* DSM-IV의 Mental Retardation이 Intellectual Disability로 변경
* ICD-11에서는 Intellectual Developmental Disorder라고 명명하고 DSM-5에서는 괄호를 이용해 병기
: Intellectual Disability(Intellectual Developmental Disorder)
* Neurodevelopmental Disorder군으로 분류.
* 진단 기준
A. Intellectual Function의 결손 : 추론, 문제 해결, 계획, 추상적 사고, 판단, 학습 등의 결손 여부
B. Adaptive Functioning의 결손 : 집, 학교, 지역사회 등 다양한 환경에서 독립 생활, 사회 참여, 의사소통과 같은 일상 생활의 적응적 기능 결손 여부
C. 이러한 결손의 onset 시점은 발달 기간(childhood~adolescence) 내여야 함
=> A, B, C 진단 기준을 동시에 충족할 것
* Specifier : Mild, Moderate, Severe, Profound
: 심각도 판정은 세 가지 domain(Conceptual Domain, Social Domain, Practical Domain)의 내용을 참조하여 임상가가 하게 됨. 임상가의 전문성과 경험이 중요해지며 개인적으로 사회 성숙도 검사의 판정 기준과 유사하다는 느낌을 받았음.
예를 들어 Severe 수준의 경우 각 domain 별로 다음과 같은 제한이 있으면 specifier를 붙이게 됨.
1) Conceptual domain : 일반적으로 개념적인 기술의 습득에 제한을 받으며 숫자, 양, 시간, 돈의 개념을 학습하거나 쓰기 언어를 이해하는데 어려움이 있음.2) Social domain : 말하기 중 적절한 어휘나 문법 사용에 상당한 제한이 따르며 단일 단어나 어구의 사용에만 국한됨. 3) Practical domain : 식사, 옷 갈아입기, 씻기, 화장실 사용 등 일상적인 활동을 하는데도 주변의 도움이 필요함.
* DSM-IV와 차이점1. 진단 및 심각도 판정에 IQ지수 사용이 필수는 아님. 단 진단 기준 A의 충족 여부를 위해 지능 검사는 계속 사용될 듯2. 18세 이전 발병 여부 기준이 발달 기간 동안에 발병하는 것으로 변경되어 기준이 다소 loose해 짐.* Global Developmental Delay(315.8)
: 초기 아동기 동안에 임상적으로 심각도 수준을 신뢰롭게 평가할 수 없는 5세 이하의 아동인 경우 진단됨. 추후 재평가를 요함.
* Unspecified Intellectual Disability(319)
: 발달 지연 등의 증상이 두드러지며 intellectual disability의 정도를 평가할 수 있는 5세 이상의 아동이기는 하나 신체적인 손상이나 감각 결함으로 인해 평가 자체가 불가능할 경우 진단됨. 극히 제한적으로 진단되어야 하며 추후 재평가를 요함.
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이명박 정권이 들어선 이후 장애인 연금법 개악으로 인해 수혜 대상이 줄어들었고 그러다보니 현재 장애인 연금을 받고 있는 모든 대상에 대한 재평가 지시가 내려왔나 봅니다.
이 때문에 지적 장애 재판정을 받으려는 사람들이 몰려들어 심리평가를 제공하는 일선 정신과의 업무가 폭주하고 있습니다.
그런데 지능검사 또는 지능추정검사 결과를 기준으로 판정했던 과거와 달리 이제는 사회 성숙도 검사(SMS)를 반드시 실시하고 이 중 높은 지수로 판정을 하는 문제가 생겼습니다.
이 문제와 나름의 해결 방법에 대해서는 얼마전에
'정신지체 판정을 위한 심리평가 시 지능 지수와 사회성숙도 지수의 차이 교정 문제'라는 글에서 이야기한 바 있습니다.
오늘 함께 살펴볼 문제는 지능 검사 자체의 문제입니다.
지적 장애 판정을 받은 이후 상당히 오랜 기간이 지난 뒤에 지능검사를 다시 실시하게 되면 크게 두 가지 검사 자체의 요인에 의해 차이가 나타날 수 있습니다. 하나는 지능 검사 도구의 차이인데 대개 아동용 지능검사 도구인 K-WISC-III나 KEDI-WISC로 평가한 뒤 성인이 되어 K-WAIS로 평가하면 검사 도구의 차이에 따른 지능의 차이가 나타납니다. 또 하나는
동일한 지능 검사 도구를 사용하였으나 규준 연령대가 달라지면서 지능의 차이가 나타나는 것인데 이 문제 때문에 불이익을 당하는 지적 장애인이 많습니다.
