이 포스팅을 하는 이유는 제가 심리평가 supervision을 하면서 '이 수검자가 정신증인가요?', '병원에 보내 약물 치료를 해야 할까요?'가 가장 많이 받는 질문 중 하나이기 때문입니다. 그러니까 상담 장면에서 일하는 임상가들에게는 주요우울장애와 함께 가장 긴장되는 정신 장애가 정신증(Psychosis)이라는 이야기지요. 정신증이라는 걸 간과하고 상담에만 집중하다가 증상이 악화되어 약물 치료를 할 시기를 놓치는 것만큼 땅치고 후회하는 일이 그렇게 많지는 않으니까요.
물론 레알 정신증 환자는 병원으로 곧바로 가는 경우가 대부분이기 때문에 상담자가 정신증이 발병한 환자를 만날 일은 매우 드물지만 그래도 한번 정리해 둡니다.
MMPI-2로 국한해 설명하는 이유는 주요우울장애의 전형적인 검사 sign들을 설명할 때와 마찬가지로 청소년기에 발병하는 정신증이 성인의 경우보다 더 드물기 때문에 크게 신경쓰지 않아도 되기 때문에 그렇습니다.
MMPI-2를 기준으로 정신증(Psychosis)이라면 다음과 같은 전형적인 양상을 따릅니다. 이걸 모두 충족해야 정신증으로 진단할 수 있다는 말은 아니지만 이 조건들에서 멀어질수록 정신증이 아닐 가능성이 크다는 의미 정도로 받아들이시면 좋습니다.
* 타당도 척도 : 정상 수준
: 진짜 정신증이라면 현실 검증력이 손상되므로 고통감을 호소할 겨를이 없습니다. 특히 F척도가 상승한다면 정신증일 가능성이 현저히 줄어듭니다. F척도는 당연히 임상 척도, 그 중에서도 정신증 4척도(Psychotic Tetrad)인 6, 7, 8, 9척도와 상관이 높으니 6, 7, 8, 9번 척도가 상승했다고 해도 F척도가 상승했다면 정신증이라서가 아니라 수검자가 고통감을 호소해서 F척도가 상승했기 때문에 덩달아 상승한 겁니다. DSM-IV 기준으로 편집성 조현병이라면 오히려 K척도 등의 방어 타당도 척도가 상승했으면 상승했지 F척도가 상승하지는 않습니다.
정신증이 아닌데 정신증처럼 보이려는 의도를 반영하는 F(P)척도나 이차 이득을 반영하는 FBS 척도가 상승했다면 더더욱 정신증이 아닙니다. 그러니 정신증을 고려하려면 일단 타당도는 깔끔하게 normal 수준으로 나와야 합니다.
* 임상 척도 : 6-8/8-6, 7-8/8-7, 8-9/9-8 코드 패턴
: 임상 척도에서 정신증을 고려할 수 있는 코드 패턴은 위의 3개 뿐입니다. 8번 척도만 단독 상승하는 정신증은 아주 드물기 때문에 신경쓰지 않으셔도 됩니다. 이를 제외한 나머지 임상 척도는 상승하면 안 됩니다. 특히 1, 2, 3 척도와 같은 신경증 척도가 함께 상승한다면 십중팔구는 정신증이 아닙니다. 5번, 9번 척도만 하강하고 나머지는 모두 65T 이상으로 상승하는 양상을 보인다면 정신증이 아니라 적응 장애나 PTSD를 고려하셔야 합니다. 또한 위의 코드 패턴은 누가 봐도 확실한 수준으로 상승해야 합니다. 그러니까 코드 패턴에 포함된 척도를 제외한 다른 척도들은 확실히 낮아야 한다는 말입니다.
* 재구성 임상 척도 : 임상 척도의 코드 패턴과 동일해야 함
: 예를 들어 6-8 코드 패턴이라면 재구성 임상 척도에서도 당연히 RC6-RC8 코드 패턴이 나와야 합니다. 다른 재구성 임상 척도가 함께 상승하거나 특히 RC8 척도가 유의미하지 않은 경우(매우 자주 발생합니다) 정신증이 아니며 소척도 연결 분석을 해야 한다는 의미입니다.
