★★☆☆☆
이미지 출처 :
YES24
구매한 지 꽤 오래된 책인데 하드커버인데다 들고 다니면서 읽기에는 판형이 부담되어 차일피일 미루다가 얼마전에야 읽게 되었습니다.
그리고 크게 실망했습니다.
다양한 정신장애 별로 심리평가 결과 해석과 치료적 접근까지 망라하는데다 번역서가 아닌 국내 사례를 다룬 책으로는 이 책이 거의 유일하고 게다가 서울대 팀(그것도 환상의 조합이라고 할 수 있는 김중술, 이한주, 한수정 선생님이 저자)이 쓴 책이기 때문에 내심 큰 기대를 하고 있었거든요.
이 책은 다음과 같은 정신장애를 다루고 있습니다.
* 전환장애와 히스테리성 성격장애
* 신체화장애
* 주요 우울장애
* 정신분열증
* 우울성 성격장애
* 양극성 장애
* 정신분열형 성격장애
* 망상장애 및 편집성 성격장애
* 범불안장애
* 공황장애
* 강박장애
* 외상 후 스트레스 장애
* 히스테리성 성격장애
* 반사회성 성격장애
* 경계선 성격장애
* 폭식장애
아무래도 병원 장면에서 주로 접할 수 있는 장애 중심으로 모아놓을 수 밖에 없기는 하지만 그래도 성격장애, 불안장애, 기분장애, 조현병 등 주요 장애 뿐 아니라 섭식 장애와 신체화 장애까지 다루고 있으니 상당히 유용한 책일 수 있었습니다.
각 장애는 증상 -> 개인력 및 가족력 -> 심리검사결과 및 해석 -> 사례이해(치료적 접근) -> Review 순으로 구성되어 있습니다. 대부분 병원 사례(모두 동의를 받았겠지요?)지만 내용이 방대하고 아주 detail한 부분까지 세심하게 수록해서 case formulation에 대한 공부가 될 수 있었던 책입니다.
이 책의 가장 큰 문제는 진단이 대부분 틀렸다는 겁니다. 이 책에 수록된 21개의 사례 중 전적으로 동의할 수 있는 진단은 10% 미만입니다. 주 호소와 증상은 각 장애의 전형적인 형태라고 할 수 있을 정도의 수준이지만 이를 지지하는 심리검사 결과가 거의 없습니다. 하나만 예를 들면 두 번째로 제시된 신체화 장애에서 환자가 호소하는 주 증상은 원인이 불분명한 복통이지만 검사 결과를 보면 신체화 장애를 시사하는 검사 sign이 하나도 없습니다. 배경 정보를 지우고 검사 결과만 갖고 해석(blinded interpretation)한다면 그 어떤 평가자라도 이 장애가 신체화 장애라고 진단할 수 없을 수준입니다. 세 번째로 제시된 주요 우울장애도 마찬가지이고 제가 볼 때는 거의 대부분 장애가 오진입니다. 이 책은 각 정신장애를 심리평가로 어떻게 formulation하고 그에 따라 어떤 치료방법을 택할 것인지를 다룬 책이기 때문에 진단만큼은 틀리면 안 됩니다. 그런데 의견이 분분할 수 있는 정도의 수준이 아니라 이 진단은 아니라고 자신있게 말할 수 있을 정도로 진단이 엉망입니다.
이런 문제가 생긴 이유로 제가 생각해 본 원인은 두 가지인데 하나는 이 책에 수록된 대부분의 장애가 MMPI-2가 나오기 이전에 수집된 사례라는 것과 다른 하나는 지나치게 로샤 해석에 의존하는 서울대 병원 방식을 적용했기 때문이라는 겁니다. 각 사례의 심리검사 결과에서 대부분의 해석은 로샤 검사 결과에 의존하고 MMPI(MMPI-2가 아닙니다), SCT, HTP는 그냥 간단히 소개하고 넘어가는 수준입니다. 분량 때문에 그랬는지 모르겠지만 지능 검사와 BGT는 아예 없습니다.
