정신건강의학과 전문의 김진 선생님의 '마음에도 길이 있다(2015)'를 북 크로싱합니다. 예전 '마음의 구리거울'의 개정판입니다.
대표적인 방어기제인 억압, 전치, 투사, 합리화, 동일시가 사람을 어떻게 힘들게 만드는지 풍부한 사례와 함께 쉽게 설명하는 책입니다.
일반인을 대상으로 쓴 책이라서 심리학 전공자 및 관련 분야 종사자는 굳이 읽을 필요 없습니다.
자세한 내용은 '소개글'을 참고하시기 바랍니다.
이 책은 변경된 북 크로싱 제도(국민도서관 이용)가 적용됩니다.
이 책을 읽고 싶은 분은 아래의 북 크로싱 방법에 있는 내용대로 하시면 됩니다.
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정신건강의학과 전문의 김진 선생님이 쓰신 책입니다. 2012년에 나온 책의 원제는 '마음의 구리거울'이었는데 2015년에 개정판으로 나오면서 제목이 '마음에도 길이 있다'로 바뀌었습니다. 그러고 보니 표지가 좀 더 화사한 색으로 바뀌었는데 온라인 서점의 책 소개 이미지는 예전의 칙칙한 걸 그대로 두었네요.
김진 선생님은 정신역동분석에서 흔히 말하는 방어기제를 정신의 길, 마음의 길로 부릅니다. 사람들이 의도치 않게 말하고, 행동하고, 갈등을 일으키는 이유를 잘못된 정신의 길로 가는 버릇이 들어서 그렇다고 보는거지요. 그래서 자신의 마음에 잘못 나 있는 길을 알아차리고 다른 길로 가도록 하자는 게 이 책의 목적인 것 같습니다.
이 책에는 이 분야에 몸 담고 있는 사람이라면 대부분 알고 있는 다음의 방어 기제에 대한 내용을 담고 있습니다.
* 억압 : 눌러두기
* 전치 : 옮겨 놓기
* 투사 : 자기 밖으로 내던지기
* 합리화 : 둘러대기
* 동일시 : 자기 것으로 삼기
각 방어기제의 부제만 보셔도 아시겠지만 이 책은 일반인들이 대상입니다. 각 방어기제를 쉽게 풀어쓴 정도가 아니라 아무런 기초 지식이 없는 일반인들도 이해할 수 있도록 썼기 때문에 심리학과 대학원생 정도만 되도 유치하다 느낄 정도로 쉽습니다. 그래서 심리학 전공자에게는 추천하지 않습니다. 400페이지가 넘는 책인데 새로 익힐만한 내용이 없습니다. 전공 관련 책인데 밑줄 하나 안 긋고 읽은 책은 저도 처음인 것 같습니다(그래서 이 포스팅에 '월덴지기가 흥미롭게 읽은 구절들'이 없죠). 책장이 빠르게 넘어가는데도 꽤 지루하다고 느꼈을 정도입니다.
반대로 너무나 쉽게 쓰여진데다 굉장히 현실적이고 다양한 사례를 제시하기 때문에 정신역동분야에 대해 아무것도 모르는 일반인들도 자신도 모르게 사용하는 방어기제가 무엇인지 이해할 수 있을 정도입니다.
또 하나, 이 책은 그런 경향이 덜하지만 김진 선생님의 다른 책들, '그리스도인과 함께 나누고 싶은 이야기', '그리스도인은 인간을 어떻게 이해해야 하는가', '정신병인가 귀신들림인가', '구원 이후의 여정은' 같은 책들의 제목만 보셔도 알 수 있듯이 개신교적 신앙심이 투철하기 때문에 얼핏얼핏 종교적인 관점에서 방어기제(이 책에서는 정신의 길)를 이해하려는 시도가 보여서 이 점도 고려하셔야 합니다. 종교가 인간의 정신건강에 미치는 해악에 알러지가 심한 저 같은 분들은 충분히 껄끄러울 수 있습니다. 참고하세요.
덧. 이 책은 국민도서관을 통해 북 크로싱 할 예정입니다.
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★★★★☆
이미지 출처 :
교보문고
정신과 의사인 Roger MacKinnon과 Robert Michels가 함께 쓴 'The Psychiatric Interview in Clinical Practice(1971)'의 번역판입니다.
2012년에 2판이 번역되어 출판되었기 때문에 굳이 1판을 어렵게 구하실 필요 없고 보고 싶은 분은 2판을 구해서 읽으시면 되겠습니다. 1판에 비해 장애군도 보강되었고 1판 당시에는 가능하지 않았던 이메일 상담에 대한 내용도 추가되었습니다.
번역의 질은 그다지 우수한 편이 아닙니다만 거의 모든 용어 뒤에 원어를 병기했기 때문에 많이 거슬리는 수준은 아닙니다.
제목 그대로 임상 현장에서 정신과적 면담을 어떻게 진행하느냐에 대한 내용을 주로 다룬 책인데 이 책의 장점은 임상가라면 꼭 알아야 할 핵심적인 내용은 짚으면서도 너무 전문적이지 않아서 읽기가 편하다는 겁니다.
1부에서는 면담과 정신역동의 일반 원칙에 대해 간략하게 소개하고 2부에서는 강박성 성격 장애, 연극성 성격 장애, 공포증, 우울 장애, 정신분열병, 편집성 성격 장애, 반사회성 성격 장애, 인지기능장애 환자를 면담할 때 유념해야 할 주의 사항과 정신병리 및 정신역동, 방어기제, 면담 기법 등에 대해 꼼꼼히 다루고 있어서 꽤 유용합니다. 왜냐하면
각 장애의 역동과 면담 기법을 상세하게 연결하면서 풀어서 설명하는 (한글)책이 시중에 거의 없기 때문입니다.
다만 다분히 정신과 의사가 환자를 보는 시선에서 다루고 있기 때문에 임상심리학자나 사회복지전문가, 간호전문가 등 유관 전문가의 경우는 각자의 직능에 따라 적당히 가감하면서 보셔야 합니다.
책 디자인만큼은 정말 심할 정도로 무신경한 하나의학사에서 출판되었기 때문에 읽으면서도 상당히 기분이 상합니다만 내용 만큼은 한 권 소장하면서 필요할 때마다 참고하기를 권할 정도로 좋은 책입니다.
닫기
* 성공적인 상담이었는지 여부를 말해주는 한가지 지표가 있다면 그것은 바로 '내담자와 상담자가 서로 이해한다는 느낌을 공유하는 정도'일 것이다.
* '내담자를 이해하는 데에 초점을 맞춘 상담'이 '정신병리를 도출해내려는 상담'보다 훨씬 더 진단적으로 값진 정보를 제공해 줄 수 있다.
* 노련한 상담이란 내담자로 하여금 자신의 건강한 측면을 드러내도록 도와주는 것이다.
* 내담자가 가학적인 태도로 상담자를 대하는 것을 그냥 묵인해버리는 상담자 또한 역전이 문제를 갖고 있는 것이다.
* "걱정 마세요, 다 잘 해결될 겁니다"와 같은 일반적인 안심시키기는 대부분의 내담자에게 효과가 없다. 내담자의 문제에 대한 specific formulation에 바탕을 둔 이해의 형태로 지지를 해 주는 것이 더 바람직하다.
