상담은 어디까지나 수다나 단순한 감정 발산이 아닌 심리 치료이기 때문에 당연히 구체적 목표를 설정합니다. 접근 방법에 따라 구체성의 정도는 다르지만 목표를 설정하지 않는 상담은 상담이 아니라고까지 이야기할 수 있습니다.
그런데 의외로 상담 목표를 세우지 않고(혹은 모호하게만 세우고) 상담을 하는 상담자들이 의외로 많습니다. 상담 목표 설정의 시작은 상담자가 '이 내담자가 상담을 통해 얻고자 하는 것은 무엇인가?'에 대해 궁금해 하는 겁니다. 그 궁금증에서부터 질문이 시작되니까요.
상담자가 이 함정에 빠지지 않으려면 내담자가 호소하는 내용과 배경 정보 및 심리평가 결과가 일치하는지를 꼼꼼히 맞춰봐야 하고요.
자, 이제 내담자가 호소하는 문제가 상담 목표라는 확신이 어느 정도 들었다면 이제 우선 순위를 정해야 합니다. 회기 제한이 있는 단기 상담은 말할 것도 없고 장기 상담이라고 해도 내담자에게 가장 도움이 되는 효율적인 방식으로 접근하려면 순서를 정할 필요가 있으니까요.
내담자가 호소하는 문제의 수가 적고 구체적이며 계량화할 수 있다면 가장 좋지만 대개 내담자가 호소하는 문제는 수도 많고 모호하게 마련입니다.
내담자가 다양한 문제와 어려움을 호소할 때 우선 순위를 정하는 가장 빠른 방법은 '원인'과 '결과'로 나누는 겁니다.
예를 들어, 아버지의 폭력으로 인한 가족 내 불화를 해소하고 싶다, 불면과 우울감이 심하다, 별 일 아닌 일로 남자 친구와 계속 갈등이 있다는 호소를 하는 성인 여성 내담자가 있다고 해 보죠.
* 원인이 여전히 결과에 영향을 미치고 있다면 원인에 해당하는 것이 우선적으로 처리해야 할 목표
: 위의 예에서 아버지의 폭력이 지금도 지속되고 있다면 불면, 우울감, 남자 친구와 갈등은 후순위입니다. 결과에 영향을 미치는 원인을 제거 또는 감소시키는 것이 최우선 목표가 됩니다. 아버지를 분리하거나 내담자 본인의 심신 안정을 위해 독립 또는 도피하는 것이 우선입니다.
* 원인이 더 이상 결과에 영향을 미치지 않고 있다면 결과를 다루는 것이 우선적인 목표
: 더 이상 아버지의 폭력을 당할 위험이 없다면 불면, 우울감, 남자 친구와 갈등을 먼저 다뤄도 됩니다. 물론 아버지의 폭력으로 인해 온 가족이 받은 상처도 다뤄야 하지만 그건 나중에 해도 됩니다. 다시 불면과 우울감, 남자 친구와 갈등 중 어느 것이 더 원인에 해당되느냐를 따져서 남자 친구와 갈등이 심할 때 불면과 우울감이 심해지면 갈등이 원인, 불면과 우울감이 결과에 해당된다고 볼 수 있습니다. 따라서 남자 친구의 갈등이 해결되지 않고 있다면 불면이나 우울감보다 갈등을 해결하는데 주력해야 합니다.
모든 문제가 항상 매끄럽게 나눠지지는 않지만 내담자가 자신이 경험하고 있는 모든 문제를 두서없이 이야기할 때 결국은 그 안에서 원인과 결과에 해당하는 내용들로 어느 정도 나눠지게 마련이기 때문에 이런 식으로 순차적으로 분류해서 접근하면 상담 목표의 우선 순위를 정하는데 어느 정도 기준을 잡으실 수 있을 겁니다.
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상담을 받으러 오는 내담자의 TCI 유형 중 가장 흔한 건 LHL, MHL입니다. 모두 위험회피가 높은 기질 유형이죠. 위험회피기질이 높은 내담자에게 가장 중요한 건 '안전감'입니다. 보통은 그 안전감이 위협받은 결과로 여러 가지 증상이 나타나기 때문에 위험회피기질이 높은 내담자를 만나는 상담자가 가장 먼저 챙겨야 할 건 상담 회기 중 안전감을 느낄 수 있도록 물리적, 정서적 환경을 조성하는 겁니다.
