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YES24
임상이나 상담 영역에서 일하는 심리학자라면 누구나 애정하는 저자가 한 두명 쯤은 있을 겁니다.
얄롬과 같은 '초'대가는 제외하더라도 저는 Nancy McWilliams와 로렌스 J 코헨을 특히 좋아라합니다. 두 사람이 쓴 책은 모두 소장하고 있고 주변 사람들에게도 필독서라고 소개하는 편입니다.
'래리'라는 애칭으로 불리는 로렌스 J 코헨은 최고의 놀이치료 전문가로 이 분야의 최고수라고 할 수 있는 사람이죠.
우리나라에도 몇 권의 책이 번역되어 있고 월덴 3에서도
'아이와 통하는 부모는 노는 방법이 다르다(Playful Parenting, 2001)'와 공저했던
'어른들은 잘 모르는 아이들의 숨겨진 삶: 당신 아이를 움직이는 또래 집단의 힘(Best Friends, Worst Enemies, 2001)'을 소개드린 바 있습니다. 두 권 다 제가 별 5개로 평가한 훌륭한 책이죠.
여기에 비교적 최근에 나온 '엄마는 아이의 불안을 모른다(The Opposite of Worry, 2013)'를 추가합니다.
이 책은 또래보다 불안함을 잘 느끼는 아이들을 부모들이 어떻게 대하면 좋은 지 알려주는 책인데 코헨의 주특기인 놀이를 통해 아이들의 다양한 불안 문제를 다루는 효과적인 방법을 배울 수 있습니다.
불안은 사실 가장 큰 비중을 차지하는 정서적인 문제지만 다양한 양상과 증상을 보이기 때문에 놓치기 쉬운 부분이 많죠.
앞서 소개한 전작들처럼 두껍지 않아서 들고 다니면서 읽어도 될 수준인데 유용한 내용도 내용이지만 수록된 삽화마저도 부모 미소가 지어지는 예쁜 책입니다.
이 책은 양철북 출판사에서 나오지 않았지만 번역도 깔끔하게 되어 있어 읽기 편합니다.
불안 수준이 높은 자녀를 둔 모든 부모들과 불안 장애 아동을 만나는 임상가들에게 특히 추천하는 책입니다만 임상, 상담 현장에서 일하는 분들이라면 꼭 한번 읽어보시기를 권합니다.
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* 나는 불안감이 심한 아이를 둔 부모들에게 안심시키려고 끊임없이 애쓰는 노력부터 그만두라고 권했다. 그리고 '두 번째 병아리의 질문'이라는 기법을 개발했다. "내 눈을 봐, 내가 겁을 먹은 것 같아, 아닌 것 같아?" 이 질문은 무턱대고 '무서워할 거 하나도 없어'라고 말하는 것보다 훨씬 효과적이다.
* 나는 부모와 아이가 함께 할 수 있는 접근법을 이용한다. 심리 상담은 치유와 변화의 수단인 부모와 자녀의 관계를 약화시킬 가능성이 있다. 아동기 불안감에 대한 대부분의 접근법이 부모를 배제하는데, 이는 큰 실수라고 생각한다.
* 불안감에 따른 고통은 크게 정신적, 육체적 고통과 기회 상실의 두 가지 유형으로 나눌 수 있다.
* 아이들은 자신이 몸으로 느끼는 불안감의 증상이 정상적인 것이라고 이해하면 한결 마음을 놓는다.
* '지금 내 심장이 쿵쿵 뛰고 손에서 진땀이 나는 것은 단지 불안하기 때문이지, 실제로 위험한 일이 일어나서 그러는 건 아니야'라고 자신에게 말하는 것이 불안감에 대한 일반적인 치료법으로 활용되고 있다. 나는 이 기법을 '무섭지만 안전해'라고 부른다.
* 안심시키는 말이나 행동은 불안감이 심하지 않은 아이들한테는 위험 해제 시스템으로 넘어가도록 조심스럽게 쿡 찔러주는 역할을 할 수 있다.
* 경계-경고-평가-위험 해제 시스템에 대해 알고 나면 아이와 부모는 그 시스템에 대해 좀 더 힘을 발휘할 수 있다.
* 부모가 아이를 '보호'하기만 해서 아이가 무서운 것을 회피하도록 내버려두면 아이의 불안감이 커질 가능성이 높다는 사실을 발견했다. 회피는 평가와 위험 해제 시스템을 통해 얻을 수 있는 훈련과 경험을 가로막게 한다.