초반의 장애부터 진단이 틀리는 걸 보고도 설마하고 끝까지 읽었으나 제가 생각할 때 거의 대부분 장애가 진단이 틀렸습니다. 그래서 심리평가 결과를 통해 정신장애 사례를 이해하려는 분들께는 추천할 수가 없습니다. 아니, 읽지 마시라고 말릴 수 밖에 없습니다. 9년 동안 12쇄나 찍은 책인데 이 책에 대한 비판적인 리뷰를 거의 볼 수 없다는 게 의아할 정도입니다. 다들 이 책에 실린 내용을 그대로 받아들이신 건가요?
오히려 이 책의 장점은 각 장애 뒤에 수록된 review입니다. 최근에 개정된 이상심리학 시리즈(학지사)라고 있습니다. 과거에(아마 1997~8년 경으로 기억) 서울대 대학원에서 박사 과정생 한 명과 석사 과정생 한 명씩을 짝지어 각 장애별로 최신 연구 결과와 지견을 정리한 시리즈물입니다. 서울대 대학원의 장점은 이러한 정리를 워낙 꼼꼼하고 완벽하게 한다는 겁니다. 그래서 일반인 뿐 아니라 임상, 상담 전공자라도 이상심리학 시리즈만 읽으면 각 장애에 대한 기본적인 내용은 마스터할 수 있는 수준입니다. 그만큼 내용이 충실하죠.
이 책의 각 장 뒤에 실린 review도 그렇습니다. 이것만 모아서 책을 내도 사서 읽으라고 권할 정도로 꼼꼼하게 잘 정리되어 있는데 특히 로샤의 해석과 각 장애의 인지(인지행동)치료를 꼼꼼하게 review하고 있습니다. 그래서 저는 이 책을 읽으려는 분들에게 review만 읽을 것을 권장합니다.
그렇더라도 소장해 놓고 볼 책은 아니니 도서관이나 이미 구입한 분들께 빌려서 보시는 걸 추천합니다. 저도 국민도서관에 키핑할 예정입니다.
덧. 이 책은 국민도서관을 통해 북크로싱 할 예정입니다.
닫기
* 명료화를 위해서는 구체화(specification), 일반화(generalization), 증상 확인(checking symptoms), 유도 질문(leading question), 탐사(probing), 상호 연관(interrelation), 요약(summarizing) 등의 기법을 사용할 수 있다.
* 명료화 기법이 대체로 환자 중심적인 데 비해, 조종 기법은 임상가가 원하는 경로로 면담을 이끌어 가는 임상가 중심적인 기법들이다. 지속하게 하기(continuation), 반향(echoing), 지시(redirecting), 전환(transition) 등의 방법이 여기에 해당한다.
* Klopfer(1962)는 보고서를 '의뢰사유', '관찰결과', '검사 해석', '요약' 부분으로 나누어 기술하는 형식을 제안하였다.
* 로샤 검사는 환자의 성격 통합(personality integration) 및 주관적 불편감(subjective distress)의 수준을 감지해 낼 수 있다.
* 적응적 성격자원의 지표 중 하나는 형태질이 양호한 반응과 양질의 인간운동 반응이다. 이 두 지표는 심리치료에 환자가 얼마나 몰입할 수 있는가, 치료를 통해 얼마나 향상될 수 있는가에 영향을 미치는 성격통합성의 정도를 평가한다.
* 환자가 어느 정도의 스트레스를 느끼고 있는가는 로샤의 D점수를 통해 평가할 수 있다. D점수는 개인이 당면한 생활 스트레스의 정도와 이를 감당하는 데 사용할 수 있는 적응자원이 어떤 균형을 이루고 있는가를 보여 주는 좋은 지표이다. 스트레스가 적응자원을 초과할 때 D점수가 음수로 나타난다.
