정신건강의학과 병원도 그렇지만 요새는 클리닉이나 상담 센터에서도 심심치 않게 볼 수 있는 게 바로 분노 폭발을 보이는 아동/청소년들입니다.
가볍게는 자주 짜증을 내는 것에서부터 temper tantrum, 욕설, 심하게는 부모를 때리는 것에 이르기까지 행동의 spectrum도 꽤 넓은 편입니다. 그대로 두면 더 심한 행동 문제로 발전할 지 몰라 두려운 부모가 데려오는 경우가 많은데 대부분 예전에는 소아기 양극성 장애를 의심받았고 DSM-5가 나온 뒤로는 Disruptive Mood Dysregulation Disorder(DMDD)로 진단 받곤합니다.
DMDD는 우울 장애이니 분노 폭발을 보이는 아동/청소년을 소아기 우울 장애를 앓고 있는 것으로 결론내리는 것이죠. 진단이야 어쨌든 그냥 항우울제만 먹여서는 별로 효과가 없습니다. 왜냐하면 분노 폭발을 보이는 역동이 생물학적 기전으로만 설명되지 않기 때문입니다. 오히려 여러가지 환경적인 요인에 의한 영향이 더 크죠.
그래서 분노 폭발이 주 호소인 아동을 case formulation 할 때 점검해야 할 사항들을 정리해 봤습니다.
1. 지능(특히 언어성 지능)이 낮지 않은가
지적 제한, 특히 언어성 영역의 지체가 있어 의사 표현이 자유롭지 않은 아동/청소년의 경우 손쉽고 익숙한 행동화에 의존할 수 있습니다. 이러한 행동이 부적절한 방식으로 강화되면서 패턴화되면 분노 폭발처럼 보이는 것이죠.
2. 만성적인 욕구 좌절을 경험한 건 아닌가
불안정 애착 문제와도 관련이 있을 수 있는 PCRP입니다. 기질적으로 또는 환경적으로 충분한 욕구 만족 경험이 없고 반복적으로 기본적인 욕구가 좌절되고 이러한 문제가 만성화되었을 경우 분노가 내재화되어 있다가 관련 자극에 노출되면 표출되는 경우입니다. 대개는 욕구 좌절을 야기한 대상에 국한되지만 일반화된 경우는 불특정 다수를 대상으로도 즉시적인 욕구 만족이 되지 않으면 쉽게 분노 폭발을 보이게 됩니다.
3. 비전형적인 ADHD는 아닌가
일반적으로 ADHD는 분노 폭발로 인해 야기되는 행동화 문제가 두드러지지 않지만 간혹 비전형적인 ADHD는 잦은 분노 폭발을 보일 수 있습니다. 충동성 문제와 더불어 당연히 주의 집중력, 과잉 행동 문제도 함께 나타납니다.
4. 간헐성 폭발성 장애는 아닌가
가장 먼저, 가장 많이 의심받지만 실제로는 가장 가능성이 낮은 경우가 바로 간헐성 폭발성 장애(Intermittent Explosive Disorder)입니다. 이 진단은 성인의 경우에도 가장 마지막에 변별해야 하지만 아동/청소년의 경우에는 더욱 가능성이 작아서 거의 없다고 봐도 될 정도입니다만 그래도 전혀 없다고 말할 수는 없기 때문에 앞에서 제시한 문제들 중 어느 것에도 속하지 않으면 한번쯤은 진단 기준을 고려해 볼 필요는 있습니다.
또 한 가지 주의할 점은 네 가지 점검 사항이 서로 배타적이 아니라는 겁니다. 즉 중복되어 동시에 나타날 수 있다는 것이죠. 비전형적인 ADHD면서 동시에(또는 그렇기 때문에) 만성적인 욕구 좌절을 경험하게 되는 아동도 있을 수 있다는 것도 고려해야 합니다.
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어릴 때에는 별 문제 없다가(사실은 주 양육자인 부모가 체벌 등으로 충분히 manage할 수 있는 수준이어서 별 문제 아니라고 생각했던) 초등학교 고학년 내지는 중학생이 되면서 부모에게 대들거나 반항하는 정도가 심해지고 학교에서도 또래와 싸우거나 선생님에게 대드는 문제로 심리평가를 받으러 오는 아동이 꽤 많습니다.
대개는 과잉 행동 경향도 좀 있기 때문에 처음에는 ADHD를 의심하다가 심리평가를 해 보면 주의력 상의 근본적인 문제는 없고 그렇다고 소아 우울증 같은 정서적 문제가 두드러지는 것도 아니기 때문에 빈약한 로샤 검사에 근거해 내재된 공격성으로 결론(원인도 모른 채)내고 routine하게 놀이치료, 표현예술치료에 의뢰하는 경우가 많습니다. 왜냐하면 내재된 공격성을 외부로 건강하게 ventilation시켜줘야 한다고 생각하기 때문입니다.
과연 생각했던대로 잘 될까요? 나중에 재검을 받으러 온 아동의 치료력을 점검하다보면 이러한 접근법이 효과가 거의 없다는 보고가 많습니다. 왜 그럴까요?
제가 볼 때에는 두 가지 가능성을 간과했기 때문입니다.
첫째,
가장 큰 이유는 결정적 시기(2~3세)에 부모가 적절한 관심과 양육을 제공하지 못해 불안정 애착이 되는 바람에 애정 욕구가 반복적으로 좌절되고 이로 인한 aggression이 내재된 것일 가능성을 간과하기 때문입니다. 이 부분은 발달력에 대한 충분한 자료 수집과 면담을 하지 않기 때문에 놓치는 것인데 제가 볼 때 공격적인 행동을 보이는 상당 수의 아이들이 애착 문제를 갖고 있더군요. 이런 아동은 불안정 애착 상태를 해소하고 부모 및 주변 환경과 신뢰를 재형성 할 수 있도록 도와야지 공격성만 ventilation시킨다고 해서 나아지지 않습니다.
둘째, 첫 번째 경우만큼 많지는 않지만
언어성 영역에서 어휘력이나 표현력의 부족이 두드러지는 아동의 경우에도 행동화 경향성이 강화될 수 있습니다. 자신의 의사를 적절히 표현하기 위한 언어적 능력이 부족하기 때문에 상대적으로 수월한 방법으로 직접적인 행동 표현을 선호하고 반복하게 되는 것이지요. 이런 아이들은 자신의 욕구 충족을 위해 적절한 표현 기술을 가르쳐 주는 것만으로도 공격적인 행동이 한결 줄어듭니다. 아이들 입장에서도 말로 자신의 욕구를 충분히 충족할 수 있다면 굳이 체벌을 부르는 행동을 고집할 필요가 없으니까요.
그러니 우선 인지 기능 검사에서 언어적 표현력과 어휘력의 부족이 두드러지는지 점검해 보고 내재된 공격성이 검사 sign으로 관찰되더라도 그 원인이 분명하지 않으면 애착 문제가 있는 것은 아닌지 확인해보는 것이 좋습니다.
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