제가 최근에 굉장히 많이 들은 이야기 중 하나는 상담 supervision을 받으러 가면 supervisor들이 자기애성 성격장애로 formulation을 많이 한다는 겁니다.
한 두 번 들은 것도 아니고 한 두 명의 supervisor만 유독 자기애성 성격장애라고 이야기를 하는 것도 아니니 뭔가 최근의 흐름을 반영하는 것 같기도 합니다.
그렇다면 정말 자기애성 성격장애가 그렇게 많은걸까요? 숫자 자체는 적다고 해도 상담 장면이라는 특성 상 자기애성 성격장애가 정말 많을 가능성도 배제할 수는 없습니다만 다른 성격장애와 비교하여 자기애성 성격장애만 유독 많다는 것도 이해가 되지 않고(유병률만 봐도 그렇죠) 무엇보다 자기애성 성격장애의 특성 상 상담을 받으러 오는 경우가 다른 성격장애(특히 C군)에 비해 오히려 적을 것 같거든요. 실제로 제 경험만 따져봐도 자기애성 성격장애는 그렇게 흔히 볼 수 있는 게 아니거든요.
그렇다면 왜 많은 상담 supervisor들이 자기애성 성격장애라고 이야기를 하는 걸까요? 제가 이해한 내용은 다음과 같습니다.
아마 제 TCI 강의를 들으셨거나 심리평가 supervision을 받아본 선생님들이라면 한번쯤 들으셨을 내용인데 제가 상담 현장에서 가장 많이 만날 수 있는 TCI 기질 유형이 뭐라고 말씀드렸죠?
바로 고립된-겁많은(MHL)과 강박성(LHL) 기질 유형입니다. 둘 다 위험회피 기질이 높고 사회적민감성 기질이 낮은 특성을 공유하고 있습니다. 그래서 저는 항상 성격장애 중에서는 가장 먼저 강박성 성격장애를 공부해야 하고, 또 반드시 공부하셔야 한다고 강조합니다. 왜냐하면 상담 현장에서 정말 자주 보게 되는 성격장애 내담자니까요.
그래서 저는 자기애성 성격장애라고 이야기를 하는 상담 supervisor들이 강박성 성격장애를 자기애성 성격장애로 착각했다고 생각합니다.
하지만 자기애성 성격장애는 B군이고 강박성 성격장애는 C군이니 많이 다른데 왜 이런 착각이 일어나는걸까요? 그건 상담을 받으러 오는 강박성 성격장애 내담자의 특성과 관련이 있는데 대개 자율성, 연대감(특히 자율성)이 낮아 미성숙한(LLM), 침울한(LLL) 성격 유형으로 분류되는 분들이 특히 많기 때문입니다. LLM, LLL 유형의 특징은 내면 아이 성숙도가 매우 낮기 때문에 어린 아이에게서 볼 수 있는 자기 중심성(egocentrism)이 살아있고 이러한 자기 중심성이 대인 관계 맥락에서 노출될 경우 나르시시즘처럼 보일 수 있거든요.
상담 supervisor의 상당수가 TCI를 아예 모르거나 사용하는 분들이 아주 적은 것을 감안하면 강박성 성격장애를 자기애성 성격장애로 착각하는 것도 무리가 아닙니다.
그래서 저는 상담 supervision에서 자기애성 성격장애를 의심해보라는 comment를 들은 경우 반드시 TCI를 실시하여 오히려 강박성 성격장애가 아닌지를 확인하라고 권하는 편입니다.
만약 강박성 성격장애가 맞다면 전혀 다른 방향으로 개입을 해야 하기 때문이죠. 그러니 항상 TCI를 사용하는 임상가가 아니라면 TCI 추가 실시를 고려해보세요.
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TCI 결과 해석 시 성격의 기질 조절 기능이 제대로 작동하고 있는지의 여부는 굉장히 중요합니다. 특히 이 기능이 제대로 작동하지 않고 있는데 기질의 취약성이 있는 수검자라면 최악의 경우 성격장애로 이환될 위험성을 나타내기도 하고 설사 그렇지 않다고 해도 여러가지 심리적 문제를 야기하기 때문이죠.
성격의 기질 조절 기능이 제대로 작동하고 있는지는 자율성과 연대감 차원의 적절한 발달 여부(각각 또는 합쳐서 백분위 기준 30% 이상)를 확인해보면 됩니다.
상담을 받으러 오는 내담자의 상당수가 자율성, 연대감 모두 또는 자율성이 매우 낮은 수준으로, 성격의 기질 조절 기능이 약화되어 있기 때문에 수검자의 심리적 문제의 원인을 짐작하는데 도움을 줍니다.
하지만 간혹 해석하기 어려운 조합이 생기기도 하는데 예를 들어 설명드리면 다음과 같습니다.
* 자율성 : 백분위 4%
* 연대감 : 백분위 95%
* 자율성+연대감 : 37%
이 결과만으로는 조절 기능이 약화되어 있다고 설명하기 어렵습니다. 해석 기준을 충족하지 않기 때문이죠.
하지만 성격의 기질 조절 기능을 담당하는 성격 차원이 자율성, 연대감이기는 하지만 굳이 중요도를 따져보자면 연대감보다는 자율성이 훨씬 더 중요합니다. 바꿔 말하면 연대감은 건강한 자율성 기반 하에서만 의미를 갖습니다. 자율성이 매우 낮은 경우 높은 수준의 연대감은 낮은 자율성을 과잉보상하기 위해 (억지로) 상승된 것이지 진정한 의미의 연대감이 아닙니다. 그래서 하위차원 분석을 해 보면 자율성의 자기수용 차원이 매우 낮은데 연대감의 타인수용 차원은 매우 높은 아이러니컬한 결과가 나타나기도 하는 것이죠.
실제로 자율성이 낮고 연대감이 높은 유형은 LHL(의존적인), LHM(복종적인), LHH(감정적인)으로 건강한 연대감을 발휘한다기보다는 자율성이 낮은 걸 보상하기 위해 상대방에 대한 의존을 발달시킨 유형들입니다.
따라서 자율성이 매우 낮고 이에 상응하여 연대감이 매우 높은 경우는 성격의 기질 조절 기능이 잘 작동하고 있다고 해석할 수 없으니 오해석하지 않도록 주의를 기울일 필요가 있고 오히려 지나치게 높은 연대감이 수검자의 대인 관계 양상에 어떠한 영향을 미치고 있는지 확인해보는 것이 좋습니다.
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신경정신의학자인 Yudofsky 박사의 책, '치명적 결함(Fatal Flaw, 2005)'을 북 크로싱합니다.
연극성, 자기애성, 반사회성, 강박성, 편집성, 경계성, 분열형, 중독성 성격장애를 다구고 있는데 전문적인 내용의 유익함보다는 들고 있는 사례의 흥미진진함 때문에 읽게 되는 책입니다.
그만큼 임상/상담 대학원 졸업반 학생들이 성격장애 부분을 가볍게 정리할 용도로 읽으면 좋은 책입니다. 현장에서 일하는 임상가들이나 일반인들에게는 권하지 않습니다.