* 성격 병리 척도 : 모든 척도 normal
: 성격 병리 척도 해석에서 주의할 사항은 PSYC 척도가 유의미하면 오히려 정신증이 아닐 가능성이 커진다는 겁니다. 보통 PSYC 척도는 F척도와 상관이 높아서 수검자가 증상을 심하게 호소할수록 상승합니다. 따라서 F척도가 상승했다면 굳이 해석할 필요가 없고 만약 F척도가 상승하지 않았는데 PSYC 척도가 유의미하다면 내용 소척도 중 BIZ2(조현형 성격 특성) 척도가 유의미한지 확인해보세요. 보통 BIZ2 척도가 상승할 때(A군 기질인 경우) PSYC 척도가 동반 상승하는 경우가 많습니다. 사실 상 PSYC는 정신증과 거의 관련성이 없다고 생각하시는 게 좋습니다.
* 내용 척도 :∧패턴 + BIZ 척도 유의미
: MMPI-2의 경우 가운데 5개의 내용 척도만 상승하고 양쪽의 10개 척도는 상승하지 않는 패턴을 보입니다. 특히 상승하는 척도 중 BIZ 내용 척도만큼은 반드시 유의미해야 합니다. 이것만으로는 충분하지 않기에 소척도 연결 분석을 해야하지만 어쨌거나 최소한 BIZ 내용 척도는 유의미해야 합니다. 임상 척도 때와 마찬가지로 FRS, DEP, OBS, HEA와 같은 신경증 관련 척도들이 함께 상승하면 정신증일 가능성이 현저히 줄어듭니다.
* 보충 척도 : 물질 중독 척도 미상승
: 임상 소척도에서 설명드리겠지만 지각의 왜곡을 반영하는 Sc6 임상 소척도가 유의미하더라도 MAC-R, AAS와 같은 물질 중독 척도가 상승하면 술이나 마약, 불법 약물 등에 의해 환청, 환시 등이 발생하는 것일 수 있기 때문에 지각의 왜곡이 물질 중독에 의한 것이 아니라는 보장이 필요합니다. 따라서 물질 중독 척도는 모두 유의미하지 않은 수준에서 유지되어야 합니다.
* 임상 소척도 : Sc6 소척도 유의미
: 8번 척도에는 6개의 소척도가 있는데 정신증과 가장 상관이 높은 건 Sc6(기태적 감각 경험) 소척도입니다. 환청, 환시처럼 지각의 왜곡을 평가하는 척도이기 때문에 정신증이려면 반드시 Sc6 소척도가 유의미한 수준으로 상승해야 합니다. 거기에 애착 외상에 의해 영향을 받는 Sc1, Sc2 소척도의 점수가 Sc6 소척도 점수보다 높으면 안 됩니다. 전형적인 정신증이라면 Sc3, Sc4, Sc5, Sc6 소척도 위주로 상승하고 특히 Sc5, Sc6 소척도 점수가 가장 높게 나타납니다.
만약 6-8 코드 패턴이라면 Pa3가 아닌 Pa1, Pa2 소척도가 6번 척도의 상승을 견인해야 하고 8-9 코드 패턴이라면 분열정동장애를 고려해야 하기 때문에 Ma1, Ma2, Ma4 세 소척도가 9번 척도의 상승을 견인해야 합니다. 이외의 경우라면 6-8, 8-9 코드 패턴이라도 정신증이 아닐 가능성을 고려해야 합니다.
* 내용 소척도 : BIZ1 소척도 유의미
: 전형적인 정신증은 '지각의 왜곡'과 '사고 장애'라는 두 개의 축으로 구성되어 있습니다. 지각의 왜곡을 측정하는 게 Sc6(기태적 감각 경험) 임상 소척도라면 사고 장애를 측정하는 게 BIZ1(정신증적 증상) 내용 소척도입니다. 그러니까 BIZ1 소척도까지 상승해야 정신증 진단이 완성되는 겁니다.