* 내담자가 스스로를 통제할 수 없거나 혹은 부적절한 판단을 내리는 것으로 보이는 경우에 상담자는 항상 상담실에서의 행동에 대해 내담자에게 제한을 두어야 한다. 예를 들어, 화가 난 내담자가 자리에서 벌떡 일어나 위협적인 태도로 상담자에게 다가온다면, 이때 "화가 많이 나신 것 같군요"라고 해석하면 안 된다. 목소리를 높여 "당장 앉으세요" 또는 "이렇게 저를 위협하시면 제가 도와드릴 수가 없습니다. 그러니 자리에 앉으십시오"라고 말해야 한다.
* 종종 내담자의 증상은 중요한 인물(important figure)과의 동일시 문제를 보여준다. 그러므로 내담자에게 '아는 사람 중에 이와 비슷한 증상을 가진 사람이 있는지'를 물어보는 것이 중요하다.
* 내담자가 상담에 많이 늦은 경우에 처음으로 늦었다면, 내담자가 자발적으로 늦은 이유를 설명할 때 상담자는 그 이유를 들어줄 수 있지만, "아, 괜찮습니다"라고 말하는 것은 피해야 한다.
* 상담자가 말을 많이 하면 할수록, 내담자는 '자신의 마음속에 있는 것' 대신에 '상담자가 듣고 싶어하는 것'에 더 많이 신경을 쓰게 된다. 반면, 상담자가 반응을 보이지 않는다면, 내담자는 자신의 감정을 드러내기 힘들게 될 것이다.
* 내담자의 결혼 상태, 직업 등(프로이트의 일과 사랑)에 대해 알지 못한 채로 첫 상담을 끝내는 것은 좋지 못하다.
* 깊숙이 감추어져 있는 감정(deeper feeling)을 발견해내기 위한 목적의 모든 상담에서는 '내담자의 호기심을 자극하는 것'이 가장 기본이 되는 기법이다.
* 구조화(formulation)는 주된 어려움에 대해서만 국한시켜야 한다.
* 정신역동적인 기본틀의 관점에서 보면, 행동은 가설적인 정신의 힘, 즉 동기나 충동, 그리고 이들을 조절, 억제, 분출시키는 심리적 과정의 산물의 산물로 간주된다.
< 강박성 성격 >
* 강박적인 사람에게는 '복종과 반항 사이의 갈등'이 문제가 된다. 이 때문에 두려움과 분노의 감정이 계속해서 교차된다.
* 강박적 인격에서 전통적으로 정의되어온 대부분의 성격적 경향들이 이러한 핵심 갈등으로부터 유래한다. 그의 정확함, 양심적임, 꼼꼼함, 정리 정연함, 그리고 확실함 등은 '권위에 대한 두려움'에 기인한 것들이다. 또 다른 일련의 강박적 경향들은 갈등의 분노 부분으로부터 유래된다. 단정치 못함, 태만, 고집스러움, 인색함 그리고 가학성 등은 반항적 분노로 거슬러 올라갈 수 있다. 이제 이러한 경향들에는 상반된 면들이 포함된다는 것이 밝혀졌다.
* 강박성 환자의 면담 상황에서는 세 가지 핵심적인 문제들이 불가피하게 관여되는데 더러움, 시간, 그리고 돈이다.
* 강박성 환자에서 보이는 과장된 예절성은 자신의 극심한 적대적 충동을 통제하려는 의도에 의한 것이다.
* 강박성 환자는 상충되는 감정과 모든 진실한 감정들을 가능한 한 비밀로 하려한다. 이는 가장 특징적인 방어 기제 중 하나인 감정적 격리를 의미한다. 강박성 환자에서의 사고는 동기와 감정을 인식하지 않고 적응적 행동을 지연시키기 위한 것이다.
* 지루함은 환자의 사소한 것에의 몰두, 정확한 단어를 찾기 위한 노력, 관련이 없는 세부사항을 강조하는 것 등에 대한 흔한 반응이다. 의사가 지루하다는 느낌을 받게 되는 것은 환자가 성공적으로 감정을 회피하고 있으며 면담자는 이러한 방어적인 행동에 대해 효과적으로 접근하지 못하고 있다는 신호이다.
* 강박성 환자는 미래의 행복에 대한 계획을 세우는 데에는 매우 능률적이지만, 마침내 그 시기가 왔을 땐, 행복을 느낄 수 있을 만큼 충분히 긴장을 풀지 못한다.
* 감정을 회피하고자 하는 필요에 의해, 환자는 회피적이고 의심이 많아지게 된다. 실제 감정은 종종 정반대의 가장된 표현 뒤로 숨는다.
* 그는 타인과의 감정적 접촉을 최소화시키는 방법을 통해 자신의 두려움과 분노를 회피하는 데에 많은 노력을 쏟는다.
* 모든 강박성 환자들은 어느 정도는 편집증적이다.
* 사랑과 애정을 느낄 수 없기 때문에 강박성 환자들은 대신에 존경과 안정감을 추구한다.
* 자기 주장성과 공격성의 억제에 뒤따르는 자기 존중감과 자존심의 감소로 인해 이들은 우울해진다.
* 의존성 만족이 포기된 상태에서는 타인으로부터 존경을 받고자 하는 욕구가 부가되어, 강박성 환자는 도덕적으로 우월하다는 주관적 느낌을 거짓으로 꾸며내게 된다.
* 남들에게 자신의 일을 맡기지 않으려 하는 모습에서 강박성 환자의 보상적 과대성이 전형적으로 나타난다.
* 강박성 환자는 면담자에게 다가갈 때 역할을 역전시키려 한다. 이때에는 "오히려 당신이 저를 면담하려는 것을 보니 환자라는 역할을 받아들이기 어려우신가 보군요"라는 보편적인 언급을 해주며 공감적으로 반응하는 것이 좋다.
* 강박성 환자의 면담에서 가장 큰 문제는 진정한 감정적 접촉을 성립하는 것이다. 이를 성공시키는 데에는 면담자의 감정적 반응이 가장 훌륭한 지침이 된다.
* 강박성 환자는 면담에 오기는 하지만 면담자를 바라보지 않고, 본다 하더라도 슬쩍 엿보기만 한다.
* 강박성 환자는 동일한 목적 하에서 여러 가지 다양한 방어들을 사용한다. 면담자는 이런 모든 방어들을 해석해주지 않도록 해야 하는데 그러면 환자는 공격받는다는 느낌을 받게 될 것이다.
* 침묵은 감정적 라포를 피하기 위한 최후의 수단이다. 강박성 환자는 심한 정신병 환자와 심한 우울증 환자를 제외하고는, 대부분의 환자들보다 긴 침묵을 훨씬 더 잘 견뎌낼 수 있다.
* 환자의 회피성을 수용해주어서는 안 되며, 대신 그의 자발적인 감정 과정에 대해 탐색해 보아야 한다. 치료자가 침묵을 깨는 경우에는 새로운 주제를 시작하기보다는 침묵의 의미에 초점을 맞추어야 한다.
* 환자가 흥정을 통해 통제하도록 내버려두어서는 안 되는 두 가지 사항이 면담비와 면담시간이다. 강박성 환자는 '협잡꾼'이다. 면담비를 내려주게 되면 환자는 의사가 처음에 과잉청구를 했다고 느끼거나 또는 승리를 거두었다는 생각에 죄책감이 증가하게 된다. 잦은 면담시간 변경 요청을 들어줌으로서 의사를 귀찮고 성가시게 만들도록 내버려두는 것 역시도 똑같이 파괴적인 것이다.
* 정신과 의사는 자신의 이야기에서 환자의 기술적인 용어는 일상적인 용어로 바꿔주어야 한다.
