니다.
또한 앞에서 말씀드린 것처럼 성격 장애라 함은 성격이 미발달되어 기질을 제대로 조절하지 못한다는 의미인데 LLL, LLM과 같은 미성숙한 성격 유형은 내면 아이가 어리니 말할 것도 없고 자율성이 낮은 문제를 연대감을 과도하게 끌어올려서 보완하려는 LHL, LHM, LHH 계열 성격의 내담자들은 상담자가 자신이 의존, 복종, 숭배함으로써 위험을 피하게 도와줄거라는 확신이 안 생기면 다른 대안을 찾아서 금방 떠나는 경향이 있습니다.
그래서 강박성 기질의 특성과 이러한 강박성 기질과 결합되기 쉬운 LLL, LLM, LHL, LHM, LHH 성격 유형의 특성 조합으로 인해 강박성 성격 장애 내담자들의 조기 종결 확률이 높은 겁니다.
그러면 조기 종결 확률을 낮추기 위해 상담자가 할 수 있는 대처 방안은 어떤 게 있냐 하면,
높은 위험회피 기질과 관련해서는 내담자가 안전감을 느낄 수 있도록 상담 환경을 구조화하는 것이 좋습니다. 저는 내담자가 신체적, 정서적으로 편안함을 느낄 수 있도록 의자 및 탁자의 배치, 앉는 곳의 선택, 배경 음악, 쿠션, 조명, 향기, 차를 마시면서 상담하기 등도 고려합니다. 강박성 내담자와 상담할 때는 상당한 융통성을 발휘해야 합니다.
낮은 사회적 민감성 기질과 관련해서는 정서적 감수성이 낮은 만큼 상담 장면에서 발생하는 전이, 역전이, 감정의 변화를 내담자가 이해할 수 있도록 회기 중에 최대한 쉬운 용어로 설명해주고 정서적 개방성이 낮은 내담자는 감정 표현을 해야 한다는 압박을 받지 않도록 충분히 인내심을 갖고 기다려줘야 합니다. 방어하는 게 아니기 때문에 감정 표현을 격려하는 건 자칫 push하는 것처럼 느껴질 수 있기에 자제해야 합니다. 또한 내향적인 내담자가 많기 때문에 가능하면 대면 상담을 할 때도 충분한 거리를 두고, 앞에 다탁을 두는 등 내담자의 personal space를 고려해야 합니다. 또한 극도의 내향적인 내담자라면 화상 상담을 하는 것도 하나의 방법이죠.
LLL, LLM 성격 유형의 내담자는 제가 흔히 말하는 '어린 미어캣'이기 때문에 최대한 공감적이면서 따뜻하게 대하고 상담자를 편하게 느낄 수 있도록 라포 형성에 주력해야 합니다. 그래서 상담자도 내담자와 일상 대화를 편하게 나눌 수 있는 수준으로 최대한 자기 개방을 많이 해야 합니다.
LHL, LHM, LHH 성격 유형의 내담자는 앞에서 말씀드린 것처럼 의존, 복종, 숭배할 대상을 찾기 때문에 가장 피해야 하는 게 상담자가 따뜻하기만 하고 능력 없게 보이는 겁니다. 그래서 상담자는 절대로 내담자에게 자신 없는 모습을 노출하면 안 됩니다. 몰라도 아는 척 해야 하고(나중에 밤을 새워서라도 해결하면 되니까요), 무조건 내담자에게 전문가다운, 유능하다는 인상을 심어줘야 합니다.
현장에서 강박성 성격 장애 내담자를 만나지 않는 상담자는 없기 때문에 상담자라면 이 문제에 충분한 대비를 해 둬야 합니다.
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2021년 12월 26일 제 76회 미니 강의에서 사용한 PPT 자료입니다.
상담에서 만나는 정신병리문제는 외부 강의로는 여러 차례 진행한 적이 있고 매번 자료실에 아래와 같이 올려드렸습니다.
이 중에서 현장의 임상가들이 가장 많이 만날 수 있고 꼭 알아야 하는 정신병리문제만을 추려내어 통합본으로 만들었습니다.