다시 말씀드리지만 모든 정신증이 위에서 언급한 조건들을 그대로 충족하는 건 아니지만 위의 조건을 모두 충족하는 수검자는 정신증일 가능성이 매우 큽니다. 그리고 조건에서 벗어날수록 정신증일 가능성이 점점 줄어드는 것이니 선생님들이 만나는 수검자의 MMPI-2 검사 sign들이 제가 제시한 조건들과 얼마나 부합하는지 한번 비교해 보시기 바랍니다.
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소외 척도(A-aln : Adolescent-Alienation)는 정서적 거리감을 느끼는 청소년의 소외감을 측정하기 위해 개발된 MMPI-A에만 있는 척도로 20문항으로 구성되어 있습니다.
모척도가 상승하면 청소년이 소외감을 느끼고 있다고 단순히 해석하면 될 것 같지만 이 내용 척도에는 3개의 소척도가 있고 각자 상승했을 때 소외감을 느끼는 대상이 조금씩 다릅니다. 실제로 A-aln 내용 척도가 상승하는 경우 3개의 소척도가 모두 상승하는 경우보다는 1개 또는 2개의 소척도만 상승하는 경우가 훨씬 더 많기 때문에 각 소척도 상승이 어떤 의미인지 구분해서 이해하고 있어야 하죠.
A-aln 내용 척도에 포함된 3개의 소척도는 다음과 같습니다.
* A-aln1(이해받지 못함)
* A-aln2(사회적 소외)
* A-aln3(대인관계 회의)
각 소척도의 의미는 이렇습니다.
* A-aln1(이해받지 못함) : 이 소척도가 유의미한 수준으로 상승하는 경우 청소년이 소외감을 느끼게 만든 주 대상은 거의 대부분 부모입니다. 정확하게는 significant others인데 대체로 주 양육자에 해당하는 significant others가 청소년이 소외감을 느끼게 된 대상입니다. 그러니 부모-자녀 관계를 염두에 두고 추가 탐색해야 합니다. MMPI-A에서는 대체로 A-fam2(가족 내 소외) 내용 소척도가 동반 상승하곤 합니다.
* A-aln2(사회적 소외) : 이 척도가 유의미한 수준으로 상승하는 경우 청소년이 소외감을 느끼게 만든 주 대상이 또래입니다. 따라서 급우를 포함하여 최근에 또래 관계에서 배제되거나 집단 괴롭힘을 당하고 있는 것은 아닌지 확인해야 합니다. MMPI-A에서는 대체로 A-sch2(부정적 태도) 내용 소척도가 동반 상승하곤 합니다.
* A-aln3(대인관계 회의) : A-aln 내용 척도가 상승했을 때 이 소척도만 상승하는 경우는 드문 편이지만 이 척도가 유의미한 수준으로 상승했다면 척도 명칭 그대로 대인관계 회의를 느낄만한 부정적 사건을 경험했을 가능성을 염두에 두고 탐색해야 하고 A-aln1, A-aln2 척도와 동반 상승하는 경우는 부모-자녀 관계, 또래 관계 문제로 인해 경험하는 소외감이 누적되면서 대인관계에 대한 회의감으로 일반화 되었을 수도 있습니다. 후자의 경우 MMPI-A에서는 A-cyn2(대인 의심) 내용 소척도가 동반 상승하기도 합니다.
A-aln 내용 척도의 해석 시 주의해야 할 점은 A-aln 소척도의 상승이 의미하는 바를 각각 해석하는 것도 중요하지만 MMPI-A 내 다른 척도나 유의미한 다른 검사 결과와 교차 검증을 통해 이를 신중하게 확인하는 겁니다.
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내용 소척도에서 비슷해보이지만 같은 듯 다른 듯 헷갈리는 척도 중 하나가 '자기 비하'와 '자기 회의' 소척도입니다.
우선 각 소척도의 공식적인 해석 내용을 살펴보겠습니다.
* 자기 비하(DEP3, A-dep2) : 부정적인 자기 개념, 쓸모 없고 무력하다고 느낌. 자신의 능력에 대해 과도하게 부정적인 견해를 갖고 있음. 죄책감과 무가치감을 느낌
* 자기 회의(LSE1, A-lse1) : 부정적인 자기 개념, 다른 사람들이 자기를 좋아하지 않을 것이라고 믿음. 부적절감을 느낌.