자 그러면 내담자가 이제는 어느 정도 안전하다고 느낀 이후(대개 라포가 형성된 이후가 되겠지요)에는 무엇을 해야 할까요? 물론 내담자의 핵심 문제가 무엇이냐에 따라 상담 목표가 달라질 겁니다. 애착 외상을 입은 내담자와, 정신병리적인 문제가 심각한 내담자는 접근법과 과정이 다를 수 밖에 없을테니까요.
그런데 여러가지 다른 문제를 가진 내담자들에게 동일하게 적용할 수 있는 상담 목표는 없을까요? 그것도 회기 제한의 압박을 받는 상담자에게 도움이 되는 상담 목표요. 제 경험 상으로는 있습니다. 그리고 이게 안전감 유지와도 관련이 있습니다.
바로 인생의 목표를 설정(goal setting)하는 겁니다.
인생 목표가 없는 내담자일수록, 있더라도 그 목표가 구체성이 떨어질수록 고통감이 더 큽니다. TCI에서는 인생 목표가 있냐 없냐, 있으면 얼마나 구체적이냐를 평가하는 차원이 바로 '목적의식'입니다. 동일한 수준의 자율성 점수를 보이는 내담자를 비교해 보면 '목적의식' 하위차원이 유독 낮은 위험회피기질 소유자들이 MMPI-2/A에서 임상 척도 점수가 높게 치솟는 것은 우연이 아닙니다. 그건 단순히 자율성 미발달로 인해 위험회피기질을 조절하지 못해서가 아니라 목표가 없기 때문에 그런 겁니다. '이 고통을 해결한다고 뭐 달라지겠어? 어차피 갈 곳도 없는데' 같은 자포자기 심정이랄까요?
그럼 목표와 안전감에는 어떤 관계가 있을까요? 목표가 분명하고 구체적일수록 통제감을 갖기 쉽습니다. 자동차로 따지자면 어디로 가야 할 지가 분명하다면 그 다음에는 거기로 가는 길을 구체적으로 확인할 수 있고 어디에 급커브가 있는지, 어디에서 브레이크를 밟아야 할 지 예상할 수 있습니다. 그렇게 되면 자율성은 좀 낮더라도 자신의 삶을 통제하는 느낌을 어느 정도는 가질 수 있고 자율성을 증진하는데 필요한 시간을 벌 수 있습니다.
이게 중요한 이유는 자율성을 안전한 수준까지 상승시키고 유지하는 것이 굉장히 어렵고 시간이 오래 걸리는 작업이기 때문입니다. 그러니 이 때는 자율성 중 목적의식 하위차원에만 집중해서 다루는 게 효율적일 수 있습니다. 특히 자율성이 낮아 높은 위험회피기질을 제대로 조절하지 못하는 내담자라면 더더욱 그렇습니다.
안전감을 느낀다는 건 차량의 고장 부위를 임시방편으로 고쳤다는 의미에 불과합니다. 운행에 아무런 문제가 없을 정도로 완전하게 고치면 좋겠지만 정비공장에 입고된 상태가 아니므로 계속 운행하면서 문제가 지속되지 않는지 찬찬히 살펴봐야 하죠. 이제 필요한 건 자동차의 상태를 관찰하면서 운행하기 위한 목적지입니다. 목적지가 있어야 운행하고자 하는 의지가 생기니까요. 그런 의미에서 안전감을 계속 유지하기 위해서라도 인생의 목표 설정은 중요합니다.
어떻게 살고 싶으냐를 정해야만 어디로 가고 싶으냐가 결정되니까요.
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상담을 받으면 금방 좋아질 수 있는 사람이 선입견이나 편견 때문에 상담을 미루고 계속 고통받는 것도 문제지만 상담을 받는 자체에만 의존하는 것도 그에 못지 않은 문제일 수 있다는 게 이번 포스팅의 요지입니다.
