현장의 임상가들은 대부분 자신이 만나는 내담자/환자에게 도움이 되기 위한 여러가지 접근법들을 끊임없이 찾고, 공부하고, 적용하는 과정을 거치게 됩니다. 이런 과정 속에서 자신과 맞는 방법을 찾아 정착하게 되는데 제게는 그 결과가 절충-통합적 접근법이었고 구성 요소 중 하나가 심리도식치료입니다.
심리도식치료는 Jeffrey Young이 개척한 치료 사조인데 Jeffrey Young은 인지치료의 창시자인 아론 벡과 초기부터 함께 일해왔고 이후 심리도식치료라는 자기만의 접근법을 만들었죠.
Jeffrey Young의 심리도식치료에 대해서는 이미 여러 차례 월든3를 통해 소개한 바 있습니다.
최영희 선생님의 특강을 접한 건 2009년인데 그 때는 최영희 선생님의 현장 중심 강의가 인상적이었다는 정도의 인상만 받았는데 이후에 TCI에 입문하게 되고 그 다음에는 애착 외상에 관심을 두게 되면서 결국 이 모든 게 심리도식치료로 연결된다고 느꼈습니다.
이 책을 꼭 읽어보셔야 하는 분들은 다음과 같습니다.
* TCI에 관심이 많고 TCI를 상담에 적용하고자 하는 임상가
* 성격 장애(또는 문제)를 가진 내담자를 많이 만나는 임상가
* 애착 외상 치유에 관심이 많은 임상가
심리도식치료는 (애착 외상으로 인해) 아동기에 충족되지 못한 핵심적 정서 욕구(core emotional need)로 인해 부적응적인 심리도식이 발생한다고 가정하는데 어떤 부적응적인 심리도식이 만들어지는 지에 정서적 기질(TCI로 평가할 수 있는 기질 유형)이 영향을 미칩니다. 각 부적응적인 심리도식은 성격 장애와 유의미한 상관이 있으며 TCI의 강점 중 하나가 성격 장애의 변별 진단이니 TCI를 결합하면 어떤 부적응 심리도식을 가지고 있을지에 대한 가설을 세우는 게 쉬워집니다. 내담자가 어떤 부적응 심리도식을 갖고 있는지를 빨리 파악할수록 대응 방안을 찾는 시간이 절약되고요.
모든 유기체는 외부의 위협에 대해 싸우기, 도망치기, 얼어붙기라는 세 가지 종류의 기본 반응을 보이는데 이는 각각 TCI에서 이야기하는 접근, 회피, 접근-회피 갈등으로 연결해서 이해할 수 있습니다.
또한 심리도식치료는 '공감적 직면(empathic confrontation)'과 '제한된 재양육(limited reparenting)'이라는 두 가지 치료 요소를 갖고 있는데 이는 접근-회피 갈등의 해결과 애착 외상으로 인한 성격 미발달 문제를 해결하는데 아주 효과적인 접근법입니다.
성격 미발달 문제를 갖고 있는 내담자가 엄청 많으며 점점 더 늘어나고 있는 현실을 감안할 때 심리도식치료는 대안 중 하나 수준이 아니라 임상가라면 반드시 익혀야 할 치료적 접근법에 가깝다고 생각합니다.
그래서 위에서는 TCI, 애착 외상, 성격 장애에 관심있는 임상가들에게 주로 추천했습니다만 사실 현장에서 내담자/환자를 만나는 모든 분들이 꼭 한번은 읽어보셔야 할 책이라고 생각합니다.
시중에 심리도식치료 관련 서적이 많이 나와 있지만 2003년에 나온 Jeffrey Young과 Janet Klosko 등이 공저한 이 책부터 시작하시는 것이 좋습니다. 이게 심리도식치료의 정수니까요.