자세한 내용은 '소개글'을 참고하시기 바랍니다.
이 책은 변경된 북 크로싱 제도(국민도서관 이용)가 적용됩니다.
이 책을 읽고 싶은 분은 아래의 북 크로싱 방법에 있는 내용대로 하시면 됩니다.
* 월덴 3의 변경된 북 크로싱 제도에 대해 궁금한 분들은 여기를 클릭!* 국민도서관을 통해 북 크로싱하는 방법에 대해 궁금한 분들은 여기를 클릭!
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★★☆☆☆
이미지 출처 :
YES24
구매한 지 꽤 오래된 책인데 하드커버인데다 들고 다니면서 읽기에는 판형이 부담되어 차일피일 미루다가 얼마전에야 읽게 되었습니다.
그리고 크게 실망했습니다.
다양한 정신장애 별로 심리평가 결과 해석과 치료적 접근까지 망라하는데다 번역서가 아닌 국내 사례를 다룬 책으로는 이 책이 거의 유일하고 게다가 서울대 팀(그것도 환상의 조합이라고 할 수 있는 김중술, 이한주, 한수정 선생님이 저자)이 쓴 책이기 때문에 내심 큰 기대를 하고 있었거든요.
이 책은 다음과 같은 정신장애를 다루고 있습니다.
* 전환장애와 히스테리성 성격장애
* 신체화장애
* 주요 우울장애
* 정신분열증
* 우울성 성격장애
* 양극성 장애
* 정신분열형 성격장애
* 망상장애 및 편집성 성격장애
* 범불안장애
* 공황장애
* 강박장애
* 외상 후 스트레스 장애
* 히스테리성 성격장애
* 반사회성 성격장애
* 경계선 성격장애
* 폭식장애
아무래도 병원 장면에서 주로 접할 수 있는 장애 중심으로 모아놓을 수 밖에 없기는 하지만 그래도 성격장애, 불안장애, 기분장애, 조현병 등 주요 장애 뿐 아니라 섭식 장애와 신체화 장애까지 다루고 있으니 상당히 유용한 책일 수 있었습니다.
각 장애는 증상 -> 개인력 및 가족력 -> 심리검사결과 및 해석 -> 사례이해(치료적 접근) -> Review 순으로 구성되어 있습니다. 대부분 병원 사례(모두 동의를 받았겠지요?)지만 내용이 방대하고 아주 detail한 부분까지 세심하게 수록해서 case formulation에 대한 공부가 될 수 있었던 책입니다.
이 책의 가장 큰 문제는 진단이 대부분 틀렸다는 겁니다. 이 책에 수록된 21개의 사례 중 전적으로 동의할 수 있는 진단은 10% 미만입니다. 주 호소와 증상은 각 장애의 전형적인 형태라고 할 수 있을 정도의 수준이지만 이를 지지하는 심리검사 결과가 거의 없습니다. 하나만 예를 들면 두 번째로 제시된 신체화 장애에서 환자가 호소하는 주 증상은 원인이 불분명한 복통이지만 검사 결과를 보면 신체화 장애를 시사하는 검사 sign이 하나도 없습니다. 배경 정보를 지우고 검사 결과만 갖고 해석(blinded interpretation)한다면 그 어떤 평가자라도 이 장애가 신체화 장애라고 진단할 수 없을 수준입니다. 세 번째로 제시된 주요 우울장애도 마찬가지이고 제가 볼 때는 거의 대부분 장애가 오진입니다. 이 책은 각 정신장애를 심리평가로 어떻게 formulation하고 그에 따라 어떤 치료방법을 택할 것인지를 다룬 책이기 때문에 진단만큼은 틀리면 안 됩니다. 그런데 의견이 분분할 수 있는 정도의 수준이 아니라 이 진단은 아니라고 자신있게 말할 수 있을 정도로 진단이 엉망입니다.
이런 문제가 생긴 이유로 제가 생각해 본 원인은 두 가지인데 하나는 이 책에 수록된 대부분의 장애가 MMPI-2가 나오기 이전에 수집된 사례라는 것과 다른 하나는 지나치게 로샤 해석에 의존하는 서울대 병원 방식을 적용했기 때문이라는 겁니다. 각 사례의 심리검사 결과에서 대부분의 해석은 로샤 검사 결과에 의존하고 MMPI(MMPI-2가 아닙니다), SCT, HTP는 그냥 간단히 소개하고 넘어가는 수준입니다. 분량 때문에 그랬는지 모르겠지만 지능 검사와 BGT는 아예 없습니다.
초반의 장애부터 진단이 틀리는 걸 보고도 설마하고 끝까지 읽었으나 제가 생각할 때 거의 대부분 장애가 진단이 틀렸습니다. 그래서 심리평가 결과를 통해 정신장애 사례를 이해하려는 분들께는 추천할 수가 없습니다. 아니, 읽지 마시라고 말릴 수 밖에 없습니다. 9년 동안 12쇄나 찍은 책인데 이 책에 대한 비판적인 리뷰를 거의 볼 수 없다는 게 의아할 정도입니다. 다들 이 책에 실린 내용을 그대로 받아들이신 건가요?
오히려 이 책의 장점은 각 장애 뒤에 수록된 review입니다. 최근에 개정된 이상심리학 시리즈(학지사)라고 있습니다. 과거에(아마 1997~8년 경으로 기억) 서울대 대학원에서 박사 과정생 한 명과 석사 과정생 한 명씩을 짝지어 각 장애별로 최신 연구 결과와 지견을 정리한 시리즈물입니다. 서울대 대학원의 장점은 이러한 정리를 워낙 꼼꼼하고 완벽하게 한다는 겁니다. 그래서 일반인 뿐 아니라 임상, 상담 전공자라도 이상심리학 시리즈만 읽으면 각 장애에 대한 기본적인 내용은 마스터할 수 있는 수준입니다. 그만큼 내용이 충실하죠.
이 책의 각 장 뒤에 실린 review도 그렇습니다. 이것만 모아서 책을 내도 사서 읽으라고 권할 정도로 꼼꼼하게 잘 정리되어 있는데 특히 로샤의 해석과 각 장애의 인지(인지행동)치료를 꼼꼼하게 review하고 있습니다. 그래서 저는 이 책을 읽으려는 분들에게 review만 읽을 것을 권장합니다.
그렇더라도 소장해 놓고 볼 책은 아니니 도서관이나 이미 구입한 분들께 빌려서 보시는 걸 추천합니다. 저도 국민도서관에 키핑할 예정입니다.
덧. 이 책은 국민도서관을 통해 북크로싱 할 예정입니다.
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* 명료화를 위해서는 구체화(specification), 일반화(generalization), 증상 확인(checking symptoms), 유도 질문(leading question), 탐사(probing), 상호 연관(interrelation), 요약(summarizing) 등의 기법을 사용할 수 있다.
* 명료화 기법이 대체로 환자 중심적인 데 비해, 조종 기법은 임상가가 원하는 경로로 면담을 이끌어 가는 임상가 중심적인 기법들이다. 지속하게 하기(continuation), 반향(echoing), 지시(redirecting), 전환(transition) 등의 방법이 여기에 해당한다.