* 주지화를 사용하려는 환자의 경향은 의사가 생각이라는 단어가 포함되는 질문을 피함으로써 최소화될 수 있다. 또한 의사는 환자가 결정을 내려야 하는 질문을 하지 않도록 해야 하는데, 이런 질문은 주지화 방어의 의심하는 기제를 촉발시키기 때문이다.
* 느낌을 감추는 또 다른 방법은 부정을 사용하는 것이다. 강박성 환자는 스스로에 대해 말을 할 때 긍정문보다는 부정문으로 이야기를 한다. 무의식에는 부정형이 없다는 것을 기억할 것.
* 흔히 발견되는 부정의 구체적인 형태는 "사실대로 말하면...", "제 진짜 감정은...", "솔직히 말씀드리면..."과 같은 서두어나 삽입구를 사용하는 것이다.
* 환자들은 분노를 통제하고 감추기 위해 다른 기법들을 사용하기도 한다. 환자는 매번 면담이 끝날 때마다 면담자와 악수를 나누는데, 이는 '친한 사이에서 작별인사'를 나누는 것이고 자신의 공격성이 면담 동안에 해가 되지는 않았다는 것을 확인받기 위한 것이다.
* 환자의 감정은 그가 겉으로 드러내는 것에 훨씬 못 미친다는 점을 알고 있어야 한다. 환자가 겉으로 보여주는 감정에 따라서 면담자가 행동을 보인다면, 그는 환자를 크게 오판하게 될 것이다.
* 모든 자발성은 강박적인 사람에게는 혼란스러운 것이다.
* 면담자는 자발성을 유도해내도록 노력해야 하며, 환자가 자발성을 보일 때마다 그 자발성을 쫓아가야 한다. 환자가 자발적으로 보이는 모든 것들이 특정 질문에 대한 특정 대답에 비해 훨씬 더 중요한 것이다.
* 초심자들은 종종 규칙이나 표준 공식을 찾는다. 강박적 환자에게는 표준 공식을 피하는 것이 규칙이다.
* 면담자는 환자와 논쟁을 벌이거나 힘겨루기를 재창출하는 것에 공모해서는 안 된다.
* 환자가 노골적으로 화가 나서 의사에게 소리를 지르기 시작할 수도 있다. 이때는 "화가 나신 것 같군요"라고 말해선 안 된다. 대신 의사는 환자가 자신의 분노를 환기시킬 수 있도록 내버려둔 뒤, "제가 당신을 무시했다고 느끼시나보군요" 또는 "저에게 실망하셨나봐요"라고 말해야 한다. 이러한 반응은 환자의 분노는 정당하다는 식의 동의는 해 주지 않으면서 방어적이지 않은 방식으로 환자의 분노감을 수용해주는 것이다.
* 환자의 분노에 대해 보복을 하는 것이 부적절한 것과 마찬가지로, 그의 사과를 받아들이거나 또는 그의 죄책감을 용서해주는 것 역시도 똑같이 부적절한 것이다.
< 히스테리성 성격 >
* 히스테리와 강박성 성격은 동일 연속선 상의 반대편 양끝에 놓여있다.
* 이들의 언어에서는 최상급이 매우 많이 사용된다. 강조하는 말은 너무 많이 반복되다 못해 정형적으로까지 된다.
* 강박성 환자는 감정적 접촉을 회피하려하는데 반해, 히스테리성 환자는 사적인 관계를 끊임없이 추구한다. 감정적 접촉이 없다고 느껴지는 모든 관계에서 히스테리성 환자들은 실패감을 경험하며, 종종 상대방을 지루하고, 차가우며, 목석 같은 사람이라고 비난한다.
* 히스테리성 환자는 "왜 항상 저에게 그런 일이 일어나는지 모르겠어요"라고 불평하면서, 자신이 처한 곤경에 대한 책임을 부정한다.
* 의존 욕구가 충족되지 않는 경우, 전형적으로 이들은 화를 내고 요구가 많아지며 강요적이 된다. 그러나 어떤 한 방법이 의존적 보호를 얻어내는 데에 성공적이지 못할 것으로 판단되면, 이들은 즉시 그 방법을 포기하고서 갑자기 다른 접근법으로 바꿔버린다.
* 전형적으로 여성 히스테리 환자의 남편은 강한 수동-의존적 성향을 가진 강박적인 사람들이다.
* 히스테리성 성격 경향과 증상은 대부분의 다른 방어 양상들보다 이차 이득을 제공해주는 경우가 더 많다.
* 히스테리성 증상은 억압된 불안이 다시 깨어나는 것으로부터 자아를 방어하는 역할을 담당한다.
* 감정 폭발은 성적 느낌과 거절에 대한 두려움으로부터 보호해주는 역할을 한다. 이러한 극적인 감정 진열은 또한 공격적인 부모와의 동일시와 연관되어 있다. 연기를 하고 당시에 맞는 역할을 하려는 것은 진짜로 생활에 참여하게 될 때 초래될 수밖에 없는 위험으로부터 벗어나기 위한 것이다.
* 여자 히스테리의 전형적인 어머니는 경쟁적이고 차가우며 지나치게 논쟁적이거나 또는 미묘한 방식으로 분노를 표현한다. 이 어머니는 무의식적으로 자신이 여성이라는 사실에 화가 나 있으며, 남성적인 역할을 부러워하고 있다. 자기 딸에 대한 과잉보호나 제멋대로 내버려두는 것은 진정한 사랑을 줄 수 없는 자신의 무능력을 보상하기 위한 행동이다.
* 히스테리성 환자와의 첫 면담에서는 방어를 해석해주기보다는 각각의 상황에서 환자 자신은 무엇이라고 말했고 어떻게 행동했는지라는 단순한 질문만을 던지는 것이 좋다.
* 히스테리성 환자들은 자신의 감정 반응에 대해 책임을 지지 않으려 한다.
* 히스테리성 환자들은 치료자의 시간을 침범한다.
* 히스테리성 환자들은 끊임없이 면담자로 하여금 관대한 부모와 박탈적이고 처벌적인 부모 중 하나를 선택하도록 만듦으로써 면담자에게 죄책감을 유발시키곤 한다. 히스테리성 환자들은 이내, 직접적으로든 아니면 간접적으로든 특별 대우를 바라게 된다. 일반적으로 면담자는 이러한 요청들을 허락해주기보다는 그 밑에 깔려 있는 동기를 탐색해야 한다.
< 공포증 >
* 공포증 환자들은 의사에 대한 마술적인 기대를 빠르게 형성하며 이는 저항의 주된 요인이 된다.
* 방어로서 회피를 사용한다는 점이 공포증 환자의 핵심적인 특징이다. 상징화, 전치, 합리화 등은 회피를 가능하게 만들어주는 역할을 하는 부수적인 방어들이다.
* 공포증 환자들은 대화를 보다 편안한 주제로 전환시키는 데에 귀재들이며, 따라서 면담자의 과제는 질문을 구조화하여 환자가 현실적인 문제를 다루는 것으로부터 달아나지 못하도록 하는 것이다. 이것이 성공하는 경우, 회피 기제가 노골적인 형태로 드러나게 된다.
* 공포증 환자들은 종종 자신이 치료받고 있다는 사실을 다른 사람들에게는 비밀로 하며, 따라서 공포증 환자에게 정신과 의사를 만나고 있다는 사실을 누가 알고 있는지를 묻는 것이 유용하다.