닫기
* 성격장애 내담자에게는 부합하지 않는 전통적인 인지행동치료의 가정들
- 내담자들이 치료 절차에 순응할 것이라는 가정
- 간단한 훈련을 통해서 내담자가 자신의 인지와 감정에 접근할 수 있고 이를 상담자에게 보고할 수 있다는 가정
- 상담자와 내담자가 몇 회기 이내에 협력적인 관계를 형성할 수 있다는 가정
- 내담자가 지닌 문제들 속에서 치료의 목표를 쉽게 파악해 낼 수 있다는 가정
* 초기-부적응 도식은 자기-패배적인 감정과 사고의 패턴이며 생애 초기에 시작되어 일생 동안 반복된다. 이런 정의에 따르면, 개인의 행동은 심리도식의 일부분이 아님을 주목할 필요가 있다. 행동은 심리도식에 의해서 유도된 것이지 심리도식의 일부는 아니다.
* 우리는 아동기 시절에 충족되지 못한 핵심적 정서 욕구(core emotional need)로 인해 부적응적인 심리도식이 발생한다고 생각한다. 심리도식치료의 목표는 내담자가 자신의 핵심적 정서욕구를 충족시킬 수 있는 적응적인 방식을 찾도록 돕는 것이다.
* 심리도식의 형성을 촉진하는 네 가지 유형의 생애 초기 경험들
- 욕구가 심하게 좌절되는 경우 : 정서적 결핍 도식 혹은 유기 도식
- 외상 또는 고통을 겪는 것 : 불신/학대, 결함/수치심, 위험에 대한 취약성 도식
- 만족스러운 것을 너무 많이 경험한 경우 : 의존/무능감, 특권의식/웅대성 도식
- 중요한 타인을 선택적으로 내면화 혹은 동일시하는 경우 : 우리는 중요한 타인의 특성을 어떤 사람이 동일시 혹은 내면화하느냐 마느냐를 부분적으로 결정하는 것은 기질이라고 믿고 있다.
* 정서적 기질은 아동기의 고통스런 사건들과 상호작용하여 심리도식을 만들어낸다.
* 심리도식 영역 및 이와 관련된 초기 부적응 도식
1. 단절 및 거절
- 유기/불안정
- 불신/학대
- 정서적 결핍
- 사회적 고립/소외
2. 손상된 자율성 및 손상된 수행
- 의존/무능감
- 위험/질병에 대한 취약성
- 융합/미발달된 자기
- 실패
3. 손상된 한계
- 특권의식/웅대성
- 부족한 자기통제/자기훈련
4. 타인-중심성
- 복종
- 자기희생
- 승인-추구/인정-추구
5. 과잉경계 및 억제
- 부정성/비관주의
- 정서적 억제
- 엄격한 기준/과잉비판
- 처벌
* 조건적 심리도식과 무조건적 심리도식
: 일반적으로 가장 초기에 발달하면서 가장 핵심에 자리 잡은 심리도식들이 자기 및 타인에 대한 무조건적인 믿음인 데 반해, 후기에 발달하는 심리도식들은 조건적이다.
-> 조건적 심리도식 : 복종, 자기희생, 승인-추구/인정-추구, 정서적 억제, 엄격한 기준/과잉비판
-> 조건적 심리도식은, 아동이 자신에게 기대되는 바를 함으로써 때로는 두려워하는 결과를 피할 수 있다는 의미에서만 조건적이다.
* 각각의 심리도식은 이론적으로 관련되어 있는 성격장애와 유의미한 상관을 보였다. 예를 들어, 불신/학대 도식은 편집성 성격 장애와 높은 상관을 보였고, 의존 도식은 의존성 성격장애와 관련이 있었다. 부족한 자기통제/자기훈련 도식은 경계선 성격장애와 상관이 있었으며, 엄격한 기준 도식은 강박성 성격장애와 관련이 있었다(Schimidt et al., 1995).
* 소거는 조건화된 공포 반응이 출현하는 것을 방해하지만, 반응의 기저에 있는 기억을 지우지는 못한다. 소거는 편도에 저장된 기억의 편린을 깨끗이 지우는 것이 아니라, 편도의 출력을 피질이 통제하는 것이다. 그러므로 우리는 심리도식을 완전히 치유하는 것은 아마 불가능하다고 생각한다.