* 심리치료에 방해가 될 수 있는 변인
- 경직성(rigidity) : a:p의 비율은 이러한 경직성을 반영하는 좋은 지표이다. 어느 방향으로든 2:1 이상의 차이가 나면 이는 자신의 경험을 다른 관점에서 바라보는 것이 유익할 수 있음을 좀처럼 고려하지 못하는 경직성을 의미한다.
- 자기만족(self-satisfaction) : 양수의 D점수로 나타나며 D>0은 성격기능이 안정적임을 반영한다. 하지만 치료적인 개입이 필요할 정도로 부적응을 겪고 있는 사람의 경우에는 D>0이 치료적인 변화에 큰 장애요인이 된다.
- 내성의 결여(nonintrospectiveness) : 로샤 검사에서 이를 반영하는 지표는 FD반응이다. FD반응이 나타나지 않으면 자신의 내면을 통찰하고 내성할 수 있는 능력이 부족함을 의미한다.
- 대인관계의 소원함(interpersonal distancing) : T반응이 나타나지 않는 것이 바로 소원한 대인관계의 좋은 지표이다.
* Rapaport에 따르면 색채 반응이 반영하는 심리 영역은 다음의 세 가지로 볼 수 있다. 첫째 피검자의 정서 표현과 반응의 주된 방식은 무엇인가, 둘째, 충동과 행동을 통제하는 방식은 어떠한가, 셋째, 외향적 경향성은 어떠한가이다. 로샤 반응에서 색채 및 색채와 형태와의 관계는 정서를 적절하게 표출하고 이를 효과적으로 지연하는 능력의 지표가 된다.
* FC가 CF보다 많으면 통제된 정서반응의 경향을, CF가 거의 없을 경우 과잉통제 가능성을, CF가 FC보다 많으면 정서 반응이 통제되지 못하는 방식으로 표현되는 경향을 나타낸다.
* CF반응이 없다는 것은 환경과 정서적인 교류가 부족함을 의미한다. 이는 과도한 통제의 결과이거나 정서 자극에 대한 반응성의 결여 때문일 수 있다.
* Cn : 정서적인 충격에 압도당하여 통합된 통제감을 가지고 정서 자극을 다루지 못함을, 외부 세계를 위협적인 대상으로 지각하는 동시에 자신은 이에 대처할 수 없는 무기력한 존재로 인식함을 의미한다. 성인에게서 매우 드문 반응이며 병리 수준이 심각함을 반영한다.
* 정상인의 프로토콜에서는 약 2개의 FC 반응이 기대되며, 다른 색채 반응이 없고 FC가 더 적으면ㅁ 외견상 상냥하지만 행동에 대한 열정이나 추진력이 부족함을 의미한다. 반대로 다른 색채 반응이 없고 FC가 4개 이상 나타나면 이는 타인을 만족시키려는 경향이 강하고 자기 목적을 추구하는 주장성이 부족한 과도하게 순종적인 사람임을 의미한다. 반응수가 적은 프로토콜에서 FC가 없으면 강한 억압의 가능성이 있고, 반응수가 많은데도 FC가 없다면 이는 타인과의 라포를 형성하기 위한 자원이 부족하며 애착 관계가 빈약함을 반영한다.
* 정상인이 C반응을 많이 보이는 경우는 자기 감정에 몰입해 있는 상태를 의미할 수도 있다. 다른 색채반응 없이 C반응만 보일 경우는 격렬하고 통제되지 않은 정서 표출이 일어날 가능성이 있다.
* 색채 장애
- 주관적 장애 : 색채 자극에 대해 불편감이나 고통을 느끼며 이에 대해 간접적으로 말하는 경우, 색채를 결정인으로 하여 생성된 반응 내용에 대해 불편감을 보이는 경우가 있다.
