- 2022/10/10 Transformation in Psychotherapy(2012)
- 2022/03/29 심리치료에서 정서를 어떻게 다룰 것인가(1997) (4)
- 2021/05/09 인지역동적 접근 : 정서적 갈등에서 성격의 통합까지(2001)
- 2021/01/29 장기 역동정신치료의 이해(Long-term Psychodynamic Psychotherapy, 2004) (6)
- 2020/12/31 대상관계 심리치료 실제(The Little Psychotherapy Book : Object Relations in Practice, 2014) (10)
- 2020/04/16 상담 및 심리치료 대인과정접근(6th, 2014) (10)
- 2019/03/06 수검자에게 심리평가 경험을 물어봐야 하는 이유
- 2019/02/01 상담 supervision 받을 때 주의할 점 (12)
- 2018/01/14 돌이킬 수 없는 결정, 자살(Suicide: The Forever Decision, 1992) (4)
- 2017/08/01 [북 크로싱] 상처받은 아이들(Blessures d'enfance, 1999)(국민도서관에 보관 중)
- 2017/07/31 상처받은 아이들(Blessures d'enfance, 1999)
- 2017/07/23 임상심리학 전공자가 심리치료/상담의 내공을 쌓는 방법 (16)
- 2017/07/03 심리검사의 재실시 간격은 어느 정도가 적당한가 (4)
- 2017/05/03 [북 크로싱] 내담자의 눈으로(In Our Client's Shoes, 2014)(국민도서관에 보관 중)
- 2017/04/28 자가 치유를 위한 심리학 공부 어떻게 하는 것이 좋은가 (8)
- 2017/04/21 내담자의 눈으로(In Our Client's Shoes, 2014) (4)
- 2017/03/18 임상 전공자가 상담/심리치료를 익히는 방법 (10)
- 2017/01/08 [북 크로싱] 상담/심리치료 실습과 수련감독 전략(3rd, 2007)(국민도서관에 보관 중)
- 2017/01/07 상담/심리치료 실습과 수련감독 전략(3rd, 2007)
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- 2016/07/18 [북 크로싱] 너무 노력하지 말아요(頑張っても報われない本?の理由, 2014)(국민도서관에 보관 중)
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- 2016/07/13 [북 크로싱] 너무 애쓰지 말아요(頑張り屋さんのための、心の整理術, 2012)(국민도서관에 보관 중)
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- 2016/01/21 Nancy McWilliams 정신분석적 심리치료 워크샵 참석 후기 : 1일차 (4)
- 2016/01/15 Guidebook for Clinical Psychology Interns(1995)
- 2015/12/11 정신역동치료의 현존하는 네임드 Nancy McWilliams 방한 예정!! (6)
- 2015/09/18 Inside the Session : What Really Happens in Psychotherapy(2011) (2)
- 2015/08/16 [심리치료] 대상관계 관점에서 보는 성격 조직의 발달 수준
- 2015/08/08 심리평가보고서 작성이 어려운 이유 : 임상 vs 상담 (12)
- 2015/04/27 심리평가, 상담(심리치료) 의뢰 시 다중 관계 문제를 피하는 방법 (2)
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- 2014/10/05 [상담심리학] Freud의 저항(Resistance) 분류 (4)
- 2014/09/26 [북 크로싱] 새로운 나를 여는 열쇠(Reinventing Your Life, 1993)(국민도서관에 보관 중) (4)
- 2014/09/20 가능한 한 평가자가 수검자에게 직접 해석 상담을 해야 하는 이유
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- 2014/08/06 심리평가, 심리평가보고서, 해석 상담은 한 세트이다 (6)
- 2014/08/01 임상/상담심리 Job DB 오픈! (10)
- 2014/07/18 [북 크로싱] 은유와 최면 : 밀턴 에릭슨 상담의 핵심(2007)(국민도서관에 보관 중) (10)
- 2014/06/26 [심리치료] 애도의 단계
- 2014/05/28 상담자의 욕심이 도리어 내담자를 망칠 수도 있다 : 상담자용 (6)
- 2014/04/22 세월호 침몰 사건을 지원하는 임상가들이 읽으면 좋은 서적 소개 (12)
- 2014/03/01 임상/상담 현장에 따른 심리평가 사례의 내용 변화 예측
- 2014/01/19 Basics of Clinical Practice: A Guidebook for Trainees in the Helping Professions(1998) (6)
- 2014/01/18 아동/청소년 상담의 라포 형성에서 중요한 원칙 : 상담자용 (10)
- 2013/11/09 MMPI-2에서 S척도 상승의 임상적 의미 (43)
- 2013/09/17 내 아이가 ADHD라고? (4)
- 2013/09/14 EAP 전문 상담자가 조직 생활에서 주의할 점 : 상담자용 (6)
- 2013/07/10 상담 의뢰 사유와 심리평가 의뢰 사유를 구분할 것 : 상담자용
- 2013/05/30 상담 장면에서 worksheet 사용하기 : 상담자용 (4)
- 2013/05/18 상담 수퍼비전의 기초(Fundamentals of Clinical Supervision 3rd, 2004)
- 2013/05/15 [Supervision] 심리치료/상담 supervision 준비를 위한 몇 가지 guideline : supervisee용 (6)
- 2013/05/04 내담자의 고통은 내담자 만의 것이다 : 상담자용 (2)
- 2013/04/25 Supervision을 시작해라 (10)
- 2013/03/24 파스칼의 내기, 노름의 유혹 : 도박의 이해와 치료(2013)
- 2013/03/07 부정적인 에피소드만 탐색하지 말 것 : 상담자용 (2)
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- 2011/11/06 [심리치료] 변화 프로그램 - 변화의 재순환
- 2011/11/02 [북 크로싱] 2011년 11월 : 심리게임(Games People Play: The Basic Handbook of Transactional Analysis, 1964)(국민도서관에 보관 중) (14)
- 2011/09/23 [심리치료] 변화 프로그램 - 변화 단계 : 실행 단계
- 2011/09/10 심리게임 : 교류 분석으로 읽는 인간 관계의 뒷면(Games People Play: The Basic Handbook of Transactional Analysis, 1964) (4)
- 2011/07/23 상담이냐 심리치료냐 : 상담자용 (14)
- 2011/07/07 상담 및 심리치료의 이해(Introduction to Counselling and Psychotherapy, 2000)
- 2011/06/11 Closed Question의 가장 큰 문제 : 상담자용 (4)
- 2011/06/10 사감위 중독예방치유센터의 가족을 위한 자기관리 메뉴얼('잃어버린 나를 찾는 희망 안내서2') 분석 (2)
- 2011/06/05 나는 정말 너를 사랑하는 걸까?(2002) (2)
- 2011/04/23 임상심리전문가가 몰락하고 있는 이유 (29)
- 2011/03/10 자살 심리치료의 실제(Counseling Suicidal People: A Therapy of Hope, 2000) (14)
- 2011/02/12 심리평가를 위한 면담 시 반드시 확인해야 할 두 가지 : WHY + NOW? (4)
- 2011/02/04 도박 중독 치료는 무료 (7)
- 2010/12/23 임상심리전문가 치료 사례 발표회의 문제점 및 개선 방안 (4)
- 2010/11/10 상담 supervision을 축어록(verbatim)만 갖고 해야 한다고? : 상담자용 (10)
- 2010/09/16 Depressive Disorder와 Adjustment Disorder with depressed mood의 구분 (2)
- 2010/09/10 [북 크로싱] 우리 속에 숨어 있는 힘(A New Approach to Women & Therapy, 1983)(국민도서관에 보관 중) (18)
- 2010/09/03 supervisee를 혼내야 실력이 는다고 착각하는 supervisor (24)
- 2010/08/28 도박 중독자는 당연히 고통받아야 한다는 생각
- 2010/07/09 도박 중독자는 밀지 말고 끌어 당기자 (2)
- 2010/06/06 도박자와 가족 중 누구를 먼저 상담하는 것이 더 좋은가 : 상담자용 (2)
- 2010/04/18 [북 크로싱] 2010년 4월 : 정신분석적 진단 : 성격 구조의 이해(Psychoanalytic Diagnosis, 1994)(국민도서관에 보관 중) (34)
- 2010/03/20 불안하지 않게는 못하지만 불안해도 견딜 수 있게는 도와드립니다 (14)
- 2010/01/09 사감위 중독예방치유센터의 자기관리 메뉴얼('잃어버린 나를 찾는 희망 안내서') 분석 (2)
- 2009/12/23 동계학술대회를 취지에 맞게 운영한다는 임상심리학회의 입장을 지지합니다. 다만... (4)
- 2009/12/11 '내가 너 때문에 상담 받는거야'라고 말하는 도박 중독자 (2)
- 2009/11/30 [공지] 제게 심리평가, 심리치료 supervision을 받고 있거나 예전에 받았던 선생님들 필독하세요!!! (8)
- 2009/11/20 게임 중독 아동에게 심리평가를 실시하는 이유
- 2009/10/27 임상심리학회가 당면한 위기는 다름 아닌 기본에 충실하지 않기 때문이다 (10)
- 2009/10/27 임상심리전문가가 더 나은가 정신보건임상심리사가 더 나은가 (17)
- 2009/09/30 내가 생각하는 임상심리학 교수의 최소 역할 (18)
- 2009/09/20 도박중독 치료법 중 어떤 것이 가장 효과적인가 (8)
- 2009/09/18 상담 및 심리치료 윤리(Issues and Ethics in The Helping Professions, 2007) (2)
- 2009/09/12 상담자/치료자는 왜 정신적으로 소진(burn-out)되는가 : 상담자용 (6)
- 2009/09/09 부모가 아동/청소년의 심리평가 원자료를 보여달라고 하면 어떻게 하나 (2)
- 2009/09/09 부부 싸움할 때 절대로 해서는 안 되는 것 - 배우자 집안 공격하기 (4)
- 2009/09/04 [북 크로싱] 외도, 그 후(Infidelity, 1998)(국민도서관에 보관 중) (24)
- 2009/09/04 상담을 하면서 계속 공부하는 것이 좋은 이유 (4)
- 2009/09/02 외도, 그 후(Infidelity, 1998) (2)
- 2009/06/25 심리평가/심리치료 이메일 supervision 절차 (12)
- 2009/06/25 심리치료 및 상담 Supervision 의뢰 (6)
- 2009/06/22 도박 중독 치료자는 반드시 도박의 고수여야만 하는가 (2)
- 2009/06/21 내담자에게 상담자의 개인 연락처를 가르쳐 주면 안 되는 이유 : 상담자용 (10)
- 2009/06/19 강의실 밖에서 배우는 심리치료(Becoming a Therapist : What do I say and Why?, 2003) (2)
- 2009/05/24 진단은 심리 치료나 상담에 꼭 필요한가 : 상담자용 (4)
- 2009/05/10 다섯 명의 치료자와 한 명의 내담자(Five Therapists and One Client, 1991) (2)
- 2009/05/09 도박 중독자의 가족에게 나타나는 의심병의 전염 현상
- 2009/04/24 부부치료에서 내가 먼저 노력하는 것의 효과 (6)
- 2009/04/18 용서의 기술(Forgive To Live, 2006) (4)
- 2009/04/09 배우자가 잠자리 거절하는 것을 못 받아들이는 도박자
- 2009/04/03 주변 사람들의 조언이 진정한 도움이 될 수 없는 이유 (14)
- 2009/04/03 누구나 한번쯤 이혼을 꿈꾼다(Divorce Remedy, 2001)
- 2009/04/01 부부치료에서 '대놓고 험담하기'의 사용 (4)
- 2009/04/01 [북 크로싱] 2009년 4월 : 보다 냉정하게 보다 용기있게(Staring at the Sun, 2008)(국민도서관에 보관 중) (28)
- 2009/04/01 보다 냉정하게 보다 용기있게(Staring at the Sun, 2008)
- 2009/03/28 상담의 원칙 : 열심히 들어라 : 상담자용 (4)
- 2009/03/28 감정공부 : 슬픔, 절망, 두려움에서 배우는 치유의 심리학(Healing through the Dark Emotions, 2003)
- 2009/03/18 아이가 눈을 깜박거려요 : 틱 장애 자녀를 둔 부모와 치료자를 위한 지침서(Tics and Tourette Syndrome, 2004) (2)
- 2009/03/17 조선미 박사의 자녀교육특강 : 스무 명의 엄마와 벌인 10주간의 부모토론공방(2008)
- 2009/03/16 어빈 D. 얄롬의 심리치료와 인간의 조건(Irvin D. Yalom : On Psychotherapy and the Human Condition, 2008)
- 2009/03/09 도박 중독자가 심리치료 및 상담 예약 시간을 잊는 이유 (8)
- 2009/02/10 도박 중독이라는 진단 명을 도박자에게 말해주는 것이 과연 치료에 도움이 되는가
- 2009/01/12 죽어라 말 안 듣는 아이, 이유를 알고 싶다(10 Days To A Less Defiant Child, 2006)
- 2009/01/09 스트레스는 피하는 것이 상책?
- 2008/12/16 단도박이 중요할까, 삶의 변화가 더 중요할까
- 2008/12/16 현장에서 일하는 임상심리학자가 생각해 볼 일 (12)
- 2008/12/15 [북 크로싱] 2008년 12월 : 독이 되는 부모(Toxic Parents, 2002)(국민도서관에 보관 중) (40)
- 2008/11/29 '지금 그리고 여기', 현재의 중요성 (2)
- 2008/11/27 최고의 전문가가 도박 중독 치료를 해야 하는 이유 : 상담자용 (4)
- 2008/11/21 좋은 상담자/심리치료 전문가를 선택하는 방법 (14)
- 2008/11/07 상담자의 눈치를 보는 내담자 : 상담자용 (4)
- 2008/10/20 상담 초보와 상담 고수의 차이 (6)
- 2008/09/15 아이들에게 부부싸움을 감추지 말자 (8)
- 2008/08/15 적절한 죄책감과 부적절한 죄책감
- 2008/07/31 도박중독 직업재활치료의 난점 : 상담자용 (4)
- 2008/06/20 이용승 선생님의 '정신분석 이론과 실제' : 추천 강의 : 상담자용 (4)
- 2008/06/13 상담이 제대로 되지 않고 있다고 느낄 때 내담자가 보이는 태도 : 상담자용
- 2008/05/29 도박중독자가 자신의 문제를 다른 사람에게 알리는 것의 효과 (6)
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- 2008/05/04 도박중독자와 떨어져 있는 보호자와 가족을 위한 초기 대처 방법
- 2008/05/01 도박중독자가 하는 말의 변화 단계 (1)
- 2008/04/22 주식도 도박이다 (4)
- 2008/04/20 도박중독자의 보호자도 치료를 받아야 하는 이유 (3)
- 2008/04/09 심리평가에서 건강한 심리적 자원을 찾아내는 것의 중요성 (2)
- 2008/03/23 라깡에 대하여. 현장에서 일하는 임상심리학자의 짧은 생각 (8)
- 2007/12/24 자신의 심리적 문제를 극복(한)하고 있는 상담자가 더 상담을 잘하는가 : 상담자용 (10)
- 2007/12/15 '문제'는 없다 : 상담자용 (2)
- 2007/12/15 접촉한 도박 중독자는 무조건 최대한 빨리 상담 장면으로 끌어들여야 한다
- 2007/11/24 내가 상담/심리치료를 받는다면 (6)
- 2007/11/23 [심리치료] 변화 프로그램 - 변화 단계 : 준비 단계 (2)
- 2007/11/22 상담/심리치료는 어려워 (8)
- 2007/11/22 [심리치료] 변화 프로그램 - 변화 단계 : 심사숙고 단계 (2)
- 2007/11/22 [심리치료] 변화 프로그램 - 자신이 속한 변화 단계 점검 (2)
- 2007/11/21 [심리치료] 변화 프로그램 - 변화의 과정과 이를 변화 단계에 적용하는 법
- 2007/11/16 사랑만으로는 살 수 없다(Love Is Never Enough, 1988) (9)
- 2007/11/11 [심리치료] 부부 갈등을 야기하는 인지 왜곡들 (4)
- 2007/11/08 부부간의 행복은 즐거운 경험을 늘리는 것이 아니라 부정적 경험을 줄이는데 달려 있다 (2)
- 2007/11/04 도박중독 심리치료 : 개인 및 가족치료를 위한 자기조절 메뉴얼(2007) (6)
- 2007/10/20 정신분석적 심리치료(2007) (6)
- 2007/10/19 사행산업통합감독위원회는 손 안대고 코 풀려고 하는가
- 2007/10/14 파괴적 관심을 추구하는 아동 다루는 법
- 2007/09/19 심리치료의 가장 큰 걸림돌 '자기 충족적 예언(Self-fulfilling Prophecy)' (2)
- 2007/09/02 [심리치료] 불안한 아이를 돕는 방법 - 이것저것 (2)
- 2007/09/01 [심리치료] '현실검증하기'를 통해 불안 다루기
- 2007/09/01 [심리치료] 아이가 불안에 떨고 있을 때 바로 할 수 있는 일
- 2007/08/31 [심리치료] 아이가 불안할 때 도움이 되는 방법들 (2)
- 2007/08/19 [심리치료] 아이가 불안할 때 도움이 되지 않는 방법들 (6)
- 2007/05/17 [심리치료] 부부치료의 주요 이론적 접근과 최근 연구 동향 (2)
- 2006/08/18 환자냐, 내담자냐 : 상담자용 (4)
- 2006/01/22 임상심리전문가는 심리치료의 전문가인가 (4)
이 책은 Corrective Emotional Experiences(이하 CEs)를 다룬 책입니다. CEs는 1946년으로 거슬러 올라가 Alexander & French가 주창한 개념으로 '한 사람이 어떤 사건이나 관계를 전혀 기대하지 않았던 다른 방법을 통해 정서적으로 이해하거나 경험하게 되는 것'을 말합니다. 상담에서는 흔히 '교정적 정서 체험'이라고 합니다.
상담을 받으러 온 내담자는 상담을 받으러 온 그 이유와 관련하여 무언가 잘못된 습관적인 행동, 정서, 대인 관계 패턴이 있게 마련입니다. 그걸 상담에서 상담자와 새로운 방식으로 경험하면서 통찰을 얻게 되고 이것이 문제를 해결하는 단초가 되는 것이죠. 따라서 교정적 정서 체험은 상담/심리치료에서 가장 중요한 역할을 한다고 해도 과언이 아닙니다.
이를 일찌기 Frieda Fromm-Reichmann은 다음과 같이 표현했죠.
"환자는 경험이 필요하다. 설명이 아니라"
이 책에서는 CEs를 다양한 치료적 관점에서 어떻게 개념 정의하는지 소개합니다. 정신 역동적 관점, 관계 지향적 관점, 인지 행동적 관점, 인본-경험주의적 관점, 인간 중심적 관점에서 말이죠. 때로는 실제 치료 사례가 제시되기도 하고 후반부에서는 각종 연구 결과가 소개되기도 합니다.
교정적 정서 체험이라는 게 결국 상담/심리치료의 효과를 가늠케하는 중요한 개념이기에 실제로 상담에서 어떻게 개념화, 측정, 증진시키는 지가 궁금해서 시작한 독서인데 결론적으로는 제 기대에 못 미치는 책이었습니다.
초반부는 비교적 흥미로웠지만 뒤로 가면서 점차 질질 끄는 느낌이 들더니 나중에는 연구 결과(그것도 별로 대단치 않은)만 나열하면서 흐지부지되더군요. 가뜩이나 잘 읽히지 않는 원서인데 내용까지 지루해지니 마지막까지 힘든 독서였습니다.
하다 못해 특정 치료적 접근법을 따르는 임상가에게는 교정적 정서 체험이라는 게 어떤 것인지 확실하게 각인이 될 정도로 명쾌하게 정의가 되어야 하는데 그렇지 못해서 더 실망스러웠고요.
2022년 10월 11일 현재 아마존에서 53.93불이라 가볍게 구매할 수 있는 책도 아니니 결론적으로 어느 누구에게도 추천하기 힘든 책입니다.
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이 책의 저자인 이흥표 선생님이 쓰신 다른 책에 대해서는 월든3에서도 여러 차례 소개한 바 있습니다.
우리나라 도박 중독 치료계의 선구자이시니 도박 중독과 관련된 소개는 따로 드릴 필요 없을 것 같고요. 제가 심리학 서적 분야에서 별 다섯 개로 평가한 책은 그리 많지 않은데 한 저자의 다른 책을 5개로 평가한 책은 Nancy McWillams를 제외하면 아마 이흥표 선생님이 유일할 겁니다. 국내에서는 더더욱 유일하고요. 그만큼 이흥표 선생님이 쓰신 책은 좋습니다. 유익도 유익이지만 문학적인 향기까지 물씬 풍기는 책이라서 읽는 맛까지 좋죠.
제가 낯가림이 워낙 심하기도 하지만 냉소적이라 사람에 대한 평가가 박한 편이라서 그럴 수는 있지만 그래도 이흥표 선생님은 제가 우리나라 임상가 중에서 유일하게 존경하는 분이기도 합니다.
사실 이흥표 선생님은 정서중심치료만 한 길로 파고 계신 분이어서 그에 대한 조예도 깊은데 이 책은 정서중심치료의 대가 Leslie S. Greenberg의 가장 중요한 고전 중 한 권입니다. 1997년에 나온 책인데 이흥표 선생님이 2008년에 번역하실 때까지 묻혀 있던 책이죠.
제가 이흥표 선생님과 한 직장에 있을 때 이 책을 번역하시는 바람에 초고를 읽어볼 기회가 있었는데 그 때도 참 좋았던 기억이 있습니다. 이후에 책이 정식 출판된 이후에 저자 증정본으로 선물받았죠.
저는 이흥표 선생님만큼 정서중심치료를 좋아하지는 않지만 우리나라의 임상 현장에서 정서가 가장 중요한 주제라는 점에 대해서는 전적으로 동의합니다. 그래서 정서를 다루려는 임상가라면 이 책 만큼은 꼭 읽어봐야 한다고 생각하죠.
목차를 보면,
1장. 심리치료에서의 정서의 중심성
Part 1. 이론적 체계
2장. 정서란 무엇인가
3장. 정서의 평가
4장. 정서장애의 근원
Part2. 치료적 개입
5장. 변화의 과정
6장. 정서 지향적 개입의 단계
Part 3. 정서에 따른 치료적 개입
7장. 분노
8장. 슬픔과 괴로움
9장. 두려움과 불안
10장. 수치심
11장. 긍정적 정서
처럼 구성되어 있습니다. 정서가 무엇인지, 정서를 어떻게 평가하는지, 정서장애의 원인에 대한 이론적인 개념 정의도 충실하고, 정서 지향적 개입의 단계와 그에 따른 변화 과정도 친절하게 설명하고 있습니다. 무엇보다 임상가라면 당연히 너무나 자주 만날 수 있는 핵심적인 정서인 분노, 슬픔, 괴로움, 두려움, 불안, 수치심을 어떻게 다루어야 할 지에 대해서도 꼼꼼히 다루고 있습니다.
이흥표 선생님이 워낙 글을 잘 쓰시기도 하지만 유학파나 전문 번역가가 아닌데도 이렇게 번역을 잘 하기는 쉽지 않죠. 전혀 막히지 않고 잘 읽힙니다. 번역의 질에 대해서도 전혀 염려할 필요 없습니다.
저처럼 정서중심치료에 큰 관심이 없는 분들이라도 한번은 꼭 읽어보셔야 할 책이라 강력 추천합니다.
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* 정서 지향적 접근에서는 정서적 경험과 그 의미 기제를 유발하는 기본적인 심리적 단위를 '정서 도식(emotion scheme)'이라고 부른다. 그러나 정서 도식이 오로지 정서에만 기반한 것은 아니다.
* 치료자는 내담자가 자신의 경험 세계에 쉽게 다가갈 수 있도록 적절한 시점에 적당한 자극이나 강화를 활용하여 각성을 증가시키고 도식이 활성화되도록 점화하기도 한다. 이런 정서적 작업을 우리는 과정 지향적 경험적 접근이라고 부른다.
* 안내자로서 치료자는 여러가지 요인을 염두에 두어야 하지만 그 중에서도 현재 내담자에게 나타나는 경험들이 보여 주거나 품고 있는 정서적 생동감(emotional aliveness)이 가장 중요하다.
* 과정 지향적 경험적 접근에 따르면, 경험을 결정짓는 것은 핵심 갈등, 역할 관계 주제, 혹은 핵심 신념이 아니라 타인과의 상호교류 속에서 경험하는 것이 매 순간 활성화되면서 통합되어 가는 도식이다.
* 진화는 두 가지 서로 다른 정보처리 체계를 발전시켰는데 하나는 정서 기반적, 경험적인 체계이며, 다른 하나는 이성 기반적, 개념적인 체계다. 이 두 가지가 통합되어 적응적 행동이 최종적으로 산출된다. 일단 기분이 경험되면 의식이 이를 반영한다.
* 정서는 인지로 하여금 해결해야 할 목표를 설정하도록 만든다. 따라서 정서는 기본적으로 동기와 행위에 관한 것이며, 목표를 설정하고 개체가 행위할 수 있도록 준비시키는 것이다. 반면 인지는 지식에 관한 것이며, 상황을 분석하고 행동을 결정하는 것이다.
* 진화론적 관점에서 볼 때, 긍정적 정서는 삶을 고양시키는 데는 반드시 필요하지만 부정적 정서와 같이 다양한 신호로 분화되지는 못한 것 같다. 반면, 인간에게는 수많은 위험한 상황을 다룰 필요가 있었고, 이에 따라 다양한 부정적 정서가 필요하였다. 따라서 부정적 정서는 예방해야 할 나쁜 침투물이 아니며, 제거되거나 방출되어야 할 해로운 독소도 아니다.
* 정서와 반응을 매개하는 신체적 단서를 충분히 인식하지 못하는 것이 신경증의 한 요소이다.
* 치료적으로 중요한 정서는 의식적 사고에 의해서가 아니라 복합적인 내적 패턴에 의해 자동적으로 활성화된 정서다. 사람들이 특정한 사건을 어떻게 이해하고 받아들이는가는 보이지 않는 이면의 욕구와 목표, 관심사, 그리고 가치에 달려 있다.
* 인지치료에서는 자동적 사고가 행동이나 정서에 선행한다고 가정한다. 그러나 정서 지향적 치료에서는 자동적 사고가 반응에 선행한다고 가정하지 않으며, 이런 자동적 사고를 탐색하지도 않는다. 그보다는 몸이 느끼는 감각이나 행위 경향성에 일차적인 초점을 맞춘다. 정서를 유발하는 내적 과정에 초점을 맞추고, 그 복합적인 이면의 의미와 연결망을 풀어 내고 벗겨 내다 보면 기저의 감정과 욕구, 목표가 무엇인지 만날 수 있다. 탐색해야 할 것은 사고 자체가 아니라 그런 생각을 하게 만드는 신체적 경험, 상황 단서, 기억, 욕구, 목표, 기대, 그리고 개인적 효능감 같은 것들이다.