* 이차 이득을 확인하기 위해 "증상 때문에 하지 못하게 된 것은 무엇이 있나요?"라고 물을 수 있다.
* 공포증 환자의 첫 개입 목표는 환자에게 증상에 대한 통찰을 심어주는 것이 아니라 신경증적 억제에 대한 인식을 넓혀주는 것이다.
* 투사는 대개 다른 방어 기제들이 완전히 분석되고 난 뒤에 해석되어진다.
< 우울증 >
* 대부분의 자살 행동들은 자기 파괴적인 목적과 의사소통적인 목적을 둘 다 가지고 있다.
* 환자의 자살 가능성을 평가하는 데에 있어서 그의 일반적인 충동성은 중요한 요소가 된다.
* 우울한 환자들은 자신의 불행에 대해서 이야기하기를 원하며, 따라서 의사는 환자의 건강했던 상태를 조사하기 전에 먼저 환자에게 이런 불행에 대해 이야기할 기회를 주어야 한다. 우울 상태에 대한 이야기를 충분히 이끌어낸 다음, 의사는 우울해지기 전에는 어떠셨습니까? 또는 예전의 당신은 어떠셨죠? 라고 물을 수 있다.
* 우울증 환자는 이미 다른 사람들과 의존적인 관계를 이루고 있는 상태이며, 따라서 면담 초기에 이에 대해서 탐색하는 것이 유용하다. 이러한 관계의 붕괴는 우울증상의 흔한 유발인자이며, 이들이 보여왔던 관계 양상은 이 환자에서 발생될 것으로 예상되는 전이를 예측할 수 있게 해 준다.
< 정신분열병 >
* 다른 증상들과 마찬가지로 기이한 증상 역시도 추동의 표현에 대한 갈등을 해결하려는 부적응적인 시도이며, 이는 부분적인 만족을 제공해줌과 동시에 그 결과 건강한 기능들은 억제되는 결과를 낳게 된다. 증상은 환자의 정신병리를 가늠해볼 수 있는 척도로 사용될 수도 있지만, 보다 중요하게는 자신의 사고와 감정에 대해 잠재적 통찰력을 제공해 줄 수 있는 의미있는 의사소통적 행동인 것이다.
* 정신분열병 환자들은 다른 사람과 공생적 결합체로 통합되는 것에 대한 소망과 두려움을 모두 갖고 있다.
* 정신분열병 환자와 감정적 라포를 형성하는 일은 힘들다. 거절에 대한 강한 민감성 때문에 이들은 고립과 철수를 사용하여 자신을 보호하게 된다.
* 의사는 자신의 감정 반응을 드러내 보이거나, 환자의 욕구에 대해 상징적 만족을 제공해줌으로써, 환자에게 이해한다는 뜻을 보다 적극적으로 전달해 줄 필요가 있다.
* 면담자는 대부분의 사회적 상황에서처럼, 이해하는 척 하며 지루함을 숨긴 채, 그 만남이 빨리 끝나기를 기다리는 것보다는 환자의 이야기를 이해하기가 힘들다는 사실을 솔직히 말해줘야 한다. 환자를 꾸짖는 투의 말이나 이해가 안되는 것은 환자 때문이다 라는 의미의 언급을 피함으로써 면담자는 환자를 지지해줄 수 있다.
* 환자가 면담자의 개방형 질문에 모호하게만 대답하는 경우엔, 정신과 의사를 만나보기로 결정한 것은 환자의 생각이었는지를 묻는 것이 유용한다. 자신의 생각이 아니었다고 대답한다면 면담자는 "그럼 그 사람은 왜 환자가 정신과의사를 만나봐야 한다고 생각했는지'를 조사해볼 수 있다.
* 환자의 눈을 통해 보이는 것과 같은 식으로 세상을 바라보려 노력할 때, 면담자는 더욱 성공적일 수 있다. 이를 이루기 위해서는 먼저 환자의 외로움, 고독감, 절망감 등을 공유해 줄 준비가 되어 있어야 한다. 정신분열병 환자들은 정신과 의사에게 혼란감과 강한 좌절감을 유발시킨다. 이때에는 의사가 환자에게 지금 이러한 감정들이 느껴지는데, 당신도 그러한가 라고 묻는 것이 종종 도움이 된다.
< 편집증 >
* 면담자가 환자의 망상을 믿는다는 느낌을 주지 않도록 하는 것이 중요하다. 환자가 파괴적인 행동을 보이는 경우, 타인의 권리를 침해하도록 환자를 내버려두는 것은 좋은 일이 못되므로 면담자는 면담자의 재산이나 병원의 재산에 손해를 입히지 못하도록 환자를 중단시켜야 한다. 이러한 행동을 제지받지 않은 환자들은 나중에 정신병적인 상태에서 벗어났을 때 그 일에 대해 수치심과 죄책감을 느끼게 되며, 그 당시 필요했던 통제력을 가하지 않은 의사에게 당연히 화를 내게 된다.
* 편집증적인 사람들에게 정직과 봉사에 대한 강박적인 관심은 자신의 숨겨진 분노를 감추려는 얄팍한 위장수단이다.
* 편집증적인 사람들은 자신에게 없는 감정적으로 부족한 것들보다는 다른 사람들이 갖고 있는 특권과 만족에 더 많이 신경을 쓴다.
* 편집증 역시도 우울증에 대한 방어로 간주된다.
* 편집증적인 사람들의 가장 큰 즐거움은 자신의 성공보다 남들의 불행과 실패를 관찰하는 것이다.
* Freud는 편집증 환자에 의해 투사되는 기본 추동은 무의식적 동성애와 관련이 있다고 생각했다.
* 원초적 부정이 모든 편집증적인 사람들의 주된 방어이다. 이는 심하게 망상적인 환자에서 가장 두드러진다. 덜 심한 편집증 환자들은 반동 형성과 투사를 더 많이 사용한다.
* 대부분의 망상들이 비판적이거나 위협적이라는 점은 초자아가 투사되었음을 의미하는 것이다. 더욱이 편집증적 기제들은 종종 강한 죄책감에 의해 촉발되곤 한다.
* 모든 편집증 환자들에 의해 투사되는 기본 감정은 부적절하고 무가치한 자기상이다.
* 면담을 수행하는데 있어 환자의 불신과 적개심을 다루어주는 것이 핵심적인 문제가 된다. 환자의 적개심 그 깊은 이면에는 밀접하고 신뢰할 수 있는 관계에 대한 소망과 두려움이 공존하고 있다.
* 모든 초심자들은 논리를 사용하여 환자의 망상 체계를 반박하려 한다. 하지만 이런 방법은 불가능하다는 것이 곧 드러난다. 대신 환자에게 이런 박해의 이유-사람들이 환자를 공격하는 이유는 무엇이며, 이에 대해 환자는 어떤 행동을 취해왔는지-를 묻는 것이 더 유용하다. 면담자는 망상에 동의하지도, 반박하지도 말아야 한다. 그러나 환자들은 대개 면담자의 관심을 무언의 동의로 받아들인다. 면담자가 일시적으로 환자의 믿음과 신뢰를 얻기 위한 기만적인 언급을 하지 않는 것이 이후 두 사람간의 관계를 위해 필수적이다.
* 면담자는 편집증 환자에게 언젠가는 치료자에게 의심이 들기 시작할 것이지만, 그것 때문에 관계를 끝내야 하는 것은 아니라고 충고해 줄 수 있다.
