심리적 불편감과 어려움을 호소하며 도움을 청하는 사람에게 TCI를 실시했을 때 가장 문제가 되는 핵심 성격 차원을 고르라면 단연코 '자율성' 차원입니다. 성격의 기질 조절 기능을 유지하는 두 개의 핵심축이 자율성과 연대감이기는 하지만 중요도로만 따지자면 자율성이 압도적이죠. 오죽했으면
'TCI의 자율성은 어떻게 높이는가' 포스팅까지 했겠어요.
그렇다면 기질에서는 어떨까요? 기질에서는 위험회피 차원이 핵심입니다. 워낙 위험회피 수준이 높은 사람들이 도움을 받으러 많이 오기도 하지만 자극추구 기질이 어떻든 간에 위험회피 기질이 더 문제가 됩니다. 정말 그런지 한번 살펴보죠.
우선 자극추구 기질과 위험회피 기질이 모두 높은 경우부터 보겠습니다.
HHH(수동-공격) - HHM(불쾌한) - HHL(경계선)
보시는 것처럼 자극추구 기질과 위험회피 기질이 높을 때는 사회적 민감성 기질이 어떤 수준이든지 그다지 좋지 않은 기질 유형으로 평가됩니다.
이제 위험회피 기질과 사회적 민감성 기질이 모두 높은 경우를 보겠습니다.
LHH(수동-의존성) - MHH(수동-회피적) - HHH(수동-공격적)
자극추구 기질의 수준과 상관없이 대인 관계에서 수동적인 자세를 취하는 취약한 기질 유형으로 평가됩니다.
마지막으로 위험회피 기질이 높을 때 자극추구 기질과 사회적 민감성 기질의 수준이 변하면 어떻게 되는지 남은 조합을 살펴보겠습니다.
LHL(강박성) - LHM((경직된) - MHL(고립된-겁많은) - MHM(높은 위험회피)
자극추구 기질과 사회적 민감성 기질을 어떻게 조합하든 위험회피 기질이 높은 수준이라면 취약한 기질 유형으로만 분류됩니다.
그러니 어릴 때 위험회피 기질이 높은 수준으로 측정되는 아이들은 신체적, 정서적 안전감을 느낄 수 있도록 물리적, 관계적 환경 조성에 최대한의 노력을 기울일 필요가 있습니다.
제가 가장 좋지 않은 조합으로 평가하는 높은 위험회피 기질 - 낮은 자율성 성격이 내방하는 내담자 중 가장 많은 비율을 차지하고 주관적, 객관적 고통감의 수준도 가장 높다는 건 시사하는 바가 큽니다.
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개인적으로 종합심리평가에 포함된 6가지 검사 도구만으로는 성격장애를 진단하기에 부족하다고 생각(로샤와 TAT도 충분치 않다고 생각함)하기에 대안 중 하나로 TCI를 추천하곤 합니다.
Cloninger가 애시당초 자극 추구, 위험 회피, 사회적 민감성 기질 차원의 조합을 통해 전통적인 성격장애 진단 가능성을 타진했죠. 이 중에는 DSM 체계에 속하는 성격 장애가 5개(
반사회성, 연극성, 경계선, 분열성, 강박성)나 포함되었습니다.
오늘은 그 중 반사회성 성격장애를 TCI와 MMPI-2의 조합으로 진단하고, 또 어떤 양상을 보이는지 살펴보도록 하겠습니다.
TCI에서
반사회성 성격장애 기질 유형은 HLL 유형입니다.
자극추구 : High
위험회피 : Low
사회적민감성: Low
물론 HLL 기질은 모험가 타입도 포함하기 때문에 각 기질의 점수가 극단적으로 높을 때에 한해 반사회성 성격장애로 진단하는 것이 안전합니다. 제 경험 상으로는 반사회성 성격장애이면서 점수가 높지 않은 경우는 거의 없더군요. 대개 극단적인 백분위값을 나타냅니다.