* 자극에 대한 무의식적, 생리적 반응으로 나타나는 정동은 대부분 부적응적이다.
* 치료자들 간에 의견이 일치하는 것이 하나 있다면, 그것은 바로 자기의 감정과 '접촉하는 것'이 유용하다는 점이다.
* 도식에서는 먼저 외부 자극에 대한 반응으로 출현하는 가장 기본적인 일차적 정서(primary emotion) 반응을 기술하고 있다. 일차적 정서는 이차적 정서, 도구적 정서와 구별되는데 후자의 두 가지 정서는 일차적 정서 후에 출현하고 사회적 영향을 많이 받으며 보다 중재적이라는 차이점이 있다.
* 일차적인 적응적 정서는, 첫째 정보와 구체적 행위 경향성을 제공하는 분노나 두려움, 슬픔과 같은 분화된 정서, 둘째, 신체가 느끼는 감각이나 복합적인 의미와 경험으로 느껴지는 감정, 셋째, 심리적 외상이 유기체에 어떤 영향을 미치고 있는지를 알려주는 정서적 고통이라는 세 가지 범주로 구분할 수 있다. 이 세 가지 정서 중 감정과 정서적 고통에는 구체적인 행위 경향성이 수반되지 않지만 적응적인 정보를 우리에게 제시하여 준다.
* 분화된 정서는 가장 핵심적이고 비가역적 반응이기 떄문에, 그 이면에 있는 인지적-정동적 요소가 무엇인지를 밝힐 필요가 없다. 예를 들어 부당한 대우에 화를 내는 것은 일차적이고 비가역적이며 가장 핵심적인 정서 반응이다. 따라서 공격자를 물러서게 하고 적절한 경계선을 설정하게 하려면 오히려 이를 촉발하고 상징화할 필요가 있다.
* 두려움과 수치심은 치료 장면에서 가장 흔히 나타나는 일차적인 부적응적 정서다.
* 이차적 정서는 '나쁜 감정'과 '복합적인 감정'으로 구분할 수 있다. 일차적 정서와 달리 이차적 정서는 인지와 정동의 복합적인 내적 작용에 의해 일어난다.
* 정서 상태를 평가할 때 치료자들은 대부분 다음과 같은 다섯 가지에 의지한다.
- 공감적 조율(empathic attunement)로 다른 사람의 내면 세계에 상상적으로 들어가 그 기저에 흐르는 정보의 작용 방식을 묵시적으로 이해하는 것을 말한다.
- 비언어적 단서(nonverbal cues)
- 전형적인 상황에서 사람이 보편적으로 보이는 반응을 아는 것
- 내담자가 살아온 개인적 이력과 정서구조
- 다양한 성격양식과 장애
* 정서적 고통과 달리 나쁜 감정은 손상이나 외상에 의한 것이 아니라 부조화, 즉 기능적으로 적절하지 못했거나 자연스럽지 못했더 어떤 것으로부터 기인한다.
* 정서장애의 근원
- 스트레스, 정서를 회피하거나 부인하는 문제, 정서적 강도를 조절하지 못하는 문제, 심리적 외상, 역기능적 의미구성 과정(dysfunctional meaning construction process)
* 신념을 합리적으로 논박한다고 해서 항상 정서적 반응이 변화하는 것이 아니다. 이보다는 먼저 도식에 의해 부호화된 규칙성에 기반하는 목표 획득에 대한 기대치를 변화시킬 필요가 있다. 그리고 이런 변화는 이성이 아니라 바로 새로운 경험에 의해 가능하다.
* 정서 지향적 치료에서는 신념을 합리적으로 논박하는 것이 아니라 도식에 의해 부호화된 구조를 촉발하고 이를 새로운 경험에 개방하는 것을 목표로 한다. 즉 그래야만 했던 것들을 명확히 표현하는 것이 개인적 자각과 통제감을 증진시키는 데 큰 도움이 된다.
* 정서 지향적 치료자들은 내담자의 핵심적인 욕구와 목표, 관심사 그리고 정서에 초점을 맞추고 있다.
* 의식적 인지는 독립 변인이 아니라 종속 변인이며 정서 구조가 변할 때 비로소 사고가 변한다. 치료적 주의를 두어야 하는 것은 바로 이런 정서적 의미구성 과정이다. 그러므로 치료적 변화를 이루려면 먼저 내담자의 일차적인 정서 반응과 그 목표를 확인해야 한다. 일단 욕구와 목표, 관심사를 확인하고 나면 이에 따라 자기 조직화가 일어나고, 그러면서 새로운 목표를 지향하거나 이전에 충족될 수 없었던 욕구나 목표를 포기하게 된다.
* 사건에 대한 반응으로 최초에 일어나는 슬픔이나 괴로움과 같은 일차적 정서가 부적응적인 정서 도식을 활성화하고 두려움과 수치심, 약하고 나쁜 자기감을 유발한다. 이런 약하고 나쁜 자기감과 부정적 사고가 활성화되면서 절망감이나 우울증 같은 이차적인 정서 반응이 유발된다.
* 정서적 반응은 이렇게 욕구와 관련된 평가에 기반한다. 만일 내면에 사랑받거나 인정받고 싶은 욕구가 작용하지 않는다면 거절당할 것이라고 판단했다고 해서 반드시 특정한 정서가 활성화되지는 않을 것이다. 중요한 것은 어떤 도식이 활성화되고 있느냐 하는 점이다. 어떤 특정한 정서 도식이 작동하고 있다면 그 이면에 현재 작동하는 욕구나 목표가 무엇인지, 그래서 상황을 어떻게 지각하고 평가하는지 알 수 있을 것이다.
* 정서가 변화하기 위해 필요한 핵심 요소
- 감정을 치유한다는 것은 단계적인 과정이다.
- 치료의 가장 중요한 첫 단계는 안전감과 지지를 제공하는 것이다. 내담자가 안전감을 느끼고 경험을 스스로 통제하거나 숙달할 수 있다고 느낄 수 있을 때까지는 어떤 치료적 작업도 불가능하다.
- 고통스러운 일차적 정서와 달리 나쁜 감정을 다룰 때는 그 나쁜 감정을 경험하는 것이 반드시 치료적이지 않을 수도 있다는 점을 명심해야 한다. 중요한 것은 이런 일차적인 정서에 접근하는 것이다.
- 감정의 회피와 차단을 극복하는 것이 중요하다.
- 사랑받지 못한 상처나 침해당한 것에 대한 분노와 같은 일차적 감정을 일단 수용하고 나면, 이를 의식 속에 상징화하여 경험하고 표현하는 것이 필요하다. 또한 그 감정이 어떻게 생성되었고, 원인이 무엇이며, 그 결과가 어떠한지를 의식적으로 경험할 필요가 있다.
- 나쁜 감정을 느끼고 그것이 어떻게 일어나는지 그 발생 과정을 자각하는 것도 중요하지만 가장 중요한 핵심은 정서에 기반하는 대안적인 욕구나 관심사, 그리고 다른 건강한 내적 자원에 접근하는 것이다.
* 도식의 변화는 이전에는 접근하거나 이용할 수 없었던 내적 경험을 새로이 만들어 내고 경험할 수 있을 때 가능하다.
* 일차적인 적응적 정서를 다룰 때 그 치료적 목표는 우리에게 유용한 정보를 가르쳐 주는 일차적 감정을 인식하고 그 행위 경향성에 접근하는 것이다. 반면, 나쁜 감정에 대한 치료적 작업에는 심리적 고통을 다룰 때와 같이 경험의 단순한 허용이나 재보유, 재처리가 포함되지 않는다. 나쁜 감정은 일차적인 부적응적 정서 도식이나 이차적 정서, 그리고 복합적인 인지적-정동적 연쇄 반응의 산물이기 때문에 보다 복잡한 개입 전략이 필요하다. 나쁜 감정은 재구성되거나 조절되어야 한다.
* 휴식에 대한 욕구는 대개 너무 쫓기는 듯한 느낌에 대한 반응으로, 자기 보존이나 자기 강화의 욕구는 학대받는 듯한 느낌에 대한 반응으로, 위로에 대한 욕구는 버림받은 듯한 느낌에 대한 반응으로, 그리고 생존에 대한 욕구는 견디지 못하고 자기가 부서지는 듯한 느낌을 인식한 후에 출현한다. 관심을 기울여야 할 것은 바로 이와 같은 건강한 내적 욕구와 관심사로, 자기를 재구성하려면 이런 내적 자원의 역할을 증진시켜야 한다.
* 나쁜 감정을 변화시키는 과정에는 단순히 감정을 허락하고 수용하는 것, 통찰이나 새로운 이해, 다른 사람의 지지, 혹은 단순한 신념의 변화만이 포함되지 않는다. 그보다는 욕구와 목표, 정서적 반응에 기초한 자기 조직화가 필요하며, 이는 다시 누군가에 의해 지지되어 확증되고 강화될 필요가 있다. 이러한 과정을 정서적 재구성(emotional restructuring)이라고 한다.
* 고통을 해결하는 열쇠는 고통의 근원이 무엇인지를 이해하는 데 있지 않다. 진정한 변화는 오히려 그동안 스스로를 보호하기 위해 회피했던 고통을 허용하고 수용할 때, 그리고 고통이 완결될 때까지 그 감정을 경험하고 표현할 때 이루어진다.
* 환자가 받아들이고 견딜 수 있는 적절한 각성 수준을 조성하고, 여기에 점진적으로 노출시키는 정서적 재처리가 가장 바람직하다.
* 정서 지향적 치료는 우울하고 불안한 내담자, 대인관계 문제나 아동기 학대 혹은 삶의 문제가 있는 사람들을 위해서 개발되었다.
* 치료 장면에서 일차적 경험이 치료자에게 수용되고 타당화되는 경험은 자신의 내적 경험을 신뢰하고 자기감을 강화하는 데 빼놓을 수 없는 가장 핵심적인 요인이다. 일차적 정서를 다룰 때는 우선 감정을 언어적으로 상징화해야 한다. 예를 들어, 어떤 정서를 경험할 때 수반되는 생리적 감각을 내담자로 하여금 묘사하게 할 수도 있다.
* 우리는 고통을 실제로 경험하면서 그 고통이 누군가로부터 공감을 받을 때만 스스로에게도 공감적일 수 있다. 내담자는 고통을 스스로 경험하면서도 이와 동시에 충분히 거리를 두고 몰러나 그런 자신에게 공감하면서 고통과 괴로움을 상징화할 필요가 있다.
* 우리는 일차적 슬픔과 고통 때문에 흘리는 눈물을 좌절이나 절망 혹은 분노 같은 다른 정서 경험에 대한 반응으로 흘리는 눈물과 구분해야 한다.
* 슬픔을 다룰 때 중요한 몇 가지 원리
- 내적 경험(몸이 느끼는 감각)에 주의를 기울이기
- 현재에 머물기
: 슬픔과 고통을 다룰 때 치료자는 고통을 섣불리 없애거나 도망가려 하지 않고, 스스로 타인의 고통 속에 들어가 이를 감지하고 깊이 만날 수 있어야 한다
- 경험의 강화 : 은유나 함축적인 언어, 공감적 반영을 통해 슬픔을 깊이 경험하도록 할 수 있다
* 정서적, 신체적 학대나 성적 학대를 당한 내담자를 치료하다 보면 이전에 학대받았던 사건에 대해 말할 때보다 학대가 자신의 삶에 미친 결과나 영향, 상처에 대해 이야기할 때 슬픔과 고통이 출현하는 경우가 흔하다는 것을 알 수 있다. 과거의 학대 상황에 대해 말할 때는 분노와 두려움, 모욕감, 수치심 등의 감정이 수반되지만 학대 때문에 잃어버린 것들을 이야기할 때는 슬픔이나 고통이 출현하는 것이다.
* 자신을 학대한 사람에게 슬픔을 느낀다고 해도 가해자와 직접 접촉을 유도하거나 슬픔을 표현하게 하는 것은 적절하지 못하다.
* 치료자는 내담자와 논쟁하는 사람이 아니라 내담자가 자신의 감정을 느낄 수 있도록 해 주는 사람이다.
* 치료자는 불안과 두려움을 평가하고 구분하면서 여기에 따라 적절한 치료적 전략을 구사할 수 있어야 한다. 대개 불안과 두려움을 다룰 때는 부적응적이고 복합적인 정서 도식에 다가가 이를 재구성하는 것이 가장 시급한 과제다. 일차적인 분노나 슬픔을 다룰 때와는 다른 것이다. 내담자가 경험하는 산만하고 혼란스러운 불안감을 그 불안이 원래 생겨났던 구체적이고 특정한 상황(자극)에 대한 두려움(fear)으로 전환하고 교정할 필요가 있다.
* 내적 경험을 회피하는 이유
- 자신이 약하다는 것을 두려워하며 의존적 욕구를 수용하지 못하기 때문
- 재앙적 기대, 수행 불안, 실패를 예견하고 두려워하기 때문
- 부정적 평가에 대한 두려움 때문
* 적응적 두려움이든 부적응적 두려움이든 간에 안전감에 대한 욕구에 먼저 다가가야 건강한 자기 진정 능력을 동원할 수 있다.
* 외상은 심각한 무기력감을 유발하기 때문에 회복의 필수 조건은 권능과 숙달감을 회복하는 데 있다.
* 행동치료에서 지향하는 체계적 둔감법이나 실제 노출이 외현적(explicit) 구조에 초점을 맞춘다면, 정서 지향적 치료에서 지향하는 노출은 탐색과정 자체에 내재되어 있다는 점에서 다르다.
* 수치심은 인간으로서 자신의 가치나 중요성에 관한 핵심적이며 근본적인 감정이고, 죄책감은 핵심적이며 근본적인 감정이 아니라 특정한 행위나 행동에 대한 (학습된) 평가를 포함한 보다 복합적인 감정 상태라고 할 수 있다. 수치심의 적응적 기능은 자신이 받아들여지지 않을 것이라고 판단될 때 뒤로 물러서 숨거나 철수함으로써 기존의 사회적 지위와 관계를 보고하기 위한 것이다.
덧. 이 책은 소장하면서 참고할 예정이므로 북 크로싱하지 않습니다.
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제가 이 책을 읽게 된 계기는 '인지'와 '역동'을 결합한다는 게 과연 어떤 의미인지 흥미를 가지게 되어서입니다. 인지 과학과 정신역동적 접근은 심리치료의 큰 줄기들 중 의식과 무의식을 대표하는 양대 산맥이라고 할 수 있죠. 이 두 가지를 어떻게 통합한다는 것인지 궁금했습니다.
하지만 결론부터 말씀드리면 이 책은 그런 결합에 실패한 것 같습니다. 저자가 머리말에서 "이 책은 사고와 정서에 초점을 두고 있다. 이 이론은 대인관계에서 나타나는 반복적인 비합리성을 설명하려는 것이다"라고 밝히고 있듯이 다분히 인지적인 접근에 초점을 맞추고 있습니다.
그러니까 대인관계에서 반복적으로 나타나는 비합리성의 근원은 무의식에 있으나 이는 자기-자각, 고양된 자각을 통해 통찰을 이끌어낼 수 있고 통찰을 통해 근본적인 태도를 바꿔 적응적인 행동패턴으로의 변화를 이끌어 낼 수 있다는 것이죠.
하지만 내용을 보면 저자가 이미 답을 정해놓고 끼워맞출 생각이었던 것 같은 느낌이 듭니다.
목차를 보면 이것이 더욱 분명해지는데,
1장. 갈등 : 침투적 정서, 반복적인 대인관계 패턴들
2장. 마음의 상태
3장. 자각 : 도식, 동기, 표상 양식들
4장. 정서의 통제 : 방어적 통제과정들
5장. 정체성 : 자기 도식
6장. 관계들 : 역할 관계 모델
7장. 성격 : 성격의 병리학적 수준
8장. 심리치료에서의 성격의 통합
보시는 것처럼 초반의 1, 2장을 제외하고는 다루는 내용 대부분이 인지 영역에 국한되어 있습니다. 나름 집중해서 읽었는데도 대체 어디에 정신역동적 접근에 대한 내용이 나오는지 알아차리기 힘들 정도입니다.
물론 각 장의 내용은 충실하며 충분한 정보가를 가지지만 딱 거기까지입니다. 저처럼 인지역동적 접근이 궁금해서 책을 펴든 분이라면 책을 덮을 때 실망하실 것을 보장할 수 있습니다.
너무 당연한 내용들이라 '월든지기가 흥미롭게 읽은 구절들'도 없네요.
덧. 이 책은 국민도서관을 통해 북 크로싱 할 예정입니다.
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자기 도식,
정서의 통제,
정신역동적 접근,
정체성
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제가 병원에서 임상심리전문가 수련 과정을 밟고 있을 때는 쏟아지는 심리평가 케이스를 소화하는데만도 벅찼죠. 심리치료나 상담에 관심을 갖게 된 것은 전문가가 되고 병원 장면을 떠난 이후부터였습니다. 그래서 정신건강의학과 전공의 선생님들에게는 필독서라고 할 수 있는 이 책을 접할 기회가 없었습니다.
제대로 된 상담/심리치료 supervision을 받은 적이 거의 없었기 때문에 제가 늘상 말씀드리지만 저는 맨땅에 헤딩하면서 독학과 실전으로 상담과 심리치료를 익힌 길거리 파이터에 가깝습니다.
그런데 전문가가 된 지 19년 차가 되는 올해가 되어서야 읽은 Gabbard의 명저인 이 책을 수련을 받던 중에 읽었다면 지금처럼 마음에 와 닿았을까 하는 생각을 하게 됩니다. 상담 수련을 받고 계신 분들이라면 실습을 하게 되는 대학원생들에게도 당연히 추천하겠지만 임상 수련을 받고 계신 분들은 대학원 때 읽으셔도 큰 감흥이 없을지도 모릅니다. 뭐랄까요. 이 책은 상담을 준비하는 예비 상담자보다는 상담의 어려움을 몸으로 느끼고 있는 초보 상담자에게 더 적절한 책 같거든요. 특히 저자도 서문에서 말했지만 이 책의 주안점은 성인 개인치료이니 만큼 성인 상담을 하는 상담자들이 읽으면 더 큰 도움을 받을 수 있을 겁니다.
임상, 상담을 나누지 않고 성인 개인 상담을 하고 있는 초보 임상가라면 '상담면접의 기초'와 이 책, 두 권은 꼭 읽으시기 바랍니다. 상담을 하기 전에 미리 읽거나 저처럼 이미 나쁜 습관이 몸에 많이 밴 뒤에 읽지 마시고요.
1. 역동정신치료의 핵심 개념
2. 평가, 적응증, 정신역동의 도식화
3. 정신치료의 기본 요소
4. 치료적 중재
5. 치료 목표와 치료 행위
6. 저항 다루기
7. 역동정신치료 시 꿈과 판타지의 사용
8. 역전이의 발견과 작업
9. 훈습 과정과 종결
10. 지도감독의 이용
11. 장기 역동정신치료의 핵심 능력 평가
목차를 보면 아시겠지만 역동정신치료의 기본적인 개념에서 평가, 치료 목표와 행위, 저항, 역전이, 훈습, supervision에 이르기까지 역동정신치료를 익히는 데 꼭 필요한 모든 것을 300페이지 밖에 안 되는 얇은 책에 알차게 담았습니다.
제목이 역동정신치료라고 해서 선입견을 가질 필요 없습니다. 치료를 상담으로, 환자를 내담자로, 치료자를 상담자로 바꿔 읽으면 충실한 상담 실전서와 크게 다를 바 없거든요. 상담을 하고 계신 임상가라면 쉽게 이해되고 잘 읽힐 겁니다.
작년의 마지막 날에 '대상관계 심리치료 실제(2014)'라는 걸출한 책을 소개드렸는데 새해 벽두부터 또 다시 좋은 책을 소개할 수 있다니 왠지 올해는 좋은 전공 서적을 많이 만나게 될 것 같은 예감이 듭니다.
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* 역동정신치료의 기본 원리
- 정신 활동의 상당 부분은 무의식적이다
- 유년기의 경험과 유전적 영향이 함께 모여 성인의 성격을 결정한다
- 치료자에 대한 환자의 전이가 환자를 이해하는 데 필요한 가장 기초적인 정보를 제공해 준다
- 치료자의 역전이는 환자가 타인에게서 무엇을 유발하게 하는지를 이해할 수 있게 해 준다
- 환자의 치료에 대한 저항이 치료의 주요 초점이 된다
- 증상과 행동은 여러 기능을 수행하며, 주로 복잡하고 무의식적인 힘에 의해 결정된다
- 역동정신치료사는 환자가 자신을 확실하고 유일무이한 존재로 인식하도록 돕는다
* 치료자는 환자를 역동정신치료에 준비시키고 환자의 치료에 대한 적합성을 평가하기 위해서, 환자가 과거의 경험이나 현재의 상황에서 자신의 어려움이 어떻게 생겨난 것인지 스스로 이해할 수 있는지를 파악해야 한다.
* 현대 정신의학에서는 성격에 기본적으로 다음 네 가지 요소가 있다고 본다(Gabbard, 2001)
- 생물학적인 요소인 기질(Temperament)
- 감정 상태와 연결되어 대인관계 속에서 표현되는 자신(Self)과 다른 사람(Others)에 대한 내적 표상(Internal Representation)
- 특징적인 방어기제(Defense Mechanism)
- 관련된 인지 양식(Cognitive Style)
* 방어기제의 위계
- 원시적 방어기제(Primitive Defenses)
: 분열, 투사적 동일시, 투사, 부인, 해리, 이상화, 행동화, 신체화, 퇴행, 분열성 환상
- 신경증적 방어기제(Neurotic Defenses)
: 내재화, 동일시, 전치, 이지화, 감정의 분리, 성애화, 반동 형성, 억압(repression), 취소
- 성숙한 방어기제(Mature Defenses)
: 유머, 억제(suppression), 금욕주의, 이타주의, 예견, 승화
* 역동정신치료에서는 환자로 하여금 전이 감정으로 말미암아 인식하는 치료자와 실제 치료자 자체의 구분을 가능하도록 해 주는 이런 '~인 척' 할 수 있는 능력이 중요하다. 진단평가 과정에서도 사실과 인식 혹은 신념을 구분할 수 있는 환자의 능력을 알아보는 것이 중요하다. 예를 들어, "직장 상사가 진짜로 당신을 미워하는건가요, 아니면 당신이 그렇다고 오해를 하고 있을 가능성도 있는 건가요?"라고 물어볼 수 있다.
* 경계침범과 경계위반
- 경계침범(boundary crossings)
: 그리 나쁘지 않고 도움이 될 때도 있음. 대체로 산발적이며 경미함. 치료 시 의논할 수 있음
- 경계위반(boundary violations)
: 착취적이며 대체로 반복적임. 막중하고 막심하여 치료자가 의논을 못하도록 함. 환자와 치료에 해가 됨
* 초심자들은 치료적 관계란 우정이나 가족관계, 로맨틱 관계가 아니라는 사실을 치료비가 항상 상기시켜 준다는 점을 반드시 기억해야 한다.
* 무료로 하는 치료는 환자에게 '거저 얻은 것은 쓸모없는 것'이라는 메시지를 전달할 수도 있다.
* 정신치료는 어느 정도 환자의 희생을 수반해야 한다. 만약 희생이 필요하지 않다면, 환자는 이 과정이 평생 지속되기를 원하게 되고 목표 달성을 위해서 노력하지 않을 것이다.
* 중립성을 유지하기 위한 기본적인 원칙을 역동정신치료자가 환자를 이해하는 데 있어 환자의 소망, 바람, 그리고 행동의 일정한 부분에 있어서도 비판적이지 않아야 한다는 것으로 보는 것은 비교적 타당한 견해일 것이다. 환자는 자신이 평가받고 있다고 느끼기보다는 이해받고 있다고 여길 때, 치료자에게 자신을 더 많이 열어 보이기 때문이다.
* 일반적인 원칙으로 전이에 대한 해석은 환자가 그것을 거의 알게 되었을 때까지 미루어야 한다. 시기적으로 너무 빨리 해석을 해 주면, 환자는 치료자가 말하는 것을 완전히 이해하지 못하고 오히려 자신이 이해받지 못한다고 느끼게 될 것이다. 때로는 전이에 대한 해석을 미루는 것이 환자가 자신의 전이 감정을 스스로 깨닫게 되는 기회를 제공하기도 한다.
* 회기의 수가 증가하면 전이는 강화되고, 그 전이의 해석이 핵심적인 치료 방법이 된다. 주 1회 미만의 빈도일 때는 회기 사이의 연속성이 방해받을 수 있고, 전이 문제에 초점을 맞추기 힘들기 때문에 장기 역동정신치료를 하기는 매우 어렵다.
* 전이가 치료에 저항으로 작용할 때에만 해석이 필요하다는 것은 유용한 지침이다. 부정적 전이가 그 중 가장 확실한 예가 될 수 있다.
* 치료자는 전이 그 자체가 목적이 아니라 목적을 위한 수단일 뿐임을 명심해야만 한다. 치료자는 환자가 치료 밖의 여러 중요한 관계를 이해하는 데 도움을 주기 위해 전이를 이용하는 것이다.
* 역동정신치료의 기본 전제는 감정, 전이, 지각 등에 대해 일정 부분은 액면 그대로를 믿지 말아야 한다는 것이다. 그 이면에 있는 복잡한 양면성을 항상 염두에 두어야 한다.
* 역동정신치료의 목표
1. 갈등의 해결 : 무의식의 갈등이 무엇인지 이해하고 그것이 만드는 증상을 해결하는 것
2. 진실 추구 : 스스로에 직면하고 그들이 되고자 하는 자기가 아닌 진정한 자신을 찾는 것
3. 적절하게 자기대상을 구하는 능력 향상시키기 : 자기대상을 성숙하고 적절하게 얻을 수 있도록 돕는 것
4. 자신의 내적 대상관계를 이해함으로써 대인관계를 개선시키기
: 자신과 타인의 내적인 표상이 어떻게 외부 사람과의 관계에 영향을 미치는가를 이해시키는 것
5. 치료적 대화 안에서 의미찾기
: 이전에는 알지 못하고 모호하였던 의미에 대해 이해하게 된다는 점에서 일종의 무의식의 의식화
6. 성찰 기능을 향상시키기
: 사람에 대한 자신의 내적 표상과 실제 외부 세상의 사람을 구분하는 능력을 갖게 된다. 더 나아가 타인의 내적 표상을 알 수 있고 자신의 것과 다르다는 점을 알게 될 것이다.