- 객관적 장애 : 색채가 개입된 카드 영역에서 형태질이 저하되거나, 색채 카드에서 도형 영역을 사용하는 양상이나 결정인이 변화되거나, 색채 카드에서 평범 반응을 보이지 못하는 경우이다.
=> 주관적 장애는 신경증적 적응상태에 있음을, 객관적 장애는 보다 심각한 신경증적 상태 혹은 정신증적 장애임을 반영한다.
* Klopfer(1962)는 잘 적응하고 있는 지능이 높은 성인이라면 적어도 3개의 질 좋은 M반응이 있어야 한다고 했으며 이는 수준 높은 자아 기능(ego functioning)을 의미한다.
* 음영 반응의 빈도가 적은 카드에서 음영 반응이 발생하는 것은 피검자의 지각과 연상 과정의 효율성과 생산성을 저해하는 강한 불안이 존재함을 시사하는 것이다. 즉 2, 3, 5번 카드에서 음영을 사용한 모호한 반응은 4, 6, 7번 카드에서 음영을 사용한 것에 비하여 강한 불안이 내재되었음을 반영한다.
* 형태질이 양호한 F반응은 상황에 정서적으로 말려들지 않고 인지적인 통제를 발휘할 수 있는 능력을 반영한다. 반면에 F반응이 지나치게 많은 것은 방어적이고 경직되고 위축되어 있음을 뜻한다.
* F-는 현실검증력을 비롯한 자아기능의 지표가 된다.
* 인지치료자라면 반드시 해야 할 두 가지 질문이 있다.
- "예를 들어보시겠습니까?"이며 내담자의 마음속을 구체적으로 파악하기 위해 유용한 질문이다.
- "그것이 당신에게 어떤 의미가 있습니까?"로 이는 특별한 자동적 사고를 둘러싼 의미체계를 탐색하는 과정에서 필수적인 질문이다.
* Exner의 종합체계에서 Dd반응은 그 사람이 처한 환경으로부터 회피하는 것을 의미한다. 즉, 현실에 대한 직면을 회피하는 반응이다.
태그 -
기분장애,
김중술,
불안장애,
사례로 읽는 임상심리학,
상담,
서울대,
섭식 장애,
성격장애,
신체화 장애,
심리검사,
심리평가,
이상심리학 시리즈,
이한주,
임상,
정신장애,
조현병,
한수정
이 글의 트랙백 주소 :: http://walden3.kr/trackback/4423
이차 이득(secondary gain)은 겉으로 드러나지 않아서 쉽게 알아볼 수는 없지만 호소하는 증상이 궁극적으로 내담자에게 유,무형의 이득을 가져올 때 이러한 이득을 지칭하는 용어입니다. 흔히 이차 이득을 반드시 탐색해봐야 하는 장애로 신체화 장애를 들곤 합니다. 신체화 장애에서 주로 나타나는 이차 이득의 형태로는 참석하고 싶지 않은 모임 약속이 생길 때마다 두통이 생겨서 자리보전을 하고 누워있게 되는 경우를 들 수 있습니다. 두통은 너무나 괴롭기 때문에 의식적인 수준에서는 결코 원치 않으나 모임을 빠질 수 있다는 강렬한 이차 이득이 있기 때문에 필요할 때마다 나타나게 됩니다.
이처럼 이차 이득은 대부분 심리적인 거라서 겉으로 보기에는 상담자도 알아차리기 쉽지 않고 무의식적인 부분도 많아서 당사자도 인식하지 못하는 경우가 많습니다.
그렇다면 이차 이득은 신체화 장애와 같은 특정한 문제에서만 나타나는가 하면 그렇지가 않습니다.