* 기질과 정신적 외상도 아동기 불안에서 중요한 부분을 차지하지만, 사실 부모야말로 아이의 불안감에 막대한 영향을 미치는 존재다.
* '부모가 구체적인 도움은 주지 않은 채 모든 일에 대해 불안해하는 모습만 보이면 어떤 아이들은 위험을 피하고 새로운 것을 시도하려 하지 않을 수 있다' 슈마커는 부모가 아이한테 자신의 걱정을 몽땅 떠넘기기보다는 '안전하다고 느끼니?' 같은 질문을 하라고 권한다. '그런 질문은 아이로 하여금 실제 상황을 찬찬히 살피도록 하고 자기 내면의 경고 신호에 귀 기울이도록 이끌어줄 수 있다'고 슈마커는 말한다. 물론 부모는 그 질문에 대한 아이의 대답을 믿어주어야 한다!
* 불안감이 심한 아이들은 많은 시간을 '경계 상태'로, 잠재된 위험이 닥치지 않는지 살피면서 보낸다. 이런 과도 각성 상태를 풀어주는 데는 '역할극 놀이'가 효과적이다.
* '안전 요원 덕' 놀이 : 자기 일에 지나칠 정도로 열성적이지만 무엇이든 보기만 하면 겁을 먹고 벌벌 떠는 안전 요원 오리 역할을 부모에게 맡게 함. 이 놀이는 '엄마가 가족을 괴롭히던 문제를 이용해 아이를 웃게 했다', '두 사람이 함께 웃었다', '역할이 바뀌어 아이가 용감하고 힘센 존재가 되었고 반대로 부모는 겁쟁이 역할을 했다'는 놀이 육아의 중요한 세 가지 요소가 모두 들어 있다.
* '무서워서 못 보겠어' 놀이 : 이 놀이의 목표는 아이가 강해졌다고 느끼게 하는 것이므로 굴욕감을 느끼게 해서는 안 된다.
* 아이가 무서워하는 것이 대수롭지 않은 것처럼 보여 무시해버린다면 아이는 더 깊은 두려움을 우리한테 이야기하지 못할 가능성이 높아진다. 말해봐야 들어줄 사람이 아무도 없다고 생각하면 마음 속 이야기를 털어놓고 싶지 않을 것이다.
* 아이들한테 쓸데없이 무서워할 필요 없다는 말을 얼마나 자주 하는가? 나는 부모들에게 아이들이 두려워하는 것이 타당한지 아닌지 판단하지 말라고 적극적으로 권한다. 두려움은 그 대상이 어떤 것이든 정당하다.
* 아이가 느끼는 기분에 동의할 필요도 없고 같이 느끼지 않아도 된다. 그저 아이의 말을 들어주기만 하면 된다.
* 아이에게 위험에 대해 알려줄 때는 반드시 그 위험에 대응할 수 있는 해결 방법도 함께 이야기해주어야 한다.
* 나는 아이들에게 "용감하게 굴어야지"'라는 말을 하지 않는다. 많은 아이가 그 말을 '겁내지 마'라는 뜻으로 받아들이기 때문인데, 겁내지 않는다는 것은 사실 불가능한 일이 아닌가. 대신 나는 "용감한 행동이었어"라거나 "용감하게 해냈구나"라는 말을 자주 한다. 아이가 용감한 행동을 하는 것을 보면 용기가 연습하면 길러질 수 있는 것임을 알려주어야 한다.
* 주관적 고통 지수 측정기라는 명칭에서 '두려움' 또는 '불안감'이라는 좀 더 구체적인 용어를 대신해 '고통'이라는 단어를 사용한 것은 매우 신중한 선택이다. 그로 인해 아이들에게 자신의 경험을 스스로 규정할 기회를 주기 때문이다.
* 극도로 불안한 아이들(주관적 고통 지수 측정기의 8에서 10 사이)에게는 일반적으로 신체를 이용한 위로가 가장 효과적이다. 말수를 줄이고 더 많이 안아주자. 고통이 이 정도 수준에 이를 때면 말은 부안감을 달래는 데 오히려 방해가 될 뿐이다.