강박성 성격장애(기질), 조현병, 성 정체성 문제, ADHD, 청소년 우울 장애, 학업(학교) 부적응 문제, 중독 문제로 구성되어 있고 기존 자료에 심리검사 sign을 추가하는 등 보완하였습니다.
약 70장 정도의 슬라이드로 구성되어 있고 총 5시간 분량의 강의안입니다. 제 예상보다 호응이 좋아서 다른 정신병리문제도 추가로 강의안을 만드는 것도 고려하고 있습니다.
얼마든지 첨삭 등 수정이 가능하도록 PPT 파일로 올려 드립니다. 외부에서 사용하실 때는 인용 출처만 밝혀주시면 됩니다.
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임상/상담에서 많이 사용하는 자기보고형 심리검사도구에는 TCI/JTCI, MMPI-2/A, SCT가 있습니다. 이 중 SCT는 (반)투사 검사이므로 구조화된 검사 도구인 TCI, MMPI를 중심으로 수검자가 응답 내용을 수정한 걸 발견했을 때 어떻게 해석하는지 포인트를 몇 가지 말씀드리고자 합니다.
우선 이를 위해서는 결과지를 분석하기 전에 답안지를 먼저 살펴보는 습관부터 들여야 합니다. 많은 임상가들이 TCI, MMPI를 사용할 때 코딩을 마치고 나면 결과지만 살펴보느라 바빠 답안지를 무시하는데 그러면 안 됩니다. 답안지야말로 수검자의 응답 경향성이 고스란히 들어 있는 날 것 그대로의 원자료이기 때문입니다.
우선 MMPI-2/A에서 살펴봐야 할 응답 경향으로는 응답을 번복한 경우가 있습니다. 1~2개 정도야 무시해도 상관없지만 응답을 번복한 문항 수가 많은 경우는 Y -> N와 N -> Y로 번복한 문항들을 방향에 따라 각기 모아서 내용 분석을 해 봐야 합니다. 특정 문항에 대해서만 이런 응답 번복이 나타날 수 있으니까요. 이런 경우는 특정한 cluster 별로 문항들이 묶입니다.
다음으로 MMPI-2/A와 TCI/JTCI에 공통적으로 나타나는 응답지 수정 내용을 어떻게 해석하는지 말씀드리겠습니다. 일단 이것도 앞선 해석과 마찬가지로 응답을 수정한 문항의 수가 많아야 합니다. 1~2 문항 정도를 수정한 것은 굳이 해석하지 않는 게 좋습니다.
먼저 답안지를 작성하는 중간 중간에 수정하는 경우가 있을 수 있습니다. 이 때 가장 먼저 의심해야 하는 건 '충동성'입니다. 특히 응답 속도가 빠른 경우가 그렇습니다. 당연히 TCI/JTCI의 자극추구기질 중 충동성 하위차원이 유의미하게 높은지 살펴보는 게 좋습니다. 충동적으로 수정하는 것이기 때문에 수정액이나 지우개를 사용하기 보다는 사용하는 필기구를 이용하여 그 자리에서 곧바로 수정하는 경우가 더 많습니다.
이와 달리 일단 모든 문항에 대한 응답을 마치고 나서 한꺼번에 수정하는 경우가 있을 수 있습니다. 이 때는 완벽주의 경향이나, 강박성 기질 등을 고려해야 합니다. 예상할 수 있는 것처럼 충동적인 문항 수정과 달리 전반적인 응답 속도가 느리며 수정액이나 지우개를 사용해 꼼꼼히 고치는 경우가 더 많습니다.
마지막으로 충동성과 완벽주의 경향 모두를 의심해야 하는 응답 경향성이 있는데 답안지를 사용하지 않고 우선 검사지에 체크한 후 나중에 답안지에 몰아서 옮기는 수검자의 경우입니다. 완벽주의 경향과 충동성은 반대되는 개념처럼 보이지만 충동성이 주의력 부족(작업기억 상의 문제) 때문에 나타나는 경우도 있기 때문에 답안지를 사용하라는 지시문을 주의깊게 읽어보지 않고 검사지에 곧바로 답을 적은 다음에 나중에 답안지에 옮길 때 꼼꼼히 살펴보는 수검자도 있기 때문입니다.