그렇다면 극단값을 갖는 HLL 기질 유형은 모두 반사회성 성격장애일까요? 꼭 그렇지는 않습니다. 제 경험 상으로는 반사회성 성격장애의 TCI 성격 유형은 다시 크게 세 가지로 나누어지는데 유형에 따라 나타나는 양상이 조금씩 다릅니다. 성격 차원도 자율성은 극단적으로 높고, 연대감은 극단적으로 낮은 것은 공통적이며 자기초월 차원의 차이에 따라 양상이 달리 나타납니다.
1. HLH 성격 유형 : 편집성(paranoid)
자율성 : High
연대감 : Low
자기초월 : High
HLH 성격 유형은 얼핏 보면 편집성 성격장애처럼 보입니다. 그래서 처음 볼 때는 살짝 헷갈립니다. 상담을 요청하는 이유도 대부분은 관계사고나 피해의식 때문이며 심한 경우는 박해망상의 수준을 보이기도 합니다. 일이 잘못되면 관계사고의 대상인 사람에게 모든 원인을 귀인하고 책임을 돌려 탓하기 때문에 끊임없이 주변 사람들과 갈등을 일으키고 민원 제기, 법적 소송 등으로 물의를 일으킵니다. 특정 인물들이 나름의 비밀 결사를 만들어서 자신을 의도적으로 박해하고 있다고 이야기하는 경우가 많으며 그 이유는 자신이 너무 공정하고 착하기 때문이라고 말합니다.
2. HLM 성격 유형 : 괴롭히는
자율성 : High
연대감 : Low
자기초월 : Medium
자기초월 차원에서 균형감을 잃지 않고 있어 겉보기에는 별로 문제없는 듯 보이지만 자기 목표 달성을 위해서는 얼마든지 아랫사람을 희생시켜도 된다는 식이기 때문에 무차별적으로 밀어붙이면서도 일의 성공을 위해서라고 둘러대지만 정작 성공하고 나면 자신의 공헌만을 뻥튀기하고 다른 사람의 노력은 안중에도 없습니다. 승부욕이 매우 강해서 지는 것을 용납하지 못하며 동료, 후배, 부하 직원 할 것 없이 주변 사람들을 괴롭히는 스타일입니다. 그래도 아래의 HLL 유형처럼 노골적으로 거만하지는 않습니다.
3. HLL 성격 유형 : 독재적인(Autocratic)
자율성 : High
연대감 : Low
자기초월 : Low
말 그대로 독재자의 면모를 보이는 유형입니다. 자기초월 차원이 극단적으로 낮은 수준이기 때문에 지극히 속물적이며 자기 중심적이고 권위적인 특성을 많이 보입니다. 목적 의식이 분명하고 목표 지향성이 뚜렷하기 때문에 일이 잘 돌아갈 때는 자신의 행동을 효율적으로 통제함으로써 굉장히 능력있는 사람처럼 보이지만 일단 문제가 발생하면 관대함이나 참을성이 거의 없고 실수를 잘 용납하지 못하기 때문에 혹독히 처벌하는(그러면서도 자신은 절대로 책임을 지지 않는) 사람입니다. 전형적인 화이트 컬러 반사회성 성격장애가 바로 이런 사람이죠.
그래서 상담 장면에서 만날 수 있는 경우 중에서는
HLL 기질 유형과 HLL 성격 유형 조합이 전형적인 반사회성 성격장애일 가능성이 가장 크다고 볼 수 있습니다.
그렇다면 MMPI-2에서는 어떨까요? 미안하지만 범죄자가 아닌 사회 적응이 어느 정도 가능한 반사회성 성격장애의 경우 흔히 예상하듯이 Pd2(권위불화) 임상 소척도, ASP1(반사회적 태도), ASP2(반사회적 행동) 내용 소척도가 상승하는 경우는 거의 없습니다. 이 척도들이 노골적으로 상승한 사람들은 이미 범죄 경력이 있거나 아예 교도소에 있거나 하겠죠. 당연히 상담을 받으러 오지도 않을 겁니다.