* 몸 흔들기 : 측정기의 아주 높은 눈금 쪽에 있어 몸을 꼼짝도 못하거나 주저앉아버리는 아이들에게는 몸 흔들기가 효과적이다. 극도의 불안감은 아이가 자연스럽게 할 수 있는 두려움에 대한 표현을 막아버릴 수 있다. 이때 '흔들기' 기법은 막혀 있던 감정이나 느낌을 안전한 방법으로 표출할 수 있도록 도와주기 때문에 불안감의 수준을 빠르게 낮출 수 있다.
* 메모 확인 : 종이에 '나는 지금 공황 발작 상태일 뿐이다. 이것은 생사가 걸린 무시무시한 일이 아니다. 이 일도 곧 지나간다'라고 적어서 공황 발작이 일어날 것 같으면 종이를 꺼내 혼자서 몇 번 읽는다.
* 항상 곁에 안아줄 수 있는 사람이 있는 것은 아니다. 그럴 때는 스스로를 안아주면 된다! 심리학자 프랜신 사피로는 '나비 포옹'에 대해 다음과 같이 설명한다. 두 팔을 몸 앞에서 교차해 양 어깨를 다독거리는데, 왼손과 오른손을 번갈아 다독거린다. 양쪽 어깨를 번갈아 살짝 잡아주어도 좋다. 사피로는 이때 오른손과 왼손을 번갈아가며 사용하는 것이 뇌의 양쪽을 모두 활성화해 불안감을 줄이고 트라우마에서 벗어나도록 도와줄 수 있다는 사실을 발견했다. 나비 포옹은 머릿속으로 안전한 곳을 상상하거나 자신이 안전하다는 것을 의미하는 단어나 문장을 머릿속으로 되풀이하면서 하면 더욱 큰 효과를 얻을 수 있다.
* 이완에 대한 저항감을 극복하도록 아이를 밀어붙일 때는 다음 네 가지 기본 원칙을 기억하자.
- 함께 한다
- 아이가 주도권을 잡는다
- 재미있게 한다
- 힘겨루기를 피한다
* 불안감은 생각을 많이 하거나 말을 많이 한다고 해서 해소되는 것이 아니다. 좋든 싫든 우리는 몸을 써야 한다. 불안감은 뇌에 먹구름을 드리우기 때문이다. 불안감이 주는 고통을 줄여주려면 애정을 표시하고, 안아주고, 몸을 쓰는 놀이를 많이 해서 즐거운 신체 접촉을 늘리고, 아이가 심호흡과 긴장 이완 기법을 연습하도록 도와주어야 한다.
* 회피는 위험에서 달아나는 것과 다르다. 회피는 자신이 무엇을 피하려는 것인지 생각하기를 원치 않는다. 자신이 두려워한다는 사실조차 인식하지 못하는 경우도 있고, 생존이 위협받는 것도 아니다. 회피 상태에서 우리는 실제로 위험을 피하는 것이 아니라 위험하다는 느낌을 피하는 것이다. 그래서 불안감이 심한 많은 아이들은 자신이 불안하다는 사실을 받아들이지 않는다.
* 회피를 할 때 상을 주는 것을 그만두고 아이들을 감정의 범람이나 화이트 너클 상태로 밀어 넣는 것을 그만두어야 한다. 일부러 그런 것은 아니지만 그런 일은 항상 일어난다. 예를 들어, "무서우면 안 해도 돼"라고 말하는 것은 회피하라고 부추기는 말이다. 아이가 두려워하는 일을 억지로 시키는 것은 감정의 범람을 부추기는 행동이다. "징징 짜지 말고 그냥 해"라고 말하는 것은 화이트 너클을 부추기는 말이다. "어린아이 같은 짓 좀 그만해"라는 말은 감정의 범람 상태에 있는 아이들에게는 특히 가혹한 말이다.
* 불안한 아이들이 부모의 무릎이나 품에 얼굴을 묻을 때 나타나는 다른 유형의 회피를 보자. 이렇게 얼굴을 묻는 것은 친밀한 유대감의 표현으로 보이지만, 그보다는 감정의 회피 반응인 경우가 더 많다. 윕플러는 이런 때 눈을 맞추면서 "내가 무서워하지 않는 게 보일 거야. 나도 네가 두려워하는지 봐야겠어"라고 말하면서 조심스럽게 아이를 밀어붙여야 한다.