* 시드니 스미스(1977)는 정신분석과 장기간의 역동정신치료에서 흔하게 나타나는 것으로 황금 판타지(golden fantasy)를 설명하였다. 이는 '완벽하고 축복받은 관계를 통해 개인의 모든 욕구를 충족시키고자 하는 소망'이라 할 수 있다. 이러한 판타지의 주된 특징은 환자가 자신의 모든 욕구를 충족시켜 줄 특별한 한 사람이 어디엔가는 존재하고 있다고 믿는 것이다. 환자는 완전한 돌봄을 받는다고 생각하기에 어떠한 노력도 기울이지 않은 채 수동적인 태도를 보인다. 그리고 환자는 종종 판타지에 집요하게 집착하는데, 판타지를 잃게 되면 현실적인 절망 속에 허우적대며 삶의 의미를 잃은 것처럼 느낀다. 판타지가 규명되고 상세하게 기술할 수 있게 되면, 이는 장기간의 역동정신치료에서 주로 동반되는 애도 과정으로 이어진다.
* 투사적 동일시와 역전이 재연은 둘 다 비슷한 과정을 포함하지만 전자는 클라인(Klein) 학파와 대상관계이론에서 발생하였고 후자는 미국 자아심리학자의 노력으로 이루어졌다.
* 투사적 동일시는 자신의 모습이나 자신 안에 존재하는 타인의 모습을 투사할 수 있다. 치료자가 환자가 투사한 환자 자신의 모습과 동일시할 때 '조화된 역전이(Racker, 1968)'라고 부르고 이러한 과정은 공감과 밀접하에 연관된다. 만약 치료자가 투사된 환자의 타인의 모습과 동일시하면 이는 '상보 역전이(Racker, 1968)'라 한다.
* 환자에게 치료자의 직접적인 감정을 드러내는 것보다는 환자와 딜레마를 공유하는 것이 일반적인 원칙이다.
* 구원자 판타지에 대한 최선의 대처법은, 실제로 치료적인 경계를 벗어나기 전인 초기에 이를 깨닫도록 노력하는 것이다.
* 환자의 바람을 충족시켜 주지 못하면 치료자가 가학적이어서 그런 것이 아닌가 하는 역전이 판타지가 생길 수 있고, 이 때문에 치료 한계의 설정이 더욱 어려워질 수 있다. 장기적으로 본다면, 환상을 충족시켜 주는 것은 잘못된 희망을 심어 주어 결국은 환자에게 더 잔인한 결과를 초래할 수 있다.
* 훈습 과정과 치료 종결을 결정하는 데 있어 가장 중요한 요소는 환자가 자신이 삶의 주체로서 자신의 삶을 만들어 간다는 것을 느끼고 있느냐는 것이다. 내 삶의 주인이 나라고 생각하고 있는지가 중요하다는 것이다.
* 훈습 과정의 매우 중요한 요소 중 하나는 치료자의 관심이 1인칭 관점에서 3인칭 관점으로 변화하는 것이다(Goldberg, 1999). 심각한 환자들, 특히 경계선 수준 정도로만 성격의 통합이 이루어진 사람들에게 1인칭 관점에서 3인칭 관점으로의 변화는 정신화(mentalization)하는 능력을 향상시킨다.
* 마르쿠스 아우렐리우스는 산다는 것은 춤을 추는 것이라기보다는 레슬링을 하는 것과 더 유사하다고 하였으며, 이는 정신치료에도 똑같이 적용된다.
* 치료자의 정확하고 유익한 해석에도 불구하고 점차 악화되는 치료 상황을 부적 치료 반응(negative therapeutic reaction)이라고 한다. 최근의 정의에 의하면, 부적 치료 반응은 환자들이 치료자에게 도움을 받게 된 이후 더욱 악화되는 상황을 말한다. 복수와 관련된 판타지들이 종종 부적 치료 반응의 핵심이 된다(Gabbard, 2000).
* 치료자가 치료자 자신의 역전이 소망을 면밀히 관찰할 수 있다면, 환자를 변화시키려는 지나친 노력으로부터 적당한 거리를 두는 것이 오히려 환자의 조망을 변화시킨다는 점을 알게 된다. 병이 낫는 것을 거부해도 치료자가 쉽게 압도되지 않는다는 점을 환자가 깨달으면, 더 이상은 치료자의 노력을 좌절시키는 재미를 추구하지 않게 된다. 그 대신 환자는 관점을 안으로 돌려, 자신의 내면을 바라보고 과연 그들이 하고 있는 일이 무엇인지를 성찰해 보게 된다.
* 환자가 치료를 종결할 준비가 되어 있는지에 대해 평가할 때 고려해야 할 핵심적인 요소는, 환자가 충분히 치료 과정을 내재화하여 치료자가 제시한 하고 및 감정의 처리 과정을 독립적으로 수행할 수 있는지의 여부다. 치료 시간에 배웠던 것들을 치료 시간 밖의 생활 속에서 적용할 수 없는 환자에게는 치료가 더 필요할 것이다.
덧. 이 책은 소장하고 틈틈이 참고할 예정이므로 북 크로싱하지 않습니다.
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애착 외상을 입은 내담자를 계속해서 만나게 되고 심리평가 supervision을 하면서도 숱하게 보게 되면서 대상관계치료에 관심을 갖게 되었다는 말씀을 이전에도 여러 차례 드린 바 있습니다.
공부가 될 만한 좋은 책을 계속 찾아왔고요.
하지만 결국 찾고야 말았습니다!!
캐나다에서 practice를 하는 정신과 의사인 Allan G. Frankland가 쓴 이 책은 그야말로 현장에서 일하지만 대상관계치료에는 생초보인 임상가들이 참고하기에 딱 좋은 책입니다. 수련 중인 임상가나 임상/상담 대학원생이 보기에도 좋고요.
역자인 김진숙 선생님이 역자 서문에서도 말씀하셨듯이 치료 분야의 대선배가 상담 실전의 세계에 발을 들여놓은 왕초보 후배들에게 대상관계이론의 관점을 적용하여 내담자를 이해하고 상담을 진행하는 법을 기초부터 차근차근 친절하게 알려주는 느낌입니다.
아무래도 정신과 의사라서 그런지 내담자가 아닌 환자라는 용어를 사용하고 있지만 별로 거슬리지는 않습니다. 그만큼 좋아요.
하드커버이기는 하지만 참고문헌을 제외하면 200페이지에 불과한 얇은 책인데도 다루는 내용은 꽤나 방대하고 상세합니다. 목차를 보면,
1장. 도대체 대상관계란 무엇입니까?
2장. 큰 그림
3장. 평가와 사례공식화
4장. 환자 선택: 수잔 사례
5장. 치료 계약
6장. 규칙과 경계의 가치
7장. 첫 회기 시작하기
8장. 의미의 네 가지 수준
9장. 개입 방법
10장. 투사적 동일시
11장. 불안과 편집-분열 자리
12장. 치료에서 침묵과 지루함
13장. 치료에서 일어나는 갈구함
14장. 보상기전상실의 가능성 다루기
15장. 구조와 그것의 치료적 활용
16장. 치료자에 대한 언어적 공격
17장. 심리치료에서 슬픔
18장. 성애적 전이와 역전이
19장. 치료에서 조언하기
20장. 자기노출
21장. 치료에서 선물
22장. 종합편: 한 회기 예시
23장. 치료에서 진전이란 무엇입니까?
24장. 종결과 치료를 끝내는 여러 다른 양상
25장. 대상관계 개념과 인지치료
26장. 대상관계 개념과 일반적인 추수치료
보시는 것처럼 이렇게나 많은 장으로 구성되어 있습니다. 그러니까 각 장의 분량이 굉장히 적다는 말이 됩니다. 그러니까 부담없이 짜투리 시간이 날 때마다 읽기에도 좋고, 스터디를 하기에도 좋은 책이라는 말이죠.
그러면서도 일반적인 심리치료를 하는 임상가가 당연히 알고 있어야 하는 대부분의 내용을 빠짐없이 다루고 있으며 그걸 대상관계이론과 접목하여, 거기에 '수잔'이라는 가상의 사례에 적용하여 굉장히 생생하게, 그러면서도 아주 친절하게 보여주고 있습니다.
지금까지 심리치료나 상담과 관련하여 꽤 많은 실전 서적을 읽었지만 이 책처럼 분량의 부담이 없고 필요한 부분을 꼼꼼하게 다루면서도 쉽게 읽히는 책을 본 적이 없습니다. 대상관계치료와 관련하여 최고의 책인지는 모르겠으나 가장 먼저 읽어야 할 책이라는 건 분명합니다.
대상관계이론에 대한 관심이 별로 없는 상담자라고 할지라도 이 책은 꼭 한번 읽어볼 것을 강력히 추천합니다. 결코 후회하지 않을 겁니다.
닫기
* 대상관계는 정신역동 심리치료(psychodynamic psychoterapy)의 네 가지 주요 이론적 모델 중 하나입니다. 나머지 세 개 모델은 자기 심리학(self psychology), 자아 심리학(ego psychology), 그리고 애착이론(attachment theory)입니다.
* 대상관계 치료는 치료관계의 지금-여기에 집중적으로 초점을 맞추는 경향이 있습니다. 환자가 자신과 타인을 '전부 다 좋게' 또는 '전부 다 나쁘게' 보는 경향은 환자의 '자기표상'과 '대상표상'에 심각한 왜곡이 있음을 나타냅니다. 대상관계 치료의 특별한 강점 중 하나는 이런 환자들이 자신과 타인에 대해 좀 더 균형 잡힌 시각, 즉 좋은 면과 나쁜 면이 동시에 존재하고 있음을 표상하는 시각을 형성하도록 돕는 데 있습니다.
* HORSE 면담접근법
- Hear(듣기) : 환자가 말하고 있는 것이 무엇인가, 중요한 주제는 무엇인가
- Observe(관찰하기) : 환자의 바디 랭귀지 등 비언어적 요소가 내게 무엇을 말하고 있는가
- React(반응하기) : 환자에 대한 내 정서적 반응은 내게 무엇을 말하고 있는가
- Synthesize(종합하기) : 환자의 문제를 나는 어떻게 이해하고 있는가
- Execute(실행하기) : 면담 계획을 실행하기
* 우리는 주로 대상관계 관점에서 심리치료를 수행하는 접근에 대해 설명하고 있기 때문에, 환자의 대인관계 이력(history of relationship)에 대해 물어보는 것이 특히 중요합니다. 즉, 이 환자가 관계를 시작하거나 끝내는 방식에 어떤 일정한 패턴이 있는가? 성인으로서 환자가 사람들과 관계를 맺고 있는 관계가 어린 시절 양육자와 가졌던 관계의 여러 측면들을 재연하는 것처럼 보이는가? 혹은 어린 시절 경험과 정반대의 관계를 형성하려고 무모할 정도로 애쓰고 있는가? 덧붙여 환자가 자신을 어떻게 보는지, 타인들을 어떻게 보는지, 그리고 타인들이 자신을 어떻게 본다고 믿고 있는지를 물어보는 것이 유용합니다.
* 환자에게 상담 시간이 '50분'이라고 말하는 점에 주목하십시오. '약 50분' 또는 '한 시간 미만'이라고 말하지 않았습니다. 나는 정확한 시간을 알려주었습니다. 무심코 이렇게 말한 것은 아닙니다. 이 말은 환자에게 몇 가지 다양한 메시지를 전합니다. 우선 이 말은 심리치료가 치료자에 의해서 구조화되고 조직화될 것임을 강조합니다. 이 말에 들어 있는 또 다른 메시지는 '치료자인 내가 통제한다'입니다. 이 메타커뮤니케이션(metacommunication)은 약간 권위적으로 들릴 수도 있습니다. 그러나 많은 시간을 '통제할 수 없다'라고 느끼는 환자에게는 안도감을 주는 메시지일 수 있습니다.
* 경계를 지키지 못하는 치료자는 환자들에게 큰 불안감을 안겨 줄 수 있습니다.
* 환자에게 맞추느라 경계를 지키지 못하는 치료자는 이 환자를 치료하는 동안 아마 무의식적으로 이런 원망을 행동화할 개연성이 높습니다. 이것은 부정적 역전이(negative countertransference)'의 한 가지 예가 될 수 있습니다.
* 환자가 자신의 정서 상태를 관찰하고 기술하는 데 몰두하도록 우리가 도와줄 수 있다면, 환자는 정서의 강렬함에 압도당하고 휩쓸린 상태로 남아 있기가 더 어려울 것입니다. 따라서 자신을 세밀하게 관찰하는 행위 자체가 사람들을 진정시키고 어떤 감정이든 그 강도를 낮추는 데 도움이 됩니다.
* 의미의 네 가지 수준(COST 접근법)
- Concrete(구체적) : 환자가 가장 구체적인 또는 피상적인 수준에서 말하고 있는 것은 무엇인가?
- Others(타인) : 그 상호작용은 환자가 타인들을 보는 시간에 관해 무엇을 말해 주고 있는가?
- Self(자기) : 그 상호작용은 환자가 자신을 보는 시각에 관해 무엇을 말해 주고 있는가?
- Therapist(치료자) : 그 상호작용은 환자가 치료자를 보는 시간에 관해 무엇을 말해 주고 있는가?
-> 환자가 해결하지 못한 대인관계 문제의 결과로 잃어버렸거나 훼손된 관계에서 치른 대가로 기억
-> 타인 : 이것은 여러분이 환자의 현재 활성화된 '대상표상'을 이해하는 데 도움을 줄 수 있습니다.
-> 자기 : 이것은 여러분이 환자의 현재 활성화된 '자기표상'을 이해하는 데 도움을 줄 수 있습니다.
-> 치료자 : 이것 역시 환자의 현재 활성화된 대상 표상과 연관이 있습니다. 환자들이 치료관게에서 일어하고 있는 것을 경험하는 바와 유사한 자기 삶의 어떤 주제를 무의식적으로 선택해서 논의하는 것은 아주 흔한 일입니다.
* 치료자는 무슨 말을 할지를 결정할 때 의미의 네 가지 수준가운데 가장 피상적, 구체적 수준부터 가장 깊은 (그리고 흔히 무의식적인) 수준까지, 어느 수준이든 그중 하나를 다루기로 정할 수 있습니다. 치료자가 어느 수준을 택해서 다룰지는 여러 요인에 달려 있습니다. 대체로 가장 피상적인 수준을 다루면 대부분의 환자에게는 불안을 가장 적게 불러일으킵니다. 이것은 지지적인 양식의 심리치료와 비슷하다고 볼 수 있습니다. 이와는 대조적으로, 제 4수준에만 계속해서 초점을 두는 것은 많은 환자에게 아주 강렬하고 압도감을 주는 경험이 될 수 있습니다. 특히 치료과정의 초기에는 더 그럴 것입니다. 나는 일반적으로 치료자가 어떤 회기가 끝나가는 시점에 제 4수준을 다루기로 결정하지 않게 주의를 줍니다. 그 이유는 이로 인해 발생한 불안이 있다면 회기가 끝나기 전에 환자가 이를 누그러뜨릴 수 있도록 도와줄 시간이 부족할지도 모르기 때문입니다. 일반적인 원칙은 환자가 현재 편안하게 받아들이는 수준보다 하나 더 깊은 수준에서 좀 더 자각하고 말하도록 돕는 일을 치료자가 매 회기마다 몇 차례 시도하는 것입니다.
* 치료자가 말을 한 다음, 환자에게 느낌을 묘사해보라고 요청하는 것에 주목하세요. 이것은 치료 중에 무슨 말을 할지 결정할 때, 또 다른 중요한 치료원칙, 즉 '정서 따라가기(going after the affect)'를 나타냅니다. 의미의 네 가지 수준을 고려하는 능력을 기르는 데에는 시간과 연습이 필요하므로. 여러분이 다음에 무슨 말을 해야 할지가 불확실한 경우에는 정서 따라가기가 선택할 만한 유용한 기법입니다.
* 정신역동치료에서 사용되는 세 가지 유형의 핵심 개입방법 혹은 거래도구
: 명료화, 직면, 해석
-> 명료화의 예 : "계속 말씀하십시오", "제가 다 이해했는지 모르겠습니다", "그것에 관해 전부 다 말씀해주세요"
* 치료관계의 지금 여기에서 환자가 경험하는 것(대상관계치료에서 흔히 사용되는 개입)에 초점을 둔 해석은, 환자의 치료실 밖 관계에 관한 해석에 비해 불안을 더 많이 유발할 수 있다는 점을 여러분은 알고 있어야 합니다. 이 때문에 해석은 적게 하는 것이 더 좋습니다.
* 공감적 타당화는 환자의 감정 경험과의 조율을 보여 주는 치료자의 진술을 포함합니다(예: "그 때문에 화가 나셨을 거라고 이해가 됩니다"). 공감적 타당화는 자기애적 특성이 두드러진 환자를 치료할 때 특히 유용한 기법이 될 수 있습니다.
* 환자들이 자신의 감정에 휩쓸리거나 압도당하지 않고 더 잘 관찰할 수 있도록 돕는 방법은 환자에게 자신의 감정상태를 최대한 상세하게 기술하라고 요청하는 것입니다. 대부분의 환자들은 감정이 신체적으로 어떤 영향을 주는지를 묘사하는 것부터 시작하는 일을 가장 쉽게 받아들입니다. 그러고 나서 여러분은 환자에게 어떤 상황에 관한 생각을 자세히 기술하라고 요청할 수 있습니다. 마지막으로, 환자는 감정 자체가 어떻게 경험되는지를 좀 더 추상적인 용어로 기술할 수 있습니다(예; "어쩌면 마치 제가 어두운 방에 있어서 무슨 일이 일어나고 있는지 볼 수 없는 것과 같아요").
* 대상항상성이 결여되고 '편집-분열 자리' 경향이 있는 환자들은 흔히 미래에 대해 안심시켜 줄 때, 말하자면, 그들에게도 미래가 있다고 안심시켜 줄 때 좋은 반응을 보입니다.
* 회기 중에 아무 말이 오가지 않을 때도 치료실에 흐르는 감정의 톤(emotional tone)을 주의 깊게 지켜조는 것이 중요합니다.
* 치료회기에서 지루함이 생기는 현상은 언제나 중요한 의미가 있습니다. 사람들은 때로 지루함을 감정의 부재 상태로 개념화합니다. 나는 그렇지 않다고 주장합니다. 지루함은 오히려 '정서 누르기(crushing of emotion)'로 생각할 수 있습니다. 이것은 적극적이고 노력이 드는 과정입니다. 그렇지 않다면 왜 지루함이 그처럼 진을 빼는 상태로 느껴지겠습니까?
* 많은 환자가 분노나 자기비난같은 좀 더 부정적인 감정에 관한 한 이미 전문가라는 사실을 아셔야 합니다. 내가 보기에, 이들은 더 긍정적이고 배려하는, 사랑하는 감정을 경험하고 이에 대해 말하는 데 있어서 도움을 필요로 하지만, 부정적인 감정에 관해서는 아마도 추가적인 도움을 필요로 하지 않을 겁니다. 따라서 환자들이 주로 부정적인 정서상태(예; 좌절, 분노, 자기혐오 등)에 초점을 두는 데서 주로 긍정적인 정서상태(예; 애정, 배려의 감정 등)로 옮기도록 돕는 것을 중요한 치료목표로 포함시켜야 합니다.
* 환자들이 갈구함(neediness)에 어떻게 대처하는지를 이해하고 다루는 것은 대상관계 치료의 아주 중요한 부분입니다. 내가 만났던 환자들 대다수가 관계에서 자신의 갈구함을 견뎌 내는 데 상당히 큰 어려움이 있었습니다. 이 주제는 다양한 방식으로 반복해서 나타나는 듯합니다.
* 심리치료에서 '구조(structure)'란 무엇일까요? 나는 이 용어를 치료자가 회기 중에 제공하는 안내와 지시의 정도라는 뜻으로 사용합니다. 일반적으로 회기 중에 '구조'를 늘이는 것은 환자의 불안을 누그러뜨리는 경향이 있습니다. 일반적으로 치료자가 회기 중에 말을 많이 하면 할수록 구조를 더 많이 제공합니다. 치료자가 회기 중에 좀 더 말을 많이 하면, 이것은 일시적으로 환자의 부담을 덜어주고, 그 결과 환자의 불안이 줄어들 수 있습니다.
* 일반적으로, 대인관계 병리가 더 심각한 환자들은 흔히 더 많은 구조를 필요로 합니다. 적어도 치료 초기에는 그렇습니다.
* 인지행동치료나 변증법적 행동치료 등 회기 중에 환자와 함께 워크북 하기를 선택하는 제안들은 대상관계원리를 감안해서 적용될 수도 있지만 대부분 '전통적' 대상관계 치료에서 상당히 벗어나 있다는 점을 이해할 필요가 있습니다.
* 자기표상과 대상표상(즉, 부분 대상관계)이 전부 다 좋은 그리고 전부 다 나쁜 것으로 구성된 경향이 견고한 환자들의 경우에는, 흔히 이런 경향에 대한 직면과 해석을 반복적으로 해야 이들이 자신과 다른 사람들에게 공존하는 '좋은' 자질과 '나쁜' 자질을 통합하고 이런 자질들을 의식적으로 알아차리는 능력을 기르도록 도와줄 수 있습니다.
* 치료에서 언어적 공격을 다룰 때는 언제나 의지할 수 있는, 단순하고 기억하기 쉬운 어떤 접근법을 가지는 것이 중요합니다. 그것은 공격을 받아주고 감정을 따라가라는 것입니다.
* 박해적 슬픔의 경우에 나는 슬픔과 눈물이 날만큼 마음이 움직인다는 것을 느끼기보다 환자로부터 투사된 좌절을 알아차리게 되는 경우가 더 흔합니다. 이런 유형의 불쾌감은 앞서 논의한 편집-분열 자리와 관련된 것으로 생각할 수 있습니다. 이와 대조적으로, 진정한 슬픔은 발달적으로 더 성숙한 우울 자리를 반영하는 것으로 볼 수 있습니다.
* 환자들이 편집-분열 자리에서 시간을 적게 보내고 좀 더 성숙한 우울 자리로 전환하도록 돕는 일은 반드시 치료과정의 일부에 포함시켜야 합니다. 이렇게 하기 위해 우리는 환자가 양육의 실패와 다른 초기 상실을 애도하고 자신과 부모 및 다른 사람들에 대한 통합되고 현실적인 관점을 발달시킬 수 있도록 도와주어야 합니다.
* 조언하기 기법을 우리의 치료 도구함에서 빼버리기 전에, 우리는 조언하지 않고 보류할 때의 잠재적 위험뿐만 아니라 조언할 때의 잠재적 유익을 반드시 비교해 보아야 합니다. 조언하기에 대해 생각해 볼 때, '재양육으로서의 치료(therapy as reparenting)'라는 잘 알려진 비유를 고려해 보는 것이 유용하다고 생각합니다. 나는 치료자가 절대로 환자에게 조언하면 안 된다는, 놀라울 정도로 널리 퍼져 있는 신념에 대해 반론을 제기하고 있습니다. 이와 관련하여 여러분이 숙고해 볼 수 있는 질문의 목록입니다.
- 환자가 나에게 조언을 요청하고 있는가?
- 의미의 네 가지 수준에서 볼 때 이 요청은 어떤 의미가 있는가?
- 만약 환자가 조언을 요청하고 있지 않다면, 이것은 내가 배려하고 있음을 보여 주고 또한 환자에게 무엇이 최선인지에 대한 내 입장이 강력하기 때문에 부탁받지 않았어도 조언해 주고 싶은 그런 상황인가?
- 이 환자에게 스스로 좋은 결정을 내릴 수 있는 능력이 있는가?
- 이 상황에서 내가 조언을 자제한다면 이 환자에게 감정적으로 어떤 영향을 미칠까?
- 내가 뒤로 물러나 환자가 작은 실수를 하고 고쳐 나가는 경험으로부터 배우고 성장하도록 두는 것이 가치있는 일인가?
- 환자가 심각한 문제의 소지가 있는(하지만 피할 수 있고 예견할 수 있는) 결과를 가져올 수 있는 어떤 안 좋은 선택을 하기 직전인가?
- 해 줄 만한 조언이 내게 있는가?(심지어 답이 명백한 것으로 보이는 경우에도 흔히 우리가 좋은 조언을 가졌다고 확신하기란 매우 어렵습니다. 이에 대한 한 가지 이유는, 우리는 흔히 어떤 상황에 대해 왜곡되거나 부정확할 가능성이 있는 환자의 관점에만 전적으로 의존하고 있기 때문입니다)
- 이것은 긴급히 결정해야 할 사안인가 아니면 더 숙고하고 논의할 시간이 있는 사안인가?
* 치료자에게 자기 노출을 해 달라는 요청 자체에 대해서는 어떻게 해야 할까요? 다음은 개인적인 질문에 대답할지 말지를 결정할 때 내가 일반적으로 고려하는 몇 가지 핵심 주제입니다.
- 이 환자는 경계(boundary)를 어떻게 관리하는가?
- 어떤 종류의 정보를 달라고 하는가?
- 나는 이 요청을 의미의 네 가지 수준에서 볼 때 어떻게 이해하고 있는가?
-> 일반적으로 나는 개인적 경계와 대인관계에서 경계가 허술한 환자들에게는 개인정보 노출을 꺼려합니다.
* 치료자가 자신에 관한 정보를 노출하는 것이 적절할 때는 언제일까요? 환자가 적절한 경계를 만들고 유지하는 능력을 보여 주었다면, 선택적인 자기노출은 일종의 '정상화' 효과가 있는 안심시켜주기(예; '치료자도 비슷한 상황에서 나처럼 반응했다면 나는 괜찮은 게 분명해')를 제공해 주고, 치료자와 동일시를 통해 치료적 라포를 더 깊게 해 줄 수 있습니다. 그렇지만 자기노출의 회피가 치료에서 경계를 고수하는 것을 나타내듯이, 역으로 개인적인 정보를 드러내는 것은 치료에서 경계를 느슨하게 하는 것을 나타낸다는 점을 언급해야겠습니다. 이런 이유로 나는 자기노출 기법을 매우 선택적으로 사용하는 편입니다.
* 자기노출에 대한 결정은 요청되는 정보의 유형에 따라서도 달라집니다. 일반적으로, 나는 내 사생활의 세부사항보다는 환자에 관한 내 생각이나 느낌을 좀 더 노출하는 편입니다. 환자에 대한 치료자의 생각이나 느낌은 흔히 치료과정과 관련됩니다. 나는 대체로 이런 소재의 노출을 '경계 위반(boundary transgression)'으로 여기지 않고, 오히려 치료가 앞으로 나아가도록 도울 수 있는 치료관계의 유용한 측면으로 봅니다.