자기 비하(Self-Depreciation) 척도는 Ben-Porath & Sherwood가 1993년에 분류한 척도 중 하나로 자기 불만족, 죄책감, 부정적인 자기 개념을 측정하며 높은 점수는 죄책감, 무력감, 무망감, 후회, 쓸모없는 느낌, 무가치함을 느끼는 상태를 의미합니다.
자기 회의(Self-Doubt) 척도 또한 Ben-Porath & Sherwood가 1993년에 분류한 척도 중 하나로 자기 자신에 대한 부정적 태도를 측정하며 높은 점수는 자기 자신의 총체적 정체성을 부정적으로 느끼는 상태를 의미합니다.
자기 비하는 Self-Depreciation이라는 원어의 의미에서도 알 수 있듯이 자기 자신에 대한 가치가 하락했다고 느끼는 겁니다. 자신의 능력이 모자라거나 감소했기 때문에 쓸모없는 인간이 되었다고 생각하는거지요. 자기 효능감이 붕괴된 상태라고 볼 수 있습니다. 그에 비해 자기 회의는 Self-Doubt라는 원어의 의미대로 자신의 존재와 정체성 자체를 의심하고 부정적으로 지각하는 겁니다.
따라서 수검자가 수행 실패를 자신의 무능력으로 귀인한다면 자기 비하 척도가 상승할 것이고 자신의 무가치한 존재 문제로 귀인한다면 자기 회의 척도가 상승할 겁니다. 이 두 척도는 상관이 높기 때문에 대개는 함께 상승하지만요. 만약 자기 비하 척도만 상승한다면 자신을 무능력자로 지각하는지 확인해 보시고 자기 회의 척도만 상승한다면 자신의 존재를 부정하거나 폄하하는지 확인해 보세요.
위의 내용을 간략히 정리해 보면 다음과 같습니다.
* 자기 비하 내용 소척도 : 자신의 능력에 대한 부정적 자기 개념
* 자기 회의 내용 소척도 : 자신의 존재에 대한 부정적 자기 개념
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MMPI-2/A에는 우리말로 번역된 이름이 비슷하거나 아예 동일한 척도들이 꽤 많습니다. 특히 임상, 내용 소척도 중에 그런 척도들이 많기 때문에 소척도 연결 분석을 주로 하는 임상가들이 이를 어떻게 구분해서 해석해야 하는지 난감해들 하시죠. 오늘은 그 중 MMPI-2/A에 공통되는 '동기 결여', '낮은 동기' 내용 소척도가 어떤 의미로 해석할 수 있는지 구분해서 살펴보도록 하겠습니다.
동기 결여 내용 소척도는 MMPI-2에서는 DEP1, MMPI-A에서는 A-dep3로 명명하고 있고 낮은 동기 내용 소척도는 각각 TRT1, A-trt1으로 명명합니다.
우선 각 소척도의 공식적인 해석 내용을 살펴보겠습니다.
* 동기 결여(DEP1, A-dep3) : 일을 지속하거나 끝마칠 수 없다고 보고함. 욕구 및 동기가 결여되어 있음. 일에 대한 흥미가 결여되어 있음. 인생에서 중요한 부분들에 대해 무관심할 수 있음.
* 낮은 동기(TRT1, A-trt1) : 변화에 대한 동기가 없거나 변화할 수 없다고 느낌. 문제 해결을 포기한 것처럼 보일 수 있음. 자신감이 결여되어 있음. 자신이 처한 상황을 변화시키는 것이 가망 없다고 느낄 수 있음.
동기 결여(Lack of Drive) 척도는 Ben-Porath & Sherwood가 1993년에 분류한 척도 중 하나로 절망, 즐거움, 흥미의 상실을 측정하며 높은 점수는 일상 생활의 과제를 성취할 수 없는 무욕, 무감동 상태를 의미합니다. DEP4(자살 사고) 척도를 제외한 모든 DEP 소척도는 주요 우울 장애 진단 요소와 내용 면에서 가깝습니다.
