내담자가 호소하는 문제나 증상이 인지 능력 부족으로 인한 것(대표적인 것이
청소년의 등교 거부 및 집단 따돌림 등의 학교 부적응 문제)으로 추정되는 경우 내담자의 인지 기능을 정확하게 평가하려면 표준화된 지능 검사를 실시하는 것이 근본적인 해결 방법이죠.
하지만 지능 검사 도구를 보유하고 있지 못한 일선 현장도 많은데다 무엇보다 단순한 추정만 갖고 심리검사 중 가장 많은 시간을 요구하는 지능 검사를 매번 실시한다면 폭주하는 업무량을 감당하기 어려울 겁니다.
그래서 선별평가 결과를 통해 지능 검사의 추가 실시 여부를 판단할 수 있어야 하죠.
현재 상담 현장에서 가장 많이 사용하는 선별심리평가의 조합은 MMPI-2/A와 SCT입니다.
MMPI-2/A로 낮은 지능을 예측하는 법에 대해서는
*
MMPI-A 내용 척도와 보충 척도로 낮은 지능 예측하기
*
MMPI-A의 타당도 척도로 낮은 지능 예측하기
와 같은 포스팅을 이미 한 적이 있습니다.
오늘은 문장완성검사(SCT)로 낮은 지능을 예측하는 데 있어 점검해 봐야 하는 포인트를 몇 가지 말씀드리고자 합니다.
1. '없다', '모르겠다', '아니다' 반응 패턴
: 가장 먼저 고려해야 하는 건 '없다', '모르겠다', '아니다' 등의 반응이 다수를 이루는 겁니다. 이 때 주의해야 하는 건 자신의 문제를 드러내지 않으려는 방어적 경향성과 구분하는 것이죠. MMPI-2/A와 같은 구조화된 검사 결과와 교차 검증을 해 보는 방법도 있고 무엇보다 지능이 낮은 경우는 자신이 답할 수 있는 문항에는 어떻게든 답을 쓰는데 반해 문항의 의미 자체가 이해되지 않거나 정말 모르는 경우에만 '없다', '모르겠다', '아니다'와 같은 단순한 반응으로 응답하게 됩니다.
2. 시제, 가정법 이해 불가
: 문장완성검사에는 가정법이 동원된 문장이나 과거 또는 미래 시제로 답해야 하는 문장들이 다수 있습니다. 지적 능력이 부족한 수검자는 이러한 문장에서 시제를 일치시키지 못하거나 가정법 문장에 맞는 답을 하지 못합니다. 시제와 가정법을 이해해 적절한 답을 하는 것도 만만치 않은 지적 능력을 요구하기 때문입니다.
3. 맞춤법 오류
: 지적 능력이 많이 부족한 경우(IQ 70미만)에는 맞춤법 오류만으로도 어느 정도 예측할 수 있습니다. 특히 지적 제한이 심할수록 누구나 알 수 있는 아주 쉬운 맞춤법도 제대로 알 지 못합니다.
4. 한자어, 영어 미사용
: 3번과는 반대로 경계선에서 평균 하 수준에 해당하는 수검자의 경우 문장완성검사의 반응 내용이 단순하고 구체적인 단어 이상을 넘어서지 못합니다. 항상 그런 것은 아니지만 지적 능력이 부족한 수검자의 경우 추상적인 한자어나 영어 단어 사용 빈도가 현저히 떨어질 수 있습니다. 한자어나 영어가 하나도 없다면 지적 능력 부족을 의심해보시기 바랍니다.
5. 글씨 흘려쓰기
: 지적 능력이 부족한 수검자 중에 유독 글씨체를 흘려쓰는 경우가 많은데 특히 이중 자모음을 써야 하는 경우(특히 받침) 악필이 의심될만큼 갈겨 씁니다. 읽는 검사자야 문장의 맥락을 알고 읽기 때문에 무슨 내용을 쓰려고 한건지 짐작할 수 있지만 맥락 없이 수검자의 반응만 떼어놓고 다시 읽어봤을 때 대체 뭐라고 쓴 것인지 이해하기 어렵다면 이중 자모음을 모른다는 것을 감추기 위해 일부러 흘려쓰기 한 것일 가능성이 있습니다.
6. 성적이 아닌 공부 자체에 대한 두려움이나 거부감 노출
: 검사 동기가 낮지 않은데도 공부 자체에 대한 두려움이나 거부감을 일관되게 보고하는 경우 낮은 지능을 의심해봐야 합니다. 이 때 주의해야 할 것은 성적이 아닌 공부 자체에 대한 두려움이나 거부감을 표현했는지의 여부입니다. 학력지상주의 사회인 우리나라에서 성적이나 타인의 기대에 대한 심적 부담을 느끼지 않는 청소년은 거의 없으니까요. 다시 말씀드리면 성적에 대한 염려가 아니라 공부 자체에 대한 두려움을 호소하는 지 확인해보셔야 합니다.