* 면담자는 편집증 환자에게 위트나 유머를 피해야 하며 반어법과 비유법 또한 위험한데, 왜냐하면 사고 방식이 구체적이기 때문에 환자는 그 원래의 속뜻을 제대로 이해하지 못하곤 하기 때문이다.
* 거짓된 대답이라도 해달라는 강압적인 압력에도 불구하고 위선된 대답을 해주지 않는 것이 환자를 더욱 편안하게 해 줄 수 있다.
* 저를 분석하고 싶으면 그러셔도 됩니다. 하지만 제 동기에 대해 결론부터 내리기 전에 먼저 그 사건에 대한 제 생각과 느낌에 대해 알아보시는 것이 더 낫지 않을까요?라고 덧붙인다.
< 정신병질자 >
* 정신병질적 행동의 일차적인 목표는 충동이 충족되지 않을 때 초래되는 긴장감을 피하고, 좌절이 임박했을 때 나타나는 불안을 피하며, 더욱이 자아가 좌절감을 느끼지 않도록 보호하는 것이다.
* 정신병질자들이 보이는 대인관계의 기본적인 양상은 비위를 맞추고 무언가를 얻어내며 착취적인 스타일이다.
* 정신병질자들은 대인 관계에서의 수동성을 두려워한다. 이들의 공격적 행동 중 많은 것들이 복종감을 피하기 위한 것이며 수동성을 느끼게 만드는 직접적인 또는 상징적인 위협에 의해 난폭한 범죄 행위가 촉발될 수 있다.
* 정신병질 환자들은 종종 비교적 구체적인 목표를 추구하며, 이를 얻어내는 일에 의사가 도움을 주길 바란다. 이런 모든 상황하에서 환자는 고통스러운 내적 감정 때문에 괴로움을 느끼고 있지만, 이러한 내적 고통으로부터 벗어나기를 바라는 마음에서 의사를 찾는 경우는 거의 없다. 이들은 외부세계와의 싸움에 대한 도움만을 구하고 있는 것이다. 치료자는 전이 대상이라기보다는 현실적인 인물로 지각되는 것이다.
* 면담자의 역할은 행동의 외적 표출 행동을 기저의 감정에 연결시켜주고 전치를 지적해주는 것이다.
* 병리적 행동에 기저하는 정신역동적 기제에 대한 지적 통찰은 정신병질 환자에게는 거의 가치가 없다고 볼 수 있다.
* 정신병질 환자들의 사고 과정은 조리 있고 적절하지만 이들의 감정 생활과 주요 대상 관계 양상은 신경증 환자보다는 정신분열병 환자에 가깝다. 추상적인 해석보다는 구체적인 행동이 더 중요하다는 점 그리고 치료자와는 현실적인 관계가 필요하다.
< 뇌 기질성 환자 >
* 만성 뇌 질환 환자에게는 그의 자존심을 유지시키기 위한 방편으로 과거의 그의 성취와 능력에 대해 회상시키는 것이 특히 중요하다.
* 적개심, 위기감 그리고 의존감을 의사가 받아주는 것이 이러한 환자를 치료하는데 필수적이다. 기질성 환자가 지배권을 가질 기회는 제한되어 있다. 치료자에게 어느 정도 지배권을 행사하도록 해주는 것이 환자에게는 중요한 만족감을 제공해준다.
< 정신신체장애 >
* 정신신체장애 환자에게는 의존적 관계를 상실하는 것에 대한 두려움이 흔히 중요한 요인이 된다.
* 부정은 이러한 모든 일련의 심리학적 사건들에 있어 가장 핵심적으로 가동되는 방어기제이다.
* 흔히 환자에게 아는 사람 중에 자신과 비슷한 질환을 가진 사람이 있었는지를 묻는 것이 도움이 된다. 이에 대한 대답이 자기 병에 대한 환자의 무의식적 태도를 드러내주며, 병의 근원에 대한 단서를 제공해주기도 한다.
* 의사는 당신의 병 때문에 할 수 없게 된 일은 무엇입니까? 또는 좋아진다면 지금 못하고 있는 일 중에서 당신은 무엇을 할 생각이십니까? 라고 물을 수 있다. 환자의 답변은 증상의 정신역동적 의미 및 이와 연관된 이차 이득에 관한 소재를 제공해 줄 수 있다.
* 증상의 핵심적 의미와 이차 이득, 양자를 탐구하는 데 있어서 환자의 질병에 대한 주요 가족들의 반응에 대해 질문을 하는 것이 중요하다.
* 자신의 질병에 대해 환자가 어떻게 이해하며 느끼고 있는가 하는 것은 중요한 사항이다. 여기에는 질병의 원인, 예후, 그리고 병으로 인해 초래된 제약 등에 대한 환자의 생각들이 포함된다.
* 내적 갈등을 갑자기 많이 인식하게 되는 것이 종종 방어 기제가 너무 빨리 붕괴되고 있음을 말해주는 것일 수도 있다.
* 환자들은 노출될 우려가 있는 대화 내용 자체보다는 자신의 사생활을 침범하는 것에 대한 의사의 태도에 대해 더 많은 관심을 갖는다.
* 종종 전공의들은 경험이 없는 젊은 의사가 경험 많은 정신과 의사로부터 지도를 받는다는 사실에 환자들이 얼마나 많은 안심을 하는지 알게되면 깜짝 놀라곤 한다. 또 다른 경우에선 환자가 그 질문에 대한 답을 이미 알고 있는 상태이며, 이때 이 환자들은 자신의 경험이 미천하다는 점에 대한 치료자의 솔직하고 정직한 태도에 안도감을 느끼며 깊은 인상을 받곤 한다.
덧. 이 책은 소장하면서 두고두고 볼 책이기 때문에 북 크로싱하지 않습니다.
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어제에 이어 Nancy McWilliams 정신분석적 심리치료 워크샵 참석 후기 2일차 포스팅입니다.
어제와 달리 오늘은 9시 30분부터 하루종일 진행되었는데 아무리 열정적인 임상가라도 해도 70의 고령인데다 시차 적응도 완전히 안 된데다 하루종일(무려 6시간) 서서 강의를 한다고 하면 버티기 어렵죠. Nancy McWilliams보다 훨씬 젊은 저도 4시간 연속 강의를 하고 나면 힘들어서 눕고 싶은 생각이 들거든요.
결국 주최 측의 배려로 오늘 강의 후 사인회나 사진 촬영 없이 곧바로 숙소로 돌아가 쉬시게 하는 걸로 일정이 조정되었습니다. 내일도 또 full day workshop을 진행하셔야 하는데 적절한 대처였다고 생각합니다. 마지막 시간에는 피로감이 역력해 보이시던데 내일 강의를 과연 하실 수 있을지 걱정되더군요.
대부분의 참석자들은 3일 모두 신청하였지만 간혹 이틀만 듣는 분들도 계셔서 새로 오신 분들을 위해 간단히 orientation이 진행되었고 여전히 춥기는 하지만 어제의 경험 때문인지 다들 따뜻하게 입고 오고 핫팩도 준비하는 등 추위에 대비를 해서 별 어려움 없이 강의를 들을 수 있었습니다. 화장실도 주최측에서 다른 건물 화장실을 안내해 어제와 같은 혼잡은 없었네요.
어제와 달리 1시간 30분씩 네 타임의 강의를 계속 들어야 해서 그저 앉아서 듣기만 하는 강의인데도 마지막 타임이 되니 좀이 쑤시고 머리가 멍해지는 부작용은 피할 수 없었습니다.