* 끝이 없는 이야기를 의미 있는 새로운 방향으로 이끌어갈 수 있는 또 다른 방법은 아이를 전문가로 만드는 것이다. 대부분 아이들은 많이 아는 사람처럼 보이기를 좋아한다. 특히 자신이 힘들어하는 분야에 대해서는 더 잘난 척하고 싶어 한다. 사실 아이들은 자신의 불안감에 대해서만큼은 최고의 전문가일 수밖에 없다.
* 다음은 안전감의 내면화와 안심 시스템의 초기화를 돕는 세 가지 방법이다.
- 아이가 감정의 범람 상태일 때는 편안해질 수 있도록 안심시킨다
- 아이가 회피할 때는 회피하는 대상에게 다가갈 수 있도록 살짝 밀어붙인다
- 아이가 화이트 너클 상태에서 벗어나 마주하고 느끼기를 할 수 있도록 이끌어 준다.
* 아이의 말에 귀 기울이고 아이가 느끼는 모든 감정을 있는 그대로 받아들인다고 해서 아이한테 '항복'한다거나 아이를 '응석받이'로 만드는 것은 결코 아니다. "네가 원하는 만큼 네 이야기를 들어줄게. 그리고 울고 싶으면 울어도 되고 화내고 싶으면 화내도 돼. 하지만 그 사탕에 대한 내 결정은 변하지 않을 거야" 이 말에는 중요한 내용이 두 가지 담겨 있다. 우선, 아이의 감정이 어떻든 여러분의 결정은 변하지 않을 것이라는(여러분이 실수를 하지 않은 이상은 말이다. 그리고 만약 실수를 했다면 그것을 바로잡을 수 있다) 뜻이 담겨 있다. 또 아이가 느끼는 슬픔과 분노를 외면하거나 모욕하지 않겠다는 뜻이 담겨 있다.
* 아이가 감정을 발산하기 시작하면 우리는 아이 곁에서 감정의 발산이 끝날 때까지 귀 기울여 들어주어야 한다. 손에 손잡고 양육의 설립자이자 부모 교육 전문가인 패티 윕플러는 이것을 '곁에서 듣기'라고 부른다 이것은 "네 방으로 가서 다시 미소 지을 수 있게 되면 나와. 그런 식으로 말하면 아무도 네 말을 안 들어줄 거야. 뽀로통해 있으면 미워 보여"라고 말하는 것과는 정반대의 행동이다.
* 아이가 자신의 불안감이나 분노를 총으로 쏘거나 쳐부숴야 한다고 말할 수도 있다. 하지만 나는 그런 상상은 찬성할 수 없다. 아이가 자신만의 비유적 표현을 쓰는 것은 좋은 일이다. 하지만 감정을 완전히 제거하는 것은 불가능한 일이고, 감정을 가둬버리는 것 역시 현명한 방법은 아니다. 자신의 감정에 총을 쏘거나 감정을 파괴하자고 말하는 아이들에게 나는 감정과 화해를 한다거나, 길들인다거나, 아니면 고삐를 달아서 다루자는 식의 새로운 비유를 할 수 있도록 유도하고 있다. 이런 식으로 상상해야 감정을 표현하고 조절하는 것 사이에 건강한 균형을 이룰 수 있다.
* '만약에' 불안감은 불안감의 공통된 세 가지 증상의 원인이다
- 우유부단(만약에 내가 잘못된 선택을 하면 어떡하지?)
- 완벽주의(만약에 내가 실수를 하면 어떡하지?)
- 과잉 준비(만약에 이런 일이, 저런 일이, 아니면 또 다른 일이 생기면 어떡하지?)
* 저항을 불러일으키지 않으면서 불안한 생각에 효과적으로 도전하려면 몇 가지 가이드라인이 필요하다.
- 인정하고 공감하면서 시작한다. 아이들은 자신이 어떻게 느끼는지를 여러분이 이해한다는 사실을 알기 전까지는 불안한 생각에 대한 여러분의 도전에 귀를 기울이지 못한다.
- 여기서 말하는 도전이란 '말싸움'이나 '논쟁'이 아니다. 논쟁을 벌이고 따지고 든다면 그것은 불안한 생각에 효과적으로 도전하는 것이 아니다. 여러분의 말이 아무리 맞대고 하더라도.
- 밖에서부터 오는 도전보다는 안에서부터 오는 도전이 언제나 더 큰 힘을 발휘하기 마련이다. 무조건 여러분이 도전하기보다는 아이들로 하여금 스스로의 불안한 생각에 도전하도록 이끌어주자.