이상으로 낮은 지능을 예측할 수 있는 문장완성검사의 점검 포인트들을 정리해 보았습니다.
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작년 3월에 한국심리주식회사에서 Beck 관련 척도의 판권을 산 뒤 임상심리학회 정회원들에게
협조협박 문건을 발송한 내용을 포스팅한 적(
'한국심리주식회사가 Beck 척도 시리즈를 출시했습니다.....만' 포스팅 참조)이 있습니다.
그 때의 제 논조는 Beck 척도를 사용하는 관련자를 그렇게 잠재적 범죄자 취급까지 했어야 했냐는 감정적인 질타에 가까운 것이었는데요.
1년이 지나는 동안 이 척도들이 사용된 심리평가 케이스를 다수 supervision하면서 문제가 제가 생각하던 수준 이상으로 심각하다는 걸 알게 되었습니다.
제가 주로 봤던 건 BDI와 BAI인데요.
가장 큰 문제는 증상이 과도하게 평가되는 문제입니다.
예를 들어 한 수검자에게 MMPI-2/A와 BDI를 동시에 실시하면(기관 특성에 따라 다르지만 보통 검사 수가를 맞추기 위해서 둘 다 실시하는 경우가 많습니다. 이것도 불필요한 검사 비용을 수검자에게 떠넘기는 불합리한 관행입니다만)
전혀 우울하지 않은 타당한 MMPI-2/A 프로파일을 보이는 수검자의 경우에도 대부분 BDI 결과에서는 우울한 것으로 평가됩니다.
BDI 결과에서 우울하지 않은 정상 수준으로 나타나려면 MMPI-2/A에서는 정상 수준이 아닌 S나 K가 비정상적인 수준까지 상승한 방어적 프로파일은 되어야 합니다. 이 말은 BDI, BAI가 유의미한 수준으로 상승했다고 해서 의미 그대로 해석할 수가 없을 뿐 아니라 우울, 불안하지도 않은 수검자를 우울 장애, 불안 장애로 잘못 진단할 수 있는 false positive error가 높다는 말입니다.
물론 MMPI-2/A와 BDI, BAI가 함께 상승한 수검자의 경우는 BDI, BAI의 문항 내용 분석을 통해 수검자를 이해하는데 도움이 되는 정보를 이끌어 낼 수 있지만 이 또한 MMPI-2/A의 문항 분석(결정적 문항 등)을 통해서 충분히 가능하거든요. 불필요한 비용과 심리적인 부담을 수검자에게 전가하는 BDI, BAI를 굳이 실시할 필요가 없습니다.
그나마 MMPI-2/A를 함께 실시하는 경우라면 그래도 해결책이 있는데 선별평가에서 BDI, BAI만 사용하는 경우는 정말 큰일입니다. 임상심리전문가가 없거나 파트 타임 임상가로라도 연결되어 있지 않은 local NP에서 여전히 BDI, BAI만 사용해서 우울 장애, 불안 장애로 진단하고 약물치료를 하는 경우도 적지 않거든요.
저는 false positive error가 높게 나타나는 문제가 해결되지 않는 한 BDI, BAI를 사용하지 않을 겁니다.
덧. BDI의 경우 높은 수준으로 측정된 사례의 문항 내용을 살펴보면 endogenous depression에서 흔히 나타나는 vegetative symptom 관련 문항보다는 guilty feeling, punishment, internal attribution 관련 문항이 높게 평정된 경우가 굉장히 많은 걸 흔히 볼 수 있는데 역기능적인 신념이나 자동적 사고 교정, 대인 관계 역동 분석을 해야 하는 수검자를 약물치료에만 의존하게 만들 수 있다는 점에서 더욱 위험하다고 하겠습니다.
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2014년 11월 24일 경기도청소년상담복지센터 강의에서 사용했던 PPT입니다.
이날 강의는 8시간 Full-Day Workshop이었는데 오전 4시간에는 MMPI-2/A, SCT를 중심으로 한 심리평가의 해석 및 적용에 대해 다루었고,
오후 4시간 동안에는 심리평가의 실시 및 보고서 작성법을 집중적으로 다뤘습니다.
MMPI-2/A, SCT를 활용한 선별평가에 대해서는 그동안 월덴 3에서도 몇 차례 소개하고 다양한 버전의 자료도 올려드렸지만 심리검사 실시 및 심리평가보고서 작성에 대해 정리한 자료는 이번이 처음입니다.
목차는 다음과 같습니다.