예를 들어 19세 때 성인용 지능 검사 도구인 K-WAIS를 실시해 중등도의 정신 지체(Moderate Mental Retardation) 수준의 지능으로 평가되었다고 할 때 20년 뒤인 39세 때 동일한 K-WAIS를 실시해도 규준(norm)의 문제로 인해 지능이 경계선이나 평균 하 수준까지 올라갈 수 있어 지적 장애 판정을 받지 못하게 됩니다.
지능이 낮게 측정되는 것보다 높게 측정되는 문제가 압도적으로 많은데 이러한 방향성은 분명 규준의 문제입니다. 특히 나이가 더 많은 지적 장애인의 경우에는 원점수에서 0점을 받았다고 해도 경계선 수준 이상의 지능이 나올 수 있기 때문에 실제로는 독립적인 생활이 불가능한데도 장애 판정을 받지 못하는 경우가 생기게 됩니다.
현재 일선 현장에서 이 문제로 골머리를 썩고 있는데 공무원들이 지침을 엄격하게 지키라는 윗선의 지시를 받다보니 융통성을 발휘할 수가 없어 나온 지능 지수 그대로 판정을 하고 이로 인해 많은 지적 장애인들이 생존의 위협을 받고 있습니다.
지능 검사 도구의 한계에 대해 아무리 설명을 해도 받아들여지지 않기 때문에 제 경우는 피검자가 대부분의 과제에서 전혀 수행을 하지 못하는 경우는 원점수 자체를 산출하지 않고 심한 지체로 인한 검사 불가로 판정합니다. 미봉책이기는 하지만 그렇다고 곧이곧대로 보고서를 작성할 수도 없고 반대로 피검자를 위한답시고 지능 지수를 조작할 수도 없으니까요.
빨리 지적 장애 판정을 위한 제대로 된 지침이 마련되어야 합니다. 보통 심각한 문제가 아닌데도 (역시나) 아무런 문제 제기 및 대안 마련이 없네요.
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정신지체 판정은 보통 인지 기능 지체로 인한 사회 부적응 문제 해결을 위해 실시하는 경우가 많습니다. 특수 학교 입학을 위한 조건 충족을 위해서, 군 면제를 위해서, 경제적 지원을 받기 위해서 등.
표준화된 지능검사 결과 지능 지수(IQ)에 따라 1, 2, 3급의 세 개 등급으로 판정을 받으며 지능 지수 34이하일 때 1급 판정을 받게 됩니다.
예전에는 지능검사 결과 위주로 판정하고 사회 성숙도 검사(SMS) 결과는 보조적인 수단으로만 고려되었는데
이제는 표준화된 지능검사와 사회 성숙도 검사를 반드시 둘 다 실시하도록 되어 있습니다.
문제는 최근에 지능 검사 결과와 사회 성숙도 검사 결과의 차이가 있는 경우 높은 점수를 기준으로 판정을 한다는데 있습니다.
대개의 경우 지능 검사 결과보다 사회 성숙도 검사 결과의 점수가 더 높게 나오기 때문에 실제로는 더 높은 급수에 해당하는 정신지체 상태인데도 사회 성숙도 지수가 상대적으로 높게 나오면 판정 결과 급수가 낮아지거나 정신지체 등급을 받지 못하게 되기도 합니다.
지능 검사 결과보다 사회 성숙도 검사 결과의 점수가 더 높은 이유는 크게 두 가지인데
하나는 표준화되어 있고 엄격한 실시 절차를 요구하는 지능 검사와 달리 사회 성숙도 검사는 평가자가 주 양육자나 보호자를 대상으로 한 면담에 의지해 주관적으로 평가하는 것이기 때문에 아무래도 정확성이 떨어지기 때문입니다.
또 다른 이유는 인지 기능이 낮은 지체자라 하더라도 충분한 자극과 정서적인 지지가 제공되는 양육 환경에서 성장하는 경우 자신에게 익숙한 일상 생활에서는 어느 정도 일상적인 기능을 수행할 수 있기 때문에 아무래도 지능 검사의 결과보다 나은 결과를 보이게 됩니다.
어쨌거나 향후 지능 지수와 사회 성숙도 지수 중 높은 지수를 기준으로 등급 판정을 하게 될 경우 평가 현장에서는 다음과 같이 불균형을 교정해야 할 것으로 생각합니다.