* 심리도식치료의 일차적 목표는 심리적 자각이다. 상담자는 내담자가 자신의 심리 도식이 무엇인지 알아차리고, 심리도식과 관련된 아동기 기억, 정서, 신체감각, 인지, 대처방식 등을 자각할 수 있게 돕는다. 일단 내담자가 자신의 심리도식과 대처방식을 이해하면, 그들은 자신의 반응을 어느 정도 통제하기 시작한다. 즉, 자신의 심리도식에 대한 자유 의지의 행사를 증가시킬 수 있게 되는 것이다.
* 심리도식은 다음의 세 가지 주요 기제를 통해 영속화된다.
1. 심리도식은 인지적 왜곡을 통해 영속화된다.
2. 심리도식은 자기-패배적인 생활패턴을 통해 영속화된다.
3. 심리도식은 대처 방식을 통해 영속화된다.
* 모든 유기체는 위협에 대해서 세 종류의 기본적인 반응을 보이는데, 싸우기, 도망치기 및 얼어붙기가 그것이다. 이런 반응은 심리도식에 대한 세 종류의 대처방식인 과잉보상, 회피, 굴복과 상응한다. 넓은 의미로 보면, 싸우는 것은 과잉보상이며, 도망치는 것은 회피이며, 얼어붙는 것은 굴복이라고 할 수 있다.
* 우리는 사람들이 서로 다른 특정한 대처방식을 발달시키게 되는 주된 요인 중의 하나가 정서적 기질이라고 가정한다. 사실상 기질은 심리도식을 결정짓는 것보다는 대처방식을 결정짓는 데 더 큰 역할을 하는 것 같다.
* 심리도식치료에서 매우 중요한 요소로 작용하는 치료적 관계에는 두 가지 특징이 있다. 그 중 하나는 공감적 직면(empathic confrontation)이라는 치료적 자세이고, 다른 하나는 제한된 재양육(limited reparenting)을 활용하는 것이다. 공감적 직면은 공감적 현실검증이라고도 하는데, 내담자들이 자신의 심리도식을 계속해서 유지하는 이유에 대해 상담자가 이해하고 있음을 표현하는 동시에, 변화에 대한 필요성을 직면시키는 것이다. 제한된 재양육이란 내담자에게 필요하지만 어린 시절 부모에게서 받지 못했던 것을 치료관계의 적당한 한계 안에서 제공하는 것을 말한다.
* 심리도식에 대한 가설이 내담자에게 '부합하는지'의 여부를 결정짓는 요소는, 주로 그 가설이 내담자에게 '정말 그렇다고 느껴지는가' 하는 점에 달려 있다. 심리도식이 정확하게 밝혀지면 대개 내담자에게서 정서적인 반향을 일으킨다.
* 내담자가 심리도식의 전형적인 기원을 반영하는 Young 양육 질문지 문항에 높은 점수를 매겼다면, 비록 동일한 심리도식에 해당하는 Young 심리도식 질문지 문항에는 낮은 점수를 주었다고 하더라도, 그 심리도식을 지니고 있는 경우가 많았다. 내담자들이 비록 자신의 정서는 잘 인식할 수 없을지라도 자신의 부모가 어땠는지에 대해서는 정확하게 알고 있는 경우가 많다는 것이다. 따라서 심리도식 회피가 심한 내담자들의 심리도식을 밝혀내기 위해서는 Young 심리도식 질문지보다 Young 양육 질문지를 사용하는 것이 더 유용할 수 있다.
* 내담자와 심상작업을 할 때는 가능하면 치료시간 초반에 시작하는 것이 중요하다. 왜냐하면 작업을 마친 뒤에는 심상작업을 통해 일어난 일들에 대해서 논의할 수 있는 충분한 시간이 필요하기 때문이다. 심상작업을 마치고 논의할 때, 상담자는 심리도식을 밝혀내고, 아동기 기원을 이해하며, 현재 문제와 심리도식을 연결짓기 위해서 내담자가 심상을 탐색할 수 있도록 도와준다.
* 공감적 직면에서는 내담자가 진전을 이룰 수 있도록 상담자가 공감과 현실검증 사이에서 최적의 균형을 맞추기 위해 노력한다.