이처럼 수검자가 답안지를 작성하는 과정에서 보이는 수정 행동도 해석할거리가 있기 때문에 평가자는 이러한 부분도 꼼꼼히 체크하는 게 좋습니다.
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그런데
'MMPI-2/A 실전 해석' 미니 강의에서는 다른 임상 척도와 달리 7번 척도가 단독 상승한 경우(특히 RC7 척도도 함께 상승했을 때)에도 강박성 성격 장애를 가장 먼저 생각해 봐야 한다고 말씀을 드리고 있죠.
여기까지 보면 이런 의문이 들 수 있습니다. 3번 척도가 단독 상승해도 강박성 성격 장애를 의심해야 하고 7번 척도가 단독 상승해도 강박성 성격 장애를 의심해야 한다면 대체 두 경우의 차이는 무엇일까....
3번 척도가 단독 상승했을 때와 7번 척도가 단독 상승했을 때 모두 강박성 기질 또는 강박성 성격 장애를 의심해야 하지만 두 강박성 기질(또는 강박성 성격 장애)은 특징적인 차이가 있습니다.
이걸 설명하기 위해서는 3번 척도와 7번 척도의 속성을 먼저 이해해야 합니다. 바로 다음처럼 말이죠.
3번 척도 : 관심을 요구함
7번 척도 : 타고난 불안
다음으로 TCI에서 강박성 기질은 LHL 유형입니다. 대부분의 강박성 기질군이 그렇듯이 위험회피기질이 높은 것이 특징적이죠.
3번 척도의 상승에 반응하는 강박성 기질은 관심을 받는 것이 중요합니다. 관심을 받는다는 건 누군가의 도움을 얻을 수 있다는 것이고 도움을 얻을 수 있는 지지자를 확보했다면 위험을 회피할 수 있는 것이니까요. 하지만 사회적 민감성이 낮기 때문에 안전을 확보하는데 필요한 관심을 받기 어렵습니다. 그래서 이를 위해 관심을 받는데 유리한 성격 유형, 예를 들어 LHL(의존성), LHM(복종적인), LML(모방하는) 유형으로 발달하는 경우가 많고 만약 이마저도 실패하여 LLL(침울한), LLM(미성숙한) 유형에 머무르는 경우는 다양한 관심 끌기 전략을 발달시키기 때문에 신체화 관련 척도(1, RC1, HEA, A-hea 등)들이 상승하지 않는 지 확인해보는 게 도움이 됩니다.
이와 달리 7번 척도의 상승에 반응하는 강박성 기질은 불안을 야기하는 상황을 피하는 것이 중요합니다. 그게 무엇이냐는 위험회피기질의 '불확실성에 대한 두려움', '낯선 사람에 대한 수줍음' 등의 하위차원을 살펴봐야겠죠. 상담이나 심리평가를 받으러 오는 시점은 이러한 불안 야기 상황에 제대로 대처하지 못했기 때문인 경우가 많으므로 ANX(A-anx), A 등 상태 불안 척도들이 함께 상승하여 불안 척도군이 모두 유의미한 모습을 보이기 쉽습니다.
정리해보자면,
3번 척도 상승의 강박성 기질은 관심을 받아서 위험을 회피하고자 하고 이를 위해 유리한 성격 유형으로 발달하거나 신체화 기제 등을 주로 사용하는 경우가 많음.
7번 척도 상승의 강박성 기질은 특히 불안 수준이 높은 것이 특징적이므로 불안을 야기하는 상황을 탐색하고 상태 불안이 높다면 이를 낮추는 방향(환경 재구성 또는 완화 전략)으로 초기 개입을 하는 것이 유리함.