오히려 예상 밖으로 상승하는 척도는 다음과 같습니다.
성격병리척도 중 AGGR 척도가 상승하는 경우가 생각보다 많고 특히 HLH 성격 유형인 경우 실제 행동화 할 가능성이 큽니다. 실제 폭력을 휘두르지 않아도 신체적인 위협이나 협박을 흔히 사용합니다.
DISC 성격병리척도가 동반상승하면 더욱 위험.
HLL 성격 유형의 남성인 경우
GM, ES 보충척도가 동시 상승(70T 이상)한 경우 마초적 기질이 농후하고 굉장히 완고하며 고집 또한 세기 때문에 상담자의 말을 귀담아 듣지 않고, 겉으로는 순응적으로 보이지만(특히 S척도 상승 시), insight가 없기 때문에 상담 진행에 애로가 많습니다.
함께 살펴본 것처럼 MMPI-2만 갖고 반사회성 성격장애를 진단하려고 한다면 굉장히 좌절스러운 결과를 맞게 됩니다. 교과서에서 배웠던 반사회성 관련 척도가 상승하는 경우가 거의 없기 때문이죠. 그래서 진단은 TCI의 반사회성 기질과 HLH, HLM, HLL 성격 유형 조합으로 하고 MMPI-2를 통해서는 일상 생활에서 이들이 어떤 행동 양상을 보일지에 초점을 맞추어 formulation하는 것이 훨씬 나은 방법입니다.
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2014년 3월 20일 한국외국어대학교 학생생활상담연구소 강의에서 사용했던 PPT입니다.
상담 현장에서 심리평가 없이 어떻게 성격문제(장애)를 detect하고 치료적으로 접근해야 하는지를 다룬 자료로 2시간 분량입니다.
목차는 다음과 같습니다.
* 성격장애 개관
* 성격장애의 구조
* 강박성 성격장애
내용은 아래와 같습니다.
1. 성격장애 개관
* 성격장애의 임상적 정의
* 성격장애의 진단적 특징
* 성격장애 진단 기준(DSM-5)
* 성격장애 진단 기준의 변화(DSM-5)
* 성격장애 별 특징
2. 성격장애의 구조
* 성격 구조
* 성격 조직의 발달 수준
* 방어기제 구분
* 성격 발달 수준에 따른 치료 목표
* 성격 발달 수준에 따른 치료 기법
3. 강박성 성격장애
* 강박성 성격장애의 이해
* 강박성 성격장애의 기본 정동
* 강박성 성격장애의 방어기제
* 강박성 성격장애의 치료
상담 현장에서 일하는 선생님들께 제가 항상 강조하는 부분입니다만 정신병리학을 공부해 두시는 것이 굉장히 중요하죠. 그런 의미에서 DSM-IV 방식에 따른 성격장애의 진단과 임상적 특징을 간략하게 소개하였습니다. 그런데 DSM-5로 넘어오면서 성격장애도 범주가 아닌 성격의 기능 수준과 차원, 영역을 통해 진단해야 할 필요성이 대두되게 되었죠.
그래서 성격 조직의 발달 수준(정신병 -> 경계선 -> 신경증)과 각 발달 수준 내에서의 방어 양식의 상호작용을 이해함으로써 성격장애(또는 문제) 가능성을 확인하고 그에 따른 치료적 접근 방법을 일반적인 수준에서 소개하였습니다.
또한 상담 현장에서 비교적 자주 만날 수 있고 도덕 발달 수준이 신경증 단계에 있어 다른 성격 장애에 비해 치료적 접근이 다소 용이한 강박성 성격장애를 보기로 들어 기본적인 방어 기제와 정동, 치료 방법을 설명하였습니다.