- 아이들의 '만약에' 불안감에 도전하기 전에 먼저 여러분의 '만약에' 불안감에 대해 생각해보자.
* 불안한 생각에 효과적으로 맞설 수 있는 방법
- 놀이를 하듯 재미있게 도전하라
- '만약에'라는 생각에서 '지금 이 순간'으로 바꿔라
- 뇌를 더 많이 활성화하라
- 우선은 불안한 생각을 있는 그대로 받아들이고 그 다음에 다른 것으로 변화시켜라
* 아이들에게 불안감으로 인해 자신에게 중요한 것이 무엇인지 알아냈냐는 질문 다음에는 또 다음과 같은 질문을 할 수 있다. "그것 말고 또 똑같이 중요하거나 아니면 더 중요한 건 뭐가 있을까?"
* 마음속에 사랑과 안도감이 저장되어 있지 않은 아이들은 불안 장애와 분리 불안을 경험할 가능성이 아주 높다.
* 집으로 돌아가면 다른 무엇보다 맨 먼저 아이와 함께 놀아주자. 처음에는 여러분이 떠나서 슬프거나 화가 난 아이의 감정을 풀어주어야 한다. 아이는 숨거나, 여러분을 외면하거나, 아니면 싸움을 걸 수도 있다. 그런 아이들을 쫓아다녀서라도 화해를 해야 한다. 아이들은 여러분이 돌아온 것을 알고 있다. 다만 얼마나 여러분을 그리워했는가를 보여주려는 것뿐이다. 잠자리에 들 때의 분리 불안 역시 혼자 남겨지는 것에 대한 두려움보다는 친밀한 관계에 대한 필요가 문제다.
* 여러분이 무언아게 대해 걱정을 하면 아이도 그것을 느끼고 여러분을 따라 걱정할 가능성이 높기 때문에 아이한테 직접적으로 설명을 해주어야 한다고 생각한다. 하지만 지금까지 두려워하지 않았다면 굳이 아이가 두려워하도록 만들 필요는 없다.
* 진짜 해결책은 아이 대신 여러분이 예민해지는 것이다. 엄마 아빠가 대신 경계하고 실필 테니 너는 경계하고 조심할 필요 없다고 아이에게 진지하게 알려주면 된다.
* "들어주고, 들어주고, 또 들어줬어요. 그날 사건에 대한 아이의 감정에 귀 기울여 듣고 듣고 또 들었죠. 잘잘못을 따지거나 내 행동을 설명하거나 변명하려 하지 않고 그냥 아이의 이야기를 들어줬어요. 가만히 듣고, 그날 일을 다시 생각하고, 아이를 이해하고, 사과하고, 그리고 내가 얼마나 사랑하는지 알려주려고 애썼어요"
* 아이들이 정신적 외상을 극복하도록 돕는 데 어떤 전략이 효과적인지
- 공감과 이해. 상황/사건이 그 정도의 정신적 외상을 유발할 것처럼 보이지 않더라도.
- 귀 기울여 들어주기. 정신적 외상을 입은 아이들은 자신이 겪은 일을 몇 번이고 반복해서 이야기하거나, 그림으로 그리거나, 행동으로 표현하는 것이 필요할 수도 있다.
- 안전감에 대한 욕구 채워주기(넘칠 만큼). 여기에는 잠자리에 들거나 잘 때 더 많은 신체 접촉하기, 더 많이 안아주고, 밤에 불을 켜주거나 아이를 안심시킬 담요 등을 준비해주는 것이 포함된다.
- 기도와 종교
- 자기와의 대화
- 아이의 한계를 인정하고 불안감이 폭발하는 지경까지 강요하지 말기
* 숨바꼭질 같은 놀이 또는 정신적 외상을 유발한 사건을 재미있게 재현하는 놀이. 이때는 해피엔딩으로 끝나야 한다.
* 믿고 의지할 수 있는 어른들과의 소중한 시간
* 인내심. 정신적 외상에서 회복되는 데에는 정해진 시간이 없다.
* 문제의 상황에 대한 여러분 자신의 감정과 반응 처리하기. 아이가 정신적 외상을 입으면 공포, 두려움, 분노를 겪는 부모도 있다.
* 정직하겠다는 약속과 함께 서서히 신뢰 회복하기
* 아이의 경직성을 풀어주기 위해 부모가 할 수 있는 일이 무엇이 있을까? 긴장을 푸는 것이다. 자녀의 경직성 때문에 걱정하는 부모들에게 부모와 아이가 함께 몸싸움 놀이를 하라는 처방을 내리곤 했다.