* Klopfer(1962)는 보고서를 '의뢰사유', '관찰결과', '검사 해석', '요약' 부분으로 나누어 기술하는 형식을 제안하였다.
* 로샤 검사는 환자의 성격 통합(personality integration) 및 주관적 불편감(subjective distress)의 수준을 감지해 낼 수 있다.
* 적응적 성격자원의 지표 중 하나는 형태질이 양호한 반응과 양질의 인간운동 반응이다. 이 두 지표는 심리치료에 환자가 얼마나 몰입할 수 있는가, 치료를 통해 얼마나 향상될 수 있는가에 영향을 미치는 성격통합성의 정도를 평가한다.
* 환자가 어느 정도의 스트레스를 느끼고 있는가는 로샤의 D점수를 통해 평가할 수 있다. D점수는 개인이 당면한 생활 스트레스의 정도와 이를 감당하는 데 사용할 수 있는 적응자원이 어떤 균형을 이루고 있는가를 보여 주는 좋은 지표이다. 스트레스가 적응자원을 초과할 때 D점수가 음수로 나타난다.
* 심리치료에 방해가 될 수 있는 변인
- 경직성(rigidity) : a:p의 비율은 이러한 경직성을 반영하는 좋은 지표이다. 어느 방향으로든 2:1 이상의 차이가 나면 이는 자신의 경험을 다른 관점에서 바라보는 것이 유익할 수 있음을 좀처럼 고려하지 못하는 경직성을 의미한다.
- 자기만족(self-satisfaction) : 양수의 D점수로 나타나며 D>0은 성격기능이 안정적임을 반영한다. 하지만 치료적인 개입이 필요할 정도로 부적응을 겪고 있는 사람의 경우에는 D>0이 치료적인 변화에 큰 장애요인이 된다.
- 내성의 결여(nonintrospectiveness) : 로샤 검사에서 이를 반영하는 지표는 FD반응이다. FD반응이 나타나지 않으면 자신의 내면을 통찰하고 내성할 수 있는 능력이 부족함을 의미한다.
- 대인관계의 소원함(interpersonal distancing) : T반응이 나타나지 않는 것이 바로 소원한 대인관계의 좋은 지표이다.
* Rapaport에 따르면 색채 반응이 반영하는 심리 영역은 다음의 세 가지로 볼 수 있다. 첫째 피검자의 정서 표현과 반응의 주된 방식은 무엇인가, 둘째, 충동과 행동을 통제하는 방식은 어떠한가, 셋째, 외향적 경향성은 어떠한가이다. 로샤 반응에서 색채 및 색채와 형태와의 관계는 정서를 적절하게 표출하고 이를 효과적으로 지연하는 능력의 지표가 된다.
* FC가 CF보다 많으면 통제된 정서반응의 경향을, CF가 거의 없을 경우 과잉통제 가능성을, CF가 FC보다 많으면 정서 반응이 통제되지 못하는 방식으로 표현되는 경향을 나타낸다.
* CF반응이 없다는 것은 환경과 정서적인 교류가 부족함을 의미한다. 이는 과도한 통제의 결과이거나 정서 자극에 대한 반응성의 결여 때문일 수 있다.
* Cn : 정서적인 충격에 압도당하여 통합된 통제감을 가지고 정서 자극을 다루지 못함을, 외부 세계를 위협적인 대상으로 지각하는 동시에 자신은 이에 대처할 수 없는 무기력한 존재로 인식함을 의미한다. 성인에게서 매우 드문 반응이며 병리 수준이 심각함을 반영한다.
* 정상인의 프로토콜에서는 약 2개의 FC 반응이 기대되며, 다른 색채 반응이 없고 FC가 더 적으면ㅁ 외견상 상냥하지만 행동에 대한 열정이나 추진력이 부족함을 의미한다. 반대로 다른 색채 반응이 없고 FC가 4개 이상 나타나면 이는 타인을 만족시키려는 경향이 강하고 자기 목적을 추구하는 주장성이 부족한 과도하게 순종적인 사람임을 의미한다. 반응수가 적은 프로토콜에서 FC가 없으면 강한 억압의 가능성이 있고, 반응수가 많은데도 FC가 없다면 이는 타인과의 라포를 형성하기 위한 자원이 부족하며 애착 관계가 빈약함을 반영한다.
* 정상인이 C반응을 많이 보이는 경우는 자기 감정에 몰입해 있는 상태를 의미할 수도 있다. 다른 색채반응 없이 C반응만 보일 경우는 격렬하고 통제되지 않은 정서 표출이 일어날 가능성이 있다.
* 색채 장애
- 주관적 장애 : 색채 자극에 대해 불편감이나 고통을 느끼며 이에 대해 간접적으로 말하는 경우, 색채를 결정인으로 하여 생성된 반응 내용에 대해 불편감을 보이는 경우가 있다.
- 객관적 장애 : 색채가 개입된 카드 영역에서 형태질이 저하되거나, 색채 카드에서 도형 영역을 사용하는 양상이나 결정인이 변화되거나, 색채 카드에서 평범 반응을 보이지 못하는 경우이다.
=> 주관적 장애는 신경증적 적응상태에 있음을, 객관적 장애는 보다 심각한 신경증적 상태 혹은 정신증적 장애임을 반영한다.
* Klopfer(1962)는 잘 적응하고 있는 지능이 높은 성인이라면 적어도 3개의 질 좋은 M반응이 있어야 한다고 했으며 이는 수준 높은 자아 기능(ego functioning)을 의미한다.
* 음영 반응의 빈도가 적은 카드에서 음영 반응이 발생하는 것은 피검자의 지각과 연상 과정의 효율성과 생산성을 저해하는 강한 불안이 존재함을 시사하는 것이다. 즉 2, 3, 5번 카드에서 음영을 사용한 모호한 반응은 4, 6, 7번 카드에서 음영을 사용한 것에 비하여 강한 불안이 내재되었음을 반영한다.
* 형태질이 양호한 F반응은 상황에 정서적으로 말려들지 않고 인지적인 통제를 발휘할 수 있는 능력을 반영한다. 반면에 F반응이 지나치게 많은 것은 방어적이고 경직되고 위축되어 있음을 뜻한다.
* F-는 현실검증력을 비롯한 자아기능의 지표가 된다.
* 인지치료자라면 반드시 해야 할 두 가지 질문이 있다.
- "예를 들어보시겠습니까?"이며 내담자의 마음속을 구체적으로 파악하기 위해 유용한 질문이다.
- "그것이 당신에게 어떤 의미가 있습니까?"로 이는 특별한 자동적 사고를 둘러싼 의미체계를 탐색하는 과정에서 필수적인 질문이다.
* Exner의 종합체계에서 Dd반응은 그 사람이 처한 환경으로부터 회피하는 것을 의미한다. 즉, 현실에 대한 직면을 회피하는 반응이다.
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작년 말에
'TCI와 MMPI-2로 살펴본 반사회성 성격장애 양상'이라는 포스팅에서 TCI로 반사회성 성격장애 가능성을 확인하는 걸 보여드린 적이 있습니다.