우선 사회 성숙도 검사를 할 경우 지금보다 훨씬 더 엄격하게 채점을 해야겠습니다. 특히 할 수 있다고 보호자가 이야기하는 기능도 그대로 넘기지 말고 조금이라도 미심쩍고 현장에서 재현이 가능한 경우에는 그 자리에서 실제로 해 보도록 요구하는 것이 필요하겠습니다. 예를 들어 아동이 혼자서 웃옷의 단추를 끼울 수 있다고 보호자가 이야기를 하는 데 아무래도 어려울 것 같다는 느낌이 들면 그 자리에서 직접 입어보도록 요구하는 것입니다.
또한 사회 성숙도 지수를 단순히 산정하는 것에서 그치지 말고
각 하위 영역의 지수들 차이가 많이 나지는 않는지 꼼꼼히 점검하고 차이가 많이 나는 영역이 있는 경우 채점이 올바로 되었는지 다시 한번 확인해야 합니다.
덧. 일부 병원의 supervisor들이 이 불균형 문제를 손쉽게 해결하기 위해 수련 레지던트들에게 지능 지수를 조작하라는 지시를 내린다는데 합리적으로 문제를 해결하는 방법이 있는데도 지능 지수 조작을 지시하는 건 영혼을 파는 짓입니다. 당장 그만두세요.
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Autism과 관련된 심리검사 도구를 간략하게 정리해 보았습니다.
* 지능 검사(KEDI-WISC) : K-WISC-III나 K-WAIS도 마찬가지
: '토막 짜기', '모양 맞추기', '숫자'처럼 피검자의 흥미를 유발할 수 있는 소검사를 먼저 실시하고 rapport가 형성되면 언어성 소검사를 실시하는 것이 좋습니다. 검사를 진행할 때에는 지나치게 표준화된 실시 방법에 얽매이지 말고 게임이나 놀이처럼 흥미를 유발할 수 있는 방법으로 융통성있게 실시하는 것이 중요합니다.
Autism의 경우 언어성 지능에 비해 동작성 지능이 더 높게 측정되는 것이 보통이며 언어성 지능의 경우 특히 '공통성', '어휘' 소검사의 점수 하락이 두드러지는 것이 특징입니다.
* High Function Autism(HFA)과 Asperger의 지능 검사 sign 비교
- HFA는 시공간 능력이 우수한데 비해 Asperger는 언어성 능력이 우수함.
- HFA는 '토막 짜기' 점수가 우수(가장 높은 경우가 많음)
- Asperger는 '이해', '차례 맞추기' 점수가 다른 소검사에 비해 낮기는 하지만 그래도 Autism보다는 높음
- HFA는 언어성 < 동작성인데 비해, Asperger는 언어성 = 동작성
* Autism 검사 도구 및 척도 목록
1. K-CARS : 15문항, cut-off score 30점, 우리나라는
28점)
2. ABS(Autism Behavior Checklist, Krug(1980))
: 언어성 능력에 문제가 있는 Autism인 경우 점수가 지나치게 낮게 나오는 문제
3. E-CLAC : 1세~초등학교 고학년, 실시 시간 40분
4. 사회 성숙도 검사(SMS)
5. Ewha-Vineland Adaptive Behavior Scale
6. Theory of Mind 장애 평가 도구 : Sally-Ann Task(False Belief Task)
7. 전두엽 기능 평가 도구
- Eight Boxes Task : 행동 억제의 실패, 생성 능력의 결함 측정
- TMT-B : 보기) 1-가-2-나-3-다-...
8. Social Common Sense Test
9. ASQ(Autism Screening Questionnaire)
: Bernment(1999). British Journal of Psychiatry, 175, 444-451
* Autism 진단 도구 목록
1. ADOS-G(Autism Diagnostic Observation Schedule-Generic)
- ADOS(Lord et al., 1989) : 3세 수준의 표현 능력 이상 아동 대상, 대화식, 30분 소요, 5~12세
- PL-ADOS(DiLavore et al., 1993) : 미취학 아동인 2~5세 대상
- ADOS-G(Lord et al., 1998)
: 반구조화, 표준화 도구, 30분 소요, 사회적 상호작용, 의사 소통, 놀이와 사물의 상상적 사용 평가 도구
2. ADI-R(Autism Diagnostic Interview-Revised)
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