낮은 동기(Low Motivation) 척도 역시 Ben-Porath & Sherwood가 1993년에 분류한 척도 중 하나로 외부 요인에 의한 통제감 상실, 장애물 봉착 시 자원 고갈로 인한 빠른 포기 등을 측정하며 높은 점수는 동기의 고갈, 무망감을 의미합니다.
Lack of Drive와 Low Motivation이라는 원어 차이에서도 알 수 있는 것처럼
동기 결여 척도는 우울로 인해 욕구, 동기, 흥미 등이 (일시적으로) 부족해진 상태를 의미합니다. 반대로 우울감이 호전되면 욕구, 동기, 흥미 등이 나아진 것으로 해석할 수 있죠. 하지만
낮은 동기 척도는 외부 요인에 의해 통제감을 반복적으로 상실하고 이를 극복할 수 있는 자원도 고갈되었기 때문에 무망감으로 인해 학습된 무력감에 빠진 (만성적인) 상태를 의미합니다. 동기 결여 척도와 달리 만성화되고 좀 더 무력해진 상태라고 할 수 있죠.
수검자가 우울로 인한 욕구 저하를 경험하고 있다면 동기 결여 척도만 상승할 수 있으며 이러한 상태가 만성화된 상태라면 낮은 동기 척도도 함께 상승할 겁니다. 하지만 우울과 상관없이 만성화되어 무기력한 상태라면 낮은 동기 척도는 상승했지만 동기 결여 척도는 상승하지 않을 수도 있습니다.
위의 내용을 간략히 정리해 보자면 다음과 같습니다.
* 동기 결여 내용 소척도 : Drive의 저하, 우울 특정, 일시적 상태
* 낮은 동기 내용 소척도 : Motivation 상실, 무망감, 만성적 상태
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2018년 7월 13일 은평구청소년상담복지센터 강의 때 사용한 4
시간 분량의 PPT 자료입니다.
MMPI-2와 MMPI-A에 포함된 척도들이 상담자의 관점에서 무엇을 측정하는 것이고 유의미한 수준으로 상승 또는 하강 시 어떻게 해석해야 하는지의 해석 노하우를 담았습니다.
모든 척도를 거의 빠짐없이 다루다 보니 MMPI-2/A의 전반적인 사례 이해를 위한 내용을 많이 못 다루었는데 이건 나중에 다시 한번 정리해서 강의안으로 만들 예정입니다.
이 강의에서 다룬 내용은 다음과 같습니다.
* 타당도 척도
* 임상 척도
* 임상 소척도 분석
* 재구성 임상 척도
* 성격병리 5요인 척도
* 내용/내용 소척도 분석
* 보충 척도
* 케이스 스터디
가능한 한 MMPI-2/A 분석 결과지의 제시 순서대로 살펴볼 수 있도록 배열했고 MMPI-2와 MMPI-A의 차이나는 척도들은 따로 구분해서 정리했습니다.
케이스 스터디 부분은 앞에서 말씀드린 것처럼 강의 시간을 초과하지 않도록 작성하다보니 현장 임상가라면 꼭 알아야 하고 자주 만나는 상황인, '만 18세 수검자는 어떤 version을 실시해야 하나', '전체규준과 성별규준 사용의 차이', 'Code Pattern 분석을 해도 되는 상황', 'F척도와 6-7-8-9 척도의 관계', '임상/내용 소척도 연결 분석 기준과 예외 경우의 해석 문제', '1-3-3-3법칙'만 실었습니다.
MMPI-2/A의 기본은 어느 정도 알고 있고 좀 더 실질적인 해석 노하우를 원하는 분들이 보시면 좋은 자료입니다.
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타당도 척도
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MMPI-2/A의 결과지를 이미 입력되어 있는 기본값으로만 출력해서 사용하는 분들이 많습니다. 부분 출력 옵션이 있는지 모르거나 알고는 있지만 귀찮아서 그냥 전체 출력을 하기도 하고요. 저는 불필요한 종이 낭비를 싫어하기 때문에 특별한 경우가 아니면 항상 1~6번 결과지만 출력(MMPI-A의 경우 1~5번)합니다.