오늘 강의는 오전에 성격 구조(신경증적, 경계선적, 정신병적)에 대한 개략적인 설명과 경계선적 성격을 다루고 오후에 정신증적 성격과 성격 조직의 dimensional approach를 통한 치료적 함의를 공부했습니다.
두 번째 날에 다룬 내용도 대부분 McWilliams 박사의 저서에 기반한 것들이지만 핵심을 정리했다는 면에서 유용했고 무엇보다 현장 사례를 곁들여 설명하셨기 때문에 이해가 더 잘 되더군요.
오늘 배운 내용 중 특히 중요한 내용은,
* Areas of Agreement about Treatment of Borderline Patients : 절충 통합적 접근의 중요성
-> 모든 치료적 접근법의 공통점
1. Centrality of Therapeutic Relationship
-> 치료적 관계를 최우선으로 둘 것
2. Importance of Limits, Boundaries, Contracts
3. Discouragement of Regression
4. Expectation of Intensity, strong Counter-Transferences, Permeability, Enactment
5. Inevitability of either-or Dilemmas
-> A or B but 둘 다 답이 아님. Ct에게 물어보고 Ct에게 supervision 받는 방법도 유용
6. Requirement that the therapist be more emotionally expressive
-> 상담자가 지나치게 중립적인 stance를 취하는 것은 비효과적
7. Necessity of Supervision and Consultation
* Treatment of Patients in the Psychotic Range
1. Centrality of Basic Safety
-> Psychosis의 경우 분리 불안 수준이 아닌 소멸 불안 수준의 severe anxiety를 느낌
-> 애착 문제 가능성을 염두에 둘 것
-> Ct에게 안전하게 느끼는 지, 어떻게 하면 안전하게 느낄 지 직접 물어볼 수도 있음
2. Tone : Authoritative yet Egalitarian
-> Psychoticx Ct는 상담자에게 유능감과 존중을 동시에 요구. 모욕에 취약하기 때문에 특히 주의
3. Normalization
-> 자신의 정상적 감정을 잘못 판단하여 투사하기 때문에 감정과 행동의 구분을 제대로 할 수 없음. 따라서 이를 정상화 해야 함
4. Education without patronizing
-> casual하게 접근할 것
5. Finding health-seeking motives in "crazy" behavior
6. Self-disclosure and Authenticity(honesty)
7. Radical honesty and Self-knowledge
-> 상담자 자신의 dark side에 대한 조망이 필요함
닫기
* Kernberg's Borderline Personality Organization
(drawing on Klein, Object Relations Theory, Ego Psychology)
: Personality Organization을 구분하는 3가지 기준 제시
1. identity가 통합되어 있는가 : 이분법적 사고를 하지 않고 good, bad가 통합되어 있는가
-> 신경증 vs. 경계선, 정신증, significant others에 대해 묘사해 달라고 질문하면 알게 됨
2. 성숙한 방어 기제(승화, 유머 등)를 사용할 수 있는가
3. 일상적인 상황에서 공감 능력이 있는가
-> 경계선 vs. 정신증
* Masterson, Rinsley, and Other Developmental Perspectives
(influenced by Margaret Mahler's work)
: 내담자가 바람직하게 행동하면 충분한 attention을 주지만 그렇지 않으면 주지 않는 것이 중요함
* Relevant Developmental Models(10번째 point와 관련)
- Freud : Oral,
Anal, Oedipal levels
- Klein : Paranoid-Schizoid and depressive positions
- Erikson : Trust,
Autonomy, Initiative
- Mahler : Symbiosis,
Separation-Individuation, Object Constancy
- Sullivan : Prototaxic,
Parataxic, Syntaxic modes
- Piaget : Sensorimotor,
Preoperatioonal, Concrete Operations
- Fonagy : Psychic equivalence,
Pretend phase, Mentalization phase
: Mahler가 Borderline이 발달 단계에서 멈춘거라는 생각은 좀 naive한 것 같다. 왜냐하면 원래부터 기질적으로 다른 아이도 있고 3세 이후 trauma를 겪으면서 그렇게 될 수도 있으니까
* Giovanni Liotti and the Developmental Cognitive Focus
(influenced by cognitive psychology and attachment theory)
: Karpman의 drama traiangle(persecutor, victim, rescuer) + uninvolved bystander(4th role)
* Contributions of Research on Affect and Its Communication
: Borderline은 자신의 감정을 감내하는 것 자체가 쉽지 않다(Tomkins)
* Peter Fonagy and Mentalization-Based Therapy(based on attachment research)
- Mentalization : 너와 내가 다른 사람이라는 걸 완전히 인지하고 있느냐의 여부
- Fonagy : Borderline에게 Mentalization을 가르치라고 함
* Russell Meares' a Conventional Model
- Russell(호주) : Kernberg와 Fonagy에 비해 유용하고 배우기 쉬운 모델
* Marsha Linehan's Dialectical Behavior Therapy
(based on behaviorism, cognitive therapy, zen buddhism, personal experience)
- Linehan 본인이 borderline이었음
닫기
* Yeomans, R. E., Clarkin, J. F., & Kernberg, O. F. (2015). Transference-Focused Psychotherapy for Borderline Personality Disorder: A clinical guide. Washington, DC: American Psychiatric Publishing.
* Meares, R. (2012). Borderline Personality Disorder and the conventional model. New York: Norton.
* Linehan, M. M. (1993). Cognitive-Behavioral Treatment of Borderline Personality Disorder. New York: Guildford Press.
* Young, J. E. (1999). Cognitive Therapy for Personality Disorders: A Schema-Focused Approach. Sarasota, FL: Professional Resource Press.
* Davies, M. G., & Frawley, M. G. (1994). Treating the Adult Survivor of Childhood Sexual Abuse: A Psychoanalytic Perspective. New York: Basic Books.
* Stern, D. B. (1997). Unformulated Experience: From Dissociation to Imagination in Psycho-analysis. Hillsdale, NJ: The Analytic Press.
* McWilliams, N. (2015). More Simply Human: On the Universality of Madness. Psychosis, 7, 63-71.
* Garrett, M., & Turkington, D. (2011). CBT for Psychosis in a Psychoanalytic Frame. Psychosis, 3, 2-13.
-> 낸시의 새 신랑;;;
* Lauveng, A. (2012). A Road Back from Schizophrenia: A Memoir. New York. Skyhorse
-> 20년 동안 입원 치료 중에도 호전이 없다가 심리치료를 받고 회복된 psychotic patient 출신의 저서
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2014년 3월 20일 한국외국어대학교 학생생활상담연구소 강의에서 사용했던 PPT입니다.
상담 현장에서 심리평가 없이 어떻게 성격문제(장애)를 detect하고 치료적으로 접근해야 하는지를 다룬 자료로 2시간 분량입니다.
목차는 다음과 같습니다.
* 성격장애 개관
* 성격장애의 구조
* 강박성 성격장애
내용은 아래와 같습니다.
1. 성격장애 개관
* 성격장애의 임상적 정의
* 성격장애의 진단적 특징
* 성격장애 진단 기준(DSM-5)
* 성격장애 진단 기준의 변화(DSM-5)
* 성격장애 별 특징
2. 성격장애의 구조
* 성격 구조
* 성격 조직의 발달 수준
* 방어기제 구분
* 성격 발달 수준에 따른 치료 목표
* 성격 발달 수준에 따른 치료 기법
3. 강박성 성격장애
* 강박성 성격장애의 이해
* 강박성 성격장애의 기본 정동
* 강박성 성격장애의 방어기제
* 강박성 성격장애의 치료
상담 현장에서 일하는 선생님들께 제가 항상 강조하는 부분입니다만 정신병리학을 공부해 두시는 것이 굉장히 중요하죠. 그런 의미에서 DSM-IV 방식에 따른 성격장애의 진단과 임상적 특징을 간략하게 소개하였습니다. 그런데 DSM-5로 넘어오면서 성격장애도 범주가 아닌 성격의 기능 수준과 차원, 영역을 통해 진단해야 할 필요성이 대두되게 되었죠.