* 일부러 실수하기. 완벽주의 아이들에게 내가 제일 즐겨 쓰는 전략은 이렇게 말하는 것이다. "우리 실수를 세 가지만 해보자. 내가 먼저 한다.
덧. 이 책은 국민도서관을 통해 북 크로싱 할 예정입니다.
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우리나라 부모님들의 특징 중 하나는 '기승전 공부'입니다. 어떠한 문제로 왔든 상담을 하다 보면 공부에 대한 이야기가 나오지 않는 경우가 거의 없습니다.
부모용 설문지만 봐도 주 호소나 증상에 '공부에 집중하지 못한다'는 이야기를 쓰지 않는 부모가 없을 정도지요. 그래서 ADHD, 우울 장애, 불안 장애, 틱 장애 등 아동/청소년의 문제를 해결하고 나서도 공부를 열심히(사실은 잘) 할 수 있도록 도와달라는 당부가 꼭 따라 붙습니다. 이 정도 되면 부모님들이 공부 중독이 아닌가 생각될 정도입니다.
그래서 그런지 심리평가를 하고 난 뒤 해석 상담을 할 때 거의 모든 부모님들이 (오로지) 관심을 두는 부분은 우리 아이의 지능(IQ)이 얼마인지입니다. 기준은 또 엄청나게 높아서 부모님들이 그나마 안심하는 지능의 마지노 선은 120입니다. 이 밑에 해당하는 지능을 이야기하면 표정이 어두워지고 간혹 90대로 나오기라도 하면 평균 수준의 지극히 정상적인 지능인데도 불구하고 노골적으로 기분 나빠 합니다.
그래서 해석 상담을 진행하는 임상가들은 인지 기능 영역을 이야기할 때 상당한 부담을 느낄 수 밖에 없는데요. 어떻게 해야 불필요한 정보를 제공하거나 오해를 사지 않는 해석 상담이 가능한지 정리해 봤습니다.
1. IQ에 대한 간략한 orientation을 우선적으로 제공할 것
: IQ의 평균이 100이고 표준 편차가 15라서 플러스/마이너스 1 표준 편차가 85~115에 해당하고 이 범위가 전체의 68%를 차지한다는 것, 부모님들이 대수롭지 않게 생각하는 120이라는 지능이 사실은 굉장히 드물다는 것(130이 상위 2%에 해당하니까요), 100이하의 지능도 통계적으로 지극히 정상적인 수준의 지적 능력이라는 것 등을 설명할 필요가 있습니다.
2. IQ보다 언어성/동작성 지능의 차이, 소검사 편차가 더 중요하다는 점을 설명할 것
: 전체 지능은 수검자의 대략적인 지적 수준을 보여주는 것 뿐 그보다 더 중요한 내용들이 많죠. 요즘은 Wechsler 지능 검사도 반구 국재화 이론을 공식적으로 포기했다고는 하지만 여전히 현장에서는 언어성, 동작성 지능의 유의미한 차이가 설명하는 부분이 있습니다. 많은 부모님들이 언어성, 동작성 지능이라는 게 있다는 것 자체를 모르시기 때문에 그게 무엇인지, 그 차이가 유의미할 때 어떤 양상으로 나타나는지 등을 설명할 필요가 있죠. 사실 그보다 더 중요한 건 10~15개에 이르는 소검사 편차입니다. 동일한 지능(예를 들어 110)이라고 해도 소검사가 고른 분포를 보이는 것과 편차가 큰 것과는 해석이 완전히 달라질 수 있으니까요. 실제 인지 기능을 발휘하는 면에서도 잠재력보다는 기능의 효율성이 더 중요하다는 점을 상세히 설명할 필요가 있습니다. 이 때 강점과 약점이 되는 기능을 중심으로 해석 상담하는 것이 좋습니다. 지능이 높으냐 낮으냐 보다는 무엇이 강점이고 무엇이 보강해야 할 부분인지를 일러주는 것이 훨씬 더 효과적이고 교육적이니까요.