* 내 경험에 비추어 보면, 환자들은 흔히 치료를 끝내기 전에 그들의 강점을 재검토하는 작업에 특히 좋은 반응을 보입니다. 이런 작업은 치료관계를 잃게 된다는 스트레스와 관련된 불확실성의 느낌을 누그러뜨리는 데 도움이 될 수 있습니다. 또한 이전의 병리적 패턴으로 퇴행할 가능성을 낮추는 데도 도움이 될 수 있습니다.
덧. 이 책은 저도 소장하면서 꾸준히 참고할 책이라서 북 크로싱하지 않습니다.
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괜찮은 상담자가 되기 위해서는 부단한 훈련과 연습에 더불어 두 가지 자원이 더 필요합니다. 하나는 모델이 되어 주는 훌륭한 선배 상담자이고 다른 하나는 그런 뛰어난 선배 상담자들이 자신의 정수를 담아 출판한 책들입니다. 전자는 운의 영역이라 그런 좋은 운을 만나는 게 쉽지는 않지만 다행히 후자는 추천을 받을 수도 있기 때문에 경험할 수 있는 확률이 높은 편이죠.
이러한 추천 서적 목록에 오늘 이 책을 추가합니다.
이 책은 Edward Teyber와 Faith Holmes McClure가 쓴 'Interpersonal Process in Therapy : An Integrative Model' 6판을 번역한 책입니다. 장미경, 김동민, 김인규, 유정이, 장춘미 선생님까지 총 다섯 분의 상담자가 공동 번역을 했는데 번역자 간 차이를 느끼기 쉽지 않을 정도로 번역 quality에 신경을 많이 쓴 것 같습니다.
이 책의 강점은 제목에 있듯이 실제 현장에서 상담이나 심리치료가 진행될 때 일어나는 대인과정을 아주 생생하게 보여준다는 것입니다. 흡사 고수의 상담 시연 과정을 녹화해서 0.5배속으로 천천히 반복해서 보는 것 같은 느낌이죠.
게다가 최초 작업 동맹을 형성하는 방법에서부터 저항을 다루는 방법, 내담자의 감정에 반응하는 법, 개념화와 상담 목표 설정하기, 문제를 해결하고 이를 훈습하는 과정, 종결에 이르기까지 대인과정접근에 입각해 아주 꼼꼼히 세밀하게 다루고 있습니다.
보통 상담 과정을 다루는 책들은 지나치게 이론적이거나 반대로 지나치게 특정 사례를 verbatim으로 길게 다루는 실수를 범하기 쉬운데 이 책은 이 둘 사이의 절충점을 기가 막히게 찾아냈습니다.
상담자라면 누구든 반드시 읽어야 할 필독/필소장 도서로 강력 추천합니다. 특히 상담 경력이 어느 정도 되지만 매너리즘에 빠져 있거나 뭔지 모르게 detail이 부족하다고 느끼는 분들, 한번쯤 자신의 상담 과정 전반을 재점검하고 싶은 중급 상담자라면 꼭 한번 읽어보시기 바랍니다. 후회하지 않으실 겁니다.
주옥같은 내용이 너무 많아서 제가 흥미롭게 읽은 구절 목록이 매우 깁니다. 스크롤의 압박이 있으니 제가 스크랩한 내용은 대략 참고만 하시고 꼭 책을 읽어보시기 바랍니다.
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* 자료에 따르면 내담자의 40~60%가 상담의 지속적인 효과가 나타나기 전에 상담을 종결한다. 이것은 내담자의 기대가 상담 초기에 충족되지 않기 때문이다.
* 초보 상담자들은 어떻게 수행하는가보다 무엇을 배우는가에 더 초점을 맞추어야 한다. 또한 자신과 자신의 수행에 대해서보다는 내담자와 내담자가 정말로 무엇을 말하는지에 집중하면 그들이 경험하는 어떤 불안이든 잘 다룰 수 있다.
* 대인 관계 영역은 Harry Stack Sullivan이 처음 강조했다. Sullivan은 성격이란 개인이 불안을 피하거나 최소화하기 위해, 그리고 자신에 대한 거부로부터 자신을 지키고 자기존중감을 유지하기 위해 취하는 대인관계 전략의 집합이라고 개념화했다. 이런 대처 전략이 대인방어로서 초기 부모-자녀 관계에서 자기를 방어하기 위해 필요했다는 것이다.
* 대상관계, 애착, 인지행동 틀을 사용하는 상담자들은 도식을 밝히거나 관계에 대한 잘못된 기대를 명료화하기 위해 자신에게 그리고 내담자들에게 다음과 같은 질문을 한다.
- 내담자는 나와 다른 사람에게 무엇을 예상하는가?
- 내담자는 다른 사람들에게 무엇을 예상하는가?
- 다른 사람과의 관계에서 내담자의 자아 경험은 무엇인가?
- 반복되는 정서적 반응은 어떤 것인가?
- 이런 핵심 신념의 결과로 대인관계 문제에 대처하는 내담자의 전략은 무엇인가?
- 마지막으로, 이런 대인관계 패턴이 상담자나 다른 사람들로부터 어떤 반응을 이끌어내는가?
* 부모가 너무나도 비일관적이고 무반응적이며, 아동은 이상적인 사랑스런 부모와의 유대를 유지하기 위해 분리 방어를 즐겨 사용하게 되는데, 이는 인지행동주의자들이 말하는 양극화된 또는 이분법적 사고와 유사하다. 즉, 아동은 '나쁜'(위협하고 거부하는) 부모의 모습과 '좋은'(사랑하고 반응적인) 부모의 모습을 확연하게 분리하여 내면화한다. 이 상황은 반복적으로 맞고 두려움에 떠는 신체적으로 학대받는 아동이 그럼에도 불구하고 그런 잘못된 부모를 이상화하고 방어하는 것에서 잘 나타난다. 자기 비난의 왜곡은 아동으로 하여금 그의 애착 딜레마(자신을 괴롭히고 무섭게 하는 인물에게서 도움과 안정을 받아야 하는 상황)에 대처할 수 있게 하고, 자신이 상황을 통제할 수 있으며, 무기력하기만 한 것이 아니라고 믿게 만든다.
* 대인과정접근은 이런 내담자의 발달초기 부적응적 인지 틀 또는 내적 작동무델을 경험적 혹은 직접적 재학습(즉, '교정적 정서경험')을 통해 수정하는 것을 목표로 한다.
* 대인과정접근에서 계속 강조하겠지만, 여기서 중요한 점은 인식 틀이나 오해를 '바로 당장' 다루어야 한다는 것이다. 즉, 그것이 상담자에 대한 반응으로 실현 또는 경험되어지면서 강한 정서가 동반될 때 다루어야 한다.
* 내담자가 변화하도록 도울 수 있는 최적의 시점은 그들이 다루는 문제가 상담자와 내담자 사이에서 발생할 때이지 그것에 대해 축약해서 말할 때가 아니라는 점이다. 이런 '즉시성'은 분명 신참 상담자에게는 불안을 일으키지만 우리가 내담자의 삶에 진정한 변화를 일으키는 것이 가능한 지점이다.
* 훈련 중에 있는 상담자들을 비롯한 많은 상담자들과 간호사, 목사와 같이 주력 전문직에 있는 사람들은 '부모화'되어 있는 경우가 많다.
* 장기간의 증상과 문제는 단일한 외상 사건(충격 외상)에 의해서가 아니라 반복적인 가족 내 상호교류 패턴(긴장 외상)으로 인해 형성된다. 지속적인 문제는 외상적이거나 위기적인 사건 자체로부터 발생하지 않고, 그 고통스런 사건에 대해 양육자가 타당화와 공감을 제공하지 못했기 때문에 생긴다.
* Hill(2009)은 상담자가 자기 자신에게 다음과 같은 과정 지향 질문을 상담 회기 내내 던지라고 제안한다.
: "지금 나는 새롭고도 회복적인 관계를 함께 만들어가는가 아니면 이 내담자에게 익숙하지만 문제가 많은 상호작용 흐름에 휩쓸리고 있는가?"
* 상담자가 내담자에 대해 적극적인 위치에서 있고 치료관계에서 수동적이게 되지 않기를 원한다면 지시적이 되지는 않으면서 이를 어떻게 성취해 낼 수 있을 것인가?
- 관찰한 관계적 혹은 인지적 패턴들에 대해 피드백을 제공하기
- 내담자가 대체적인 틀을 갖고 그들의 인식 틀을 확장시켜줄 수 있는 새로운 관점에서 상황을 바라볼 수 있도록 돕기
- 내담자의 감정에 대해 공감적인 이해를 제공하고 그들의 경험을 유효화하기
- 대인관계 피드백을 제공하기
- 현재의 상호작용을 명확히하고 치료관계를 사회적 학습의 장으로 이용하기 위해서 과정언급을 사용하기
- 상담자를 향한 내담자의 반응을 체크하기
* 현재로서는 내담자들이 때때로, 특히 위기 상황에 있는 경우에 지시를 필요로 한다는 점을 아는 것이 중요하다(James & Guiland, 2000).
* 무엇이 문제인지에 대해서는 더 많은 아이디어들이 있을 수 있겠지만, 어떤 것이 변해야 하는지에 대한 사례 개념화와 아이디어들은 내담자의 목표와 내담자가 문제라고 생각하는 주관적인 경험과 밀접하게 연결되어있어야 한다. 그렇지 않으면 이런 공감의 실패로 인해 파트너십을 잃게 될 것이다.
* 대인과정접근은 내담자가 상담의 과정을 결정하는 데 처음부터 적극적인 역할을 해야 하지만, 그래도 여전히 상담자를 지지적인 동반자로 느낄 수 있어야 한다는 것을 강조한다. 상담자와 내담자의 양자 관계가 제 3자에 의해 침해받을 때 상담관계는 뒤틀릴 수밖에 없다.
* 지시적으로 할 것인가 아니면 비지시적으로 할 것인가 하는 양극단의 중간에서 효과적인 방법을 모색하기 위한 한 가지 방법은 과정언급을 사용하는 것이다. 한 가지 효과적인 개입은 지금 현재 상담자와 내담자 사이에서 무엇이 일어나고 있는지에 대해 드러내놓고 물어보고 생각해보도록 하는 것이다.
* 주관적인 경험이 지속적으로 부정되면, 내담자들은 자신이 무엇을 느끼고 있는지, 무엇을 좋아하고 무엇에 가치를 두는지, 또는 무엇을 하기 원하는지 등에 대해 거의 알지 못한다.
* 상담자는 내담자가 내놓는 다양한 자료들에서 반복하는 3가지 유형의 공통 요소를 규명함으로서 초점을 통합할 수 있다.
- 반복되는 관계 주제 또는 대인 패턴
- 병리적인 신념, 자동적 사고, 잘못된 기대
- 반복되는 정서적 주제, 핵심 감정
* 핵심 감정을 찾아내고 그것이 내담자에게 차지하는 심층적인 의미를 정확하게 반영하는 상담자의 능력만이 협조적인 동맹관계를 형성할 수 있게 할 것이다.
* 자기 개방이 상담자의 과거나 개인적 경험에 대해 언급하는 것이라면, 자기관여 진술은 내담자가 방금 한 행동이나 언급에 대한 상담자의 반응을 이야기하는 것이다.
* 내담자들이 갖고 있는 수많은 갈등들 가운데 핵심이 되는 것은 이들이 자기 자신을 돌보지 못한다는 것이다. 내담자들은 누군가가 자신을 돌보고 있다는 것을 느낄 때라야 자기 자신을 스스로 돌볼 수 있게 된다(Giligan, 1982).
* 내담자의 저항과 방어는 흔히 수치심에서 나온다.
* 저항은 우리가 보통 불안정 애착의 역사와 작업하고 있는 것이다.
* 작업가설 세우기
- 내담자가 다른 사람에게서 무엇을 유발하는가?
- 무엇이 위협으로 느껴지는가?
- 내담자는 저항을 어떻게 표현할 것인가?
* 내담자가 상담을 받는 결정에 대한 책임을 지고 자신의 문제를 다루지 않는다면, 상담에서 변화는 거의 일어나지 않을 것이다.
* 회기가 얼마나 잘 진행되었는가에 상관없이, 첫 회기의 끝으로 가면서 상담자는 내담자에게 그 회기가 어떻게 느껴졌으며, 상담 과정과 상담자에 관한 어떤 염려스러운 점이 있는지를 물어보아야 한다.
* 균열과 복구라는 핵심 주제를 다룰 때 더 많은 도움이 뒤따라온다. 이것은 성공적인 상담에 필수적인 것이다.
* 더 잘 반응하는 방법을 배우는 첫 번째 단계는 우리들이 비판, 부정적인 평가, 또는 원하지 않는 직면에 전형적으로 나타내는 반응이 어떤지를 더 많이 인식하는 것이다(Teyber & McClure, 2010).
* 상담자는 행동으로 자신의 유능함을 나타냈다. 이것은 언어적으로 안심시키는 것보다 항상 더 효과적이다. 언어적으로 보증하는 것은 내담자에게 단지 무의미하게 들리고, 상담자에게는 여전히 부담을 남기는 것이다.
* 상담이 중단되거나 내담자가 문제에 대한 진척을 보이지 않을 때 상담자는 3가지 주제, 즉 균열, 재연, 저항에 관한 작업가설을 세움으로써 그것을 이해할 수 있다.
- 첫째, 우리는 작업동맹을 방해하는 상담자와 내담자 사이의 오해나 대인관계 갈등이 있을 때 균열(ruptures)이 일어난다는 것을 살펴볼 수 있다.
- 둘째, 재연(enactments)은 상담에서 성공할 수 있고 자신의 삶에서 의미 있는 변화를 만들 수 있는 내담자를 방해하는 것이다.
- 셋째, 저항(resistance)은 상담 전반에 걸쳐 다시 일어날 수 있을 것이다. 저항은 단순히 내담자가 여러 가지 그리고 가끔은 모순되는 감정을 인식하지 못할 때 일어난다. 예를 들어
-> 도움을 더 받는 것은 고통을 경감시키는 것이다. 그러나 수치심이라는 혐오적인 감정을 일으킨다.
-> 상담자의 진정한 관심 때문에 돌봄을 받는 느낌은 위안을 주지만, 이 욕구가 충족되지 않았던 여러 경우에 대해서 슬픔이 일어날 수 있다.
-> 일관되고 믿을 만한 태도로 내 이야기를 들어주고 이해해주는 것은 기운을 북돋워주지만, 다른 사람들을 돌보아주는 것보다는 다른 사람에게 열중했다는 것에 대해서 죄책감이 일어날 수 있다.
-> 더 성공하는 것은 흥미롭지만 부러움을 사거나, 사기를 꺾거나, 앙갚음 당하는 것에 대한 두려움이 일어난다.
* 많은 초보 상담자들은 자신의 내담자들에게 상처를 입히거나 인정받지 못할 것에 대해서 염려하기 때문에, 그들은 할 수 있는 만큼 분명하게 그리고 솔직하게 반응하지 못한다.
* 종종 수치심은 2가지 다른 주제로 또는 2가지 구별된 영역 안에서 표현될 수 있다. 첫째는 '나쁜 자기'의 차원이고 둘째는 '부적절한 자기'의 차원이다.
* 자신의 애착 양육자로부터 반복적으로 경멸을 받았던 내담자들은 수치심에 근거한 자기감을 발달시키며 수치스러워하는 경향이 있다.
* '낮은 자존감'은 수치심의 완곡한 표현이다.
* 변화에 대한 책임이 자신에게 있고 또한 자신이 그러한 능력을 갖고 있다고 느끼게 돕는 첫 번째 방법은 내담자로 하여금 스스로 설정한 이슈에 반응하도록 하고 그 순간에 가장 중요하게 느껴지는 것이면 어떤 것이라도 이야기하게 격려하는 것이다.
* 대인과정접근에서 무엇보다 중요한 것은 내담자가 문제에 대한 새롭고 보다 만족스런 해결책을 상담자와의 실제 관계 속에서 실행할 수 있어야만 자신의 문제를 해결하고 변화시킬 수 있을 것이라는 것이다.
* 내담자가 '부인'에 참여하여 실제 일어나고 있는 문제를 무시하고 있다면, 항상성 유지 가족규칙이 작동하고 있는 것이다. 내담자는 내면화된 이상적 혹은 '선한' 부모에 애착되어 있다. 반대로, 이러한 분열방어에서 자신은 '나쁘며' 무엇인가 문제가 있다고 느끼게 된다.
* 내담자가 표현한 가장 두드러진 감정에 먼저 반응하는 것이 보통 가장 의미있는 정보를 얻을 수 있게 해주며, 내담자와 상담자 사이의 상호작용을 강렬하게 할 수 있다.
* 내담자의 반이 장기상담에서조차 삶의 중요한 비밀을 상담자에게 털어놓지 않은 것으로 나타났다. 여기에는 2가지 이유가 있었다. 첫째는 창피함과 수치심 때문이었다. 둘째는 자신의 감정에 '압도당할' 것이라는 믿음, 또는 상담자가 '이해하지 못하거나' 다룰 수 없을 것이라는 믿음 때문이었다.
* 내담자는 단순히 감정에 대해 말하는 것보다 감정을 경험할 때 진전한다. 내담자가 자신의 감정을 주지적으로 이야기하는 것을 멈추고 상담자와 대면하여 자신의 감정을 경험하거나 느껴야 변화가 일어날 것이다.
* 많은 증상과 문제들은 내담자가 자신의 감정을 느끼지 못하는 것에서 시작된다. 자신의 실제 경험에 상응하는 감정을 느낄 수 있도록 돕는 것은 많은 내담자에게 평생의 선물이 된다.
* 교정적인 정서 경험을 제공하고 변화를 이끄는 최선의 기회는 내담자가 자신의 문제에서 발생하는 정서적 충격을 온전히 경험하는 그 순간에 발생한다.
* 내담자의 경험 이면에는 종종 수치심이나 죄의식과 같은 하나의 핵심 정서가 있으며, 상담자가 이 지배적인 정서를 확인하고 강조함으로써 내담자를 도울 수 있다.
* 많은 내담자에게는 세 감정의 축(triad)이 있다. 빈번한 화는 표현되지 않은 슬픔에 대한 방어이고, 이는 수치심, 죄의식, 불안과 연관된다.
* 진정한 위안은 인정받고 심리적으로 '보듬어질 때' 온다. 이 때 내담자는 안전감과 힘을 느낀다. 내담자는 의존적이 되지 않는다.
* 안전한 버텨주는 환경을 제공하기 위해, 상담자는 내담자가 나타내 보이는 감정의 강도를 참아낼 수 있다는 것을 행동적으로 보여 주어야 한다.
* 상담자에게 자신의 내밀한 얘기를 하는 것이 어떻게 느껴지는지에 대해 내담자와 함께 살펴보는 것이 필수이다.
* 관계 악화는 모든 관계에서 피할 수 없는 것이다. 핵심 이슈는 조율하려는 의도와 수리하려는 소망을 전달하는 것이다. 우리는 실수하는 것을 너무 두려워한다. 실제에서는 오해가 발생하기 마련이다. 그러니 이런 오해는 논의되고 해결될 수 있다. 상담자가 문제를 드러내서 내담자와 이야기하는 위험을 기꺼이 감수하고자 한다면, 상담 관계에서 발생하기 마련인 예상할 수 있는 관계 악화는 다시 복원될 수 있다.
* 내담자의 감정 문제를 해결하도록 조력하는 데 있어서 가장 큰 장애는 상담자의 역전이다. 역전이에 의해,
- 내담자가 자신을 좋아하게 하려는 상담자의 욕구를 방해할 수 있다
- 상담자가 내담자의 감정에 대해 너무 과하게 책임을 지려한다
- 상담자는 종종 자신의 원가족에서 기원한 감정표현규칙을 상담관계에 갖고 온다
- 상담자는 때때로 내담자 이슈와 자신의 이슈를 분리시키는 데 어려움을 겪는다
* 내담자의 감정에 대한 상담자의 적절한 반응은 다음의 3가지, 즉 규명하기, 함께하기, 그리고 수용하기이다. 첫째로 상담자는 내담자로 하여금 자신이 가진 감정을 충분히 표현하고 파악할 수 있도록 도와야 한다. 둘째로, 상담자는 내담자가 자신의 감정을 관심 있는 타임과 공유할 수 있도록 내담자에게 공감적이어야 한다. 셋째로, 상담자는 내담자에게 자신의 감정을 이해하거나 '맥락화' 하도록 조력을 제공하여 왜 이 특정 순간에 그러한 감정을 경험하게 되는지 깨닫게 한다. 상담자는 이렇게 함으로써 내담자 반응을 타당화한다.
* 아마도 가장 중요한 재학습은 내담자가 어려운 감정을 공유하는 위험을 감수하고, 이제껏 자신이 기대해 왔던 것과는 다른 방식의 반응을 받는다는 것을 발견했을 때 일어날 것이다. 그래서 교정적인 정서경험은 기존의 기대와 관계 패턴이 잘못된 것으로 판명될 때 나타난다.
* 상담자가 내담자들이 나타내는 증상, 임상적 의미와 방어를 이해하는 데 주요한 개념 중의 하나는 힘들 때 나타나는 활성화(hyperactivation) 전략 대 비활성화(deactivating) 전략이다.
* 엄격하게 통제된 거부애착유형의 내담자들은 관계에 대한 공포를 가지며, 충동적인 몰두애착유형의 내담자들은 차별에 대한 공포를 가지며, 걱정애착유형의 내담자들은 2가지 공포를 모두 갖고 있다.
* 일차적인 연합이 부부 사이에 있지 않고 부모와 자녀 사이에 있게 될 때, 종종 자녀의 부모화가 나타나게 된다. 역할의 반전이 일어나는데, 자녀의 욕구에 부모가 반응한다기보다는 자녀가 부모의 정서적인 욕구를 충족시키는 역할을 하게 된다. 자녀는 세대 간 동맹을 가진 가족관계에서보다는 일차적인 부부연합이 있어 부모와 자녀 사이의 명확한 경계선이 있는 가정에서 보다 잘 적응할 수 있다.
* 상담자가 역사적인 해석을 하거나 내담자로 하여금 과거의 가족관계로 거슬러 올라가도록 이끄는 것은 생산적인 방법이 아니다. 이러한 발달적인 연결이 정확할 때에라도 내담자는 보통 자신들이 자신의 현재 문제에 관련되어 있다는 것을 알지 못한다. 오히려 내담자들이 자발적으로 이러한 발달적인 연결을 스스로 만들 때 의미 있는 행동 변화가 생긴다("아하" 경험). 이것은 상담자가 시험을 통과하거나 교정적인 경험을 제공한 후에 가장 많이 일어나는 것 같다.
* 상담자는 자신도 모르는 사이에 다음과 같은 대에 내담자 갈등의 어떤 측면을 재연했을 가능성을 고려해야 한다.
- 내담자가 자신에 관해서보다는 다른 사람에 관해 이야기하기 시작하고 대화가 보다 피상적이게 될 떄
- 상담과정이 반복적이고 지적으로 흐르게 되거나 현실적인 초점을 잃을 때
- 내담자가 불평을 하고 그들의 주도성을 잃고 또는 이야기할 만한 의미 있는 내용을 찾을 수 없을 때
* 상담자는 내담자에게 그들이 부모나 배우자의 문제를 이야기한다고 그 사람에게 불성실한 사람이 되는 것이 아니며, 상담자는 내담자의 불평이 그 사람에 대해 내담자가 느끼는 감정의 전부를 나타내는 것이 아님을 안다고 분명하게 말하는 것이 아주 도움이 될 것이다.
* 상담자는 스스로에게 "무엇을 해야 할까?" 보다는 "이것이 무슨 의미일까?" 라는 질문을 반복적으로 해야 한다. 일반적으로 전자에 대한 답은 후자에 대한 답에서 발견된다.
* 내담자의 해결은 대부분의 내담자가 상담에 올 때 믿었던 것처럼 배우자나 부모, 또는 다른 몇몇 사람의 변화에 달려 있는 것이 아니라 현재의 상호작용에서 자기 자신이 타인들에게 어떻게 반응하는가에 달려 있다.
* 다른 상담이론과는 대조적으로, 대인과정접근은 행동변화가 통찰을 끌어낸다거나 거꾸로 통찰이 행동변화를 끌어낸다고 생각하지 않는다. 비록 이런 변화가 어떤 내담자에게 일어날지라도 여기서는 다른 변화기제를 제안하고자 한다. 의미 있는 통찰과 지속적인 행동 변화는 내담자가 상담자와 함께 가진 새로운 치료적 경험에서 나오는 것이다.
* 우리 분야에 만연해 있는 미성숙한 종결을 줄이기 위해서는 첫 회기부터 상담자가 '수동적이고' 그저 '좋은' 사람처럼 보이려고 하는 것을 넘어서야 한다. 상담자는 적극적으로 관여해야 하고 내담자의 '마음 속에 있는 마음'을 볼줄 아는 눈을 가져야 한다. 즉, 내담자가 가지고 있는 가장 깊고 절실한 고통을 조심스럽게 구분해내고 이것을 말로 표현해야 한다.
* 주요 이슈는 내담자들이 동시에 분리되면서 연결되는 것이 허용되는 경험을 해 본 적이 없다는 것이다. 따라서 종료 시점은 이러한 내담자들에게 분리됨-연결됨의 변증법을 해결할 수 있는 기회를 제공하고 미래의 더욱 큰 자율성과 친밀감을 위한 능력을 향상시킬 수 있다.
* 종결에서의 도전적인 과제들이 이루어지도록 돕기 위해서는 Marx와 Gelso(1987)가 강조한 3개의 핵심적인 단계를 밟을 수 있다.
1. 상담과정을 되돌아보고 무엇이 변화했는지 살펴보자.
2. 앞으로의 삶을 내다보면서 닥쳐올지도 모를 문제들에 어떻게 현실적으로 대응할지를 계획하기
3. 인사를 나누기
* 종결 국면에 있어서 다른 하나의 유용한 개입은 내담자들과 돌아보기(review)-예측하기(predict)-연습하기(practice)의 세 과정을 밟아 나가는 것이다.
덧. 이 책은 재독(再讀)이 필요한 소장 도서이므로 북 크로싱을 하지 않습니다.
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이제는 상담 현장에서도 심리평가 없이 상담만 진행하는 경우를 찾기가 더 어려울 정도로 심리평가의 실시가 통상적인 절차로 자리잡았기 때문에 심리평가와 관련하여 평가자가 챙겨야 할 일이 많아졌습니다.
'검사 라포의 형성 유무 확인', '심리검사 실시 관련 orientation', '비밀 보장 범위 및 개인 정보 보호와 관련된 education' 등이 대표적인 것들이죠.