1. 심리평가의 이해
2. 심리검사의 실시(검사 전, 중, 후)
3. 심리평가보고서의 작성
4. 심리평가보고서의 내용
5. 해석 상담 및 보관, 제공
포함되어 있는 주된 내용은 아래와 같습니다.
* 종합심리평가란
* 종합심리평가의 대안?
* 심리평가를 실시하는 상담자가 명심할 점
* 정보 확인 : 검사 전
* 가설을 세우는 이유 : 검사 전
* 가설 설정 시 점검 사항 : 검사 전
* 그래도 가설 설정이 어렵다고? : 검사 전
* 검사 전 준비 : 검사 전
* 검사 전 준비물 : 검사 전
* 검사실 준비 : 검사 전
* 검사실의 물리적 환경 : 검사 전
* 검사실 집기 : 검사 전
* 검사 중 행동 관찰 : 검사 중(대면 검사)
* 검사 순서 : 검사 중(대면 검사)
* 부모가 아동/청소년을 관찰, 평정하는 검사
* MMPI-2/A의 직관적 이해
* 자살 위험성 평가
* S척도 상승의 의미
* SCT
* BGT
* 지능 검사
* HTP, KFD
* 로샤
* 검사 중 호칭 : 검사 중(대면 검사)
* 검사 후 면담 : 검사 후
* 면담 시 염두에 두어야 할 요점 : 검사 후
* '왜 지금 오셨나' 질문의 중요성 : 검사 후
* 심리평가보고서의 작성 목적
* 심리평가보고서 작성의 대원칙
* 심리평가보고서 작성의 세부 원칙
* 현장에 따른 심리평가보고서 작성
* 제공 대상에 따른 심리평가보고서 작성
* 심리평가보고서 작성 시 검사 sign 선별 단계
* 그래도 어렵다면 '의외성'에 주목하자
* 개인 정보
* 의뢰 사유(Reasons for Referral)
* 실시한 검사(Administered Tests)
* 행동 관찰(Behavioral Observation)
* 검사 결과 기술의 일반 원칙
* 인지 기능(Cognitive Functioning) 기술 순서
* 지각 & 사고
* 성격 & 정서(Personality & Emotion)
* 요약 및 제언(Summary & Recommendation)
* 작성자의 확인
* 해석 상담
* 심리평가, 보고서, 해석 상담은 한 세트
* 심리평가보고서의 제공
* 심리평가보고서의 전송
* 심리평가보고서 및 원자료의 보관
오전 강의와 연결하기 위해 자료의 앞부분이 살짝 중복됩니다만 중복되는 부분이 많지는 않습니다.
원래는 심리평가보고서 작성법만 다루려고 했습니다만 준비를 하다 보니 결국 검사 전, 중, 후에 챙겨야 할 내용 뿐 아니라 최종 결과물인 심리평가보고서의 제공, 전송, 자료 보관까지 다룰 수 밖에 없더군요. 그래서 슬라이드의 양이 생각보다 많아졌습니다.
아래는 같은 날 오전 강의에서 사용했던 PPT자료입니다. MMPI-2/A와 SCT를 중심으로 한 심리평가 해석에 대한 자료는 몇 차례 올린 적이 있습니다만 이 자료가 가장 comprehensive한 겁니다. 임상심리평가에 대한 이론적인 소개나 심리평가의 활용 부분을 빼고 순수하게 MMPI-2/A, SCT에 대해서만 다룬 약식 버전을 원하는 분들은
'심리검사 결과의 해석 : MMPI-2/A & SCT를 중심으로(아동/청소년용)' 포스팅에 링크된 자료를 다운로드 받으시면 됩니다.
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2014년 4월 16일에 세월호 참사가 터지고 나서 곧바로 이런 저런 단체에서 저마다 정신건강전문가를 투입하겠다고 줄을 대는 북새통 속에서 이전과 달리 한국심리학회도 재난심리위원회를 중심으로 기민하면서도 진중하게 움직였고 2주도 안 되는 시점에 심리요원들을 위한 집체교육까지 성공적으로 진행하여 저만 해도 5월 초부터 안산 지역의 학교를 배정받아 심리지원 자원봉사를 나갈 수 있었습니다.
저는 직장에서 파견 형식으로 근무일에 자원봉사를 나갈 수 있도록 배려해주는 바람에 따로 개인 시간을 낼 필요도 없이 평소에 근무하듯이 전일 자원봉사를 하는 행운을 누렸기에 기왕 자원봉사를 할거라면 끝까지 제대로 했으면 하는 마음이 컸습니다. 그래서 집체교육을 받을 때도 분위기를 타고 끓어올랐다가 양은 냄비처럼 식어버리지 말고 학회가 중심을 잡고 최소한 올해는(개인적인 기대로는 내년까지) 지속적으로 자원봉사를 했으면 했고 당시 재난심리 위원회의 운영진들이 모두 비슷한 의견을 피력하셨기 때문에 이번 자원봉사만큼은 좀 다르지 않을까 하는 혹시나 하는 마음이 있었습니다.