우선 상담은 무조건 받는 게 좋은 거라는 말씀으로 시작하고자 합니다. 비용과 시간 대비 효율성을 따져봐야 하지만요. 자신을 평가하지 않고 있는 그대로 수용받는 느낌, 절대로 이야기할 수 없을 것 같았던 상처를 꺼내놓을 수 있는 안전감 경험 등은 상담이 아니라면 경험하기 어렵습니다. 다소 과장해서 말하자면 이러한 경험은 가족 친지도(오히려 가족 친지이기때문에) 제공할 수 없습니다. 이는 객관화된 주관성의 영역이기 때문이죠.
하지만 이런 좋은 상담도 습관화되고 더 나아가 중독되면 자기성장에 해롭습니다. 상담자라면 누구나 알고 있는 상담의 근본적인 목표 중 하나는 이것입니다.
"내담자가 자기 스스로의 힘으로 자신의 삶을 개척해 나가고 이를 통해 마음의 평안과 행복을 누리도록 돕는 것"
간단히 말해 상담은 내담자가 자립할 수 있도록 돕는 작업입니다. 그래서 내담자는 반드시 상담자를 딛고 일어서서 용기를 얻은 뒤 상담 장면을 떠나 다시는 돌아오지 않을 수 있어야 합니다. 만약 내담자가 다시 돌아온다면 그건 아무리 좋은 말로 포장하더라도 상담의 실패입니다. 아니 상담 목표 설정의 실패라고 하는 게 더 정확한 표현이겠죠.
상담의 목표를 정확하게 설정하고 그 목표에 다다랐다면 상담자는 그 내담자를 다시 만날 일이 없습니다. 제가 주로 했던 도박중독상담의 예를 들어보죠. 도박중독상담의 목표가 무엇일까요? 도박중독자가 도박을 그만두기로 결정하고 도박으로부터 벗어나 삶의 의미를 찾고 행복하게 사는 겁니다. 도박을 다시 할 일이 없으니 저를 다시 만나게 되는 일은 없을 겁니다. 만약 내담자가 저를 만나러 돌아오는 일이 생긴다면 그건 아무리 의미 부여를 해봤자 결국 재발의 길을 걷게 되었기 때문입니다.
도박중독상담이라는 특수한 예를 들었지만 일반 상담도 마찬가지입니다. 상담은 체력이 떨어져서 맞는 링거도 아니고 힘든 일을 겪었을 때 어깨를 빌려주는 마음의 친구도 아니며 투자처가 필요할 때 찾는 점집도 아닙니다. 상담은 삶이라는 전투에 승리하기 위해 전투 기술을 훈련하는 훈련소와 같습니다. 훈련소에 다시 돌아왔다면 그건 전투에서 패했다는 의미이고 거기에서 익힌 전투 기술이 결과적으로 쓸모 없었다는 말입니다. 그러니까 상담자는 상담 실패를 자인하고 패인을 분석해야 합니다. 기쁜 마음으로 내담자를 맞을 일이 아닙니다.
내담자 또한 다시금 마음의 평안을 얻은 것에 안주하지 말고 왜 다시 돌아올 수 밖에 없었는지, 이전 상담에서 부족했던 건 무엇인지를 생각해봐야 하고 가장 중요한 것, 다시 돌아오지 않으려면 어떻게 해야 하는지에 초점을 맞춰봐야 합니다.
습관적인 상담은 자기 만족일 뿐 치유가 아닙니다.
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상담 현장의 여건 상 장기 상담 대신 20회기 미만의 단기 상담이 주력 접근 방법으로 자리를 잡아가는 추세라서 심리평가에 대한 의존도가 높아지는 건 피할 수 없습니다. 그렇지 않아도 몇 번 되지도 않는 상담 회기를 심리평가에서 손쉽게 얻을 수 있는 정보를 얻기 위해 낭비할 수가 없으니까요.
심리평가를 실시하는 이유는 여러가지가 있겠지만 많은 상담자가 내담자를 이해하기 위해서 심리평가를 실시한다고 합니다. 내담자를 이해하기 위해서라는 건 당위적으로 들리기도 하지만 한편으로는 꽤나 모호하기도 합니다. 내담자를 이해하기 위해서 굳이 심리평가를 실시해야 하냐는 질문에 똑부러지게 답하기 어렵기 때문이죠.