조금 과장해서 말씀드리면 저는 모든 심리적 문제에는 어떤 종류이든, 어떤 정도이든 이차 이득이 있다고 보는 편입니다. 그래서 내담자가 어떤 문제를 호소할 때 그 문제가 야기하는 고통의 정도와 부정적 영향 이면에 그로 인해 내담자가 얻게 되는 이차 이득이 무엇이 있는지를 항상 탐색합니다. 왜냐하면
내담자의 무의식은 '이 문제를 해결하고 싶으면서 동시에 해결하고 싶지 않은' 양가 갈등 상태인데 해결하고 싶지 않은 이유가 바로 이차 이득과 관련있기 때문입니다.
이러한 이차 이득을 염두에 두고 탐색을 하다 보면 상담의 실마리가 될 수 있는 중요한 정보를 찾아낼 때가 많습니다. 그래서 상담자는 항상 내담자의 이차 이득이 무엇인지 염두에 두고 있는게 좋습니다.
그렇다면 이차 이득은 상담자만 관심을 가지면 충분하냐 하면 그렇지 않습니다. 내담자라도, 내담자가 아닌 누구라고 자신의 이차 이득을 스스로 탐색해 보는 게 유익한데 특히 뭔가 풀리지 않는 문제가 있고 나름 노력해 봤지만 소용이 없으며, 어딘가 꼬여 있는 것 같기는 한데 어디에서부터 풀어야 할 지 모르겠다면 이런 상태로 인해 내가 얻는 이차 이득이 무엇인지 한번 생각해 보세요. 자신이 인식하지 못했던 이차 이득이 자리잡고 무의식 속에서 자신을 조종하고 있기 때문에 문제를 해결하고 변화를 가져오려는 노력을 방해하고 있을 수 있으니까요.
이제 본론입니다. 그렇다면
자신에게 이차 이득이 있는지 어떻게 알아볼 수 있을까요? 의외로 간단합니다.
자신을 괴롭히거나 불편하게 만드는 문제가 해결된다면 도리어 나에게 불리하게 되고 내가 손해보는 점이 무엇인지 꼬치꼬치 물어보는 것입니다. 뭔가 이상하죠? 문제가 해결된다면 좋아지는 점을 찾는 게 아닙니다. 그건 일차 이득과 관련있고요. 문제가 해결되었을 때 도리어 나빠지는 것, 그것이 바로 문제를 지속시키는 이차 이득입니다. 예를 하나 들어보죠.
대학교를 졸업하고 5년 째 부모님의 지원을 받으며 고시 공부를 하고 있는 사람이 있습니다. 매년 목표하고 있는 시험날이 가까워 올 때마다 눈앞이 흐릿하고 집중이 되지 않는 증상이 시작됩니다. 병원에 가서 각종 검사를 해 봐도 모두 정상이고 아무 문제도 없다고 합니다. 미치고 팔짝 뛸 노릇이죠. 이 문제로 매년 시험을 망쳤고 아무래도 올해도 그럴 것 같습니다. 대체 이 사람의 이차 이득은 무엇일까요?
눈앞이 흐릿하고 집중이 되지 않는 증상이 말끔히 사라진다면 이 사람이 나빠지는 건 무엇일까요?
시험에 합격하든 불합격하든 독립을 해야 하고 더 이상 부모님의 지원을 받을 수 없게 됩니다. 고시 공부를 하는 동안 다른 친구나 동료들이 사회에 진출해 이미 적응한 상태이고 자신은 이제서야 뒤쳐진 상태에서 그들을 따라가야 한다는 초조함과 직면해야 합니다. 혼자의 힘만으로 가정을 꾸려야 하며 본인의 능력으로 가정 부양의 책임을 져야 합니다. 이것이 이 사람의 이차 이득입니다.
가상의 예이기는 하지만 이런 이차 이득을 확인하지 못하고 증상에만 초점을 맞추면, 증상을 완화하려는 목적으로 상담이나 심리치료만 받으면 결코 근본적인 문제는 해결되지 않습니다. 이차 이득의 기저에 자리잡고 있는 두려움, 열등감 등까지 다룰 수 있어야 합니다.