그래서 성격 조직의 발달 수준(정신병 -> 경계선 -> 신경증)과 각 발달 수준 내에서의 방어 양식의 상호작용을 이해함으로써 성격장애(또는 문제) 가능성을 확인하고 그에 따른 치료적 접근 방법을 일반적인 수준에서 소개하였습니다.
또한 상담 현장에서 비교적 자주 만날 수 있고 도덕 발달 수준이 신경증 단계에 있어 다른 성격 장애에 비해 치료적 접근이 다소 용이한 강박성 성격장애를 보기로 들어 기본적인 방어 기제와 정동, 치료 방법을 설명하였습니다.
이 자료는 개략적인 수준에 불과하니 보다 깊은 공부를 원하는 분들은 예전에 소개한 Nancy McWilliams의
'정신분석적 진단 : 성격 구조의 이해(Psychoanalytic Diagnosis, 1994)'를 필두로 해서 좀 더 깊이있는 책들을 찾아보시기 바랍니다.
필요한 분들은 얼마든지 내려 받아 사용하셔도 됩니다. 출처만 분명하게 밝혀주세요.
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상담자에게 도움을 청하러 온 내담자들이 이야기하는 어려움과 문제는 내담자의 수만큼 다양하지만 자세히 들여다보면 몇 가지로 묶을 수 있습니다.
그 중에서도 압도적으로 많은 건 관계 갈등이고요.
'학교에 잘 적응하고 싶다. 주변 사람들과 잘 지내고 싶다, 좋은 사람과 연애했으면 좋겠다. 상사가 또라이인데 어떻게 해야 하냐, 남편이 마마보이다, 아들이 날 홀대한다, 누군가 나를 무시하면 화가 나서 견딜 수가 없다, 동료의 잘난 척을 참을 수가 없다 등등'
예를 들자면 끝이 없겠지만 모두 대인 관계 문제라는 공통점이 있습니다.
내담자가 호소하는 관계 갈등의 양상을 파악하고 내담자가 느끼는 고통감의 정도를 탐색하는 것으로 상담을 시작하지만 그 방향으로만 계속 가면 거의 예외없이 막다른 길에 몰리게 됩니다. 왜냐하면 내담자의 관계 갈등 대상이 상담 장면에 없는 상태에서 상담을 진행해야 하니 저도 모르게 fact finding을 하는 함정에 쉽게 빠지기 때문입니다. 물론 이 과정에서 내담자의 지각 왜곡이나 역기능적 신념, 자동적 사고 등을 찾아내는 수확을 거두기도 하지만 그걸 교정하려고 해도 생각만큼 잘 되지 않습니다.
예전에 도박 중독자의 가족은 도박 중독자에 앞서 자신을 먼저 돌보라는 의미의
'지금은 각자의 성을 돌볼 때다'라는 포스팅을 한 적이 있습니다.
이와 비슷한 이야기입니다.
상담을 할 때는 내담자의 내면에 먼저 집중해야 합니다. 내담자의 숨겨진 욕구가 무엇인지, 언제부터 좌절되었는지, 그 욕구 좌절의 결과로 어떤 대처 방략 또는 방어 기제가 형성되었는지, 내담자가 진정으로 원하는 가치관 또는 삶은 무엇인지 등등
내담자의 내면 탐색이 어느 정도 이루어진 다음에야 관계의 문제를 좀 더 명확하게 바라볼 수 있게 됩니다.
물론 경험이 많은 상담자들은 이 두 가지 작업을 동시에 진행할 수도 있지만 아직 그런 내공이 부족하다면 먼저 내담자 개인의 내면 탐색을 하고, 그 다음에 관계 문제를 다루는 것을 고려해 보세요. 제 경험으로는 꽤 효율적이었습니다.
특히 부부 상담, 커플 상담 등 상담의 유형 자체가 관계 문제를 내포하고 있는 상담에서는 관계 갈등의 문제에만 집중하지 않도록 주의할 필요가 있습니다.
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신체화는 많은 내담자가 사용하는 방어기제입니다. 상담에서는 저항의 하나로 나타나기도 하고, 일상생활에서 내담자가 경험하는 대인관계 갈등의 양상을 재현하는 모습으로 나타나기도 합니다.
신체화 증상은 문제의 핵심이 아니기 때문에 상담자는 가능한 한 내담자가 호소하는 신체적 고통이나 불편감보다는 이면에 있는 심리적 갈등과 고통에 초점을 맞춰 상담을 진행해야 합니다만, 신체화 방어기제를 사용하는 내담자들은 대부분 심리적 원인을 탐색하는 걸 꺼리거나 이 역시도 저항하기 때문에 신체화 방어기제의 작동 원리를 내담자에게 직접적으로 설명하거나 직면시키는 건 거의 대부분 효과가 없습니다.
그렇다고 상담자가 신체화 증상에 관심을 두면 근본적인 문제 해결에서 멀어질 뿐 아니라 신체화 증상이 나타나는 부위가 계속 바뀌기 때문에 상담자가 길을 잃고 헤매다 무력감에 빠질 수도 있습니다.
그래서 상담자는 상담할 때 내담자가 호소하는 신체적 증상보다는 함께 느끼고 있는 감정, 사고를 파악하는데 주력해야 하는데 그렇다고 해서 신체화 증상 자체를 무시하거나 못 들은 척 하지 말고 다음의 정보를 확인할 필요가 있습니다.
1. 빈도(frequency)의 증가
동일한 신체화 증상을 호소하는 빈도가 증가된다는 건 내담자가 신체화가 효과적이라고 믿고 있거나 실제로 효과적이기 때문에 그럴 수 있습니다. 그럴 때는 상담자나 내담자의 주변 사람들이 신체화 반응에 호응하고 있는지 확인해 보는 게 좋습니다.
2. 심각도(severity)의 증가
동일한 신체화 증상을 호소하는 정도가 심해진다는 건 내담자가 신체화가 효과적이지 않으나 그것이 유일한 방법이라고 믿고 있기 때문일 수 있습니다. 즉 이 정도의 신체화 호소로는 원하는 것을 얻을 수 없기 때문에 level을 높이는 거지요. 이는 상담자가 신체화에 몰입되지 않고 내면 탐색을 잘 하고 있다는 신호일 수 있습니다. 그러니 좀 더 박차를 가할 필요가 있겠습니다.
정리해보자면 내담자의 신체화 방어기제를 다룰 때는 직접적인 직면이나 해석을 피하는 것 뿐 아니라 그와 관련된 감정과 사고를 우회적으로 다루는 방법을 택하는데 그렇다고 해서 신체화 자체를 무시하지는 말고 빈도와 심각도가 어떻게 변화하는지 관찰할 필요가 있는데 이는 상담자가 내담자의 내면 탐색을 적절하게 하고 있는지를 반영하는 피드백일 수 있기 때문입니다.