내담자를 이해하기 위해서 심리평가를 실시한다는 임상가들 중 상당수는 대체 내담자의 문제가 뭔지 이해할 수가 없어서 어쩔 수 없이 심리평가의 도움을 받기도 하고 이보다 더 심하게는 내담자에 대한 감조차 잡을 수가 없어서 일종의 가설을 설정하기 위해 심리평가에 의존하기도 합니다. 일단 심리평가를 실시하고 결과물을 손에 쥐고 있으면 조금은 안심되기도 하고 의미있게 나온 결과에 따라 어떻게든 방향을 설정할 수 있으니까요.
하지만 그래서는 안 됩니다. 심리평가는 가설을 세우기 위해서가 아니라 검증하기 위해 실시하는 거니까요.
가설을 설정하려고 심리평가에 의존하는 게 몸에 익으면 내담자에 대한 고민이 멈추게 됩니다. 내담자를 궁금해 하지도 않게 되고 내담자를 분석해야 할 기계처럼 생각하게 되어 나중에는 공감도 잘 안 됩니다.
그러니 심리검사 도구부터 들이미는 버릇을 들이면 안 됩니다. 자신이 속한 기관의 시스템이 그렇게 되어 있으면 끊임없이 건의하고 문제 제기를 해서 바꿔야 합니다.
내담자의 호소 문제를 경청하고, 충분히 공감하고, 깊이 고민하고, 가설을 설정한 뒤에야 그 가설을 설정하기 위해 가장 적당한 심리검사 도구를 선정해서 가장 적절한 타이밍에 실시해야 합니다. 가설을 검증한 뒤에는 그 결과에 따라 상담 목표와 방향을 수정하고 이를 내담자와 공유하고 상의해야 합니다.
중요하기 때문에 다시 한번 강조해서 말씀드립니다.
심리평가는 가설을 세우기 위해서가 아니라 검증하기 위해 실시하는 겁니다.
그러니 심리평가의 도움 없이 가설을 세울 수 있도록 실력을 배양하셔야 합니다.
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2014년 5월 30일 광주도박문제관리센터 강의에서 사용했던 PPT(이 스타일의 디자인에 꽂혀 요새 계속 이것만 사용하고 있네요)입니다. 약 3시간 분량입니다.
도박 중독 치료를 담당하는 상담자가 상담 구조화와 상담 목표를 설정할 때 알아야 할 내용을 중심으로 구성했는데 기존에 제가 만들던 강의안과 달리 현장에서 직접 도박자와 가족을 상담하는 선생님들의 질문을 중심으로 틀을 구성했기 때문에 중요한 내용이 반복되면서 강조되는 방식이라서 얼핏 보면 좀 중언부언하는 것처럼 보일수도 있으니 감안하고 보시기 바랍니다.
그리고 이 강의안의 내용은 도박중독치료에만 국한된 것이므로 일반 상담과 다를 수 있음을 미리 밝혀둡니다.
목차는 다음과 같습니다.
* 상담 구조화란 무엇인가
* 상담 구조화는 꼭 해야 하는가
* 상담 목표란 무엇인가
* 상담 목표 설정은 왜 해야 하나
* 상담 목표의 유형
* 목표 설정 시 상담자의 역할
* 도박 중독 상담의 목표
* 목표는 구조화되어야 하나
* 목표 설정의 시점
* 상담 목표의 구분
* 상담 목표는 반드시 측정 가능해야 하는가
* 목표 설정의 우선 순위
* 목표 설정 시 고려 사항
* 구조화, 목표 설정의 제한점
필요한 분들은 얼마든지 내려받아 사용하셔도 됩니다. 출처만 명기해 주세요.
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전능 환상은 멜라니 클라인이 주창한 개념인데 상담에서는 상담자가 내담자의 치유를 위한 조력자 역할에 그치지 않고 내담자의 치유가 오로지 자신에게 달려 있다고 오판하게 되는 상황을 묘사하기 위해 사용하기도 합니다.
이 전능 환상은 내담자가 진정한 치유와 회복에 이르는 것을 방해하는 것은 물론이고 상담자의 성장도 저해하는 대표적인 문제라서 상담자는 전능 환상에 빠지지 않도록 항상 경계하고 주의해야 합니다.