저는 거기에 이전에 심리평가를 받아본 적이 있는지 물어보는 과정을 추가할 것을 권하고 싶습니다. 왜냐하면 수검자가 심리평가를 받아본 적이 있는지는 여러가지 측면에서 중요하기 때문입니다.
우선 고려해야 할 사항은 학습 효과입니다. MMPI-2/A, TCI 등 흔히 사용하는 구조화된 질문지형 검사의 경우는 원자료가 가공된 결과물의 내용을 수검자가 짐작하기 어렵기 때문에 크게 상관없지만 지능 검사라든가 반응 내용을 기억할 수 있는 문장완성검사, 그림검사, 로르샤하 검사 같은 투사법 검사는 노출 정도가 영향을 미칠 수 있기 때문에 충분한 interval(지능 검사의 경우 안전하게 하려면 3년 이상)을 두고 실시해야 합니다. 만약 이전 심리검사 경험이 다시 실시하는 검사에 영향을 미칠 것으로 판단되면 검사를 미루거나 영향을 최소화 할 수 있도록 검사 구성을 달리하는 등 대비책을 새로 마련해야 합니다.
그 다음 신경써야 하는 부분은 검사에 노출된 정도를 파악하는 겁니다. 이건 학습 효과와도 일정 부분 관련이 있는데 수검자가 이전 검사의 내용을 어느 정도 기억하는지, 예를 들어 문장완성검사의 개별 문항이나 로르샤하 카드를 기억하는 정도인지, 해석 상담 시 이전 평가자가 반응 내용을 보여주면서 해석을 진행했는지 등에 대한 정보가 필요합니다. 왜냐하면 이전 검사가 이번에 실시하는 심리평가 결과에 미친 영향이 어느 정도인지 파악해야 하기 때문입니다.
마지막으로 생각해 봐야 하는 건 가설입니다. 사실 상 심리평가는 가설을 검증하기 위해 실시하는 것이므로 수검자가 이미 검사를 받은 적이 있다면 왜 심리평가를 또 받는지 알아야 합니다. 기존 평가 결과에 의한 심리치료/상담이 실패했기 때문인지, 그래서 변별 진단이 다시 필요한 지 등을 고려해 가설을 수정하거나 새로 가설을 세워야 하는지 결정해야 합니다. 가설이 바뀌면 선택해야 하는 심리검사 도구와 타이밍이 달라질 것이기 때문에 검사의 사전 경험은 중요합니다.
심리치료나 상담을 하는 임상가라면 과거에 심리치료/상담을 받은 경험이 왜 중요한 지 잘 아실 겁니다. 심리평가도 다를 바 없습니다. 거의 비슷한 이유로 심리평가를 받은 경험을 확인해야 하는겁니다.
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상담 분야에서 상담 supervision은 필수 불가결한 수련 과정입니다. 그러니 상담 분야의 수련 과정 중인 분들이라면 상담 supervision의 장, 단점을 논하는 것 자체가 의아한 일이죠. 선택할 수 있는 게 아니고 당연히 받아야 하는 것이니까요.
하지만 임상심리전문가 자격을 취득한 후 곧바로 상담 현장에 뛰어들어 작년에 독립할 때까지 15년 동안을 일했지만 한번도 상담 supervision을 받은 적이 없는 저는 상담 supervision에 대해서 조금은 다른 생각을 하고 있습니다.
상담이라고는 임상심리전문가 수련 과정에서 눈가리고 아웅하는 식으로 흉내만 내는 게 전부였던 제게 초기 3년 정도의 상담 일은 그야말로 좌충우돌 맨땅에 헤딩했던 시행착오의 혼란기였습니다. 너무나 힘든 나머지 상담심리전문가 수련을 받을까 진지하게 고민했던 시기이기도 하고요.
물론 상담심리전문가 수련 과정에 들어가지는 않았고(그 때는 그럴 여력이 없었습니다) 3년이 지나 어느 정도 안정기에 접어들면서 상담 전반에 대한 고민을 해 볼 수 있었습니다. 물론 그 동안에도 심리평가 supervision은 계속 하고 있었기 때문에 상담 수련을 받는 선생님들의 다양한 사례를 지속적으로 접할 기회가 있었죠.
그래서 상담 supervision에는 장, 단점이 존재한다는 걸 알게 되었습니다. 앞에서 말씀드린 3년의 기간 동안 저는 나름 정말 치열하게 상담을 독학했습니다. 상담과 관련된 중요한 텍스트는 빼놓지 않고 읽었고 그렇게 배운 걸 실제 상담에 적용하고자 항상 애를 썼는데 그 과정에서 유명한 텍스트라고 해도 실제 상담에는 적용하기 어려운 내용이 엄청 많이 섞여 있다는 걸 알게 되었습니다. 문화적인 차이도 있을 수 있고 시대 배경의 차이도 있을 수 있지만 어쨌거나 아무리 유명한 고수가 쓴 내용이라고 해도 그대로 믿어서는 안 된다는 걸 체득하게 되었습니다. 저처럼 상담의 근본이 없는 무자격 파이터에게는 실전에서 살아남을 수 있는 생존 기술이 필요했는데 실전에는 사용할 수 없는 내용이 의외로 꽤 많았습니다.
그 이후로 저는 아무리 대단해보이는 심리치료나 상담 기법을 접하게 되어도 실제 내담자와 상담할 때 적용해서 유용하다는 걸 체감하기 전까지는 극도의 회의주의적인 태도로 바라보고, 반대로 기존 이론에서 해서는 안 된다는 것들도 필요하다면 과감하게 적용하기 시작했습니다.
상담 supervision을 받을 때의 장점은 특별히 말씀드리지 않겠습니다. 제가 받아본 적도 없는 것의 장점을 말씀드릴 수는 없으니까요. 아마도 실전 고수의 현장 노하우를 배울 수 있는 거의 유일한 기회라고 할 수 있겠죠. 하지만 저는 이게 무조건 장점이 된다고 생각하지 않습니다. 그동안 어깨 너머로 엿본 상담 supervision은 뭔가 정석 틀을 알려준다기보다는 supervisor의 치료 사조, 그 supervisor의 supervisor가 누구인지, 심하게는 supervisor의 가치관과 인품이 오히려 supervision에 큰 영향을 미친다는 느낌을 자주 받았습니다.
지금도 저는 상담 supervision을 다른 supervisor에게 여러 번 받은 케이스를 심리평가 supervision에서 자주 보게 되는데 제각각 다른 supervisor의 comment(때로는 정반대의 접근인)로 supervisee 선생님을 혼란에 빠뜨리는 경우가 많더군요.
그러니까 심리평가 결과로는 상당히 분명하게 formulation할 수 있는 문제임에도 누구를 supervisor로 만나느냐에 따라 전혀 다른(제 기준으로는 말도 안 되는) 접근을 하는 걸 보고 충격을 받은 적이 많았습니다. 저도 전문가가 되고 난 이후에 느낀 거지만 상담도 임상만큼 수련 환경과 양적, 질적 경험에 따라 내공의 차이가 크더군요.
배움의 장이 늘 그렇듯이 상담 supervision에서도(당연히 심리평가 supervision에서도) 항상 회의주의적인 시각에서 모든 것을 비판하고, 뒤집어보고, 실제로 사례에 적용했을 때 효과를 체감할 수 있는 comment, 접근, 시각, 조언만 신뢰해야 합니다.
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자살은 당사자의 소중한 목숨과 미래를 앗아가는 치명적인 문제이기도 하지만 남은 사람들(가족, 지인들)과 이들을 만났던 정신건강분야 관련자들에게도 큰 충격과 지우기 힘든 상처를 남깁니다.
분야에 따라 다르기는 하지만 평생 임상/상담 분야에 몸을 담는다면 환자/내담자를 자살로 잃는 경험을 피하기는 쉽지 않고 그래서
이 책을 읽으라고 추천드렸던 것이고요.
오늘 소개하는 '돌이킬 수 없는 결정, 자살'과 2011년에 소개드렸던 '자살 심리치료의 실제' 모두 자살 예방 분야의 최고수인 Paul G. Quinnett이 썼습니다.
'자살 심리치료의 실제'가 임상가를 위한 전문적인 서적이라고 한다면 이 책은 실제로 자살을 생각하고 있는 분들을 위해 씌여졌습니다.
정리해 보자면,
* 돌이킬 수 없는 결정, 자살 -> 자살을 고민하고 있는 당사자용
* 자살 심리치료의 실제 -> 임상가용
단순히 자살을 하면 안 된다며 무턱대고 말리는 내용이 아니라 자살의 여러가지 측면에 대해 충분히 고민할 수 있도록, 그 고민을 통해 소중한 시간을 벌 수 있도록(자살 충동은 시간이 지나면 사라지기 때문에), 자살을 생각하는 사람이 간과하기 쉬운 내용까지 꼼꼼히 챙겨서 보여주고 있습니다.
그래서 자살을 생각하는 이유(원인이라고 할 수 있겠죠), 자살에 영향을 미치는 요인, 자살 시도에 실패한 사람들, 자살에 성공하면 남은 사람들에게 일어나는 일, 자살을 하지 않기로 결심했다면 어떤 도움을 받을 수 있는지에 이르기까지 수 많은 자살 숙고자/시도자들을 만나 그들의 목숨을 구하는데 일생을 바쳐온 전문가의 노하우와 진심이 담겨 있는 책입니다.
시기 상으로는 이 책이 먼저 나왔고 '자살 심리치료의 실제'가 나중에 나왔는데 대상자가 읽어야 하는 책을 먼저 쓰고 나중에 임상가용으로 다시 정리한 것 같습니다. 제가 '왜 우리는 도박에 빠지는 걸까'를 먼저 쓴 것과 같은 이유죠. 앞으로 도박 중독 치료자를 위한 책을 쓰게 될 지는 알 수 없지만요. :)
'자살 심리치료의 실제'도 좋은 책이지만 이 책은 당사자를 위해 쓴 책이라서 그런지 더욱 잘 썼습니다. 어느 것 하나 버릴 곳이 없는 책이에요.
너무나 고통스러워서 자살을 고민하고 있는 분께 딱 한 권의 책만 권할 수 있다면 이 책을 드리고 싶습니다.
닫기* 사람들이 목숨을 끊는 것에 대해 생각할 때, 일반적으로 그들은 모든 사실을 알고 있지 못합니다. 자살하려는 사람 대부분이 우울하고 명확하게 사고하지 못하기 때문에, 자신들이 알 것은 다 안다고 생각할 수 있겠지만 사실은 그렇지 않습니다. 자살은 영원한 해결책이고 돌이킬 수 없는 것이기 때문에 모든 사실을 고려한 다음에 결정을 내려야만 합니다. 내 말은 모든 요인을 다 고려해 보아야 한다는 것입니다.
* 자살에 대해 생각하고 결국 자살을 하기로 결심한 사람들에게 배운 것 중 하나는 이들이 일단 결심을 하고 나면 갑자기 기분이 좋아진다는 것입니다.
* 자살을 하고 싶은 분들은 지금 당장 1분만 시간을 내서 스스로에게 물어보십시오. “언제부터 나는 자살을 해야겠다는 생각을 하기 시작했을까?”, “내가 아는 사람 중에 자살로 죽은 사람이 있는가?” 이 질문이 우리에게 말해주는 것은 무엇일까요? 우리는 자살로 죽어야겠다는 아이디어를 누군가 다른 사람으로부터 배웠다는 사실입니다.
* 당신이 처한 비참한 현실을 당신이 아는 누군가와 비교하여 그가 자살을 할 만했다면 나도 할 만하다고 마음먹지는 않았습니까? 만일 당신의 대답이 ‘그렇다’라면 나는 당신에게 간단한 질문을 하나 하겠습니다. ‘당신의 인생, 당신의 문제, 당신의 고통이 정말로 그들의 것과 똑같습니까? 당신이 그 사람과 똑같은 위기를 겪고 있고 그 사람과 똑같은 사람입니까?“
* 우리의 입장에서 볼 때, 우리가 할 일은 당신에게 다른 대안을 고려해 볼 수 있는 시간을 주고, 당신이 정말 죽기를 원하는지 다시 생각해 보도록 도움을 주는 것이라고 생각합니다. 자살을 고려했던 대부분의 사람이, 기분이 차츰 나아지고 위기가 지나가면서 조만간 살고 싶어 할 것이라는 점을 우리는 알고 있습니다. 이것을 알기 때문에 그들이 도움을 거부하더라도 시간을 좀 주려는 것입니다. 이것은 분명한 일입니다.
* 우리 중 누구도 죽음을 경험해 보지 못했기 때문에, 죽음(우리가 잘 모르는 것)에 대해 긍정적이 되는 것보다 삶(우리가 아는 것)에 대해 부정적이 되기가 더 쉽습니다. 우리가 자신의 죽음을 직면했을 때에야 비로소 죽음이 더 이상 그럴듯한 것으로 보이지 않을 것입니다.
* 혼자인 것과 외로운 것 사이의 차이를 만드는 것은 당신이 어디에 있느냐의 문제가 아니라 당신 주변의 사람들과 어떻게 연결되어 있는가, 그들과 어떻게 말하는가, 그들이 당신의 말을 어떻게 듣는가, 그리고 그들이 당신에 대해서 무엇을 아는가 하는 것입니다. 요점은 혼자라는 것이 우리의 적이 아니라, 혼자인 것을 두려워하는 것이 적이라는 겁니다. 우리 모두는 외로움을 견디는 방법이 아니라, 그것을 즐기고 그것에서 배워 성장하는 방법을 반드시 찾아야만 한다는 것이 나의 지론입니다.
* 한번은 아주 우울한 젊은이에게 뭔가 불안하냐고 물은 적이 있었습니다. 그러자 그는 한숨을 내쉬며 말했습니다. “아니요, 너무 우울해서 불안할 수도 없어요”
덧. 이 책은 저도 소장하면서 가끔 참고해야 하기 때문에 새 책으로 북 크로싱하겠습니다.
덧2. 디자인이 구리기로 유명한 학지사에서 나왔기 때문에 역시나 디자인은 눈을 돌리게 만들지만 그렇다고 해도 이 책이 좋은 책이라는 사실이 달라지는 건 아닙니다.
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(아마도) 프랑스에서 아동 심리치료를 전문으로 하는 니콜 파브르의 '상처받은 아이들(Blessures d'enfance, 1999)'을 북 크로싱합니다.
나온 지 꽤 오래된 책이지만 상처입은 아이들이 자신에게 당면한 시련을 어떻게 극복하는지, 치료자가 이를 어떻게 도울 수 있는지를 다양한 사례를 통해 감동적으로 보여주는 책입니다.
이 책의 내용이 궁금한 분들은 '소개글'을 참고하시기 바랍니다.
어린 아동을 만나는 임상가들께 추천하는 책입니다.
이 책은 변경된 북 크로싱 제도(국민도서관 이용)가 적용됩니다.
이 책을 읽고 싶은 분은 아래의 북 크로싱 방법에 있는 내용대로 하시면 됩니다.
* 월덴 3의 변경된 북 크로싱 제도에 대해 궁금한 분들은 여기를 클릭!* 국민도서관을 통해 북 크로싱하는 방법에 대해 궁금한 분들은 여기를 클릭!
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책에도 없고 온라인 서점의 리뷰에도 없어서 원 저자인 니콜 파브르의 직업이 정확히 무엇인지는 알 수 없지만 짐작컨대 아동 심리치료를 전문으로 하는 임상가인 것 같습니다. 소아정신과 전문의 같기도 하고요.
어쨌든 이 책은 제목 그대로 저자가 심리치료를 하면서 만났던 '상처받은 아이들'에 대한 이야기를 담고 있습니다.
큰 목차만 살펴보면,
* 어른들이 아이들에게 상처를 줄 때
* 부모를 그리워하는 아이들
* 제대로 알려 주지 않았을 때
* 아픈 어린이들
인데 세부적으로는 불안한 아이, 학교에서 상처받은 아이, 성적으로 착취당한 아이, 이혼이나 사별 가정에서 자라면서 부모를 그리워하는 아이, 신체화 증상이 있는 아이, 신체적 결함이 있는 아이 등 다양한 어려움을 가진 아이들이 성장 과정에서 만난 시련을 어떻게 극복하는지, 그리고 부모를 비롯한 주변 사람들은 이를 어떻게 도울 수 있는지를 이야기하는 책입니다.
그동안 이 블로그를 통해 아동 심리치료의 과정을 보여주는 책도 꽤 소개드린 것 같은데 이 책은 저자가 진실의 강함과 아이들 누구나 갖고 있는 치유의 힘을 믿고 묵묵히 그 곁에서 버텨냄으로써 아이들 스스로 상처로부터 회복하는 과정을 감동적으로 그려낸다는 점이 독특합니다.
아이들을 만나면서 저자가 스스로 깨우친 심리치료의 핵심 원리를 짚어주는 것에서도 배울 점이 많습니다. 개인적으로는 결국 진실이 답이라는 걸 다시 한번 확인할 수 있어서 위안을 얻은 책입니다.
초등학생 이하의 어린 아동을 만나는 임상가라면 한번쯤 읽어보셨으면 좋은 책입니다.
덧. 지인께서 북 크로싱 해 주셔서 좋은 책을 접할 수 있었습니다. 현재 온라인 서점에서도 품절되어 새 책은 구하기 어려운데 이 책을 국민도서관을 통해 북 크로싱 할 예정이니 관심있는 분들은 조금만 기다려주시기 바랍니다.
덧2. 이 책의 역자인 김주경 선생님은
제 인생의 방향을 바꾼 책인 피에르 쌍소의
'느리게 산다는 것의 의미'를 번역한 분입니다. 오랜만에 책으로 뵙게 되니 더욱 반갑네요.
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한 해 한 해 나이만 먹고 있을 뿐 심리평가에서도, 심리치료 분야에서도 전혀 고수랄 수 없는 제가 이런 말씀을 드리는 게 남사스럽기는 한데 그래도 전문가 타이틀을 단 뒤로 15년 째 이 바닥에 몸 담고 있으면서 느낀 바를 임상전공 후배님들을 위해 좀 풀어볼까 합니다.
상담을 전공한 임상가들이야 수련 과정에서 최소한이라도 상담/심리치료에 대해 배우고 익힐 기회가 있지만 임상심리학을 전공하는 임상가들은 여전히 requirement를 위한 형식적인 경험만 하기 때문에(사실 그걸 지도하는 supervisor 대부분이 제대로 된 상담/심리치료를 할 수 있는 능력이 안 되니까요) 주로 심리평가 업무만 해도 되는 안전한 병원에 남지 않고 상담을 해야 하는 field로 나가게 되면 당장 당혹스러울 수 밖에 없습니다. 사실상 아무것도 아는 게 없는데도 당장 내담자를 만나 뭔가(?)를 해야 하기 때문입니다. 그게 15년 전에 제가 당면한 현실이기도 했고요.
그래서 전문가 자격만 취득했을 뿐 심리치료/상담에는 완전히 초짜라고 할 수 있는 임상전공 임상가들은 어떻게든 자구책을 마련해야 합니다. 여기에 제가 했던 방법을 소개합니다.
가장 먼저 버려야 할 건 병원에서 수련받을 때 수검자를 분석해야 할 하나의 케이스나 과제 취급하던 버릇입니다. 내담자는 원자료와 심리평가보고서, chart로 구성된 파일이 아닙니다. 피가 돌며 심장이 뛰고 온갖 심리적 문제와 고통을 안고 도움을 청하러 온 나와 같은 사람이라는 시각을 다시 장착해야 합니다. 그렇지 않으면 그동안 심리평가를 해왔듯이 내담자가 갖고 온 문제를 내담자와 분리하여 분석하고 분해한 뒤 가장 체계적인 방법으로 해결하기 위한 구조적 수단을 찾기 마련입니다. 이 잘못 때문에 저는 일을 시작한 초반에 그 당시 미국에서 유행하던 도박중독의 인지행동적 접근만 기계적으로 따른 나머지 상당수의 내담자를 잃었습니다.
두 번째로 버려야 할 건 시한을 정하고 단기간에 문제를 해결하겠다는 조바심입니다. 심리평가의 경우 의뢰를 받을 당시부터 due date가 정해져 있고 그 기간 안에 수검자에게 orientation을 실시하고, 설득하고, 검사를 실시하고 보고서를 작성하여 제출해야 합니다. 기한을 어기면 치료가 늦춰지거나 함께 일하는 다른 전문가의 업무에 지장을 초래하게 됩니다. 그러니 의뢰를 받자마자 최대한 빨리 상황을 구조화하고 일정을 체크해서 효율적으로 움직여야 하죠. 하지만 심리치료/상담은 그렇게 돌아가지 않습니다. 심리평가와 달리 심리치료/상담은 치료적 관계를 맺는 것이 훨씬 중요하고(때로는 그게 상담의 전부일 때도 있습니다) 그 치료적 관계라는 것이 보기보다 간단하지도 않고 무엇보다 내담자가 어떤 사람이냐에 따라 천차만별로 다른 길을 가게 됩니다. 그러니 좀 더 넓은 시야로 보면서, 좀 더 인내심을 갖고, 좀 더 융통성을 발휘해야 합니다.
세 번째로 버려야 할 것은 누군가에게 의지하겠다는 의존심입니다. 병원에서 수련받을 때야 본인의 마음에 들든 말든, 자질이 있든 말든 어쨌거나 상의하고 의지할 supervisor와 수련 윗년차가 있지만 전문가가 되고 나서는 본인이 온전히 스스로 책임을 져야 합니다. 하지만 해 본 적도 없는 심리치료/상담을 하게 되면 자신이 제대로 하고 있는 것인지 확신도 없고 책임지는 것도 두렵기 때문에 마음이 약해져서 누군가 의지할 대상을 찾으려고 합니다. 그래서 자신의 수련 병원, 자신의 출신 대학원 등등의 연줄로 연결된 각종 community(연구회, 협회 등)에 가입해서 의존 욕구를 충족하려 합니다. 하지만 이들로부터 심리적 위안과 객관적 정보를 얻을 수는 있을지 몰라도 자신이 매일 만나는 내담자를 어떻게 심리치료/상담 해야 하는지에 대한 실질적이고 유용한 정보는 거의 얻을 수 없을 겁니다. 왜냐하면 아무리 뛰어난 상담자라도 맥락을 파악하지 못하면 장님 코끼리 만지는 것과 같은 상태이기 때문입니다. 그러니 외롭고 힘들더라도 초반에는 더욱 혼자 서려고 노력해야 합니다. 이를 악물고요.
지금까지 초반에 버려야 할 것 세 가지를 말씀드렸고 이제는 해야 할 것을 말씀드리겠습니다.
가장 먼저 해야 할 것은 'back to basics'하는 겁니다. 그 basics라는 게 대학원 때 들었던 상담이론 수업일 수도 있고 더 뒤로 돌아가 학부 때 활동했던 심리학 동아리의 발제문일 수도 있을 겁니다. 어쨌거나 상담을 처음 익히는 사람의 자세로 돌아가 상담을 하는데 필요한 가장 기초적인 지식이 담긴 책, 논문, 발표자료를 찾아서 다시 정독하는 겁니다. 그 당시는 현장 경험이 없는 상태였기 때문에 그냥 닥치는 대로 지식을 익힌거라면 이제는 실제로 내담자를 만나서 한 올 한 올 옷감을 다시 짜는 상태이기 때문에 그 때와 전혀 다른 느낌으로 읽게 될 겁니다.
여기에 더해서 제가 상담을 시작하던 당시에 다시 읽은 책 중 큰 도움을 받았던 몇 권을 소개드리면,
*
상담의 기술(Helping Skills)
: Clara E. Hill과 Karen M. O'Brien의 책으로 탐색-통찰-실행의 3단계 통합 모델에 따라 각 심리치료적 접근을 어떻게 해야 하는지 설명하고 실습까지 해 볼 수 있는, 상담 입문자를 대상으로 한 최고의 자기 교습서입니다.
*
상담 면접의 기초(Introduction to Psychological Counseling Interview)
: 김환 선생님과 이장호 선생님이 함께 쓰신 한국형 상담 실전서의 전설이라고 할 수 있는 책입니다. 우리나라 상담 현장에서 내담자를 만날 때 주의해야 할 세밀한 부분까지 놓치지 않아서 정말 도움을 많이 받았죠. 초보 상담자라면 이 책은 반드시 읽어야 합니다.
*
정신분석적 심리치료
: 그 유명한 Nancy McWillams의 3부작 시리즈 중 마지막 책으로 번역판 제목과 달리 정신분석에 대해서만 다룬 책이 아닙니다. 상담자가 현장에서 만날 수 있는 다양한 상황들을 저자 본인의 생생한 경험담을 통해 어떻게 manage하는지 익힐 수 있는 좋은 책입니다. 사실 Nancy McWillims의 3부작은 어느 것 하나 버릴 것 없는 소장 필독 도서들이죠.
*
상담의 디딤돌(The Elements of Counseling)
: Scott T. Meier와 Susan R. Davis가 함께 쓴 상담 초보자용 지침서입니다. 난도가 높지 않고 상담자가 꼭 알아야 할 핵심 내용만 뽑아서 정리한 가이드북 같은 책입니다. 저는 이 책을 한동안 항상 들고 다니면서 읽었습니다.
위에 소개한 책들은 소개한 순서대로 보시면 더욱 좋습니다.
이 때 중요한 건 본인은 아직 준비가 덜 되었다면서 상담은 하지 않고 공부만 열심히 한다고 해서 절대로 실력이 늘지 않는다는 겁니다. 좀 과장해서 말하면 닥치는대로 상담을 하면서 공부도 병행해야 하는 겁니다. 수영 교본을 아무리 많이 읽어도 정작 물에 들어가지 않으면 절대로 수영을 익힐 수 없는 것처럼 좌충우돌 실수도 하고 좌절도 하면서 공부한 내용이 실제 상담 장면에서 어떻게 구현되는지 몸으로 익히지 않으면 아무리 공부를 많이 해도 전혀 소용없습니다.
이것이 기초를 탄탄히 하는 내공 쌓기 입니다.
이게 어느 정도 궤도에 오르면 그 다음에는 넓이를 추구하는 내공 쌓기를 할 것인지 깊이를 추구하는 내공 쌓기를 할 것인지 본인의 취향에 따라 결정할 수 있습니다.
넓이를 추구하는 내공 쌓기는 다양한 치료적 접근법을 어느 정도 수준에서 다양하게 접하고 연습해 보는 것입니다. MBSR, EMDR, ACT, DBT 등의 다양한 치료법을 공부해 보는 것이죠. 초급 수준의 자격증 취득을 목표로 도전해보는 것도 좋습니다. 그 과정에서 각 치료적 접근법이 가진 장, 단점을 익히게 되고 그것을 자신이 일하는 현장에 적용토록 노력해야 합니다. 넓이를 추구하는 내공 쌓기에서 주의해야 할 점은 자신의 이력서에 한 줄을 더하기 위한 목적으로 여기저기 찔러보면 안 된다는 겁니다. 이는 염불보다 잿밥에 더 집중하는 것인데 결과적으로는 죽도 밥도 아닌 상담 맹구가 됩니다.