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감정,
내담자,
방어기제,
사고,
상담,
상담자,
신체화,
신체화 증상,
저항,
직면,
해석
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다음은 방어기제와 관련된 각종 심리적 속성을 정리한 것입니다.
* 분리, 투사적 동일시와 같은 원시적 방어 :
경계선 성격 구조
* 이상화, 평가절하 :
자기애
* 공상으로의 철수 :
분열성 성향
* 반동형성과 투사적 방어 :
편집증적 과정
* 퇴행, 전환, 신체화 :
신체형 장애의 취약성과 감정표현불능증
* 내사, 내향화 :
우울 및 피학적 심리
* 부인 :
조증
: 경직되고 이분법적이기 때문에 표면에서부터 점진적으로 깊이 들어가는 방식으로는 접근하기 어려움. 중독 환자에게서도 흔히 볼 수 있다. 이 방어기제는 도전적으로 다루어야 한다.
* 대치(displacement)와 상징화 :
공포
* 감정의 격리(isolation of affect), 합리화, 도덕화, 구획화 및 주지화 :
강박적 사고경향
* 취소(undoing) :
강박적 행동경향
* 억압과 성애화(sexulaization) :
연극성 속성
* 해리 반응 :
외상경험 후에 나타나는 정신상태
출처 : 정신분석적 사례이해 중 제 4장 일부 내용 발췌 및 요약
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감정의 격리,
내사,
내향화,
대치,
반동형성,
방어기제,
부인,
분리,
성애화,
신체화,
억압,
이상화,
전환,
취소,
퇴행,
투사적 동일시,
투사적 방어,
평가절하,
해리
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2009/02/25 15:14
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두려움과 불안에 대한 ‘방어기제’ 지금, 자신이 무엇을 원하고 느끼고 있는지 잘 알아차리고 계십니까? 어떤 경우에는 너무나 명확하여 쉽게 알아차리고 그 원하는 바를 해소할 수 있지만, ..
로샤검사의 반응을 통해 임상 장면에서 흔히 맞닥뜨릴 수 있는 주된 방어기제 4가지를 평가하는 방법을 정리해 보았습니다.
닫기
로샤 반응에서 분열은 기본적으로 특정 대상에 대해 양극단적인 감정을 설명하는 형태로 나타납니다.
1)
구체적인 정서적 차원에서 설명한 인간 지각에 뒤이어 이전 반응에 대한 설명과 정반대의 정서적 묘사를 하는 경우로 다음과 같은 보기가 해당됩니다. "총을 가진 추악한 범죄자 같이 보여요. 그리고 볼을 서로 맞대고 앉아 있는 다정한 부부도 보이네요"
2)
하나의 전체 인간 모습을 묘사할 때, 어느 한 부분을 다른 부분과 정반대의 정서적 차원에서 설명하는 경우로 다음과 같은 보기가 해당됩니다. "거인인데 하체는 위험한 인물로 느껴지지만 상반신은 자상하게 보이는군요"
3)
하나의 반응에 분명히 구분되는 두 사람이 포함되어 있고 두 인물을 상반된 정서적 차원에서 설명하는 경우로 다음과 같은 보기가 해당됩니다. "남자와 여자 2명이군요. 남자는 비열하고 여자에게 소리를 지르고 있어요. 여자는 천사처럼 묵묵히 참고 있네요"
5)
암묵적으로 이상화한 인물에게 하나 또는 그 이상의 특징을 덧붙여서 손상시키거나 엉망으로 만들어 버리는 경우로 다음과 같은 보기가 해당됩니다. "머리가 없는 천사"
닫기
로샤 반응에서 평가절하는 개인의 내적/외적 대상의 가치와 중요성을 떨어뜨리고, 손상시키며, 약화시키는 경향으로 나타납니다. 혹은 선망하는 대상에 달성하기 어렵다고 느껴지면 대상의 선함을 손상시키고 선망의 원천을 제거하려는 내용을 보고하는 것으로 나타납니다.
평가절하에는 다음과 같은 세 차원이 있습니다.
1.
인간다움의 정도 : 왜곡된 인물이나 신화적 대상을 보고할수록 평가절하를 사용하는 것입니다.
2.
시공간적인 측면 : 과거나 미래, 원거리에 있다고 지각하는 대상일수록 평가절하를 사용하는 것입니다.
3.
정서적 기술에서 표현되는 정도
: 대상을 노골적, 사회적으로 용인할 수 없는 방식으로 설명할수록 평가절하를 사용하는 것입니다.
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로샤 반응에서 이상화는 그 대상의 가치를 높이기 위해 자신의 리비도나 전능함을 대상에 투사하는 내용으로 나타납니다.
이상화의 목적은 어느 한 대상을 박해하는 대상으로부터 완전히 분리시키기 위함이며 그렇게 함으로써 그 대상을 위해와 파멸로부터 보호할 수 있다고 믿습니다.
-> 구체적인 차원은 평가절하와 동일합니다만 방향이 반대입니다.
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로샤 반응에서 부인도 상위/중간/하위의 3수준으로 내용이 나뉘어 나타나는데 각각의 양상은 다음과 같습니다.
1. 상위 수준의 부인
1) 부정(negation)으로 충동의 거부(disavowal)를 의미합니다. 로샤 반응에서는 보기와 같은 내용으로 나타납니다. "처녀", "천사", "이 사람들은 절대로 화가 나지 않았어요"
2) 주지화(intellectualization)로 지나치게 기계적, 과학적, 문학적, 지적인 방식으로 표현됩니다. 로샤 반응에서는 보기와 같은 내용으로 나타납니다. "두 명의 호모 사피엔스"
3) 최소화(minimization)로 반응에 추동이 부여된 부분이 포함되어 있지만 축소되거나 비위협적인 방식으로 나타납니다. 풍자만화, 시사만화같은 인물로 변화시키는 것도 포합니다.
4) 거절(repudiation)로 거절을 통해 반응을 철회하거나 이미 했던 반응을 부인하게 됩니다.
2. 중간 수준의 부인: 기본적으로 모순이 포함된 반응입니다. 모순의 근거는 감정적, 논리적, 그리고 현실적 이유일 수 있습니다. 로샤 반응에서는 보기와 같은 내용으로 나타납니다. "섹시한 산타클로스", "싸우고 있는 두 명의 수녀", "자면서 책을 읽는 남자"
3. 하위 수준의 부인: 매우 독특한 방식으로 나타나며 양립이 불가능한 묘사를 하는 반응이 포함됩니다. 로샤 반응에서는 보기와 같은 내용으로 나타납니다. "두 사람인데 상체는 여성이고 하체는 남성이군요", "사람인데 입 대신에 새의 부리가 있군요"
출처 : "로샤 검사에 대한 정신분석적 접근" 중 일부 발췌 및 요약
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Kernberg(1970)는 방어기제의 조직화 수준을 상위, 중간, 하위의 3수준으로 나누어 설명하고 있습니다.
가장 상위 수준의 방어기제는 보다 진보된 형태로
'억압', '주지화', '합리화' 기제가 해당됩니다.
중간 수준의 방어기제에는
'반동 형성', '투사', '부인' 기제가 해당됩니다.
가장 하위 수준의 방어기제에는
'원초적인 해리'와 '분열' 기제가 포함되는데
분열은 '원초적 이상화', '원초적 평가 절하', '투사적 동일시', '전지전능함'과 같은 다른 방어기제에 의해 지지됩니다.
출처
: Kernberg, O. (1970). A psychoanalytic classification of character pathology.
J. Amer. Psychoanal. Assn., 18: 800-822
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