상담자가 초심자일 때는 전능 환상보다 낮은 자존감 문제나 전이-역전이 문제를 해결하느라 전능 환상이 별로 중요해 보이지 않지만 어느 정도 경험이 쌓이고 상담이 몸에 익으면 어떤 상담자라도 한번쯤은 전능 환상의 시험대에 서게 됩니다.
전능 환상의 무서운 점은 자신이 거기에 빠져 있을 때는 그 사실 자체를 인지하지 못한다는 겁니다. 그저 뭔가 상담이 순조롭게 진행되고 있다는 기분좋은 느낌과 함께 상담 전반이 어렵지 않게 파악되고 내담자에게 어떤 말을 할 지 깊이 고민하지 않고도 대화가 술술 풀려가는 기분이라서 상담이 재미있다고 느끼고만 있을 수도 있으니까요.
그래서 자신이 전능 환상에 빠져 있는 것은 아닌지 점검해봐야 할 상황을 한 두가지 정리해봤습니다. 두 상황 모두 건설적인 비판은 없고 칭찬만 난무한다는 큰 공통점이 있다는 점을 주목하시기 바랍니다.
첫 번째 경우는 상담자와 내담자의 관계에서 일어나는데 내담자가 상담 장면에서 더 이상 갈등이나 어려움을 드러내지 못하고 상담자를 칭찬만 하는 경우입니다. 보통 상담자를 이상화하기 때문에 상담자의 눈치를 보게 되고 상담자의 일거수 일투족에만 의존하게 됩니다. 출석 및 과제 수행이 완벽하기 때문에 당연히 상담자는 라포가 굳건히 형성되고 상담이 효과적으로 진행되고 있다고 믿습니다만 두 가지를 통해 전능 환상 유무를 점검해봐야 합니다. 하나는 상담 목표의 중간 점검입니다. 상담 목표가 무엇이고 어디까지 진행이 되었는지를 살펴보면 상담자가 내담자보다 높은 곳에 앉아 내담자를 내려다보며 지적 유희를 즐기고 있던 것은 아닌지 알 수 있습니다. 다음은 내담자가 상담자의 상담 기법이나 가치관에 반하는 말이나 행동을 했을 때 어떤 역전이가 일어나는지를 분석해 봐야 합니다. 생각의 차이는 당연한 것임에도 자신만이 옳고 내담자가 잘못된 길을 가고 있으니 바로잡아야겠다는 생각이 불현듯 떠오른다면 전능 환상일 가능성을 의심해봐야 합니다.
두 번째 경우는 상담 현장과 조금 다른 상황이지만 자신의 동료나 선후배, supervisee들이 더 이상 건설적인 비판이나 조언을 하지 못하고 첫 번째 경우처럼 칭찬만 할 때입니다. 물론 실제로 상당한 내공을 갖춰 칭찬받을만한 실력을 보이는 상담자일수도 있지만 문제는 그런 칭찬을 당연하게 받아들이고 기분이 마냥 우쭐해지는 경우입니다. 아무리 가까운 곳에서 자신을 지켜보는 지인이라고 해도 자신의 모든 것을 속속들이 아는 것은 불가능할텐데도 그들의 칭찬을 아무런 비판의식 없이 넙죽 받아들이는 건 전능 환상의 영향을 받고 있기 때문일 수 있으니까요.
두 번째 경우보다는 첫 번째 경우가 좀 더 상담자에게 익숙하면서도 쉽게 전능 환상 유무를 확인할 수 있는 경우입니다.
전능 환상의 영향을 받고 있다면 상담자가 되기로 결심했던 초반으로 다시 한번 돌아가 초심을 점검할 필요가 있겠습니다.
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사실 상담은 무엇이 더 중요하다고 이야기하기 어려울 정도로 모든 과정에 신경을 써야 하는 심리적 서비스입니다.
이 포스팅의 오버스러운 제목은 종결의 중요성을 강조하기 위해 붙였다고 이해해 주세요.