'성격 장애 진단의 대항마가 될 수 있는 심리검사도구 TCI' 포스팅에서도 TCI를 이용해 성격 장애 진단을 위한 단계적 접근법을 설명드린 적이 있고요.
오늘은 이해하기 쉽게 좀 더 쉬운 비유를 활용해 보겠습니다.
* 기질 : 음식의 종류
* 성격 : 냉장고의 온도 조절 기능
상담을 받으러 온 내담자의 주 호소가 대인관계회피, 사회적 철회, 무기력이라고 해 보죠. 대인 관계에 기본적인 문제가 있고 사회 적응도 잘 못하기 때문에 Social Anxiety Disorder, Social Phobia, Adjustment Disorder, Depressive Disorder의 진단 가설을 변별하던 중에 이 내담자가 혹시 Schizoid Personality Disorder(혹은 Problem)는 아닐까 하는 의문이 들어 TCI로 검증을 해 보기로 합니다.
1단계. 성격의 성숙도 체크(자율성, 연대감의 백분위 점수 사용)
: 자율성 및 연대감의 백분위 점수가 모두 30점 미만이거나 자율성+연대감의 합산 백분위 점수가 30점 미만인 경우 성격 발달의 정도가 기질유형에 미치는 조절 기능에 문제가 생겼다고 판단.
위 내담자의 경우 자율성의 백분위 점수는 80점, 연대감의 백분위 점수는 1점이라서 모두 30점 미만이어야 한다는 조건은 충족하지 않지만 자율성+연대감 합산 백분위 점수가 21점이라서 조건을 충족함. 성격장애(또는 문제) 가능성이 있어 보임.
그야말로 냉장고의 온도 조절 기능에 문제가 생긴 것이죠. 냉장이 제대로 되지 않는 상태라면 안에 보관한 음식이 부패할 가능성이 있습니다. 그러니 이제 냉장고에 보관하고 있는 음식이 문제가 될 수 있는 성질의 것인지 확인해 봐야 합니다.
2단계. 기질유형의 확인(자극추구, 위험회피, 사회적 민감성 기질 척도의 T점수 3분 분할점 사용)
: 자극추구, 위험회피, 사회적 민감성 기질의 T점수가 45미만, 45이상 55이하, 55초과인지에 따라 L, M, H로 명명하고 3 X 3 X 3 조합의 기질 유형 확인.
위 내담자의 경우 자극추구, 위험회피, 사회적 민감성 기질의 T점수가 각각 39, 38, 35이므로 모두 Low이며 LLL기질 유형을 갖고 있습니다. 해석집의 LLL 기질유형을 찾아보면 Schizoid(분열성) 기질이라는 걸 대번에 알 수 있습니다. 이 내담자는 DSM 분류 방식을 따르자면 Cluster A의 Schizoid Personality Disorder(Problem) 가능성이 있으므로 이를 염두에 두고 추가적인 평가나 치유적 개입을 해야 합니다.
냉장고 안을 살펴보니 아쉽게도 가공된 통조림이 아닌 부패되기 쉬운 해산물이 들어 있었네요. 냉장고의 조절 기능이 제대로 작동했다면 꽤 오랜 기간동안 보관할 수 있었겠지만 냉장고가 고장난 상태(성격의 조절 기능이 성숙하지 않음)이므로 금방 부패할 수 밖에 없습니다.
이처럼 취약한 기질을 갖고 태어났다고 해도 성격의 조절 기능이 양호하거나, 반대로 성장하면서 조절 기능이 고장난 경우에도 건강한 기질을 갖고 있는 사람이라면 별 문제가 되지 않았을테지만 취약한 기질을 갖고 태어났는데 공교롭게도 성격의 조절 기능까지 고장난다면 성격 장애로 발현될 가능성이 커지는 것이죠.
그래서 성격 문제가 있어 보이는 내담자를 상담할 때는 TCI를 활용해 비교적 간편하면서도 효율적으로 이를 변별할 수 있다는 사실을 알고 계시면 좋습니다.
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개인적으로 종합심리평가에 포함된 6가지 검사 도구만으로는 성격장애를 진단하기에 부족하다고 생각(로샤와 TAT도 충분치 않다고 생각함)하기에 대안 중 하나로 TCI를 추천하곤 합니다.
Cloninger가 애시당초 자극 추구, 위험 회피, 사회적 민감성 기질 차원의 조합을 통해 전통적인 성격장애 진단 가능성을 타진했죠. 이 중에는 DSM 체계에 속하는 성격 장애가 5개(
반사회성, 연극성, 경계선, 분열성, 강박성)나 포함되었습니다.
오늘은 그 중 반사회성 성격장애를 TCI와 MMPI-2의 조합으로 진단하고, 또 어떤 양상을 보이는지 살펴보도록 하겠습니다.
TCI에서
반사회성 성격장애 기질 유형은 HLL 유형입니다.
자극추구 : High
위험회피 : Low
사회적민감성: Low
물론 HLL 기질은 모험가 타입도 포함하기 때문에 각 기질의 점수가 극단적으로 높을 때에 한해 반사회성 성격장애로 진단하는 것이 안전합니다. 제 경험 상으로는 반사회성 성격장애이면서 점수가 높지 않은 경우는 거의 없더군요. 대개 극단적인 백분위값을 나타냅니다.
그렇다면 극단값을 갖는 HLL 기질 유형은 모두 반사회성 성격장애일까요? 꼭 그렇지는 않습니다. 제 경험 상으로는 반사회성 성격장애의 TCI 성격 유형은 다시 크게 세 가지로 나누어지는데 유형에 따라 나타나는 양상이 조금씩 다릅니다. 성격 차원도 자율성은 극단적으로 높고, 연대감은 극단적으로 낮은 것은 공통적이며 자기초월 차원의 차이에 따라 양상이 달리 나타납니다.
1. HLH 성격 유형 : 편집성(paranoid)
자율성 : High
연대감 : Low
자기초월 : High
HLH 성격 유형은 얼핏 보면 편집성 성격장애처럼 보입니다. 그래서 처음 볼 때는 살짝 헷갈립니다. 상담을 요청하는 이유도 대부분은 관계사고나 피해의식 때문이며 심한 경우는 박해망상의 수준을 보이기도 합니다. 일이 잘못되면 관계사고의 대상인 사람에게 모든 원인을 귀인하고 책임을 돌려 탓하기 때문에 끊임없이 주변 사람들과 갈등을 일으키고 민원 제기, 법적 소송 등으로 물의를 일으킵니다. 특정 인물들이 나름의 비밀 결사를 만들어서 자신을 의도적으로 박해하고 있다고 이야기하는 경우가 많으며 그 이유는 자신이 너무 공정하고 착하기 때문이라고 말합니다.