깊이를 추구하는 내공 쌓기는 대개 넓이를 추구하는 내공 쌓기를 하는 도중 자신에게 딱 맞는 치료적 접근법을 찾아서 더 이상의 주유를 멈추고 더욱 깊이 파고드는 것입니다. 어느 하나의 치료적 접근법을 최고 수준까지 수련하여 궁극의 내공을 쌓는 방법이죠. 특히 그 접근법이 자신이 주로 만나는 내담자의 심리적 문제를 해결하는데 최적의 방법일 경우 성취가 극대화되는 장점이 있습니다. 다만 주의해야 할 점은 깊이 파고들수록 일반화 가능성이 떨어질 수 밖에 없는데도 근시안에 빠져 자신이 익힌 치료적 접근법을 만병통치약처럼 신봉하지 않도록 항상 경계해야 한다는 겁니다. 이 함정에 빠져 치료자가 아닌 교주로 전향한 분들을 꽤 많이 봤습니다.
이번 포스팅은 하고 싶은 이야기가 많아서 좀 길어졌는데 핵심만 요약하면 그리 복잡하지 않습니다.
* 임상심리학 전공 상담자가 한시바삐 버려야 할 것
- 내담자를 해결해야 하는 과제나 문제 케이스 취급하는 버릇
- 정해진 시간 내에 문제를 해결하겠다는 조바심
- 누군가에게 의지하고 싶은 마음
* 해야 하는 것
- 'back to basics'하면서 현장을 떠나지 않고 그 자리에서 분투하는 것
- 넓이를 추구하는 내공 쌓기와 깊이를 추구하는 내공 쌓기
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심리평가보고서,
이장호,
임상,
임상가,
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임상심리학,
정신분석적 심리치료,
치료적 관계
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임상이나 상담 심리를 전공하는 사람이라면 심리검사에 노출되기 전에 종합심리평가를 받아 보는 경험이 굉장히 소중하기 때문에 딱 한번의 검사가 거의 모든 것이라고 할 수 있지만(
'심리학도는 오염되기 전에 심리평가를 받을 것' 포스팅 참조) 상담이나 심리치료를 받는 내담자의 경우에는 누구나 한 차례 이상의 심리평가를 받을 수 있습니다.
모든 등록 환자에게 최소한 1년에 한 번은 의무적(?)으로 심리평가를 받게 한다고 해 임상심리 분야에서 악명이 높은 메X스 신경정신과 같은 짓을 해서는 안 되겠지만 현장에서 심리평가를 재실시하게 되는 일은 꽤 자주 있습니다.
가장 흔한 것이 상담/심리치료의 사전-사후 비교를 위해 실시하는 것이죠. 사전 평가에서 나타난 내담자의 심리적 문제가 어떻게 변화했는지, 증상의 완화 정도는 어느 정도인지 등을 확인하기 위해 사후 재평가 결과와 비교하기 위해 재실시를 하게 됩니다.
그렇다면 심리검사의 재실시 간격은 어느 정도가 적당할까요?
이는 검사마다 다르기는 하지만
재실시를 결정할 때 중요하게 고려해야 하는 건 '학습효과'입니다. 수검자가 이전에 검사를 실시했던 걸 기억하고 있는 것까지는 크게 상관없지만 검사의 내용을 기억하고 있다면 이후 검사에 영향을 줄 수 있기 때문에 충분한 간격을 두고 실시해야 하는거죠. 이 때 기준으로 삼는 게 지능 검사입니다.
아직 K-WAIS-IV와 K-WISC-IV의 연구 결과는 나오지 않았지만 이전 버젼을 기준으로 보면 언어성 영역의 소검사는 대략 1년, 동작성 영역의 소검사는 2년 동안 학습 효과가 나타나는 걸로 나와 있습니다. 그러니 지능 검사의 경우 학습 효과 없이 안전하게 재실시하려면 2년의 간격은 필요하다는거죠.
로샤나 TAT처럼 시각적 자극을 사용하는 투사법 검사는 재실시 간격의 영향을 비교적 적게 받는 검사입니다. 검사 자극을 기억하기도 쉽지 않고 자신이 어떤 반응을 했는지 기억하는 건 더더욱 그렇거든요. 하지만 문장완성검사처럼 언어적 자극을 사용하는 투사법 검사는 상대적으로 수검자의 기억에 좀 더 오래 남기 때문에 충분한 간격을 두지 않으면 나중에 실시할 검사의 반응에 영향을 줄 수 있습니다.
또 한 가지 고려해야 할 점은 증상의 변화에 따른 재실시 간격입니다. TCI와 같은 기질/성격 검사는 재실시 간격이 커도 기질/성격 유형이 급격하게 바뀌는 경우가 많지 않기 때문에 크게 상관없지만 MMPI-2/A와 같은 정서 상태 검사는 수검자의 정서 상태를 민감하게 반영하기 때문에 좀 더 자주 실시해야 할 수도 있거든요.
그래서
저는 종합심리평가의 경우 실시 목적에 따라 다르기는 하지만 최소 2년 정도의 간격을 두고 실시하라고 권하는 편입니다. 만약
증상 또는 심리적 문제 변화의 사전-사후 비교가 유일한 실시 목적이라면 MMPI-2(또는 거기에 로샤 검사를 추가하는 형태) 정도로도 충분합니다.
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치료적 평가의 개척자로 평가받는 Stephen E. Finn의 '내담자의 눈으로(In Our Client's Shoes, 2014)'를 북 크로싱합니다.
치료적 평가는 심리치료와 심리평가를 접목한 영역으로 심리평가를 실시하는 과정에 내담자를 적극적으로 동참시켜 치료적 효과를 얻고자 합니다.
이 책의 내용이 궁금한 분들은 '소개글'을 참고하시기 바랍니다.
이 책은 변경된 북 크로싱 제도(국민도서관 이용)가 적용됩니다.
이 책을 읽고 싶은 분은 아래의 북 크로싱 방법에 있는 내용대로 하시면 됩니다.
* 월덴 3의 변경된 북 크로싱 제도에 대해 궁금한 분들은 여기를 클릭!* 국민도서관을 통해 북 크로싱하는 방법에 대해 궁금한 분들은 여기를 클릭!
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제가 2000년 대 초반에 상담을 시작하고 나서 얼마 지나지 않아 금방 깨닫게 된 사실 하나가 있습니다.
외국에서는 심리 문제를 겪게 되면 곧바로 전문가의 도움을 구하거나 최소한 관련된 책을 곧바로 구매해서 읽는데 비해 우리나라 사람들은 그러지 않는다는 겁니다. 예를 들어 자녀가 눈을 깜박이는 틱 증상을 보이면 우리나라 사람들은 부모나 주변의 학부모들에게 물어보는 걸 더 선호합니다. 그러다보니 심리적 문제를 세세히 다루는 전문 서적의 수가 비교를 할 수 없을 정도로 적습니다. 사람들이 읽지를 않으니 찍어낼 수 없는 것이죠. 이 문제는 나중에 제가 도박 중독 관련 책을 쓰기로 결심하게 되는 계기가 되었습니다.
어쨌거나 그렇더라도 요새는 인터넷만 잘 검색해도 양질의 정보를 많이 찾을 수 있으니 전에 비해서는 상황이 많이 좋아졌지만 여전히 핵심적인 정보를 잘 요약해서 담고 있는 책이라는 매체를 활용하지 않는 풍토는 개선되지 않고 있습니다.
물론 저는 어떤 문제인지 제대로 모르는 상태에서 막연한 감에 의존해 이런 저런 심리학이나 정신의학 책을 닥치는 대로 읽는 걸 말리는 편입니다. 제대로 된 참고 서적의 추천도 전문가의 도움을 받는 것이 가장 효과적이니까요. 그래서 정신건강 전문가를 찾아가는 것이 가장 빠르고 효율적인 대처 방법입니다. 꼭 상담이나 심리치료를 지속적으로 받지 않고 자가 치유를 한다고 해도 전문가의 자문을 받는 것이 안전합니다. 노파심에서 말씀드리지만 반드시 전문가의 도움을 받아야 하는 수준의 심각한 문제는 혼자서 심리학 공부를 한다고 해서 해결되지 않습니다. 이 때의 공부는 제대로 된 전문가를 찾아가기 위한 사전 준비 작업의 성격을 띤다고 할 수 있겠지요.
자가 치유를 위한 심리학 공부는 전문가의 자문을 받아 추천 서적을 읽는 것이 가장 좋은 방법이라는 말씀을 드렸는데 전문가의 도움을 받을 수 없는 상황에서도 소위 일반인을 위해 쓴 베스트셀러는 피하는 것이 좋습니다. 읽을 때는 마음에 와 닿고 자신의 이야기처럼 느껴지지만 실제 변화로 연결되게끔 이끄는 힘이 약하거든요.
사실 전문가의 도움 없이 닥치는대로 심리학 서적을 읽는 것 보다 더 해로운 건 상담/심리치료를 받아야 하는 사람이 정신건강전문가가 되어 상담/심리치료를 하겠다고 대학원에 진학하거나 전문 수련 과정에 들어가는 겁니다.
물론 심리적 어려움을 겪은 사람이 정신건강전문가가 되서는 안 될 이유는 없습니다. 전문가가 되고 난 이후에는 여러가지 면에서 유리할 수도 있습니다. 하지만 그건 그러한 심리적 어려움을 극복한 다음의 이야기입니다. 심리학을 전공하거나 전문 수련 과정에 들어가는 것을 치유 과정과 혼동하지 마세요. 자신이 심리적 어려움을 겪고 있기 때문에 상담이나 심리치료에 끌릴 수도 있다는 걸 알아야 합니다. 그러니 문제를 먼저 해결하고 그 다음에 이걸 업으로 삼을지 진지하게 고민해야 합니다. 최근에 임상/상담 대학원에 진학하거나 임상심리사 시험을 준비하는 분들 중에 자기 문제를 해결하지 못하는 비율이 늘고 있는 건 결코 바람직하지 않습니다. 사실 저는 좀 두려울 정도입니다.
이야기가 곁길로 샜는데 몇 줄로 요약하겠습니다.
* 자가 치유를 위한 심리학 공부는 상담/심리치료를 병행하든 아니든 정신건강전문가의 자문을 받아서 할 것
* 자문을 받지 못할 때도 일반인을 위한 심리학 베스트셀러는 치유를 위한 책으로 부적합하니 피할 것
* 상담/심리치료를 전공하는 것은 치유가 아님. 심리학을 업으로 삼을지는 치유가 마무리 된 뒤 결정할 것
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많은 임상가들이 심리치료와 심리평가를 별개의 독립된 영역으로 구분하는 경향이 있습니다. 저도 예전에는 예외가 아니었고요.
우리나라에서는 그런 경향이 더욱 강한데 아무래도 상담과 심리치료 영역은 상담 심리학자가 담당하고 심리평가는 임상 심리학자가 전담하기 때문인 것 같습니다.
하지만 저처럼 임상을 전공하고 상담 영역에서 일하는 임상가들은 수련 과정에서 질리게 배운 심리평가를 어떻게 하면 상담과 접목하여 활용할 수 있을지 관심이 많습니다. 그런 의미에서 Stephen E. Finn의 이 책이 교두보가 될 수 있을거라는 희망을 불러 일으키더군요.
Finn은 심리평가와 심리치료를 접목하는 치료적 평가라는 분야의 개척자로 불리는데 의뢰 목적에 따라 기계적으로 심리평가를 실시하고 그 결과를 전달하기만 하는 단계에 머무르지 않고 심리평가를 실시하는 과정에 내담자를 적극적으로 동참시켜 치료적 효과를 얻고자 합니다.
이를 위해 외부에서 주어지는 의뢰 목적이 아니라 철저히 내담자의 관점과 치료적 목적에 따라 심리평가를 진행하는 것이죠.
이 책은 "Theory and Techniques of Therapeutic Assessment"라는 부제에서도 알 수 있듯이 치료적 평가의 이론과 기법을 정리한 책입니다.
그런데 제가 상담 분야에서 계속 일을 해서 그런지 몰라도 지적 자극을 주는 참신한 내용이 별로 없더군요. 부부 치료에 공동 로샤를 적용하는 정도가 좀 색다를 뿐 대부분 이미 어느 정도 변형시켜 적용하고 있거나 제가 익히 알고 있던 내용이더군요. 그래서 읽으면서 좀 지루했습니다.
게다가 번역서의 문제일 수 밖에 없기는 하지만 이 책에 수록된 사례들은 미국의 문화적 배경에 근거하기 때문에 우리나라 임상/상담 현장에 잘 들어맞지 않는 느낌이라서 집중이 더 안 되더군요.
우리나라에서는 이 책을 번역하신 부산가톨릭의료원 메리놀병원의 최성진 선생님이 앞장서서 치료적 평가의 도입과 전파에 애쓰고 계신 것 같은데요. 올해 임상심리학회 춘계학술대회에서도 관련 주제로 발표를 하시는 걸로 알고 있습니다만.
제 생각으로는 임상심리전문가의 수련 현장인 병원에서는 이게 거의 유일한 돌파구입니다. 왜냐하면 심리학자가 병원에서 전권을 갖고 심리치료/상담을 하게 될 가능성은 사실상 없기 때문입니다. 솔직히 치료적 평가가 우리나라 병원 장면에 정착될 수 있을지에 대해서도 저는 좀 회의적입니다. 그러니 최성진 선생님의 혜안에는 공감하지만 앞으로 지난한 길이 기다리고 있다고 봅니다.
상담 현장에서 일하는 분들이라면 굳이 읽어볼 필요없지만 병원 장면에 계속 몸 담으면서 심리치료나 상담을 하고 싶은 임상가라면 반드시 치료적 평가를 습득하셔야 할 겁니다. 단, 이 책이 그러한 목적에 부합하는 책이라고는 말씀 못 드립니다. 대신 치료적 평가가 대체 무엇인지 감이라도 잡고 싶은 분이라면 한번 읽어보시는 것도 좋겠지요.
닫기
* 내담자에게 도움이 되기 위해 피드백 정보를 어떤 순서로 제시할 것인가
- 수준 1부터 시작하라. 이것은 내담자가 이미 알고 있는 것으로 지도를 그리는 것이다.
- 다음으로 내담자가 자신에 대해 평소 생각하는 방식을 재구성하는 수준 2를 소개한다.
- 마지막으로 자신에 대해 갈등하고 있는 내담자에게 수준 3을 소개한다.
* 심리검사는 전통적으로 치료와 분리되어 개념화되어 왔기 때문에 심리학자들은 내담자의 목표를 강조하지 않는 대신 의뢰된 문제에 초점을 두었다. 나는 이것이 잘못되었다고 생각한다.
* 치료적 평가는 내담자의 사생활을 존중하고, 내담자와 관련 없는 질문은 하지 않는다.
* 검사 무효 문제의 가장 좋은 해결책은 내담자가 직면한 변화의 딜레마를 평가자가 줄여주는 것이다.
* 나는 내담자와 결과를 공유하지 않는 평가는 내담자의 삶을 변화시키기 어렵다고 생각한다.
* 임상심리학자는 환자를 공감하고, 딜레마를 이해하며, 문제에 관해 분명하고 단호하게 말해야 한다. "솔직하게 말하는 것"이 가장 좋은 방법이 된다. 마지못해 하는 방법은 공감적 실수에 의한 것이다.
덧. 이 책은 국민도서관을 통해 북 크로싱 할 예정입니다.
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이 포스팅은 임상심리전문가, 임상심리사들을 위한 맞춤형 글입니다.
대형 병원에서 임상심리전문가 수련을 받으면서 상담이라고는 수련 요구 조건을 충족할 정도의 수박 겉핥기 수준으로만 접했는데 전문가가 되자마자 덜렁 중독 상담이라는 하드코어 영역으로 떨어져 맨 땅에 헤딩하면서 상담을 몸으로 익힌 제가 상담, 심리치료를 익히는 방법에 대해 이야기한다는 것이 같잖게 보일 수 있지만 병원 장면에서 수련을 받는 임상가들은 사실 상 상담이나 심리치료에 대한 본격적인 supervision이나 교육을 받을 기회가 매우 부족하기에 제 경험이라도 도움이 되실까 하여 정리해 봅니다.
상담/심리치료를 익히는 기본적인 방법과 순서는 다음과 같습니다.
1)
본인이 상담 내지는 개인 분석을 받는다. 이건 상담 전공을 하신 임상가들이라면 누구나 반드시 해야 한다고 말할 정도로 중요한데 정작 임상 전공에서는 중요하게 생각하면서도 실제로 본인이 상담을 받을 정도로 힘든 상태가 아니라면 경험자가 그리 많지 않습니다. 제 경우는 게슈탈트 집단상담을 30시간 받았지만 개인 상담이나 교육 분석을 받은 적은 없습니다. 집단 상담의 경험이 좋지 않아서(당시에는 시간 낭비라는 생각까지 들었지만 지금 와서 생각해보면 아마도 수련 과정이 너무 힘들어서 그랬던 것이 아닐까 싶기도 합니다) 상담자가 반드시 상담을 받을 필요는 없겠다는 선입견만 잔뜩 생긴 것이 아닌가 후회합니다.
2)
supervisor의 지도 하에 본인이 감당할 수 있는 내담자를 상담한다. 이것 역시 상담 전공자라면 당연한 수련 과정이겠지만 임상 영역에 계신 분들에게는 언감생심입니다. 왜냐하면 임상의 supervisor들도 대부분 임상 전공자라서 본인이 상담 supervision을 제대로 받은 적이 없고 무엇보다 상담을 하지도 않기 때문에 상담 supervision을 할 능력이 안 됩니다. 저도 제 supervisor가 상담 supervision을 해 줄 능력이 안 되기에 외부 상담 기관의 supervisor를 찾아가 supervision을 받았습니다. 그 분은 실력이 출중하신 분이었지만 제가 상담한 케이스의 수 자체가 너무 적어서 지금 와서 생각해보면 턱없이 부족한 수준이었죠.
3)
관심 분야를 찾아서 좀 더 특수하고 전문적인 치료 기법이나 상담 접근법의 자격을 취득하거나 학회, 연구회 등에 가입해서 활동한다. 대표적인 것으로 EMDR, ACT, MBSR, MBCT, 사이코드라마 등이 있는데 전문성을 배가하고 자신의 상담/심리치료 내공을 올리는 좋은 방법이죠. 저는 단체나 조직, 집단으로 뭘 하는 것 자체를 너무 싫어하기 때문에 정신병리연구회에 회비를 냄으로써 회원 자격을 유지하는 것을 제외하고는 아무런 단체에도 소속되어 있지 않지만 관심과 여력이 있는 분들은 적극적으로 고려해 보시면 좋습니다.
문제는 임상 영역에서 일하는 분들에게는 이러한 순서와 방식으로 상담/심리치료를 익히는 것이 매우 어렵다는 것이죠. 환경 자체가 허용되지 않는 경우가 많거든요. 결국 저처럼 self-help training을 할 수 밖에 없습니다.
그러면 저는 어떻게 했냐 하면,
우선 상담을 하는데 가장 기본이 되는 책을 읽었습니다. 임상 전공은 상담에 대한 아주 기본적인 지식도 없기 때문에 춤으로 말하자면 소위 기본 스텝을 익히는 책을 꼼꼼히 읽어야 합니다. 이 때 대학원 등에서 주로 보는 상담 이론서, 치료 이론서를 읽으면 안 됩니다. 그건 나중에 상담을 실제로 하면서 추가로 읽어도 됩니다. 지금은 춤의 원리와 이론을 익힐 때가 아니니까요. 개인적으로 추천하는 책은 클라라 힐과 캐런 오브라이언이 공저한
'상담의 기술(Helping Skills)', 스캇 마이어와 수잔 데이비스가 공저한
'상담의 디딤돌(The Elements of Counseling)', 김환, 이장호 선생님이 함께 쓰신
'상담면접의 기초(Introduction to Psychological Interview)'입니다. 이 3권의 책만 읽어서는 절대로 안 되지만 반대로 이 3권의 책만큼은 꼭 읽으셔야 합니다. 이 정도도 안 읽고 상담을 하시면 안 됩니다.
그 다음에는
약간은 무식하게도 무조건 상담을 시작해야 합니다. 기본 스텝을 아무리 연습해도 음악에 맞춰 스텝을 밟아보지 않으면 춤을 익힐 수 없듯이 어설프고 부족하고 자신감이 없어도 내담자를 믿고 앞으로 나아가야 합니다. 준비도 되지 않은 상태에서 내담자에게 못할 짓 하는게 아니냐고 비판하실 수 있지만 제가 말씀드리는 경우는 supervisor의 도움을 받을 수 없지만 상담은 어쩔 수 없이 해야 하는 상황에서입니다. 당연히 내담자의 치유가 최우선이죠. 하지만 임상도 그렇고 상담도 그렇고 수련 과정의 특성 상 내담자에게 도움을 줄 수 있는 충분한 준비가 되었다고 자신할 수 있는 상태란 건 노선이 바뀌어 더 이상 오지 않는 버스와 같은 겁니다. 어찌 되었든 상담을 시작하는 게 중요합니다. 상태가 심각하지 않은 내담자부터 상담을 시작하는 것도 하나의 방법입니다. 임상 전공자라면 이 때 내담자의 상태를 확인하기 위해 익숙한 심리평가를 활용할 수도 있겠죠.
상담을 하다보면 당연히 여러가지 시행착오를 겪게 되는데 중요한 건 실수에서 배우는 겁니다. 모든 상담을 철저히 복기하고, 놓친 부분을 챙기고, 다시 실수하지 않기 위해 정리해 놓아야 합니다. 좌절 상태에서 무기력하게 밀려드는 내담자를 기계적으로 만나는 것만큼 내담자에게 해가 되는 행동이 없습니다. 처음부터 완벽한 춤사위를 보여주는 안무가는 없으니까 좌절할 시간에 더 공부하고 더 노력하세요.
예약한 상담 시간이 다가올 때마다 가슴이 뛰고, 내담자와 눈을 맞추는 것이 힘든 시기가 지나가고
어느 정도 여유를 갖고 상담 시간을 맞이할 수 있게 되면 이제 중요한 건 깊이를 추구하는 겁니다. 춤으로 따지자면 익히기 쉬운 스윙으로 시작했지만 탭 댄스로 갈 것인지, 탱고로 갈 것인지를 선택하는 것과 같습니다. 전에도 여러 차례 말씀드렸지만 상담에서도 generalist 역할에는 한계가 있습니다. 내담자의 문제에 좀 더 전문적으로, 좀 더 깊이, 좀 더 세심하게 접근할 수 있는 전문 기술을 익힐 필요가 있습니다. 예를 들어 주로 상담하는 내담자의 유형이 대상 관계 이론의 틀로 접근할 때 잘 보인다면, 그리고 그러한 틀이 본인에게도 잘 맞는다고 생각한다면 본격적으로 대상관계이론과 그에 따른 기술을 공부하는 겁니다. 앞에서 설명드린 것처럼 좀 더 적극적으로 연구회나 모임에서 활동할 수도 있겠죠.
제가 드린 설명이 임상 전공이면서 상담 영역에서 일하고 있거나 일하고 싶은 모든 분들에게 딱 들어맞지는 않겠지만 그래도 선험자 입장에서 몸으로 체득한 조언이니 가끔은 유용한 조언도 있을 겁니다.
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Susan Allstetter Neufeldt의 '상담/심리치료 실습과 수련감독 전략(3rd, 2007)'을 북 크로싱합니다.
수련 감독을 책임지는 supervisor가 무엇을 해야 하는지에 대해 매우 꼼꼼하고 체계적으로 설명해 놓은 책입니다만 너무 딱딱한데다 무엇보다 우리나라 수련 현장에 적용하기에는 맞지 않는 부분이 많습니다. 그래서 꼭 읽어보시라고 추천드리기 어려운 책입니다.
미국의 경우 대략 어느 정도의 기간 동안에 어떤 내용을 수련받는지 참고하기 위해서 훑어보는 정도로 보시는게 좋습니다.
이 책의 내용이 궁금한 분들은 '소개글'을 참고하시기 바랍니다.
이 책은 변경된 북 크로싱 제도(국민도서관 이용)가 적용됩니다.
이 책을 읽고 싶은 분은 아래의 북 크로싱 방법에 있는 내용대로 하시면 됩니다.
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이미지 출처 : YES24
이 책은 Susan Allstetter Neufeldt가 썼는데 (제게는) 저자의 약력을 꼼꼼히 훑어보지 않고 제목만 보고 골랐기 때문에 망한 대표적인 책이 되겠습니다. 저자 소개를 보면 박사 학위를 취득한 이후 15년 간 개인상담소에서 근무하다가 대학원생 훈련과 지역사회 서비스를 제공하는 Hosford Clinic을 담당하게 되면서 다시 학교로 돌아왔는데 2004년에 그만두었고 지금은 미국 적십자사 재난 정신건강 서비스 부에서 일하고 있다고 되어 있습니다. 이 책은 Hosford Clinic을 그만둔 지 3년이 지난 후 나온 책입니다.
그러니까 저자는 Hosford Clinic에서 일했던 경험을 바탕으로 이 책을 썼다는 건데 그마저도 그만둔지 3년이 지난 시점에서 내놓은 책이라는 말이죠. 뭔가 현장에서 치열하게 일해 쌓인 노하우를 가장 열정적인 시기에 풀어놓은 느낌이 아닌데 실제로 읽어보면 책 내용이 그렇습니다.
이 책은 현장에서 상담, 심리치료를 지도하는 supervisor를 대상으로 쓰인 지침서입니다. 그러니 이 책을 읽는 supervisor는 이 책의 내용을 바탕으로 자신의 휘하에 있는 인턴, 레지던트들을 지도할 수 있기를 기대할 겁니다. 하지만 이 책은 그런 정보를 주지 않습니다. 이 책은 흡사 syllabus 같은 느낌의 책이고 좋게 평가하면 'what'에 대해서만 충실하게 다룬 책입니다.
상담/심리치료 supervision을 할 때 어떤 내용을 다뤄야 하는지에 대해서는 매우 꼼꼼하게 일별하고 있지만 'how'에 대해서는 거의 이야기하는 바가 없습니다. 물론 친절하게도 각 절마다 실제 수련 레지던트와 수퍼바이저의 상호작용 예시를 들고 있지만 우리나라 수련 현장의 문화와 맞지도 않고 우리나라에는 드문 다문화 개입 이야기가 주를 이루기 때문에 낯설기만 합니다.