상담자가 'here & now'의 기조를 잘 유지한다면 내담자는 상담을 하면서 상담자에게 다양한 감정을 투사하게 됩니다. significant others에 대한 감정 뿐 아니라 현재 자신이 처한 상황에서 겪고 있는 다양한 대인 관계 문제를 상담 장면으로 가져와서 실현(actualization)하기 때문에 상담이 길어질수록 내담자가 상담자에게 투사한 감정, 상담자와 함께 다룬 감정의 무게와 크기가 커지기 마련입니다.
내담자가 인지적으로는 상담 종결을 문제 없이 받아들이는 것 같으면서도 자신도 모르게 감정이 북받치는 모습들을 보여주는 것은 이 때문입니다.
많은 상담자들이 종결 회기에서 애초에 세웠던 상담 목표를 달성했는지의 여부와 상담 종결 후 일상 생활에 적응할 때 예상되는 어려움을 점검하는 인지적 접근을 주로 사용하는데 그것보다 더 중요한 것은 내담자의 감정 문제입니다. 이는 단순히 상담자에 대한 의존을 다루는 것 이상의 의미가 있습니다.
상담을 종결하는 것은 잠수를 마치고 수면으로 부상하는 것과 같아서 서서히 감압을 하고 올라가야 잠수병이 생기지 않듯이 충분한 시간을 들여 내담자의 감정을 다뤄야 합니다. 상담에 들어가는 속도보다 상담에서 나오는 속도를 훨씬 더 천천히 해야 하는 것이죠.
따라서 상담을 종결하는 타이밍도 중요하지만 종결하는 속도가 더 할 나위없이 중요합니다.
장기 상담의 경우에는 더욱 천천히 종결해야 하는데 Shulman(1994)은 장기 상담의 경우 전체 회기의 1/6을 종결 회기에 할애하라고 제안한 바 있습니다. 전적으로 동의합니다.
만남보다는 헤어짐이 더 중요합니다.
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미국의 (잘못된) managed care system을 충분한 고민 없이 도입한 결과로 요새 우리나라에서도 단기상담이 유행하고 있습니다.
그래서 상담자가 문제해결중심으로 상담을 이끌어야 하며 그마저도 10회기 혹은 12회기 만에 종결해야 합니다.
상담을 통해 다루고자 하는 문제가 증상 중심인 경우, 즉 공황 장애 환자의 공황발작 빈도 감소라든가 하는 뚜렷한 문제인 경우는 그나마 specified된 접근법에 의해 어느 정도 효과를 볼 수 있지만,
문제는 핵심 문제가 표면으로 드러나지 않거나 복잡한 역동이 얽혀 있는 경우입니다.
이런 경우는 치료적 접근법의 종류와 상관 없이 대개 단기상담만으로는 어렵습니다.
특히 내담자의 문제를 자신이 해결해야 한다는 (잘못된) 사명감에 불타는 초보 상담자는 불안 수준이 급격히 증가하면서 시간에 쫓긴 나머지 구조화된 프로그램식 접근에 집착하게 됩니다. 그렇게 되면 상담에서 상담자와 내담자의 관계는 온데간데없이 사라지고 프로그램의 진행과 결과 평가만 남게 되는 것이죠.
그래서 저는 시간 상 단기 상담만으로는 핵심 문제를 건드리기 어려운데다 상담 연장이 불가능한 상황에서는 두 가지 목표만을 설정합니다.
첫째, 내담자가 이번 상담을 통해 심리적인 도움을 받는 것에 대한 두려움을 불식하고 상담에 대해 편안함을 느껴 향후 다른 상담자와 손쉽게 작업할 수 있도록 심리적 교두보를 확보하는 것입니다.
둘째, 내담자에게 가장 중요한 키워드가 되는 핵심 개념이나 가치관을 찾아내고 이를 씨앗처럼 내담자의 마음에 심는 것입니다. 그렇게 되면 내담자가 살아가면서 어느 순간에 때를 만나면 그 씨앗이 발아해서 싹을 틔우게 되고 통찰 경험을 통해 재크와 콩나무의 마법 콩처럼 단기간에 엄청난 심리적 성장을 이룰 수 있기 때문입니다.
단기상담에서 이 두 가지 목표를 제대로 이루었다면(이것도 결코 쉬운 것이 아니지만) 그 상담은 그런대로 성공한 상담이었다고 자평해도 된다고 봅니다.
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