결과지를 전체 출력하게 되면 맨 앞 장인 0번 결과지가 요약표이죠. 간혹 전체 출력을 한 뒤에도 요약표만 갖고 해석하는 임상가들이 있는데 그래서는 안 됩니다. 제가 부분 출력을 하라고 권하는 이유 중 하나는 0번 요약지 사용을 하지 않도록 하기 위함도 있습니다.
그렇다면 0번 요약지는 왜 사용하지 말아야 할까요? 다음과 같은 이유 때문입니다.
첫째. 임상, 내용 소척도가 제시되지 않는다
: 0번 요약지를 사용하면 안 되는 가장 중요한 이유입니다. code pattern 분석을 주로 하기 때문에 소척도를 전혀 보지 않는 분들이라면 또 모르겠지만 소척도 연결 분석을 주로 한다면 임상 소척도와 내용 소척도가 반드시 필요한데 0번 요약지는 이를 제공하지 않습니다. 결국 뒤쪽의 결과표를 뒤져봐야 합니다. 참고로 code patttern 분석을 안 하는 분들은 제가 예전에 쓴
'MMPI-2는 code type 분석보다 소척도 연결 분석이 더 유용하다' 포스팅을 한번 읽어보시기 바랍니다(MMPI에서는 code type 분석이라고 했지만 MMPI-2/A에서는 code pattern 분석이라고 합니다).
둘째. 상승 척도의 해석이 과장될 수 있다
: 0번 요약지의 경우 타당도, 임상 척도만 그래프로 제시하고 나머지 척도들은 표로 제시됩니다. 병원 장면에서처럼 척도 상승 수준이 충분히 유의미하다면 별 상관없지만 mild한 수준의 상승만 나타나는 경우가 꽤 많은 상담 현장에서 이는 심각한 문제가 될 수 있습니다. 예를 들어 재구성 임상 척도들이 다음과 같은 양상이라고 해 보죠.
RC1=45T, RC2=52T, RC3=47T, RC4=50T, RC6=62T, RC7=43T, RC8=49T, RC9=44T
대부분의 척도가 40~50대의 T점수 분포를 보일 때 RC6 척도가 62T를 기록한다면 실제로는 의미있는 수준의 상승이 아닌데도 굉장히 높은 수준인 것처럼 착시 효과를 일으켜 결과를 기술할 때 그 의미를 과장해서 보고할 가능성이 커집니다. 왜냐하면 시각적 상대 비교가 용이한 그래프가 아닌 표로 결과가 제시되기 때문이죠.
셋째. F-K 지표를 간과하기 쉽다
: 별 것 아닌 것 같지만 역시 상담 현장에서는 중요한 문제가 될 수도 있습니다. F, K 타당도 척도 각각은 유의미하지 않아도 F-K index가 해석 가능한 수준인 경우가 상담 장면에서는 꽤 많아서 F-K 지표를 꼭 챙겨서 살펴봐야 하는데 1번 결과지와 달리 0번 요약지에는 F-K 지표를 별도로 표시하지 않기 때문에 각자 알아서 원점수 차를 계산해야 합니다. 그런데 사람이란 참 간사해서 뭐든지 눈에 잘 띄는 곳에 배치되어 있으면 습관적으로라도 사용하지만 안 보이면 따로 챙기기 어려운 법이죠. 그래서 0번 요약지만 사용하는 임상가는 F-K 지표를 결과 해석에 활용하기 쉽지 않습니다.
불필요한 종이 낭비도 막고 그보다 더 문제인, 부정확한 해석 위험도 있는 0번 결과지는 처음부터 아예 출력을 하지 않는 게 좋습니다. 그렇다면 0번 요약지는 전혀 쓸모없는 것이냐 하면 그렇지는 않은게 다른 기관으로 심리평가보고서를 보낼 때 모든 심리검사 자료를 첨부할 수 없으니 MMPI-2/A의 0번 요약지 정도를 붙여서 보내면 친절한 배려가 될 수 있겠죠. 그 외에는 아예 사용하지 않는 것이 좋습니다.
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