그래서 supervisor인 제 입장에서는 상담/심리치료 supervision 때 무엇을 다루어야 하는구나에 대한 감은 잡을 수 있었지만 그래서 어떤 방식으로 해야 하는가에 대한 답을 얻지 못해 상당히 답답한 독서였습니다.
게다가 기승전결 없이 똑같은 구조의 나열이어서 흡사 DSM을 보는 것 같았습니다. 나중에는 지루하기까지 하더군요.
목차를 한번 보여드릴께요.
제 1부. 서론 및 윤리적 체제
제 1장. 수련감독과 상담자 발달
제 2장. 윤리적 수련감독과 초심 상담자 평가
제 2부. 수련감독 전략 및 사례개념화
제 3장. 초급 수련감독 전략
제 4장. 고급 수련감독 전략 및 사례개념화
제 3부. 실습과정 및 수련감독 모듈
제 5장. 실습 1학기: 탐색을 통한 실습생의 상담관계 구축
제 6장. 실습 2학기: 학생들의 사례개념화 기술개발
보시는 것처럼 딱딱하기 이를 데 없습니다. 게다가 너무 번역투 문장 투성이라서 매끄럽게 읽히지도 않습니다. 그래서 이 책을 끝으로 supervision 관련 번역서(미리 구매해 놓은 것 제외)는 더 이상 구해 읽지 않으려고 합니다.
이 책은 현장에서 일하시는 supervisor들께도 별로 추천하기 어렵겠네요.
닫기
* 전문 심리치료자들은 왕성한 학습 의욕, 반성과 자각, 복잡성과 모호성에 대한 편안함, 개방성과 비방어성, 정서적 성숙, 탁월한 대인관계 기술, 그리고 자신의 정서건강이 자신의 일에 미치는 영향에 관한 의식을 가지고 자기 돌봄(Self-care)을 실천한다는 특징이 있다.
* 초급 수련감독 전략
1. 교사 기능
- 전략 1. 관찰된 상담회기의 상호작용을 평가한다.
- 전략 2. 상담자에게 내담자에 관한 가설을 제공하도록 한다.
- 전략 3. 적절한 개입방법을 확인한다.
- 전략 4. 개입기법을 가르치거나, 시범을 보이거나, 모델 역할을 한다.
- 전략 5. 구체적인 전략과 개입방법 이면의 근거를 설명한다.
- 전략 6. 상담회기에서 중요한 사건들을 해석한다.
2. 상담자 기능
- 전략 7. 상담회기 동안 실습생의 감정을 탐색한다.
- 전략 8. 수련감독 회기 동안 실습생의 감정을 탐색한다.
- 전략 9. 구체적인 기법이나 개입방법에 관한 실습생의 감정을 탐색한다.
- 전략 10. 상담회기에서의 자신감 및 불안에 대한 실습생의 자기탐색을 격려한다.
- 전략 11. 실습생이 개인 역량과 성장을 위한 영역을 설정하는 것을 돕는다.
- 전략 12. 실습생에게서 자신의 정동과 방어를 처리할 수 있는 기회를 제공한다.
3. 자문자 기능
- 전략 13. 실습생용 대안적 개입방법이나 사례개념화를 제공한다.
- 전략 14. 실습생이 전략과 개입방법에 대해 브레인스토밍하도록 격려한다.
- 전략 15. 실습생이 내담자의 문제와 동기에 대해 논의하도록 격려한다.
- 전략 16. 수련감독 회기 중 실습생의 욕구 충족을 추구하고 시도한다.
- 전략 17. 실습생이 수련감독 회기를 구조화하게 한다.
* 고급 수련감독 전략
- 전략 18. 변화이론에 대한 실습생의 탐색을 격려한다.
- 전략 19. 실습생의 사례개념화를 돕는다.
a. 내담자의 이야기를 경청하고 대인 패턴을 탐색한다.
b. 내담자의 문제에서 사회적, 역사적 맥락을 탐색한다.
c. 내담자의 강점과 자원을 평가한다.
d. 가설을 설정한다.
e. 목표를 설정하고, 접근법을 선택하며, 계약을 체결한다.
- 전략 20. 내담자에 대한 이해를 촉진하기 위해 실습생의 감정을 탐색한다.
- 전략 21. 실습생이 내담자와 치료자의 행동에서 단서를 확인하고 사용하도록 격려한다.
- 전략 22. 한 회기 내에서 실습생의 의도를 탐색한다.
- 전략 23. 발달상의 도전거리를 제시한다.
- 전략 24. 실습생, 내담자의 경계 문제를 탐색한다.
- 전략 25. 내담자를 다루기 위한 적절한 전략을 모델링할 수 있도록 평행과정을 사용한다.
- 전략 26. 실습생의 아이디어와 행동을 긍정적 방식으로 재구성하고 그 위에 구축한다.
- 전략 27. 내담자의 경험에 의해 발생한 실습생의 고통스러운 감정을 처리하도록 돕는다.
* 감정 단어(feeling word)를 사용하면, 감정에 대한 상담자의 가설이 틀리더라도 내담자가 수정해 주기 때문에 정확한 감정 이해에 도달할 수 있다. 반영은 감정은 한마디도 얘기하지 않고 사건에 대해서만 너무 세부적으로 설명하는 내담자에게 사용하면 되며 상담자가 내담자를 이해하고 있다는 것을 내담자에게 알리고 싶을 때에도 사용한다.
* 사례 개념화 모형의 개요
I. 내담자 이야기
A. 주요 호소문제
B. 내담자의 대인관계 세계(시간제한 역동치료의 순환적 부적응 패턴을 수정한 범주들)
1. 내담자가 자신의 세계 속의 사람들을 지각, 경험, 활동하는 방식
2. 다른 사람의 반응 방식에 대한 내담자의 기대
3. 내담자에 대한 다른 사람의 행위 혹은 행위에 대한 지각방식
4. 내담자의 자기 자신에 대한 대우방식
C. 회기 중, 치료자가 내담자를 경험하는 방식(감정, 직감)
II. 인구통계학적 변인: 연령, 성별, 직업, 학력, 인종, 민족, 기타 주거 형태, 의뢰 자원
III. 문제와 문제해결에 기여하는 사회적, 역사적 영향
A. 현안과 관련된 가족사
B. 사회적 요인들
1. 내담자 가치관 및 혈통
2. 문화적 요인
3. 교육 배경
4. 자기 및 가족의 경제 상태
5. 문제발생 맥락
IV. 내담자의 자원: 개인/사회적 강점, 통상적인 대처기술, 익숙하지 않은 생활기술
V. 내담자 문제의 성격에 대한 치료자의 가설
VI. 초기 접촉
A. 동의된 치료목표
B. 치료적 접근
C. 정해지거나 정해지지 않은 상담기간, 구체적인 진행 속도, 상담료에 대한 동의
D. 치료자 책임
E. 내담자 책임
VII. 위기관리
A. 위기의 성격
B. 위기 언급 계획
VIII. 예견되는 어려움
A. 내담자의 통상적 유형 때문에 발생하는 내적 어려움
B. 장면의 한계(클리닉 일정, 내담자 근무 일정)때문에 발생하는 외적 어려움
C. 예측 가능한 어려움에 대한 계획적 반응
* 내담자는 자신을 안심시키는 말을 듣는 것보다 이해받고 싶어 한다.
* 재진술은 상담자가 내담자를 정확하게 이해하고 있는가를 알아보기 위해 점검하는 방법이다. 만일 그렇지 않다면, 명료화 기법을 사용해야 할 것이다.
덧. 이 책은 북 크로싱 대상입니다.
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★★★★☆
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YES24
제가 가장 좋아하는 치료자 중 한 사람인 Irvin Yalom의 대표작 모음집인 'The Yalom Reader(1998)'의 번역본입니다.
얄롬 박사의 아들인 벤 얄롬이 엮은 이 책에는 심리치료 관련 전문서 세 편, 연구 보고서 네 편, 논픽션 에세이 두 편, 그리고 그가 쓴 소설 두 편이 실려 있습니다.
총 11편의 저술을 얄롬 박사의 주요 관심사였던 '집단 치료', '실존적 심리치료' 그리고 '문학적 저술'의 세 파트로 구분하여 다시 배치하였습니다.
목차는 다음과 같습니다.
1부. 집단치료
- 치료적 요인 : 무엇이 치료적인가?
- 치료자의 지금-여기 작업
- 특수 집단을 위한 집단치료
2부. 실존적 심리치료
- 네 가지 궁극적 관심
- 죽음, 불안, 그리고 심리치료
3부. 문학적 저술
- 심리의 문학적 이해
- 문학의 심리적 이해
- 심리치료에서 소설에 이르는 여행
- 교육용 소설
- 심리소설
얄롬을 제 치료적 모델의 선구자로 존경하기는 하지만 소설가로서의 역량에 대해서는 그리 높게 평가하지 않기 때문에 3부를 읽을 때는 그리 흥미롭지 않았지만 절반에 이르는 3부를 제외한다 해도 이 책의 가치가 결코 덜해지지 않습니다.
이런 류의 모음집을 읽는 방법은 크게 두 가지로 나누어 볼 수 있는데 하나는 수록된 각각의 저서를 먼저 일독하고 종합하는 의미에서 모음집을 읽는 것이고 다른 하나는 먼저 모음집을 읽으면서 핵심적인 내용을 익히고 난 뒤 개별적인 저작으로 넘어가서 심층적으로 살펴보는 방법입니다. 이 책은 당연히 첫 번째 방법으로 접근해야 합니다. 그러니 얄롬의 기본 저작들을 읽지 않았다면 이 책의 내용 대부분을 따라가는 것만해도 쉽지 않을 겁니다.
그러니 이 책에 실린 내용 중 국내에 번역되어 발간된 책이라도 먼저 읽은 뒤 이 책에 도전하시기 바랍니다. 참고로 이 책에 발췌된 국내 역서의 목록은 아래와 같습니다.
* 집단정신치료의 이론과 실제
* 입원환자의 집단 정신치료
* 실존주의 심리치료
* 매일 조금 더 가까이
* 나는 사랑의 처형자가 되기 싫다
* 니체가 눈물을 흘릴 때
* 카우치에 누워서
굳이 저처럼 얄롬빠가 아니더라도 임상, 상담 현장에서 심리치료나 상담일을 하고 있는 임상가라면 정리하는 차원에서라도 한번쯤 꼭 읽어보실 것을 권하는 책입니다.
닫기
* 치료적 요인 : 무엇이 치료적인가?
- 희망의 고취
- 보편성
- 정보 전달
- 이타주의
- 초기 가족의 교정적 재현
- 사회화 기술의 발달
- 모방 행동
- 정화
- 실존적 요인
- 집단 응집성
- 대인관계 학습
- 축소된 사회로서의 집단
* 희망을 심어 주고 그것을 유지하도록 하는 일은 모든 심리치료에서 아주 중요하다.
* 나는 집단치료가 끝날 무렵, 집단원들이 다른 집단원의 회복을 지켜보는 것이 얼마나 중요했는지에 대해 언급하는 것을 종종 듣곤 한다.
* 치료 집단에서, 특히 모임의 초기 단계에서 나만이 이렇다는 집단원의 느낌에 대해 그렇지 않음을 보여 주는 것은 상당한 위안이 된다.
* 치료 집단의 가장 공통된 비밀은 그들 자신이 기본적으로 부적절하다고 깊이 확신하고 있는 점이었다. 그 다음으로 많았던 비밀은 깊은 대인관계의 소외감이다. 세 번째로 많았던 유형은 여러 가지 성적인 비밀이다. 흔히 동성애적 경향에 대한 두려움이다.
* 정보 전달이라는 개괄적인 항목 아래에 나는 치료자와 다른 집단원이 제공하는 충고, 제안, 또는 직접적 지도 뿐만 아니라, 치료자가 제시해 주는 정신건강, 정신질환, 그리고 일반 정신역동에 관한 교수적 강의를 포함시킨다.
* 어느 정도의 설명과 명료화는 그 자체가 효과적인 치료적 요인으로 작용한다. 인간은 항상 불확실함을 피하고자 하기 때문에 오랜 세월 동안 종교적 또는 과학적 설명을 제공함으로서 우주에 질서를 부여하고자 했다. 현상에 대해 설명하는 것은 현상을 통제하는 첫 단계이다.
* 조언을 제공하는 것이 간접적으로는 도움이 될 수 있다. 즉 조언의 내용이 아니라 과정 그 자체가 도움이 된다. 조언을 제공하는 것은 상호 관심과 보살핌을 전달하기 때문이다.
* 일반적으로 다른 집단원에게서 도움을 받을 수 없다고 개탄하는 집단원이 실제로 말하고 있는 것은 "나는 다른 사람들에게 줄 만한 것은 아무것도 가지고 있지 않아요"이다.
* 삶의 의미는 계속적으로 생겨하는 것이지 의식적으로는 추구할 수 없다고 한 빅터 프랭클의 말에 나는 동의한다. 삶의 의미란 우리가 우리 자신을 초월했을 때, 즉 우리 자신을 잊고 우리들 밖에 있는 어떤 사람(또는 어떤 대상)에 몰입하게 될 때 실현되는 파생적인 현상이다.
* 집단치료에서 내담자가 자기와 유사한 문제를 지닌 다른 집단원들의 치료를 관찰함으로써 도움을 얻는 일은 아주 흔한 경우이다. 이러한 현상은 일반적으로 대리(vicarious) 또는 관찰(spectator) 치료라고 일컬어진다.
* 정화가 치료효과에 필수적이지만, 그 자체로서는 충분하지 않다는 사실을 확인했다.
* 나의 내담자들이 회기 중에 흐느껴 울 때, 나는 물론 그들이 우는 이유에 관심을 갖기도 하지만 종종 그것보다도 그들이 내 앞에서 울고 있다는 사실을 어떻게 느낄까에 관심을 갖게 된다.
* 정화는 응집성과 미묘하게 얽혀 있다. 정화는 일단 지지적인 집단 유대가 형성된 후에 좀 더 유용하다.
* 긍정적 감정을 표현하는 것은 긍정적 결과와 관계가 있다. 반면, 부정적 감정을 표현하는 것은 스스로나 또는 다른 집단원을 이해하려는 진정한 노력이 있을 때만 치료적인 것으로 나타났다.
* 마지막으로 중요하게 생각해야 할 점은 감정 표현의 강도는 매우 상대적이며 그것은 집단을 이끄는 지도자의 관점에서가 아니라 반드시 각 집단원의 경험적 세계의 관점에 근거해서 평가되어야 한다는 점이다.
* 세 개의 실존지향적 문장들, (1) 아무리 타인에게 가까워진다 해도 여전히 나는 삶을 혼자서 직면해야 한다는 사실을 직면하기 (2) 나의 삶과 죽음에 대한 기본적인 문제들을 직면하고 삶을 좀 더 정직하게 살고 사소한 일들에 덜 얽매이기 (3) 타인에게 받은 지도와 지지와 상관없이 결국 내 삶에 대한 궁극적인 책임을 져야 한다는 사실을 배우기는 매우 중요하다.
* 최근의 연구는 개개인의 소속감과 전체 집단활동에 대한 그들의 평가(즉 집단이 전체적으로 얼마나 잘 기능하는가)를 구분하였다. 한 개인이 "집단은 잘 진행되고 있으나, 나는 그 집단의 일부가 아니다"라고 느끼는 것이 흔한 일이기 때문이다. 집단 응집력은 그 자체로서 하나의 강력한 치료적인 힘일 뿐만 아니라, 다른 치료적 요인들이 최상의 기능을 하도록 하기 위한 하나의 필수적인 선행 조건이라는 점이 더욱 중요하다.
* 치료 목표가 고통의 완화에서 대인관계적인 것으로 변화하는 것은 역동적 치료 과정의 초기 단계에서 필수적이며, 치료자의 생각도 이와 같이 변하는 것이 중요하다.
* 치료자-관찰자가 갖고 있는 개념적 관점과 상관없이 중요한 점은 각 집단원들의 대인관계 양식이 결국에는 집단에서 드러난다는 것이다.
* 어려움에 봉착해 있거나 생기를 잃은 집단에 대해서 자문을 의뢰받을 때마다 나는 언제나 어김없이 치료자들이 지금-여기를 적절하게 사용하지 못하기 때문에 문제가 발생한다는 점을 발견하게 된다.
* 광범위하고 지속적인 행동과 성격 변화의 효과를 보고자 하는 정신치료 집단이 다른 집단들, 예컨대 알코올 중독자 모임, 심리교육 집단, 인지-행동 집단, 암환자 지지 집단 등과 다른 주요한 차이는 심리치료 집단이 지금-여기의 경험을 매우 강조한다는 점이다. 지금-여기에 초점을 두는 일은, 그것이 효과적이기 위해서는 다른 하나가 없이는 나머지 것도 치료적인 힘을 갖지 못하는 두 가지 공생적 측면으로 되어 있다. 첫 번째는 경험하는 것이다. 두 번째 측면, 즉 과정에 대한 명료화 없이 지금-여기에 초점을 두는 것은 그 유용성에 한계를 갖게 된다. 집단은 순수한 경험을 넘어서서 그 경험을 통합하려고 시도해야 한다.
* 우리가 과정에 대하여 묻는다고 할 때, 우리가 묻고 있는 것은 "이러한 명시된 단어들, 참석자들의 스타일, 토론의 본질이 참석자들의 상호 대인관계에 대하여 무엇을 말해주고 있는가?"이다. 과정지향적 치료자의 관심은 내담자 발언의 언어적 내용이 아니라, 그가 '어떻게' 그리고 '왜' 그 발언을 했는가 하는 것이다. '어떻게'와 '왜'라는 질의는 환자의 다른 사람과의 관계를 규명해 주기 때문이다.
* 지금-여기에 집중하는 것을 효과적으로 사용하기 위해서는 두 가지 단계가 필요하다. 하나는 지금-여기 속에서의 경험이며, 다른 하나는 과정의 명료화이다. 이 두 가지 단계들의 결합은 경험 집단에게 강력한 힘을 불어넣어 준다. 치료자는 각 단계마다 다른 과제를 갖는다. 첫째는 집단을 지금-여기의 경험 속에 끌어들이는 것이다. 두 번째 과업은 집단을 도와 지금-여기의 경험 속에서 무슨 일이 벌어졌는가의 과정을 관찰하고 이해하도록 돕는 일이다. 일상의 사회관계에서는 과정언급을 하지 않기 때문에 치료자는 강한 저항을 극복하지 않으면 안 된다.
* 치료자는 초점을 외부에서 내부로, 추상적인 것에서 구체적인 것으로, 일반적인 것에서 개인적인 것으로 옮겨 간다.
* 환자에게 직접 다른 사람에게 말을 해 보도록 요구하는 것, 즉 삼인칭보다는 이인칭 대명사('당신')를 사용하도록 하고 서로를 바라보게 하는 단순한 기술도 매우 유용하다.
* 긍정적인 상호작용에 초점을 두면서 시작해 보라.
* 가정법 시제를 사용하는 것은 안정감과 간격을 주고 때로는 놀라울 정도로 촉진적이다. 최초의 저항을 맞이했을 때, 나는 가정법 시제를 자주 사용한다.
* 환자들을 교육할 때 한 가지 중요한 원리는 전체적인 질문과 관찰을 피해야 한다는 것이다.
* "좋습니다"라든가 "멋진 사람이에요"와 같은 피드백은 유용하지 못하다.
* 저항은 전적으로 공평하다는 교묘한 가장을 하고서 종종 드러난다.
* "우리가 발굴하기만 한다면, 오늘 우리 모두에게 가치 있는 정보가 아주 많이 있습니다. 나는 우리들 각자가 이 침묵 속에서 떠올렸던, 말할까 하다가 하지 않았던 생각들을 말할 수 있을지 궁금합니다"
* 집단에서 특히 많은 부분이 침묵으로 일관되었다고 느낀다면, 나는 다음과 같은 기법을 자주 구사하는데 꽤 성공적이다. "이제 6시입니다. 우리에겐 아직 30분이 남아 있습니다. 그런데 만약 여러분들이 '벌써 6시 반이고, 이제 집으로 돌아간다'라고 했을 때, 오늘 모임에 대해서 어떤 점이 만족스럽지 않을지 이야기할 수 있나요?"
* 치료자가 하는 상당수의 관찰들은 추론적일 수 있다. 하지만 객관적 정확성이 중요한 것은 아니다. 즉 당신이 집단을 무관한 것을로부터, 즉 그때-거기에서부터 지금-여기로 끈질기제 이끌기만 한다면, 당신은 방법적으로 제대로 한 것이다.
* 개입의 효율성은 집단을 그 자체에 집중시키는 데 성공하느냐에 따라 측정되어야 한다.
* 지도자의 활동과 결과는 곡선 상관을 보인다(너무 많거나 너무 적은 활동은 성공적이지 못한 결과를 낳는다). 지도자의 활동이 너무 적으면 집단은 힘겨워한다. 지도자의 활동이 너무 많으면, 집단원들은 더 많은 것을 요구하며 지도자를 바라보게 되는 의존적인 집단이 되고 만다.
* 너무나 기만한 치료자는 상호작용과 정서적 표현, 자기개방을 보다 수월하게 해 주려고 책략들을 구사하는데, 그러다가 전반적 핵심을 놓치게 된다. 저항, 두려움, 방어, 불신 등 간단히 말해서 만족스러운 대인관계를 저해하는 모든 것들이 표현되도록 허용하지 않으면 안 된다.
* 치료자들이 내담자 자신의 의도를 결정으로, 그리고 결정을 행동으로 전환하도록 도왔다고 해서 치료자의 과제가 완성된 것은 아니다. 치료자는 변화를 공고화시키고 집단에서 일어난 변화가 내담자의 삶으로 전환되도록 도와야 한다.
* 때때로 과정은 언급된 것에 대해서뿐만 아니라, 생략된 것에 대해서도 주목함으로써 명료해진다. 예컨대 세 가지 금기인 성, 돈, 죽음에 대한 생략들은 집단의 상호교류 과정의 일부가 된다.
* 치료자는 결석한 집단원에 대한 느낌을 그 당시와 후에 집단이 논의하도록 권유하는 것이 유익하다. 이와 마찬가지로 치료자가 결석했을 때, 치료자에게 가졌던 느낌에 대한 풍부한 정보의 제공이 이루어지기도 한다.
* 치료자가 한 집단원에게 긍정적인 평가를 하면, 집단원들 사이에 형제간의 경쟁심을 불러일으키기 쉽다.
* 집단 치료자는 환자가 다음과 같은 순서대로 움직이도록 유도함으로써 변화를 일으키게 된다.
1. 당신의 행동이 어떤 모습인가?
2. 당신의 행동으로 인해 남들이 어떻게 느끼는가?
3. 당신의 행동이 다른 사람들이 당신에 대하여 갖는 의견에 어떻게 영향을 주는가?
4. 당신의 행동이 당신 자신에 관한 당신의 의견에 어떻게 영향을 주는가?
* 당신이 만든 세계에 대하여 당신은 만족하고 있습니까? 이것은 당신이 행동하여 남에게, 당신에 관한 다른 사람의 의견에, 그리고 당신 자신에 대한 당신의 의견에 영향을 미친 것입니다. 당신의 행위에 대하여 만족하십니까?
* 행위를 일으키고 의도와 결심을 행동으로 바꾸는 내적 심리요인은 의지이다. 의지는 개인 안에 있는 중요한 책임 있는 원동력이다. 비록 현대의 분석적인 메타심리학이 우리 행동에 대한 무책임한 원동력(즉, 무의식적 동기와 충동)을 강조할지라도, 우리가 변화를 이해하는 데 있어서 의지에 대한 개념을 고려하지 않는다면, 변화에 대한 이해는 어려울 것이다.
* 치료자가 할 수 있는 일은 환자의 속박된 혹은 억제된 의지의 장애물을 제거하도록 돕는 일이다.
* 치료자의 목표는 환자가 다음과 같은 기본적인 전제들 가운데 하나, 여럿 또는 전부를 수용하는 지점으로 환자를 인도하는 일이다.
1. 오직 나만이 내가 스스로 만들어 낸 세계를 변화시킬 수 있다.
2. 변화하는 데 위험은 없다.
3. 내가 진정 원하는 것을 얻기 위하여 나는 변화해야만 한다.
4. 나는 변화할 수 있다. 나는 잠재력이 있다.
* 오직 수용과 신뢰의 맥락 속에서 해석이 전달될 때만 효과가 극대화된다.
* 집단은 명확한 경계가 있는 공간, 즉 방문을 통해서 들어갈 수 있는 곳에서 만나는 것이 특히 중요하다.
* 집단의 이상적인 좌석 배열은 원형 구조이다. 치료자는 집단원이 나머지 집단원들을 볼 수 없는 배열은 피해야 한다.
* 치료자는 집단 모임 시에 될 수 있으면 중단되는 시간이 없게 해야 한다.
* 치료자는 신속함의 모범을 보여야 하며, 각 모임을 정시에 시작해야 하며 정확한 시간에 마치는 것도 중요하다.
* 높은 수준의 집단인 경우에 나는 모임에 늦게 오는 사람은 들어오지 못하게 하는 방침을 여러 해 동안 사용하였다.
* 모임이 끝나기 전에 집단원들이 이탈하지 않는 것 역시 중요하다.
* 환자들은 치료자의 확고한 중재를 받음으로써 더 안심하게 될 것이다. 종종 어떤 환자들은 치료자의 단호한 행동으로 인해 걱정하거나 두려워할 수도 있다. 그러나 이런 환자들의 반응은 그 사건 및 그 사건에 대한 치료자의 반응을 토론하는 과정에서 개선된다.
* 환자와 치료진 간의 기대 불일치는 필연적으로 절차상 요구되는 것을 명확하게 제시해 주는 것이 특히 단기치료에서 중요하다.
* 실제 정신치료를 할 때 치료자는 불안을 느끼지 않을 수 없는데, 이런 불안은 치료 모델이 제공해 주는 구조를 통하여 훨씬 줄어들게 된다. 어떤 치료모델이냐보다는 치료 모델이 있다는 사실 자체가 더 중요하다.
* 치료자는 각 집단원의 자율적인 기능을 촉진시키는 방향으로 집단을 구조화해야 한다.
* 치료자가 행동하는 방식을 환자들이 모방하는 것이 집단 규범을 형성하는 가장 중요한 방식 중의 하나이다.