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MMPI-2/A의 대부분 척도가 경험적 기반에 기초해 만들어진 만큼 실제 측정하고자 하는 구성 개념을 그대로 평가하는 경우는 의외로 별로 없습니다. 중요하니 다시 한번 말씀드리지만 MMPI-2/A 지침서를 포함해 관련 서적에서 어떤 척도가 측정한다고 알려져 있는 바로 그 개념을 측정하는 경우가 많지 않다는 말입니다. 그러니 현장에서 그 척도가 실제로 무엇을 측정하는지 실전 노하우를 익히는 게 중요합니다.
저는 이걸 보통 그물에 비유해서 설명하는데 어떤 그물이 원래 잉어를 잡으려고 만들었다고 해 보죠. 그 당시에는, 또는 어떤 문화권에서는 대부분 잉어가 잡힐 겁니다. 때로는 지금도, 한국에서도 잉어가 잡힐 수도 있습니다. 하지만 의외로 잉어를 잡으려고 만든 그물에 대부분 메기만 걸려드는 경우가 생기기도 하는거죠. 왜 그런지는 정확하게 설명하기 어려울 수 있지만 분명한 건 잉어잡이 그물에 주로 메기가 걸린다는 사실입니다. 바로 다음처럼요.
오늘은 그 대표적인 케이스 중 하나로 Hy(3) 임상 척도가 단독으로 유의미하게 상승했을 때 고려해야 하는 게 무엇인지 말씀드리려고 합니다. 척도 이름에서 쉽게 연상할 수 있는 연극성 성격 장애를 우선적으로 고려해야 한다고 설명하는 책이 많지만 실제로 Hy 척도가 단독으로 상승했을 때 이 그물에 걸리는 성격 장애는 연극성이 아니라 강박성입니다. 연극성은 B군이고 강박성은 C군이니 cluster도 다른 강박성 성격 장애 수검자에게 왜 Hy척도가 뜨는지 의아해 하실 수 있습니다.
TCI의 기질 유형을 이용해 설명을 해 보겠습니다. 일단 Hy척도가 상승하는 수검자에게 중요한 게 뭔지 먼저 생각해 보면 당연히 '관심'이라는 걸 알아야 합니다.
TCI의 연극성 기질 유형은 다음과 같습니다.
HLH
TCI의 기질/성격 유형은 항상 서로 댓구를 이루기 때문에 뒤집어서 볼 수 있습니다. HLH를 뒤집으면 다음과 같습니다.
HLH <-> LHL
바로 강박성 기질이죠. 그러니까 TCI 기준으로 연극성과 강박성은 서로 상극이면서 통하는 공통 부분이 있습니다. 바로 '관심'이죠. 연극성 기질에게 관심이란 바로 '애정'입니다. 그럼 강박성 기질에게 관심은 어떤 의미가 있을까요? 강박성 기질은 위험회피기질이 높은 것이 특징이기 때문에 그들에게 관심은 바로 '안전'입니다.
자 그럼 '애정'과 '안전' 중 무엇이 더 근본적이고 핵심적인 욕구일까요? 당연히 '안전'입니다. 물론 애정도 중요하지만 안전은 생존과 밀접하게 관련되어 있는 욕구이기 때문이죠. 그래서 연극성 기질보다 강박성 기질이 타인의 관심과 평가에 훨씬 더 민감하게 반응하는 겁니다.
물론 Hy척도가 상승할 때 연극성 성격 장애인 경우가 있기는 하지만 확률적으로 훨씬 드물게 나타납니다. 사실 저는 Hy척도가 단독 상승했을 때 연극성 성격 장애(또는 연극성 기질)였던 사례가 기억나지 않습니다. 제 기억에는 거의 항상 강박성 기질이었던 것 같습니다.
그러니 Hy척도가 단독 상승하는 경우 임상 소척도의 양상을 살펴보기는 해야 하겠지만 최우선으로 고려해야 할 건 위험회피기질이 높은 강박성 기질군입니다.
강박성 기질(또는 성격 장애)은 상담자를 찾아오는 가장 흔한 기질 유형이기도 하니 평소에 열심히 공부해 두시는 게 좋습니다.
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