3. 아동/청소년의 호소 문제(chief complaint)와 인지 기능의 관계를 설명할 것
: 많은 부모님들이 IQ는 불변이라고 생각하는 경향이 있는데 실제로 심리평가를 실시한 아동/청소년이 어떤 심리적 문제나 정신 장애로 고통을 받는 경우 그런 영향으로 인지 기능에 어떤 영향을 미치고 있는지, 치료가 되면 어떤 부분이 회복되는지 등등을 설명하는 것이 좋습니다. 대표적인 예로 불안 수준이 높은 아동/청소년의 경우 주의력 관련 기능이 저하되어 있는 경우가 많은데 불안을 적절히 통제하게 되면 병전 수준으로 주의력이 높아질 수 있다는 점을 짚어서 알려줄 수 있습니다.
부모를 대상으로 한 해석 상담은 education이라는 관점에서 접근하는 것이 좋고 특히 IQ가 불변이 아니라는 점, IQ보다는 언어성/동작성 기능의 차이, 그보다는 소검사 편차에 의한 인지 기능의 비효율성, 강점과 약점 분석이 더 중요하다는 점에 초점을 맞춰 진행하면 좋습니다.
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박소진 선생님의 '영화 속 심리학(2014)'을 북 크로싱합니다.
이 책은 영화를 통해 정신병리적인 현상을 설명하는 책으로 일반인들도 흔히 아는 우울 장애, 불안 장애, 강박 장애, 외상 후 스트레스 장애 뿐 아니라 신경발달장애, 해리성 장애, 성적 장애에 이르기까지 폭넓은 정신 장애를 다루고 있습니다.
소개글에도 썼지만 대상 설정의 핀트가 살짝 빗나간 듯 하여 더욱 아쉬운 책입니다. 그래도 보고자 하는 분이 있을까 하여 북 크로싱합니다.
자세한 내용은 이 책의 '소개글'을 참고하시고요.이 책은 변경된 북 크로싱 제도(국민도서관 이용)가 적용됩니다.
이 책을 읽고 싶은 분은 아래의 북 크로싱 방법에 있는 내용대로 하시면 됩니다.
* 월덴 3의 변경된 북 크로싱 제도에 대해 궁금한 분들은 여기를 클릭!* 국민도서관을 통해 북 크로싱하는 방법에 대해 궁금한 분들은 여기를 클릭!
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작년 3월에 한국심리주식회사에서 Beck 관련 척도의 판권을 산 뒤 임상심리학회 정회원들에게
협조협박 문건을 발송한 내용을 포스팅한 적(
'한국심리주식회사가 Beck 척도 시리즈를 출시했습니다.....만' 포스팅 참조)이 있습니다.
그 때의 제 논조는 Beck 척도를 사용하는 관련자를 그렇게 잠재적 범죄자 취급까지 했어야 했냐는 감정적인 질타에 가까운 것이었는데요.
1년이 지나는 동안 이 척도들이 사용된 심리평가 케이스를 다수 supervision하면서 문제가 제가 생각하던 수준 이상으로 심각하다는 걸 알게 되었습니다.
제가 주로 봤던 건 BDI와 BAI인데요.
가장 큰 문제는 증상이 과도하게 평가되는 문제입니다.
예를 들어 한 수검자에게 MMPI-2/A와 BDI를 동시에 실시하면(기관 특성에 따라 다르지만 보통 검사 수가를 맞추기 위해서 둘 다 실시하는 경우가 많습니다. 이것도 불필요한 검사 비용을 수검자에게 떠넘기는 불합리한 관행입니다만)
전혀 우울하지 않은 타당한 MMPI-2/A 프로파일을 보이는 수검자의 경우에도 대부분 BDI 결과에서는 우울한 것으로 평가됩니다.
BDI 결과에서 우울하지 않은 정상 수준으로 나타나려면 MMPI-2/A에서는 정상 수준이 아닌 S나 K가 비정상적인 수준까지 상승한 방어적 프로파일은 되어야 합니다. 이 말은 BDI, BAI가 유의미한 수준으로 상승했다고 해서 의미 그대로 해석할 수가 없을 뿐 아니라 우울, 불안하지도 않은 수검자를 우울 장애, 불안 장애로 잘못 진단할 수 있는 false positive error가 높다는 말입니다.
물론 MMPI-2/A와 BDI, BAI가 함께 상승한 수검자의 경우는 BDI, BAI의 문항 내용 분석을 통해 수검자를 이해하는데 도움이 되는 정보를 이끌어 낼 수 있지만 이 또한 MMPI-2/A의 문항 분석(결정적 문항 등)을 통해서 충분히 가능하거든요. 불필요한 비용과 심리적인 부담을 수검자에게 전가하는 BDI, BAI를 굳이 실시할 필요가 없습니다.