* 먼저 이완을 돕는 심상을 형성하고 다음으로 어린 시절이나 현재 삶 속의 혼란스러운 심상을 떠올리는 것이 심상작업의 일반적인 순서다.
* 심상작업을 할 때 지침이 되는 한 가지 원칙은 내담자에게 심상화를 위해서 필요한 최소한의 지시만을 주는 것이다. 내담자가 자신만의 고유한 심상을 만들어내도록 해야 한다. 상담자는 내담자에게 암시를 주어서는 안 되며, 가능한 말을 아껴야 한다. 심상화의 목적은 내담자의 경험을 가능한 정확하게 포착하는 것이지, 상담자 자신의 생각이나 가설을 내담자에게 주입시키는 것이 아니다.
* 심상화의 목적은 공포, 격노, 수치심, 슬픔과 같은 일차적 정서와 연결되어 있는 핵심적인 심상을 이끌어내는 것이며, 이러한 심상은 내담자의 초기 부적응 도식과 연결되어 있다.
* 안전한 장소의 심상을 형성할 때, 표현에 세심한 주의가 필요하다. 상담자는 부정적인 표현을 피하고 내담자는 진정시키고 이완시키는 데 노력해야 한다. 예를 들어, "위험하지 않아요" 대신에, 상담자는 "당신은 안전합니다"라고 말해준다. "당신은 불안하지 않습니다" 대신에 상담자는 "당신은 편안합니다"라고 말해준다.
* 거절이라는 주제는 결함 도식의 일부분이다.
* 회기 내에서 부모에게 분노를 표현해보는 것은 체험적 작업 단계에서 가장 중요한 부분이다.
* 재양육을 위한 심상작업은 단절 및 거절 영역에 속하는 심리도식(유기, 불신/학대, 정서적 결핍, 결함)을 가지고 있는 내담자에게 특히 도움이 된다.
* 심상작업에서 다루는 것은 심상의 주제이지, 심상의 정확성 여부가 아니다. 심상은 감정적인 진실(emotional truth)을 지니고 있고, 상담자와 내담자는 그런 감정적인 진실을 찾아내고 치유하기 위해서 함께 작업하는 것이다. 정확성이나 타당성을 논하지 않고도 심상작업을 할 수 있다.
* 거의 모든 자기희생 도식을 가진 내담자들은 정서적 결핍 도식과 연관되어 있다.
* 상담자는 심리도식에 맞서 싸우는 내담자의 건강한 측면과 동맹을 맺는다. 치료의 궁극적인 목표는 이러한 내담자의 건강한 성인 양식을 강화하는 것이다.
* 심리도식 치료자는 치료관계의 한계 내에서 내담자의 기본적인 정서적 욕구들을 부분적으로 충족시켜줄 수 있다. 1) 안전한 애착, 2) 자율성과 유능감, 3) 욕구와 정서에 대한 진솔한 자기표현, 4) 자발성과 놀이, 5) 현실적인 한계
* 내담자의 심리도식과 상담자의 심리도식이 같으면 과잉동일시가 발생한다.
* 자기희생은 아마도 상담자들이 가장 보편적으로 가지고 있는 심리도식일 것이다. 이 심리도식을 지니고 있는 내담자를 상담할 때, 상담자는 내담자의 심리도식과 공모하지 않도록 주의해야 한다. 상담자들은 자기희생적인 내담자에게 지나치게 주거나 받지 않도록, 적절한 수준의 '주고받는' 본을 보여주기 위해서 의식적으로 노력해야 한다.
* 내담자가 오랫동안 매우 취약해져 있거나 화가 나 있을 때, 상담자는 어떤 형태로든 회피 행동을 취하게 할 위험성이 있다. 이러한 현상은 상담자가 내담자의 강렬한 감정과 자살충동을 견딜 수 없을 때에, 특히 경계성 성격장애를 지닌 내담자를 치료할 때 발생하기 쉽다. 상담자는 뒤로 물러나게 되고, 이는 내담자의 유기 도식을 촉발시킨다. 그래서 내담자의 감정과 자살충동의 강도를 더욱더 증가시킴으로써 순식간에 위기상황으로 빠져들게 하는 악순환이 반복된다.