그런데 겨우 두 달이 지난 지금 제가 초반에 가졌던 의구심은 그대로 적중하여 혹시나 했던 마음은 역시나로 끝이 났습니다. 재난심리 위원장 명의로 자원봉사에 참여하고 있는 전문가들에게 6월 30일자로 발송된 공문의 내용인즉슨 7월 각급 학교의 방학에 맞추어 자원봉사를 종료한다는 것이었습니다. 그러니 7월 중으로 지속적인 상담이 필요한 학생은 정신건강증진센터 및 WEE센터로 연계하고 상담을 종료하는 학생들은 간단한 신상과 상담진행상황을 학교에 있는 상담 담당 교사에게 전달하고 끝내라는 거지요.
제가 자원봉사를 나가면서 가장 많이 전해들은 이야기는 자원봉사를 나오는 건 정말 고맙지만 하려면 끝까지 책임을 져야지 중간에 어설프게 빠져나가면 현장에서 상담을 담당하고 있는 상담전문교사나 WEE클래스 담당 교사가 잔여 업무를 모두 뒤집어 쓸 수 있어 결국은 민폐가 될 수 있다는 우려섞인 말이었습니다.
그런데 그런 우려가 모두 사실이 되었습니다. 초반에 투입된 전문가들이 주력한 일은 정서행동특성검사를 전학년에게 실시하고 2차 선별평가까지 진행하여 위험군(또는 우선관리군과 일반관리군까지)으로 분류된 청소년들에게 상담을 하라는 것이었습니다. 대대적인 선별 작업이 진행되었고 당연히 엄청나게 많은 청소년들이 선별되어 관리를 받게 되었습니다. 제 경우 그런 선별 평가가 어느 정도 완료되어 지속상담을 시작한 것이 6월 3주차부터입니다. 그래놓고는 갑자기 상담을 중단하랍니다. 라포가 형성되었건 말건 학회 차원에서 손을 뗄테니 마무리하고 그만 나가랍니다. 그리고 자원봉사 활동의 댓가로 활동비를 줄테니 신분증과 통장사본, 전문가 자격번호를 알려 달랍니다. 누가 활동비 따위를 받겠답니까? 자원봉사를 하겠다고 몰려든 수 백명의 전문가 중 어느 누가 활동비 따위를 신경쓰겠습니까(학회에서 의도한 건 아니겠지만 얄궂게도 종료 공문에 활동비를 주겠다는 내용이 함께 적혀 있으니 기분이 더 상하네요).
다시 한번 재고해 달라고 메일을 보냈지만 이미 결정난 사항이랍니다. 단호한 답장이 그것도 너무나 빨리 왔기에 더 반박할 의지를 잃었습니다.
한국 심리학회 산하 재난심리 위원회 명의로 종료 명령이 떨어졌기 때문에 저도 더 이상 회사의 근무일에 자원봉사를 나올 수가 없게 되었습니다. 그래서 정식 명령을 내지만 않아도 자원봉사를 할 수 있으니 선처해 달라고 했지만 자원봉사를 계속 하고 싶으면 개인 자격으로 하랍니다.
7월에 대부분의 학교들이 기말고사와 연이은 방학으로 상담을 지속하기 어려운 상황인 건 맞습니다. 하지만 상당수의 학생들이 방학에도 개인상담을 받으러 나오겠노라고 이야기를 하는데다 학교마다 방학을 이용한 다양한 프로그램을 가동해서 돕겠다고 하는데 정작 자원봉사를 하겠다고, 그것도 언론의 추이에 연연하지 않고, 다른 기관이 다 빠져나가도 끝까지 남아서 돕겠다고 호언장담했던 한국 심리학회가 발빠른 철수를 결정했습니다. 수많은 전문가가 매일 안산의 수많은 중, 고등학교에서 세월호 참사의 아픔을 달래기 위해 노력하고 있는데 이제 그만 하랍니다.
어떤 이유로 자원봉사를 종료하게 되었는지 아무런 배경 설명도 없고, 이와 관련하여 150명이 넘는 자원봉사 전문가의 의견을 단 한번도 수렴한 일이 없습니다. 그래서 저는 더 실망스럽습니다.
이번만은 다르겠지, 이번만은 다를거야.
혹시나 하고 기대했던 제가 바보였습니다. 학회는 역시나 였습니다. 과거에도 역시나였고, 현재도 역시나이며 앞으로도 역시나일 것 같습니다.
그래서 더는 기대하지 않으려 합니다.
덧. 학회의 잘못된 결정에 항의하는 의미에서 제 자원봉사 활동비는 받지 않겠습니다.
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