2. HLM 성격 유형 : 괴롭히는
자율성 : High
연대감 : Low
자기초월 : Medium
자기초월 차원에서 균형감을 잃지 않고 있어 겉보기에는 별로 문제없는 듯 보이지만 자기 목표 달성을 위해서는 얼마든지 아랫사람을 희생시켜도 된다는 식이기 때문에 무차별적으로 밀어붙이면서도 일의 성공을 위해서라고 둘러대지만 정작 성공하고 나면 자신의 공헌만을 뻥튀기하고 다른 사람의 노력은 안중에도 없습니다. 승부욕이 매우 강해서 지는 것을 용납하지 못하며 동료, 후배, 부하 직원 할 것 없이 주변 사람들을 괴롭히는 스타일입니다. 그래도 아래의 HLL 유형처럼 노골적으로 거만하지는 않습니다.
3. HLL 성격 유형 : 독재적인(Autocratic)
자율성 : High
연대감 : Low
자기초월 : Low
말 그대로 독재자의 면모를 보이는 유형입니다. 자기초월 차원이 극단적으로 낮은 수준이기 때문에 지극히 속물적이며 자기 중심적이고 권위적인 특성을 많이 보입니다. 목적 의식이 분명하고 목표 지향성이 뚜렷하기 때문에 일이 잘 돌아갈 때는 자신의 행동을 효율적으로 통제함으로써 굉장히 능력있는 사람처럼 보이지만 일단 문제가 발생하면 관대함이나 참을성이 거의 없고 실수를 잘 용납하지 못하기 때문에 혹독히 처벌하는(그러면서도 자신은 절대로 책임을 지지 않는) 사람입니다. 전형적인 화이트 컬러 반사회성 성격장애가 바로 이런 사람이죠.
그래서 상담 장면에서 만날 수 있는 경우 중에서는
HLL 기질 유형과 HLL 성격 유형 조합이 전형적인 반사회성 성격장애일 가능성이 가장 크다고 볼 수 있습니다.
그렇다면 MMPI-2에서는 어떨까요? 미안하지만 범죄자가 아닌 사회 적응이 어느 정도 가능한 반사회성 성격장애의 경우 흔히 예상하듯이 Pd2(권위불화) 임상 소척도, ASP1(반사회적 태도), ASP2(반사회적 행동) 내용 소척도가 상승하는 경우는 거의 없습니다. 이 척도들이 노골적으로 상승한 사람들은 이미 범죄 경력이 있거나 아예 교도소에 있거나 하겠죠. 당연히 상담을 받으러 오지도 않을 겁니다.
오히려 예상 밖으로 상승하는 척도는 다음과 같습니다.
성격병리척도 중 AGGR 척도가 상승하는 경우가 생각보다 많고 특히 HLH 성격 유형인 경우 실제 행동화 할 가능성이 큽니다. 실제 폭력을 휘두르지 않아도 신체적인 위협이나 협박을 흔히 사용합니다.
DISC 성격병리척도가 동반상승하면 더욱 위험.
HLL 성격 유형의 남성인 경우
GM, ES 보충척도가 동시 상승(70T 이상)한 경우 마초적 기질이 농후하고 굉장히 완고하며 고집 또한 세기 때문에 상담자의 말을 귀담아 듣지 않고, 겉으로는 순응적으로 보이지만(특히 S척도 상승 시), insight가 없기 때문에 상담 진행에 애로가 많습니다.
함께 살펴본 것처럼 MMPI-2만 갖고 반사회성 성격장애를 진단하려고 한다면 굉장히 좌절스러운 결과를 맞게 됩니다. 교과서에서 배웠던 반사회성 관련 척도가 상승하는 경우가 거의 없기 때문이죠. 그래서 진단은 TCI의 반사회성 기질과 HLH, HLM, HLL 성격 유형 조합으로 하고 MMPI-2를 통해서는 일상 생활에서 이들이 어떤 행동 양상을 보일지에 초점을 맞추어 formulation하는 것이 훨씬 나은 방법입니다.
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2014년 3월 20일 한국외국어대학교 학생생활상담연구소 강의에서 사용했던 PPT입니다.
상담 현장에서 심리평가 없이 어떻게 성격문제(장애)를 detect하고 치료적으로 접근해야 하는지를 다룬 자료로 2시간 분량입니다.
목차는 다음과 같습니다.
* 성격장애 개관
* 성격장애의 구조
* 강박성 성격장애
내용은 아래와 같습니다.
1. 성격장애 개관
* 성격장애의 임상적 정의
* 성격장애의 진단적 특징
* 성격장애 진단 기준(DSM-5)
* 성격장애 진단 기준의 변화(DSM-5)
* 성격장애 별 특징
2. 성격장애의 구조
* 성격 구조
* 성격 조직의 발달 수준
* 방어기제 구분
* 성격 발달 수준에 따른 치료 목표
* 성격 발달 수준에 따른 치료 기법
3. 강박성 성격장애
* 강박성 성격장애의 이해
* 강박성 성격장애의 기본 정동
* 강박성 성격장애의 방어기제
* 강박성 성격장애의 치료
상담 현장에서 일하는 선생님들께 제가 항상 강조하는 부분입니다만 정신병리학을 공부해 두시는 것이 굉장히 중요하죠. 그런 의미에서 DSM-IV 방식에 따른 성격장애의 진단과 임상적 특징을 간략하게 소개하였습니다. 그런데 DSM-5로 넘어오면서 성격장애도 범주가 아닌 성격의 기능 수준과 차원, 영역을 통해 진단해야 할 필요성이 대두되게 되었죠.
그래서 성격 조직의 발달 수준(정신병 -> 경계선 -> 신경증)과 각 발달 수준 내에서의 방어 양식의 상호작용을 이해함으로써 성격장애(또는 문제) 가능성을 확인하고 그에 따른 치료적 접근 방법을 일반적인 수준에서 소개하였습니다.
또한 상담 현장에서 비교적 자주 만날 수 있고 도덕 발달 수준이 신경증 단계에 있어 다른 성격 장애에 비해 치료적 접근이 다소 용이한 강박성 성격장애를 보기로 들어 기본적인 방어 기제와 정동, 치료 방법을 설명하였습니다.
이 자료는 개략적인 수준에 불과하니 보다 깊은 공부를 원하는 분들은 예전에 소개한 Nancy McWilliams의
'정신분석적 진단 : 성격 구조의 이해(Psychoanalytic Diagnosis, 1994)'를 필두로 해서 좀 더 깊이있는 책들을 찾아보시기 바랍니다.
필요한 분들은 얼마든지 내려 받아 사용하셔도 됩니다. 출처만 분명하게 밝혀주세요.
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이 자료는 서울대학교 심리학과의 유성진, 권석만 선생님이 한국 임상심리학회지(2009, Vol. 28, No. 2, 563-586)에 publish한 '심리평가 및 심리치료에 있어서 기질-성격 모형의 임상적 시사점' 논문의 요약입니다.
이 논문을 간단히 요약하면 다음과 같습니다.
* 연구 대상 : 103명의 대학생
* 사용 척도 : TCI-RS, PANAS, SWB(주관적 안녕감 척도), 행복 척도, 성격적 강점 검사, PBQ(성격적 신념 질문지)
* 분석 방법 : 상관 분석, 중다회귀분석
* 연구 결과
1. 자극 추구 기질은 군집 A, B, C 성격 장애와 정적 상관
2. 위험 회피 기질은 군집 A, C 성격 장애와 정적 상관
3. 사회적 민감성 기질은 군집 A 성격 장애와 부적 상관
4. 자극 추구 기질은 심리적 적응과 유의미한 상관 없음.