* 심리도식을 지닌 내담자가 나아지고 있다는 신호 중 하나는, 불안해하거나 우울해하지 않으면서 그리고 누군가에게 즉시 연락하거나 접촉하지 않고서도 혼자 오랫동안 있을 수 있다는 것이다.
* 경계성 성격장애를 지닌 내담자들은 일반적으로 유기를 핵심적인 심리도식 중 하나로 가지고 있기 때문에 치료 관계는 치료하기 위한 중요한 재료가 된다.
* 결핍에는 세 종류가 있다. 1) 양육의 결핍, 2) 공감의 결핍, 3) 보호의 결핍.
* 정서적 결핍 도식은 자주 자기희생 도식과 연합된다. 자기희생 도식을 지닌 대부분의 내담자는 정서적으로 결핍되어 있다.
* 정서적 결핍이 가장 흔한 심리도식 세 가지 중 하나임에도 불구하고(다른 두 가지는 복종과 결함 도식이다), 사람들은 자기 자신에게 그러한 심리도식이 있음을 빈번히 깨닫지 못한다. 왜냐하면 자신의 정서적 욕구를 충족시켜본 적이 없기 때문에, 그러한 정서적 욕구가 충족되지 않았다는 사실조차 알아차리지 못하는 것이다.
* 우리가 인생에서 지향하는 것은 힘과 취약성의 균형이므로, 때로는 강하고 때로는 취약할 수 있어야 한다. 단지 한 면만을 갖는 것, 즉 강하려고만 하는 것은 결코 인간적이지 않으며 우리 자신의 중요한 부분을 부인하는 것이다.
* 회피성 성격장애는 결함 도식에 대해 주요 대처방식으로 회피를 취하는 사람들에게서 드러나는 증상으로 잘 알려져 있다.
* 자기애성 성격장애를 지닌 내담자들은 결함 도식을 가지고 있을 가능성이 높은 반면, 그것을 자각할 가능성은 낮은 집단의 좋은 예다. 자기애적인 내담자들은 자신을 변화시키기 위해 노력하기보다, 상담자와 경쟁하거나 그를 깎아내리는 데 몰두하곤 한다.
* 내담자들이 고립되어 있을수록 치료에서 치료관계가 보다 중요해진다. 왜냐하면 치료관계는 그들에게 유일한 인간관계일 것이기 때문이다.
* 인지적 방략의 목표는 내담자로 하여금 실제로는 자신이 생각하는 것처럼 다른 사람과 다르지 않다는 것을 확신시켜주는 것이다.
* 실패 도식과 엄격한 기준 도식을 구분하는 것이 중요하다. 엄격한 기준 도식을 지닌 내담자들은 자신의 (또는 부모의) 높은 기대를 충족시키지 못했지만 자신과 유사한 직업을 가진 보통 사람들만큼은 하고 있으며, 보다 잘 한다는 것을 알 것이다. 이에 반해, 실패 도식을 지닌 내담자들은 자신의 일에서 대부분의 다른 사람들에 비해 못한다고 생각하며, 실제로 그럴 경우가 많다. 이들 대부분은 동료들이 성취하는 평균 수준만큼 일을 해내지 못한다. 이처럼 실패는 그들의 삶에서 자기 충족적 예언이 될 수 있다.
* 실패 도식과 의존/무능감 도식을 구분하는 것 또한 중요한데, 의존/무능감 도식은 성취보다는 일상적인 기능과 더 관련이 있다. 실패 도식은 돈, 지위, 경력, 운동 및 학업과 관련되며, 의존/무능감 도식은 매일 일상생활에서 의사결정하고 자신에 대해 책임지는 것과 관련된다.
* 우리는 네 가지 아동 양식을 발견하였다. 취약한 아동, 성난 아동, 충동적/훈육되지 않은 아동, 그리고 행복한 아동이 그것이다.
* 치료 경험에 따르면, 내담자가 기능 수준이 높을수록 심리도식이 강조되고, 내담자의 장애 정도가 심각할수록 양식이 강조된다. 중간 정도의 기능을 보이는 내담자에게는 두 접근을 혼합해서 사용하는 경향이 있다.