그러니 물어보세요. 이 문제가 완전히 사라진다면 내가 볼 손해는 무엇인지, 나빠지는 면은, 악화되는 면은 무엇인지를요.
이 글의 트랙백 주소 :: http://walden3.kr/trackback/4188
예전에 Hypochondriasis라는 어려운 용어로 불리던 건강 염려증은 DSM-5로 넘어 오면서 Illness Anxiety Disorder라는 보다 직관적인 용어로 간판이 바뀌었습니다.
참고로 예전의 신체화 장애 진단은 DSM-5에서 Somatic Symptom Disorder로 바뀌었는데요. 이 두 장애는 건강에 대한 염려는 둘 다 있으나 구체적인 신체 증상 호소가 있느냐의 여부(Somatic Symptom Disorder가 있음)로 구분합니다.
다시 말하면 건강에 대한 염려는 둘 다 기본적으로 있는 것이죠. 신체화 증상을 호소하거나 신체화 방어 기제를 사용하는 내담자를 만날 때 직접적인 신체 증상 호소가 두드러지기 때문에 건강에 대한 염려가 있는지를 미처 확인하지 않는 경우가 많은데 잊지 말고 체크하셔야 합니다.
서론이 길었고요. 오늘 말씀드리고자 하는 건 건강 염려가 심한 경우, 즉 Illness Anxiety Disorder로 진단할 수 있는 정도의 내담자도 굉장히 상반된 것처럼 보이는 두 가지 양상으로 구분된다는 점입니다.
첫 번째 경우는 관심이나 지원을 받기 위해 건강에 대한 염려를 하는 내담자입니다. 자신의 건강에 대해 끊임없이 걱정함으로써 주변 사람의 우려와 걱정을 유발시키고 이렇게 끌어들인 관심을 통해 자신이 안전하다는 확인을 받는 사람이죠. 주변에 이 내담자를 걱정하는 사람들이 많은 것이 특징적이고(특히 희생 정신이 강한 사람들), 그럼에도 불구하고 그들이 자신을 도와줄 것인지에 대해 끊임없이 걱정하고 의심합니다.
두 번째 경우는 주변 사람 누구도 나를 챙겨줄 수 없기 때문에 살아남기 위해서는 내 몸이 중요하고 그러니 큰 병이 걸리거나 하지 않도록 평소에도 조심하고 미리미리 챙겨야 한다고 믿는 내담자입니다. 앞의 경우와 반대로 문제가 생겼을 때 도움을 요청할 수 있는 사람이 주변에 별로 없으며 가족 친지들마저도 냉담하거나 여러가지 이유로 인해 내담자를 챙기지 않는 것이 특징입니다.
그렇다면 이 두 경우를 어떻게 구분할까요? 당연히 전자의 경우가 임상적으로 더 흔히 볼 수 있으며 신체화 증상 호소를 동반하는 일이 많습니다. 후자의 경우는 상대적으로 신체화 증상 호소가 드뭅니다. MMPI-2에서 신체증상호소, 신체화 장애 척도가 상승하지 않으며 SCT에서도 건강에 대한 염려는 보고되는 반면 통증을 비롯한 신체 증상이 구체적으로 나타나지 않습니다. 로샤 검사에서도 AN 반응이 거의 없는 것이 특징입니다. 오히려 TCI에서 위험회피기질이 상승하거나 MMPI-2에서도 불안 수준이 높은데 비해(특성 불안, 상태 불안 모두 상승) 일반적인 건강 염려 소척도만 단독 상승하는 경우가 많습니다. 문장완성검사의 내용도 미래에 대한 불안, 혼자 외롭게 늙어가는 것에 대한 두려움을 보고하는 빈도가 높고요.