-> 상당히 복잡한 속성을 갖고 있을 것으로 짐작.
-> 탄력성(창의성 및 호기심의 발현을 통한 잠재적 보상 기회의 획득)으로 작용할 수도 있음을 의미.
-> 강점의 부재가 곧 부정적 정서로 대변되는 심리적 부적응을 의미하지는 않는다는 것.
* 월덴지기가 이 논문에서 중요하다고 생각한 내용
1. 치료자는 심리치료를 통해서 변화시킬 수 없는 내담자의 독특한 개인적 요인까지도 충분히 인식하고 그 임상적 의미와 영향을 면밀히 평가할 필요가 있다. 변화시킬 수 있는 요인은 변화시키고 변화시킬 수 없는 요인은 수용하는 것이 내담자의 적응에 유익하기 때문이다.
2. 기질은 다음 두 가지 측면에서 적응에 영향을 미친다.
1) 기질의 개인차는 세상과 환경에 대한 개념 형성에 기여한다. 기질적 성향의 영향으로 어떤 사람은 세상을 위험한 곳으로 표상하지만, 다른 사람은 세상을 안전한 곳으로 표상한다.
2) 기질의 개인차는 자기 자신에 대한 개념 형성에 기여한다. 기질의 영향을 받아서 어떤 사람은 자신을 좋은 사람이라 여기지만, 다른 사람은 자신을 나쁜 사람이라 여긴다.
3.
자극 추구 기질은 군집 B 성격장애와 상관이 높고 위험 회피 기질은 군집 C 성격장애와 상관이 높으며 사회적 민감성 기질은 군집 A 성격장애와 높은 역상관을 보인다.
4. 자극 추구 및 위험회피 기질은 약할수록 그리고 사회적 민감성 및 인내력 기질이 강할수록 적응에 유리하였다.
5. 초기의 기질 모형은 성격장애 유형과 심리적 부적응 여부에 대한 평가라는 진단적 목적에서 비롯되었지만, 후기의 기질-성격 모형은 성격의 발달과 성숙을 통한 기질의 조절과 수용이라는 치료적 목적까지 내포하고 있다.
6. 기질 차원은 극단적일 때, 성격 차원은 미성숙할 때 심리장애와 밀접한 관련이 있다.
* 월덴지기의 Comment
1. 이론적 개관, 논문의 짜임새라든가, 전개 방법 등은 아주 매끄럽다고 생각함. 솔직히 부러울 따름. 그런데 기질-성격 모형의 임상적 시사점을 살펴보는 것이 이 논문의 핵심인데 연구 대상은 대학생(그것도 연구자의 수업을 듣는 수강생으로 추정되는)으로 국한되어 있음. 제한점에서 일반화에 주의를 기울일 것을 요구하고 있으나 유성진, 권석만 선생님 정도 되는 연구자가 연구 시작 전에 이런 문제에 대해 몰랐을리가 없음. 솔직히 말하면 임상적 시사점을 보려고 하는 연구인데 대학생을 대상으로 하려면 안 하는 것이 낫다고 생각함. 도박 중독자에 대한 실존 치료의 효과를 검증하는데 대학생을 대상으로 한다는 것이 말이 됨? 아마도 유성진 선생님이 박사 학위 논문을 쓰기 위한 requirement 차원에서 쓰신 것 같은데 사정을 이해한다고 해도 좀 실망임.
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이민식 선생님의 CHANGE 프로그램에 대한 포스팅에서도 말씀을 드린 바 있지만 제가 일하는 기관에서는 일년에 2번, 현장의 최고 전문가를 초빙해서 하루종일 교육을 받는 일정을 마련해 두었습니다. 매너리즘에 빠지지 않고 새로운 전문 지식과 노하우를 습득하라는 배려이죠. 그 날은 하루종일 모든 전문가가 업무를 전폐하고 교육만 집중해서 받게 됩니다.
어제가 상반기 전문가 보수 교육이었는데요. 서울정신분석상담연구소의 이용승 선생님을 모셔 7시간 동안 정신분석에 대해 함께 공부했습니다.
이용승 선생님도 강의 도중 강조해서 억울함을 토로하셨지만 정신분석은 지금도 여전히 우리나라의 임상 현장에서 숱한 오해와 억측을 완전히 극복하지 못하고 홀대받고 있습니다. 그러나 제 개인적인 의견으로는 굳이 절충-통합주의 접근을 따르지 않는 치료자라고 하더라도 정신분석적 또는 정신역동적 접근에 대해 전혀 모르고는 제대로 된 치료 및 상담을 하기가 어렵습니다. managed care라는 악수를 둔 미국의 경우는 구조적으로 CBT가 판을 칠 수 밖에 없지만 아직 그런 강제 적용이 없는 우리나라에서 정신분석적 접근의 강점을 미리부터 포기할 필요가 전혀 없습니다. 아니, 오히려 정신분석적 접근의 강점을 적극적으로 습득해야 한다고 생각합니다. 아마 임상 현장에서 치료 경험을 많이 쌓은 치료자라면 제 이야기에 공감하시리라고 봅니다.
150년의 장구한 역사를 가진 정신분석의 정수를 겨우 7시간에 훑어보는 것만도 현실적으로 불가능하다고 여겼기에 저는 정신분석에 대한 감이라도 조금 잡고 정신분석 공부를 열심히 해야겠다는 동기가 생기는 기회로 활용해야겠다고 여겼기에 마음을 비웠습니다. 다행하게도 이용승 선생님이 중요한 자료를 많이 제공해 주셔서 공부할 거리가 또 엄청 추가되었습니다. 관련 포스팅도요. ㅠ.ㅠ
현장에 몸 담고 있는 전문가를 강사로 모시는 장점은 제목 그대로 이론과 실제를 절묘하게 버무린 현장감 넘치는 강의를 들을 수 있다는 것입니다. 이용승 선생님은 소장이신 윤순임 선생님처럼 정신분석의 외길을 걸어오신 분이면서 동시에 성격장애환자의 치료 노하우가 많은 분이라서 기대를 많이 했습니다. 도박 중독 분야에도 상당수의 성격장애환자가 있으니까 겸사겸사 치료 노하우도 배울까 하는 꼼수도 있었고요. ^^
예상대로 강의는 매우 재미가 있었으며 Klein, Kohut, Winnicott, Kernberg 등에 대한 기본적인 감을 잡을 수 있었습니다. 말씀 참 재미나게 하시면서도 막힘이 없으시더군요. 정신분석 공부에 대한 의욕도 팍팍 생겼습니다.
아쉬운 점은 집단 상담도 아닌 강의, 그것도 전문가를 대상으로 한 장시간의 강의 경험이 별로 없으신 지 자료는 욕심을 많이 내셨는데 저희가 소화를 다 못 했습니다. 개인적으로는 '중독'과 관련된 특정 학파나 이론을 중점적으로 다루었으면 훨씬 더 좋지 않았을까 싶었습니다.