* 양식 접근은 내담자가 경직되게 자기처벌적이고 자기비판적일 때, 혹은 해결이 잘 되지 않는 내적 갈등을 가지고 있을 때 적용해도 효과가 있다. 예를 들면, 삶에서의 중요한 결정 문제에 있어서 자기의 두 측면이 강하게 대립하고 있을 경우가 있다. 마지막으로 경계성 성격장애 내담자가 흔히 보이는 것처럼 감정의 기복이 아주 심한 환자에게도 일반적으로 양식작업이 효과적이다.
* 우리는 경계성 성격장애 내담자를 특징짓는 다섯 가지 주요 양식을 확인하였다.
- 버림받은 아동
- 성난 충동적인 아동
- 처벌적인 부모
- 분리된 보호자
- 건강한 성인
* 버림받은 아동과 유대관계를 형성하기 위해서, 상담자는 먼저 분리된 보호자를 통과해야 한다. 이는 어려운 과정일 수 있는데, 왜냐하면 보통 분리된 보호자는 어느 누구도 신뢰하지 않기 때문이다. 대부분의 심리도식 치료자들이 치료의 첫 1년이 버림받은 아동을 재양육할 수 있도록 분리된 보호자 양식을 극복하는 데 전형적으로 할애된다는 것을 발견했음이 관찰되었다.
* 상담자는 회기에서 욕구와 정서의 표현을 격려한다. 조용하고 반영적인 치료적 자세는 일반적으로 경계성 성격장애 내담자들에게 적당하지 않다.
* 일단 상담자가 안전감을 확립하면, 한계는 내담자의 욕구와 상담자의 개인적 권리들 간의 균형에 바탕을 둔다. 기본적인 원칙은 상담자가 나중에 후회하게 되고 분개할 수도 있는 어떠한 것에도 동의해서는 안 된다는 것이다.
* 유대관계 형성 단계 이후에, 심리도식 치료자는 치료 2년째의 많은 부분을 변화에 저항하는 처벌적인 부모 양식과 싸우는 데 보낸다. 처벌적인 부모 양식이 실질적으로 약화되면, 보통 변화는 빠르게 진전된다.
* 상담자는 내담자가 자기 신뢰감을 키울 수 있도록 직접적으로 칭찬을 해 준다. 내담자들이 버림받은 아동 양식에 있으면, 상담자는 가능한 한 직접적이고 진지한 칭찬을 많이 해 주려고 시도한다.
* 분리된 보호자와의 싸움에서 상담자가 지속적으로 직면적이라는 점이 매우 중요하다.
* 상담의 목표는 처벌적인 부모를 다른 양식들과 통합하는 것이 아니라, 가능한 한 완전히 처벌적인 부모를 소멸시키는 것이다.
* 일반적으로 경계성 성격장애 내담자들은 자신의 원가족과 같이 살지 않거나 원가족과 자주 접촉하지 않는 것이 더 좋은데, 특히 치료 초기 단계에서는 더욱 그렇다. 가족은 치료자가 극복하기 위해 싸우고 있는 바로 그 심리도식과 양식을 계속해서 강화해줄 가능성이 매우 높다.
* 한계 설정하기 : 치료자는 한계를 설정할 때 다음의 기본 지침을 사용한다.
- 한계는 내담자의 안전과 치료자의 개인적 권리에 기반한다.
- 치료자는 내담자를 위해 지속적으로 할 수 없는 일들은 시작하지 말아야 하며, 이 일을 하게 되는 경우에는 치료자가 정해진 특정 기간 동안만 내담자와 이 일을 함께 할 것이라는 점을 명백하게 밝혀야 한다.
- 치료자는 개인적인 방식으로 한계를 설정해야 한다.
- 치료자는 내담자가 한계를 처음으로 위반하였을 때 규칙을 소개해주어야 한다.
- 치료자는 한계 위반에 뒤따르는 자연스러운 결과를 설정한다.
덧. 이 책은 소장하고 계속 참고할 예정이므로 북 크로싱하지 않습니다.
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