이 자료는 개략적인 수준에 불과하니 보다 깊은 공부를 원하는 분들은 예전에 소개한 Nancy McWilliams의
'정신분석적 진단 : 성격 구조의 이해(Psychoanalytic Diagnosis, 1994)'를 필두로 해서 좀 더 깊이있는 책들을 찾아보시기 바랍니다.
필요한 분들은 얼마든지 내려 받아 사용하셔도 됩니다. 출처만 분명하게 밝혀주세요.
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작년 말에 한 포스팅(
'Temperament and Character Inventory(TCI) 간단 요약')에서 살짝 말씀드린 것처럼 TCI는 Personality Problem이 있는 수검자를 변별할 때 상당한 도움이 됩니다.
2012년 8월에 종합심리평가로 성격 장애를 진단하는 건 굉장히 어렵고 또 주의해야 한다는 취지의 글(
'과연 심리평가로 성격 장애를 진단할 수 있는가')을 쓴 적이 있는데 어찌 보면 TCI가 종합심리평가의 빈틈을 메우는 역할을 할 수 있을 것 같습니다.
기질 유형과 성격 유형 구분을 위해서는 각각 기질 차원 중 3개(자극 추구, 위험 회피, 사회적 민감성), 성격 차원 중 3개(자율성, 연대감, 자기 초월)를 사용합니다. 3분 분할점을 채택하여 기질 유형과 성격 유형 모두 27개의 유형(3 X 3 X 3)으로 분류되죠.
3분 분할점의 T점수는 아래와 같습니다.
구분 T점수 범위 비율
High(높음) 55<T 30%
Medium(중간) 45<=T<=55 40%
Low(낮음) T<45 30%
이 3분 분할점에 따라 각각 27개의 기질 유형과 성격 유형이 나오고 그 중 전통적인 성격 장애 범주를 기질 유형에 따라 나누면,
자극 추구 위험 회피 사회적 민감성
반사회성(Antisocial) H L L
연극성(Histrionic) H L H
수동공격성(Passive-Aggressive) H H H
경계선(Borderline) H H L
강박성(Obsessional) L H L
분열성(Schizoid) L L L
안정된(Staid) L L H
수동의존성(Passive-Dependent) L H H
처럼 구분할 수 있습니다.
하지만 기질 유형만 갖고 성격 장애를 진단할 수는 없고 성격의 성숙도(개인의 적응도, 성격 장애의 심각도)는 성격 척도 점수(자율성과 연대감)에 기초하여 판단합니다. 즉, 자율성 및 연대감 점수가 개인의 행동이 적응적인지 아닌지(혹은 성숙한지 미성숙한지)를 결정하고, 기질 유형이 개인의 행동 양식을 결정합니다. 따라서
TCI를 활용해 성격 문제를 평가할 때 먼저 성격 척도 중 자율성과 연대감 점수에 기초하여 개인의 성숙도와 성격 장애 가능성을 평가하고, 성격 장애의 위험성이 있다고 판단될 경우 개인의 기질 유형을 통해 성격 장애의 하위 유형을 판단하게 됩니다.
해석 지침을 제시한다면
자율성 및 연대감의 백분위 점수가 모두 30점 미만이거나 자율성과 연대감의 합산(TCI 결과지에 SC로 표시) 백분위 점수가 30점 미만인 경우, 적응상의 어려움을 보이고 미성숙하여 성격 장애를 보일 가능성이 높다고 평가합니다. 그 다음에 성격 장애의 구체적인 하위 유형은 기질 유형을 통해 판단하면 되고요.
그래서 성격 문제가 있다고 판단되는 수검자에게는 선별 검사 도구로 TCI를 활용하여 일차 변별 진단을 해 보고 종합심리평가의 검사 도구를 활용해 내면의 역동을 기술하는 것이 상당히 도움이 됩니다.
출처 : '기질 및 성격검사 매뉴얼 by (주) 마음사랑' 중 일부 내용 발췌 및 요약
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