요새 들어 자기 분석을 통한 자기 객관화의 필요성을 많이 느끼고 있는지라 이것저것 많이 고민해 본 시간이었습니다.
덧. 선생님이 추천해 주신 책 몇 권을 당장 주문했습니다. 읽고 나서 리뷰 올리고 좋으면 북 크로싱 하겠습니다.
덧2. 심각한 성격장애환자에 대한 임상 경험이 많은 만큼 상처를 많이 받으신 것 같았습니다. 같은 치료자로서 burn out 되지 않으실 지 살짝 염려가 되더군요.
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정말 싫은 인간들에서 성격 장애(Personality Disorder, 이하 PD)의 유형에 대한 언급을 간단히 했더니 happyalo님이 궁금해 하셔서 간략하게나마 정리해서 포스팅 합니다.
정신과에서 정신 장애를 분류하는 기준은 유럽에서 주로 사용하는 ICD-10이라는 것과 미국에서 주로 사용하는 DSM-IV라는 편람을 따릅니다. 수련 받은 병원에 따라 약간의 차이는 있지만 정신과 의사들은 ICD-10과 DSM-IV를 혼용해서 사용하고 임상 심리학자들은 주로 DSM-IV의 진단 체계를 사용합니다.
DSM-IV는 다축 평가 체계(Multiaxial Assessment)를 사용하는데 이를 간단하게 설명하자면 5개의 축으로 환자를 평가하는 것이죠. 다축 평가 체계를 사용하는 이유는 임상가가 환자에 대해 보다 깊이 이해하고, 치료를 계획하는데 도움이 될 수 있도록 서로 다른 영역에서의 정보를 포괄적으로 다루기 위해서입니다.
Axis I. 임상적 장애
Axis II. 성격 장애와 정신 지체
Axis III. 일반적인 의학적 상태
Axis IV. 심리 사회적, 환경적 문제
Axis V. 전반적인 기능 평가(GAF)
이제부터 설명드릴 성격 장애는 Axis. II에 속하는 것이죠.
PD는 다음과 같은 일반적인 정의를 가지고 접근합니다.
"그 개인이 문화적 기대로부터 심하게 벗어난 지속적인 내적 경험과 행동 양식을 보이는 것으로, 광범위하고, 결정되어 있으며, 청소년기 또는 성인기 초기에 시작되고, 시간이 지나도 변하지 않으며, 이로 인해 고통과 장해가 초래되는 것"
성격 장애의 일반적인 진단 기준은 다음과 같습니다.
A. 개인이 속한 사회의 문화적 기대에서 심하게 벗어난, 지속적인 내적 경험과 행동 양식을 보이며 이것이 다음의 영역 가운데 2개(혹은 그 이상) 영역에서 나타난다.
(1) 인지(예: 자신과 타인, 그리고 사건을 지각하고 해석하는 방식)
(2) 정동(예: 정서 반응의 범위, 강도, 불안정성, 그리고 적절성)
(3) 대인관계 기능
(4) 충동조절
B. 고정된 행동 양식이 융통성이 없고 개인 생활과 사회생활 전반에 넓게 퍼져있다.
C. 고정된 행동 양식이 사회적, 직업적, 그리고 다른 중요한 영역에서 임상적으로 심각한 고통이나 기능 장해를 가져온다.
D. 양식이 변하지 않고 오랜 기간 지속하여 왔으며, 발병 시기는 적어도 청소년기나 성인기 초기로 거슬러 올라갈 수 있다.
E. 고정된 행동 양식을 다른 정신 장애의 증상이나 결과로 설명할 수 없다.
F. 고정된 행동 양식이 물질(예: 남용 약물, 치료 약물) 혹은 일반적인 의학적 상태(예: 두뇌 손상)의 직접적 생리적 효과로 인한 것이 아니어야 한다.
현재 DSM-IV에 따르면 PD에는 10개의 장애가 있으며 이를 서술적인 유사성에 따라 3개의 군으로 나누는데 그것을 각각 A, B, C군이라고 부릅니다.
각각의 특징을 살펴보면
A군 : Odd, Eccentric
-> 흔히 괴상하거나 엉뚱해 보이는 사람들입니다.
B군 : Dramatic, Emotional, Erratic
-> 극적이고, 감정적이며, 변덕스러운 사람들입니다.
C군 : Anxious, Fearful
-> 흔히 불안해하고 두려워하는 사람들입니다.
각각의 군에 속한 장애를 살펴보면
[A군]
Paranoid(편집성)
Schizoid(분열성)
Schizotypal(분열형)
[B군]
Antisocial(반사회성)
Borderline(경계성)
Histrionic(히스테리성 혹은 연극성)
Narcissistic(자기애성)
[C군]
Avoidant(회피성)
Dependent(의존성)
Obsessive-Compulsive(강박성)
각 장애의 특징은 다음과 같습니다. 각 장애 하나를 가지고도 수많은 관련 서적이 출판되어 있을 만큼 분량이 방대하기 때문에 간략한 특징만 소개드리게 되어 죄송하다는 말씀을 드립니다. 그래도 보시면 대충 이해는 되실 겁니다.
* Paranoid PD
: 타인의 행동이 악의에 찬 동기가 있다고 해석하는 등 불신과 의심으로 점철된 성격 장애
* Schizoid PD : 사회적 관계에서 고립되고 정서 표현이 제한된 성격 장애
* Schizotypal PD
: 관계가 가까워지면 급성 불안이 일어나고, 인지 또는 지각의 왜곡, 그리고 기이한 행동을 보이는 성격 장애
* Antisocial PD : 타인의 권리를 무시하고 침범하는 성격 장애
* Borderline PD : 대인 관계, 자아상, 그리고 정동이 불안정하고 심하게 충동적인 성격 장애
* Histrionic PD : 과도하게 감정적이고 관심을 끌려는 성격 장애
* Narcissistic PD
: 자신에 대한 과대평가, 칭찬에 대한 욕구, 공감의 결여를 특징으로 하는 성격 장애
* Avoidant PD
: 사회 활동의 억제, 부적합감, 부정적 평가에 대한 과민성을 특징으로 하는 성격 장애
* Dependent PD
: 보살핌을 받고자 하는 과도한 욕구가 있는, 순종적이고 의존적 행동을 특징으로 하는 성격 장애
* Obsessive-Compulsive PD
: 정리정돈, 완벽성, 그리고 통제에 대한 과도한 집착을 특징으로 하는 성격 장애
닫기
여기까지가 학문적인 이야기이고 개인적인 경험과 관련해서 조금 더 말씀을 드리면 정신과 의사도 마찬가지겠지만 임상 장면에서 일하는 임상 심리학자들도 환자에 대한 취향이 있습니다. 어디까지나 개인적인 취향이죠. 예를 들어 저는 개인적으로 성격 장애 환자들을 좋아하지 않습니다. 단순히 치료하기가 어려워서는 아니고(그것도 물론 있지만... 치료자를 상당히 좌절시키는 장애 중 하나이고 성격 장애 환자를 치료하려면 이 세계에서도 상당한 내공이 쌓여야 합니다. 어설프게 달려들었다가는 큰일이 납니다) 본능적으로 싫어합니다. 병원에서 수련을 받을 때에도 성격 장애 환자를 대면하면 심리 평가를 하지 않아도 본능적으로 성격 장애 환자라는 것을 감지할 수 있을 정도였죠. 저는 그들이 가지고 있는 폭발력이 두렵고 그 파장의 결과가 두렵고 그 폭발에 제가 말려드는 것이 두렵습니다. 그래서 저는 성격 장애만 놓고 본다면 0점짜리 치료자입니다.