상담 장면에서도 첫 번째 경우는 끊임없이 상담자의 관심을 끌기 위해 노력하고 이를 위해 다양한 신체 증상을 호소합니다. 하지만 두 번째 경우는 신체 증상을 그다지 호소하지 않으며 설사 신체 증상이 있다고 해도 모호하고 구체적이지 않습니다. 오히려 trust 문제가 걸려 있기 때문에 상담자가 자신을 지지할 것이 확실한지 끊임없이 의심하고 testing하려 합니다.
그래서 첫 번째 경우는 내담자가 호소하는 신체 증상에 초점을 맞추지 않는 것이 좋습니다. 신체 증상으로 얻게 되는 이차적 이득을 탐색하고 이를 건강하게 달성할 수 있도록 돕는 것이 낫습니다. 반면에 두 번째 경우는 내담자의 건강 염려에 일부러라도 초점을 맞추고 무조건적인 수용과 공감적인 경청, 따뜻한 관심을 보여주는 것이 효과적입니다. 두 번째 경우의 내담자는 아무도 자신의 걱정과 염려에 귀를 기울이지 않을 것으로 기대하고 상담자 또한 그럴 것으로 생각하기에 초기에는 상담자의 의도적인 관심이 필요합니다.
동일한 Illness Anxiety Disorder 내담자라고 해도 양상에 따라 초기 접근법이 정반대일 수 있기 때문에 어떤 양상의 내담자인지 심리평가 결과를 통해 어느 정도 규명하고 들어가는 것이 중요하달 수 있겠습니다. 물론 전자의 경우가 압도적으로 많으며 후자의 경우는 드문 편이라는 점을 염두에 두시고요.
태그 -
DSM-5,
Hypochondriasis,
Illness Anxiety Disorder,
MMPI-2,
SCT,
Somatic Symptom Disorder,
TCI,
건강 염려,
건강 염려증,
로샤 검사,
문장완성검사,
신체 증상,
신체화 방어 기제,
신체화 장애
이 글의 트랙백 주소 :: http://walden3.kr/trackback/4121
심리평가를 할 때 검사 전에 수검자가 호소하는 증상을 일별하다 보면 DSM의 여러 진단이 떠오르기는 하지만 딱히 어느 것 하나로 수렴하지 않을 때가 있습니다.
그래서 이런 저런 진단들을 떠올려서 비교하고 몇 개의 진단 가설로 정리한 뒤 심리평가를 통해 변별 진단을 하려고 시도하게 마련입니다.
하지만 제 경험 상 위와 같은 경우는 심리검사 sign들도 기대만큼 전형적인 profile을 만들지 않기 때문에 심리평가를 마치고 나서도 어떤 진단을 내려야 할 지 분명한 그림이 떠오르지 않아 심리평가보고서를 작성하는 단계까지 평가자를 곤혹스럽게 만들게 됩니다.
이런 문제가 생기는 이유는 평가자가 오로지 진단을 내려야 한다는 생각에만 집착하기 때문입니다.
수검자가
이런 저런 증상을 호소하는데 함께 묶이지도 않고 어떤 진단을 내려야 할 지 도무지 감이 잡히지 않는다면 변별 진단을 해야 하는 사례가 아니라 두서없이 보고되는 증상의 핵심을 찾아야 하는 문제일 가능성을 떠올려 봐야 합니다.
그렇지 않으면 오진을 할 가능성도 있고 이에 따라 치료 방향 설정도 잘못될 위험성이 있는데다 무엇보다 증상이 계속 변하게 됩니다.
예를 들어 무기력감, 시시때때로 엄습하는 걱정, 만성적인 짜증, 통제되지 않는 눈물, 수면 장해 및 피로감과 같은 증상들을 호소하는 수검자가 있다고 해보죠.
얼핏 스쳐 지나가는 생각으로도 우울 장애, 홧병, 불안 장애 등등의 진단들을 고려해 볼 수 있을 겁니다. 하지만 증상들이 어느 하나의 진단으로 딱 묶여지지 않죠.