그나마 MMPI-2/A를 함께 실시하는 경우라면 그래도 해결책이 있는데 선별평가에서 BDI, BAI만 사용하는 경우는 정말 큰일입니다. 임상심리전문가가 없거나 파트 타임 임상가로라도 연결되어 있지 않은 local NP에서 여전히 BDI, BAI만 사용해서 우울 장애, 불안 장애로 진단하고 약물치료를 하는 경우도 적지 않거든요.
저는 false positive error가 높게 나타나는 문제가 해결되지 않는 한 BDI, BAI를 사용하지 않을 겁니다.
덧. BDI의 경우 높은 수준으로 측정된 사례의 문항 내용을 살펴보면 endogenous depression에서 흔히 나타나는 vegetative symptom 관련 문항보다는 guilty feeling, punishment, internal attribution 관련 문항이 높게 평정된 경우가 굉장히 많은 걸 흔히 볼 수 있는데 역기능적인 신념이나 자동적 사고 교정, 대인 관계 역동 분석을 해야 하는 수검자를 약물치료에만 의존하게 만들 수 있다는 점에서 더욱 위험하다고 하겠습니다.
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심리평가를 할 때 검사 전에 수검자가 호소하는 증상을 일별하다 보면 DSM의 여러 진단이 떠오르기는 하지만 딱히 어느 것 하나로 수렴하지 않을 때가 있습니다.
그래서 이런 저런 진단들을 떠올려서 비교하고 몇 개의 진단 가설로 정리한 뒤 심리평가를 통해 변별 진단을 하려고 시도하게 마련입니다.
하지만 제 경험 상 위와 같은 경우는 심리검사 sign들도 기대만큼 전형적인 profile을 만들지 않기 때문에 심리평가를 마치고 나서도 어떤 진단을 내려야 할 지 분명한 그림이 떠오르지 않아 심리평가보고서를 작성하는 단계까지 평가자를 곤혹스럽게 만들게 됩니다.
이런 문제가 생기는 이유는 평가자가 오로지 진단을 내려야 한다는 생각에만 집착하기 때문입니다.
수검자가
이런 저런 증상을 호소하는데 함께 묶이지도 않고 어떤 진단을 내려야 할 지 도무지 감이 잡히지 않는다면 변별 진단을 해야 하는 사례가 아니라 두서없이 보고되는 증상의 핵심을 찾아야 하는 문제일 가능성을 떠올려 봐야 합니다.
그렇지 않으면 오진을 할 가능성도 있고 이에 따라 치료 방향 설정도 잘못될 위험성이 있는데다 무엇보다 증상이 계속 변하게 됩니다.
예를 들어 무기력감, 시시때때로 엄습하는 걱정, 만성적인 짜증, 통제되지 않는 눈물, 수면 장해 및 피로감과 같은 증상들을 호소하는 수검자가 있다고 해보죠.
얼핏 스쳐 지나가는 생각으로도 우울 장애, 홧병, 불안 장애 등등의 진단들을 고려해 볼 수 있을 겁니다. 하지만 증상들이 어느 하나의 진단으로 딱 묶여지지 않죠.
심리평가를 해도 구조화된 검사에서는 대부분의 임상 척도가 상승되어 있고 투사법 검사에서도 고통감이 두드러지는데 전형적인 양상이 아니라서 수검자가 힘들어 하는 건 분명한데 특정 진단을 내리기에는 결과 양상이 애매한 겁니다.
진단에만 집중해서 수검자를 case formulation하게 되면 이런 사례의 경우 증상이 계속 바뀌게 됩니다. 우울 장애처럼 보였던 증상은 어느새 사라지고 신체화 장애처럼 보이는 증상이 새로 등장하는 것이죠.
이럴 때는 진단을 내려야 한다는 강박 관념에서 벗어나서 이런 증상들을 만들어 내는 기저의 핵심 문제가 무엇일까에 초점을 맞추고 살펴 볼 필요가 있습니다. 물론 이런 증상이 수검자에게 어떤 이차적 이득(secondary gain)을 가져다 주는 지를 포함해서요.
문제의 뿌리를 찾으려고 노력해야지 이파리나 꽃만 보면 오히려 핵심을 놓치게 되는 경우라고 할 수 있겠습니다.
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