성격 장애 환자 중에서도 제가 가장 싫어하는 군은 B군의 성격 장애 환자입니다. 이 군에는 정말 엄청난 성격 장애 환자들이 대거 몰려있습니다. 가히 폭발력도 엄청나죠.
B군의 성격 장애 환자 중 가장 흔히 볼 수 있으면서도 가장 무서운 성격 장애는 바로 경계성 성격 장애입니다. 영화에서도 많이 다루어진 바 있습니다. 가장 최근에는 김혜수가 주연한 '얼굴없는 미녀'라는 영화에 등장했었죠(개인적으로 그 정도로는 Borderline PD의 진정한 모습을 묘사하는데 터무니없이 부족하다고 생각합니다만). 정신과 폐쇄 병동(혹은 보호 병동)에 Borderline PD가 입원하게 되면 초비상 태세가 됩니다. 특히 그 환자가 남자이고 지능이 높으며 잘생겼다면...... 다음은 그다지 생각하고 싶지 않습니다. ㅠ.ㅠ
Antisocial PD는 짐작이 가시겠지만 교도소에 가시면 많이 볼 수 있습니다. Histrionic PD는 '공주병', '왕자병'으로 불리는 사람 중에 의외로 많습니다. Narcissistic PD는 대학교에서 교편을 잡고 계신 분들(저는 개인적으로 최소한 50% 이상의 교수들이 이 장애에 속하는 환자라고 철석같이 믿고 있습니다. ^^;;;) 중에 많이 있죠.
아마도 이 글을 읽으시는 분들도 눈을 감고(혹은 가슴에 손을 지그시 얹고) 자신과 주위를 더듬어 보면 정말 이상하다고 생각했던 사람이 하나쯤은 있을 겁니다. 정확한 진단이야 심리 평가를 받아봐야 알겠지만 그 사람이 '꼴통', '또라이'라는 딱지를 붙여도 하나도 어색하지 않은 사람이라면 성격 장애를 의심하셔도 될 것 같습니다(치료자라는 사람이 무책임하군요~)
그렇다면 일반인들은 성격 장애자들에게 어떻게 대처해야 할까요?
이렇게 생각해 보시면 됩니다.
지금 여러분은 시한폭탄을 발 앞에 두고 있는 시민입니다. 이 폭발물의 폭발력은 반경 1km입니다. 여러분은 폭탄 제거를 위한 지식이 전혀 없습니다. 어떻게 하시겠습니까? 참고로 이 폭발물의 시한장치는 random 하게 작동합니다(언제 터질지 모른다는 말이죠). 어떻게 하시겠습니까? 제가 만약 그 시민이라면 뒤도 돌아보지 않고 당장 1km 바깥으로 도망가겠습니다.
그 폭탄이 내 남편이거나, 내 여자친구이거나, 내 지도교수이거나 등등 아주 밀접한 사람이면 어떻게 하느냐고요?
진심으로 삼가 애도의 뜻을 표합니다. 하지만, 제게는 전화하지 마세요.
심정적으로야 성격 장애자들은 자기들끼리 한곳에 모여서 살았으면 좋겠지만 치료자의 윤리상 그럴 수는 없고 오늘도 성격 장애자가 제 앞에 나타나지 않기만을 간절히 바랍니다.
덧 1. 지금까지 적다면 적고 많다면 많은 환자를 접했지만 성격 장애 환자를 완치시켰다는 이야기를 들어본 적이 없는 것으로 미루어 볼 때, 성격 장애 환자를 치료하는 것은 정말로 어려운 것 같습니다.
덧 2. 이 글을 보고 감정적인 댓글을 다신 분이 계셔서 말씀드리는데 그런 댓글을 달기 이전에 이 블로그의 안내 글을 천천히 다시 읽으시기 바랍니다. 제가 분명 많이 부족한 치료자이며 한 사람의 인간으로도 부족한 면이 많아서 따끔한 충고와 질책을 필요로 하는 부분이 분명 있지만 이 블로그의 기본적인 규칙마저 무시하는 분에게까지 예의를 지켜 대할 정도로 마음이 넓지는 않습니다. 지적해주신 대로 경솔하게 적은 부분은 수정 또는 삭제했습니다. 질책 감사합니다.
- 온라인 문법/맞춤법 점검 -
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이 만화에 나오는 '정말 싫은 인간들'의 공통점은 무엇일까요?
제가 생각한 답은 "다른 사람에 대한 배려가 없다."입니다. 다른 사람의 생각, 마음, 입장에 대해 배려를 한다면 위와 같은 행동을 하지는 못하겠죠. 저는 개인적으로 사회생활을 하는 데 있어서 다른 사람에 대한 배려가 가장 중요한 덕목이라고 생각하는 사람입니다.
제 주위에서 많이 보는 인간 유형은 2번, 6번, 7번, 11번입니다. 그 중에서 가장 싫은 유형은 단연 11번입니다. 절대로 그냥 넘어가는 경우가 없습니다. 그 아이의 장래를 위해서라도 반드시 시정해야 합니다. ^^;;;
제가 성격이 그렇게 좋은 편이 아니어서 2번의 유형은 아주 특별한 경우를 제외하고는 '눈에는 눈, 이에는 이'모드로 반응을 하기 때문에(실제로 "웃기고 있네, 당신이 직접 해"와 같은 말을 한 적도 있습니다. -_-;;;;) 한번 그런 꼴을 당한 사람은 제 앞에서 그런 실수(?)를 다시는 하지 않습니다.
6번 유형도 본인이 자초한 것이고 스스로 원한 것으로 간주하여 철저하게 따돌려 줍니다. 개선의 여지가 있다고 판단되고 일말의 안쓰러움을 느끼는 경우는 넌지시 조언을 해 주기도 하지만 그것은 아주 드문 경우이고 대부분 '당해도 싸다'인 경우가 많습니다. 이 유형 중에는 정말 성격 장애(Personality Disorder)의 B계열에 속하는 사람이 많은 것 같습니다.
7번 유형의 경우는 눈치를 챘을 때에는 이미 상당한 정신격인 충격을 입은 경우가 많기 때문에 사후 수습을 하게 되지만 그렇다고 하더라도 '설마 그 사람이 그럴 리가 없어'하고 일말의 기대를 했다가는 뒤이은 핵 폭격을 맞을 가능성이 농후하므로 과감하게 인연을 끊습니다. 이 유형의 경우도 6번과 마찬가지로 B계열인 경우가 아주 많습니다. 7번 유형의 인간은 본인에게 와서도 다른 사람의 험담을 곧잘 하므로 발견하기는 그리 어렵지 않습니다.
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