심리평가를 해도 구조화된 검사에서는 대부분의 임상 척도가 상승되어 있고 투사법 검사에서도 고통감이 두드러지는데 전형적인 양상이 아니라서 수검자가 힘들어 하는 건 분명한데 특정 진단을 내리기에는 결과 양상이 애매한 겁니다.
진단에만 집중해서 수검자를 case formulation하게 되면 이런 사례의 경우 증상이 계속 바뀌게 됩니다. 우울 장애처럼 보였던 증상은 어느새 사라지고 신체화 장애처럼 보이는 증상이 새로 등장하는 것이죠.
이럴 때는 진단을 내려야 한다는 강박 관념에서 벗어나서 이런 증상들을 만들어 내는 기저의 핵심 문제가 무엇일까에 초점을 맞추고 살펴 볼 필요가 있습니다. 물론 이런 증상이 수검자에게 어떤 이차적 이득(secondary gain)을 가져다 주는 지를 포함해서요.
문제의 뿌리를 찾으려고 노력해야지 이파리나 꽃만 보면 오히려 핵심을 놓치게 되는 경우라고 할 수 있겠습니다.
태그 -
case formulation,
Chief Complaint,
DSM,
secondary gain,
걱정,
검사,
구조화 검사,
눈물,
무기력감,
변별 진단,
불안 장애,
수검자,
수면 장해,
신체화 장애,
심리평가,
심리평가보고서,
오전,
우울 장애,
이차적 이득,
임상 척도,
주호소,
증상,
진단 가설,
짜증,
투사법 검사,
평가자,
피로감,
홧병
이 글의 트랙백 주소 :: http://walden3.kr/trackback/3626
신체화를 이해하는 접근 방법은 크게 두 가지로 나누어 볼 수 있습니다.
하나는
'증상'으로 이해하는 방법입니다. 즉, Somatization Disorder나 Hypochondriasis와 같은 신체화 관련 장애의 진단을 염두에 두고 접근하는 것입니다. 이 때 신체 증상은 피검자가 가장 많이 호소하는 문제이며 면담에서도 특정한 신체 증상이 부각됩니다. 이 경우 심리평가에서도 문장 완성 검사, MMPI, 로샤 검사 등에서 신체화 반응과 관련된 sign이 일관되게 관찰됩니다.
다른 하나는
대처 기제로 이해하는 방법입니다. 즉, 우울 장애나 적응 장애처럼 주된 문제는 따로 있지만 자신에게 주어지는 여러 가지 다양한 loading을 회피하기 위해 신체화를 사용하는 것(의도적이든 무의식적이든 간에)입니다. 이 경우 신체화 증상이 주가 되는 신체화 장애와 달리 다양한 정서적 불편감이 주관적으로 보고 또는 객관적으로 관찰되며 신체화 증상은 부차적으로 나타나는 경우가 많습니다. 심리평가에서도 MMPI에서는 SOD, HEA 등의 척도 상승이 관찰되지만 아주 높은 수준은 아니며 문장 완성 검사에서는 오히려 대인 관계 갈등이나 자기 자신에 대한 부정적 기술 등 신체 증상과 관련이 없는 문제들이 더 많이 나타나고 로샤 검사에서도 신체화 반응이 그리 두드러지지 않는 경우가 많습니다.
이론적인 근거가 있는 것은 아니지만 심리평가 보고서 작성을 위한 formulation에서 헷갈리는 선생님들이 많이 계셔서 쉬운 이해를 돕기 위해 제 나름대로 정리를 해 본 것이니 참고하세요.
태그 -
Hypochondriasis,
MMPI,
Somatization Disorder,
로샤 검사,
문장 완성 검사,
신체증상,
신체화,
신체화 장애,
심리검사,
심리평가,
심리평가 보고서,
우울 장애,
적응 장애,
증상
이 글의 트랙백 주소 :: http://walden3.kr/trackback/2346