* 많은 집단 치료자들은 각 집단원에게 병원에 왜 왔는지를 간략히 물어보면서 시작한다. 하지만 그렇게 시작하면 불이익이 많은데, 그 한 가지 이유는 환자가 자신이 입원하게 된 이유로 생각하는 것이 치료집단에서 다루기에는 적절하지 않기 때문이다. 흔히 상용되는 또 다른 방식은 치료자가 단순히 각 개인에게 그날 느끼는 방식에 대해 물으면서 시작하는 것이다. 이런 방법은 각 환자와 접촉할 수 있도록 하고, 집단 구성원의 전반적인 정서 상태에 대한 느낌을 파악할 수 있게 하지만, 종종 집단을 궁지로 몰아넣기도 한다. 즉 모임의 나머지 시간에 대한 어떠한 청사진도 제공해 주지 못하며, 환자들이 불행감을 변화시키겠다는 마음을 갖지 못하게 한다. 회기를 시작하는 매우 효과적인 방법은 각 환자에게 집단에서 다룰 개인적인 의제를 간단하게 정리하도록 요청하는 것이다. 나는 집단원들에게 대인관계 문제에 초점을 맞춘 의제, 그리고 가능한 경우 그 회기의 집단 모임에 참석한 한 명 이상의 집단원들과 어떤 식으로든 관련이 있는 대인관계 문제에 초점을 맞춘 의제를 만들라고 권한다.
* 많은 환자들의 경우, 의제를 해결하는 것이 아니라 표현하는 것 자체가 주요 치료 활동이다.
* 의제 정리에는 세 단계가 필요하다.
1. 환자는 자신이 바꾸고 싶은 어떤 중요한 개인적인 면을 찾아내야 하며, 그 면은 현실적이어야 한다. 즉 그 개인적인 면은 쉽게 바꿀 수 있어야 하며 치료 집단 방식에 적합해야 한다.
2. 환자는 자신의 불만을 대인관계와 관련된 용어로 표현하려고 시도해야 한다.
3. 환자는 대인관계에 대한 불만을 지금 당장 나타나는 결과가 있는 것으로 변환해야 한다.
* 환자를 덜 짜증나게 만드는 유용한 한 가지 기법은 환자가 진행 과정을 관찰하게 하는 것이다. 환자와 함께 대화하면서 "제가 너무 괴롭히고 있죠?"라든가 "제가 너무 심하게 압박하고 있나요?"라고 한 번 이상 물어보라. 그렇게 하면 환자에게 자신이 상호작용을 통제한다는 느낌과 자신이 정말로 원하면 그만둘 수 있다는 느낌을 줄 수 있다.
* 의제 발표하기는 각 사람들이 자신의 필요를 충족시키도록 돕는 활동으로 구성할 수 있다. 치료자는 의제의 그 부분을 강조하여 저항을 우회하고 치료를 위한 연대감을 만든다. "자신을 위하여 무언가를 요청하세요". "자신의 필요를 충족시키세요", "더 이기적이 되세요" 또는 "자신을 가치있게 여기고 자신을 더 많이 돌보는 것을 배우세요" 와 같은 권고는 기본적으로 환자를 매우 지원하는 것이다. 그런 권고는 모두, 치료자가 환자가 가치 있으며 돌봄과 관심을 받을 자격이 있다고 강하게 느끼고 있음을 시사하는 것이다. 따라서 치료자가 의제를 표현하라고 압력을 가해도 방어적이 되지 않는다.
* 치료자가 집단원들이 모든 관련 정보를 집단으로 가져올 책임을 스스로 져야 한다는 사실을 가능한 한 명확하게 밝히는 것이 중요하다. 나의 경험에 의하면, 이것이 집단 외 교제를 금지하려고 하는 것보다 훨씬 더 현명한 과정이었다.
* 문제를 보여 주는 훨씬 더 실질적인 방법은 다른 사람에 대한 부정적인 감정과 긍정적인 감정 모두에 대해 더 솔직하고 직접적이 되는 것이다. 이것은 처음에는 다소 불쾌하지만 궁극적으로는 상대방에게 더 귀중한 것일 수 있는 장기적인 문제이다. 하지만 이것을 확신하는 집단원들의 경우 치료자에 대한, 그리고 치료 방식에 대한 상당한 믿음이 확립되어야 한다.
* 많은 집단원들의 가장 기본적인 걱정은 죽어 가고 있다는 두려움, 유한한 존재이며 존재하지 않는 상태가 된다는 두려움뿐만 아니라, 죽음에 수반되는 매우 극심한 외로움에 대한 두려움이기도 하다.
* 집단을 죽어 가는 사람들이 아니라 살아 있는 사람들을 위한 집단으로 개념화하는 것이 중요하다. 무엇보다도, 집단이 죽어가는 것에 초점을 맞추는 대신, 삶의 질을 개선하는 것을 목표로 해야 의사들이 환자를 더 많이 추천한다. 훨씬 더 중요한 것은 죽음에 당닫ㅇ하게 맞서게 되면 많은 환자들이 발병하기 전에 경험했던 것보다 더 풍요로운 존재 방식으로 성장할 수 있다는 사실이다. 많은 환자들은 인생에 대한 관점이 극적으로 바뀌었다고 보고한다.
* 우리는 상실, 고통 또는 감정적인 카타르시스에 머무르기보다는, 성장, 자신에 대한 지식, 실존적 책임 등에 초점을 두었다. 침묵과 사별의 외로움을 다루기보다는, 테니슨의 표현대로 '삶의 소음이 다시 시작'되는 곳에서 일하고 있는 우리 자신을 발견하였다.
* 좋은 치료는 항상 현실 검증과 개인적 깨달음을 수반한다.
* 나는 심리치료 실제에 중요한 함의를 가지는 두 가지 기본 명제를 제시하려 한다.
1. 삶과 죽음은 상호의존적이다. 이 두 가지는 동시에 존재하는 것이지, 연속선상에 있는 것이 아니다. 죽음은 삶의 표면 밑에서 끊임없이 윙우이 소리를 내고 경험과 행동에 막강한 영향을 미친다.
2. 죽음은 불안의 가장 근원적 요소이고, 따라서 정신병리의 주요 원천이다.
* 치료자는 특히 환자의 삶에서 돌이킬 수 없는 것이 발생한 주된 사건이 일어났을 때 숨어 있는 실존적 불안에 대한 방어를 발견할 수 있을 것이다. 별거나 이혼이 이러한 사건에 대한 예이다. 이러한 경험은 너무 고통스럽기 때문에 치료자들은 종종 전적으로 고통 경감에 대한 것에만 초점을 맞추는 실수를 범하고 더 깊은 치료를 위해 나타나는 풍부한 기회를 놓치곤 한다.
* 집단치료는 특히 자기애적 내담자에게 잘 맞는다.
* 자기개방은 성공적인 집단 심리치료를 위해 핵심적인 부분이며, 치료자는 어떻게 자기개방을 촉진시키는지, 어떻게 자기개방의 위험을 최소화하는지, 어떻게 집단을 유용하고 치료적인 자기개방으로 이끌어 가는지 등 자기개방의 모든 측면을 잘 다룰 수 있는 준비가 되어 있어야 한다.
* "내가 무엇을 해야 하는지 말해 달라"는 책임 회피를 위한 말이다.
* 내가 가진 근본적인 임상적 가설-나의 치료 기법이 근거를 둔 가설-은 삶의 모진 사실, 즉 주어진 실존을 극복해 보려는 의식적 혹은 무의식적 노력에서 근본적 불안이 드러나게 된다는 것이다. 나는 네 가지 주어진 실존(죽음, 불안, 소외, 무의미)이 특히 심리치료와 많은 관련성이 있음을 알게 되었다. 우리 모두 그리고 우리가 사랑하는 사람들 모두가 불가피하게 죽는다는 것, 우리의 의지대로 우리 삶을 만들어야 할 자유, 궁극적으로는 혼자라는 것, 그리고 마지막으로는 삶에서 그 자체로 분명한 의미는 없다는 것이다.
* 죽음이 임박한 암 환자들과의 여러 해 동안의 죽음에 대한 공포를 완화시키는 두 가지 강력하고 일반적인 방식을 발견했다. 이 두 가지 신념 혹은 망상은 안전감을 제공한다. 하나는 '개인적으로 특별하다'는 신념이고 다른 한 가지는, 궁극적인 구원자에 대한 신념이다.
* 불확실성을 견디는 능력은 이 전문 영역에 필수적인 선행 조건이다. 치료자들은 갈팡질팡하고, 즉흥적으로 대처하고, 방향을 찾아 헤맨다. 학파의 이념과 견고한 치료적 체계를 가진다면 확실성을 얻을 수 있을거라는 생각은 매우 유혹적이다. 그러나 이러한 믿음은 오히려 효과적인 치료를 위해 필수적인 불확실하고 자발적인 만남을 막아 버린다.
* 일반적으로 해결보다 문제를 더 일으키지 않는 한, 그리고 대신할 더 나은 무언가가 있지 않는 한, 방어를 파헤치지 않는 것이 최선이다.
* 치료 과정은 정서환기(affective evocation)와 정서통합(affect integration)이 번갈아가며 연속되는 것이다. 강력한 정서들-짜증, 공포, 흥분, 증오 등-이 회기에서 경험된다. 그러고 나서 내담자와 치료자는 그러한 정서들을 살펴본다.
덧. 이 책은 북 크로싱 대상입니다. 국민도서관을 통해 대여해 보실 수 있습니다.
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대기업에서 19년 간 관리자로 일하다 뒤늦게 심리치료를 공부하고 상담자로 개업한 고코로야 진노스케 선생이 쓴 치유 에세이집인 '너무 노력하지 말아요(2014)'를 북 크로싱합니다.
'이노우에 히로유키' 선생이 쓴 '너무 애쓰지 말아요(2012)'와 세트로 출판된 책입니다.
개인적으로는 '너무 애쓰지 말아요'보다 이 책이 좀 더 좋았습니다. 그야말로 앞만 보며 열심히 달려왔지만 '이건 아닌데'라는 생각이 들어 혼란스러운 분들이 읽으면 좋은 책입니다.
이 책의 내용이 궁금한 분들은 '소개글'을 참고하시기 바랍니다.
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이차 이득(secondary gain)은 겉으로 드러나지 않아서 쉽게 알아볼 수는 없지만 호소하는 증상이 궁극적으로 내담자에게 유,무형의 이득을 가져올 때 이러한 이득을 지칭하는 용어입니다. 흔히 이차 이득을 반드시 탐색해봐야 하는 장애로 신체화 장애를 들곤 합니다. 신체화 장애에서 주로 나타나는 이차 이득의 형태로는 참석하고 싶지 않은 모임 약속이 생길 때마다 두통이 생겨서 자리보전을 하고 누워있게 되는 경우를 들 수 있습니다. 두통은 너무나 괴롭기 때문에 의식적인 수준에서는 결코 원치 않으나 모임을 빠질 수 있다는 강렬한 이차 이득이 있기 때문에 필요할 때마다 나타나게 됩니다.
이처럼 이차 이득은 대부분 심리적인 거라서 겉으로 보기에는 상담자도 알아차리기 쉽지 않고 무의식적인 부분도 많아서 당사자도 인식하지 못하는 경우가 많습니다.
그렇다면 이차 이득은 신체화 장애와 같은 특정한 문제에서만 나타나는가 하면 그렇지가 않습니다.
조금 과장해서 말씀드리면 저는 모든 심리적 문제에는 어떤 종류이든, 어떤 정도이든 이차 이득이 있다고 보는 편입니다. 그래서 내담자가 어떤 문제를 호소할 때 그 문제가 야기하는 고통의 정도와 부정적 영향 이면에 그로 인해 내담자가 얻게 되는 이차 이득이 무엇이 있는지를 항상 탐색합니다. 왜냐하면
내담자의 무의식은 '이 문제를 해결하고 싶으면서 동시에 해결하고 싶지 않은' 양가 갈등 상태인데 해결하고 싶지 않은 이유가 바로 이차 이득과 관련있기 때문입니다.
이러한 이차 이득을 염두에 두고 탐색을 하다 보면 상담의 실마리가 될 수 있는 중요한 정보를 찾아낼 때가 많습니다. 그래서 상담자는 항상 내담자의 이차 이득이 무엇인지 염두에 두고 있는게 좋습니다.
그렇다면 이차 이득은 상담자만 관심을 가지면 충분하냐 하면 그렇지 않습니다. 내담자라도, 내담자가 아닌 누구라고 자신의 이차 이득을 스스로 탐색해 보는 게 유익한데 특히 뭔가 풀리지 않는 문제가 있고 나름 노력해 봤지만 소용이 없으며, 어딘가 꼬여 있는 것 같기는 한데 어디에서부터 풀어야 할 지 모르겠다면 이런 상태로 인해 내가 얻는 이차 이득이 무엇인지 한번 생각해 보세요. 자신이 인식하지 못했던 이차 이득이 자리잡고 무의식 속에서 자신을 조종하고 있기 때문에 문제를 해결하고 변화를 가져오려는 노력을 방해하고 있을 수 있으니까요.
이제 본론입니다. 그렇다면
자신에게 이차 이득이 있는지 어떻게 알아볼 수 있을까요? 의외로 간단합니다.
자신을 괴롭히거나 불편하게 만드는 문제가 해결된다면 도리어 나에게 불리하게 되고 내가 손해보는 점이 무엇인지 꼬치꼬치 물어보는 것입니다. 뭔가 이상하죠? 문제가 해결된다면 좋아지는 점을 찾는 게 아닙니다. 그건 일차 이득과 관련있고요. 문제가 해결되었을 때 도리어 나빠지는 것, 그것이 바로 문제를 지속시키는 이차 이득입니다. 예를 하나 들어보죠.
대학교를 졸업하고 5년 째 부모님의 지원을 받으며 고시 공부를 하고 있는 사람이 있습니다. 매년 목표하고 있는 시험날이 가까워 올 때마다 눈앞이 흐릿하고 집중이 되지 않는 증상이 시작됩니다. 병원에 가서 각종 검사를 해 봐도 모두 정상이고 아무 문제도 없다고 합니다. 미치고 팔짝 뛸 노릇이죠. 이 문제로 매년 시험을 망쳤고 아무래도 올해도 그럴 것 같습니다. 대체 이 사람의 이차 이득은 무엇일까요?
눈앞이 흐릿하고 집중이 되지 않는 증상이 말끔히 사라진다면 이 사람이 나빠지는 건 무엇일까요?
시험에 합격하든 불합격하든 독립을 해야 하고 더 이상 부모님의 지원을 받을 수 없게 됩니다. 고시 공부를 하는 동안 다른 친구나 동료들이 사회에 진출해 이미 적응한 상태이고 자신은 이제서야 뒤쳐진 상태에서 그들을 따라가야 한다는 초조함과 직면해야 합니다. 혼자의 힘만으로 가정을 꾸려야 하며 본인의 능력으로 가정 부양의 책임을 져야 합니다. 이것이 이 사람의 이차 이득입니다.
가상의 예이기는 하지만 이런 이차 이득을 확인하지 못하고 증상에만 초점을 맞추면, 증상을 완화하려는 목적으로 상담이나 심리치료만 받으면 결코 근본적인 문제는 해결되지 않습니다. 이차 이득의 기저에 자리잡고 있는 두려움, 열등감 등까지 다룰 수 있어야 합니다.
그러니 물어보세요. 이 문제가 완전히 사라진다면 내가 볼 손해는 무엇인지, 나빠지는 면은, 악화되는 면은 무엇인지를요.
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일본의 치과의사이자 심리치료사(?)인 이노우에 히로유키의 치유 에세이집인 '너무 애쓰지 말아요(頑張り屋さんのための、心の整理術, 2012)'를 북 크로싱합니다.
긍정 심리학의 관점에서 쓴 책인데 자신을 너무 push하면서 사는 분들을 따뜻하게 위로하고 있습니다.
치료 서적이 아닌 에세이집이라서 부담없이 읽을 수 있습니다만 상담이나 심리치료를 받으셔야 하는 분들은 이 책만 읽으시면 안 되고 꼭 전문적인 도움을 받으시기 바랍니다.
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예전에는 임상 전공자는 심리평가, 상담 전공자는 상담에만 주력하던 시기가 있었습니다. 그 시기에 수련을 받았던 전문가들은 자신의 identity가 무엇이냐에 따라 지금도 그것만 중요하다고 고집하기도 합니다. 참으로 어리석은 생각입니다.
예전에는 정신 질환으로 약물 치료를 받아야 하는 사람은 정신과 병원을 찾았고, 대인 관계 갈등이나 진로 적성이 맞지 않아 고민하는 다소 경미한 문제(제가 써 놓고도 웃기기는 합니다.... 사람이 느끼는 주관적인 고통의 경중도를 따지는 게 대체 무슨 의미가 있을까요)를 가진 사람은 상담소를 방문했더랬습니다.
하지만 이제는 그런 경계가 점점 무의미한 시대가 오고 있습니다. 심각한 정신 장애로 고통받는 사람도 상담센터를 방문하고 사람이 힘든 사람도 병원을 찾아 약을 달라면서도 심리치료까지 받고 싶어 합니다.
그래서 임상 전공자는 심리치료와 상담을 배워야 하고 상담 전공자는 심리평가를 익혀야 합니다.
그렇다면 제목에서 말씀드린 것처럼 상담자에게 심리평가가 특히 도움이 되는 이유는 무엇일까요?
여러가지가 있지만 상담자가 심리평가를 익히면 큰 메리트가 있습니다. 로샤 검사 하나만 봐도 그렇습니다. 임상 전공자가 로샤 검사를 잘 하는 건 큰 장점이 아닙니다. 임상 수련을 받았다면 어느 정도까지는 누구나 다 하는거니까요. 하지만 상담 전공자는 다릅니다. 임상 전공만큼 로샤를 아는 건 엄청난 강점이 됩니다. 상담 전공자가 임상 전공자만큼 로샤를 익히고 다양한 내담자에게 로샤를 실시한 경험과 결과 profile을 10년 이상 정리해놓았다면 그 노하우는 아무도 넘어설 수 없습니다. 제가 상담자를 대상으로 한 심리평가 강의 때마다 강조하는거지만 그처럼 앞선 시각으로 준비한 상담자는 로샤만으로도 평생 먹고 살 수 있습니다. 상담자를 대상으로 한 로샤 강의나 워크샵, 사례집이나 워크북 인세로 말이죠.
누구나 잘하는 걸 나도 잘하는 건 별로 메리트가 없습니다. 남들은 따라잡을 수 없는 나만의 노하우가 있어야 하는 시대니까요.
심리평가를 잘 하면 상담자 본연의 업무인 상담을 하는데도 큰 도움이 됩니다. 임상 전공의 경우 앞으로는 달라지겠지만 아직까지는 자신이 평가한 수검자를 상담하거나 심리치료하는 경우가 그리 많지 않습니다. 평가 의뢰를 받으면 의뢰 사유에 맞게 심리평가를 실시(이것도 병원에서 의사가 정해놓은 수가 체계에 맞게 실시하는 경우가 대부분이라는 문제가 있습니다. 평가자의 자율성이란 게 거의 없죠)해서 심리평가보고서를 작성한 뒤 넘기면 끝입니다. 그 뒤를 고민할 필요가 거의 없습니다.
하지만 상담 전공의 경우는 자신이 심리평가하는 수검자가 곧 자신이 상담하는 내담자인 경우가 거의 대부분입니다. 즉 심리평가 결과를 곧바로 내담자에게 적용할 수 있다는 말입니다. 따라서 심리평가를 잘하는 상담자는 내담자에게 도움이 되는 심리평가 도구를 선별해서 실시할 수도 있고 그 결과에 따라 내담자의 문제를 이해하고, 상담 목표를 설정하고, 약물 치료를 병행해야 할 지 여부도 결정할 수 있으며, 예후가 어떻게 될 지 까지도 예측하는 등 훨씬 더 긴 조망 하에서 내담자를 바라볼 수 있습니다.
충분한 상담 회기를 확보할 수 있었던 과거라면 굳이 심리평가를 실시하지 않더라도 상담을 통해 필요한 모든 정보를 확보할 수 있었겠지만 상담자의 공급 대비 내담자의 수요가 폭증하고 있는 추세를 보면 앞으로 대부분의 상담은 단기 상담 위주로 갈 수 밖에 없고 그렇다면 짧은 회기 내에 내담자를 파악하고 전체적인 상담의 틀을 구성해야 하고 그러자면 심리평가의 도움이 필수라고 할 수 있죠. 뒤집어서 이야기하면 앞으로 심리평가를 모르는 상담자는 본연의 업무인 상담을 하는 것만으로도 상당한 어려움을 느끼게 될 겁니다.
그러니 상담자는 심리평가를 익혀야 할 수 밖에 없고 어차피 익힐 수 밖에 없다면 제대로 배워서 상담에 적극 활용하는 것이 상담을 잘 하는 길입니다.
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Nancy McWilliams의 정신분석적 심리치료 워크샵 참석 3일차입니다. 아무리 재미있고 유익한 워크샵이라고 해도 3일 내내 참석하게 되면 관성이 붙어서 슬며시 꾀도 나고 마음이 느슨해지는 게 인지상정이죠.
첫날과 달리 두 번째 날에는 앞쪽 좌석에 앉았던 경험이 있기에 마지막 날에는 외투의 두께도 적당히 조절하고 신발도 편한 걸 신고 왔습니다. 아무래도 하루 종일 강의를 들으려면 몸이 편해야겠더라고요.
이틀 째 강연 loading이 만만치 않았기에 살짝 걱정을 했는데 McWilliams 박사는 새로 충전하셔서 첫날과 다름 없는 강의를 보여주었습니다.
강의는 한 치 빈틈도 없게 빡빡하게 진행되었지만 주최측도 선례가 있어서 그런지 사전 질문을 받을 때에도 개인 사례 supervision에 해당하는 내용에 대한 질문은 자제 요청을 하고 미리 걸러서 이틀 동안에 가끔 있었던 뜨아한 질문은 전혀 없었습니다.
저야 다른 일정이 있어서 질의응답까지만 듣고 곧바로 나왔습니다만 남아서 사인도 받고 기념 사진도 촬영하는 분들이 많았습니다. 워낙 유명한 분이고 한국에 처음 모신 것이기 때문에 그럴 수 있다고 생각합니다만 저는 개인적인 친분이 있는 것도 아닌 강연자와 기념 사진을 찍는 게 잘 이해되지 않더군요. 뭐 나름의 개인적인 이유가 있으려니 하고 생각하고 맙니다.
마지막 날인 3일차는 다양한 성격 장애(또는 문제) 유형과 치료 과정에서 드러나는 다양한 임상 양상과 치료점 함의점에 대해 다루었습니다.
* 1교시 : 우울 및 자기패배적 성격
* 2교시 : 분열성 성격
* 3교시 : 히스테리, 연극성, 해리성 성격 및 외상 후 증후군
* 4교시 : 자기애, 반사회성 및 사이코패스적 성격
점심 시간 직전에 다루었던 분열성 성격에서 제대로 직면을 당했고요;;; 한편으로는 내심 안도감이 드는 부분도 많았습니다. ^^
둘째 날과 마찬가지로 마지막 날 워크샵 내용도 McWilliams 박사의 저서에서 정리한 내용이 대부분이라 획기적으로 새로운 건 없었습니다만 현장 경험을 바탕으로 정리를 해 주셨기 때문에 저도 강의를 들으면서 자연스럽게 정리되는 부분이 많더군요. 그래도 책으로 다시 한번 정리해야겠습니다.
닫기
* 우울 및 자기 패배적 성격
- 우울성 성격 장애는 우울 장애와 같지 않다
- 우울성 성격 유형은 심리치료자 중에서 가장 많이 차지하는 성격 유형(Hyde, 2009)
- DSM에는 없으며 정신역동적 진단 메뉴얼에는 수록되어 있음
- Affect : distress, unclear grief, guilt, shame, self-hatred
- Cognition : wrong with me, It must be my fault
- Defenses : Introjection, self-criticism, Idealization of others, 공격자와 동일시, victim entitlement
* 정상적인 애도와 우울의 차이
- 분명한 상실이나 거부 경험이 있다 vs. 선행 요인이 명확하지 않다
- The world seems bad or empty vs. The self seems bad or empty
- 고통스런 감정이 파도처럼 밀려왔다 사라짐 vs. 고통스런 감정이 만성적이고 사라지지 않음
* Depressive Psychology의 두 가지 주관적 경험(의존적 우울 vs. 내사적 우울)
- shame vs. guilt
- sense of being empty of anything valuable vs. sense of being full of badness, evil
- 치료 기간이 짧고 증상이 금방 완화됨 vs. 치료 기간이 오래 걸리며 내담자의 fault congnition에 초점
- 치료가 끝나면 쉽게 재발함 vs. 치료가 끝나도 치료 효과가 지속됨
* Depressive Patients의 전이
- 빠른 애착을 형성하고 신뢰와 희망의 느낌을 줌
- 치료자를 이상화하는 경향이 있으며 치료자의 실제 훌륭한 면에 감사를 표함
- 치료자의 거부와 비판에 예민함
- 치료자를 기쁘게 하려고, 귀찮게 하지 않으려고 애씀(피학적 성격은 예외)
* Depressive Patients의 치료적 함의
- 의존적 우울 환자는 normalizing conversation을 통해 도울 수 있고
- 내사적 우울 환자는 기저의 autonomatic congnitions를 직면시킬 필요가 있음
- 의존적 우울 환자는 ego를 지지해야 하고 내사적 우울 환자는 superego를 공격해야 함
* Schizoid Personality의 이해
- closeness vs. distance 문제
- 정신 분석은 schizoid를 위한 schizoid의 작업(Guntrip)
- Schizoid people을 이해하기 위해서는 위니캇의 저작을 읽을 것
- 기질의 영향이 크다(TCI LLL 기질 유형 참조)
* Schizoid people의 내면과 외면
- longing to be close vs. detachment
- emotional neediness vs. self-sufficiency
- acute vigilence vs. absent-mindedness
- highly reactive vs. non-reactive
- intense affect vs. blunted affect
- sexually preoccupied vs. non-sexual and ascetic
- fantasies of world destruction vs. gentle, tentative
* Schizoid people의 방어 기제
- withdrawal, dissociation
- 매우 솔직하기 때문에 repression, reaction formation, denial과 같은 distorting defenses를 사용하지 않음
* Narcissistic Personality의 이해
- DSM은 arrogant version의 자기애성 성격만 기술 depleted, depressed version은 없음
- Narcissistic people을 이해하기 위해서는 Kohut의 저작을 읽을 것
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어제에 이어 Nancy McWilliams 정신분석적 심리치료 워크샵 참석 후기 2일차 포스팅입니다.
어제와 달리 오늘은 9시 30분부터 하루종일 진행되었는데 아무리 열정적인 임상가라도 해도 70의 고령인데다 시차 적응도 완전히 안 된데다 하루종일(무려 6시간) 서서 강의를 한다고 하면 버티기 어렵죠. Nancy McWilliams보다 훨씬 젊은 저도 4시간 연속 강의를 하고 나면 힘들어서 눕고 싶은 생각이 들거든요.
결국 주최 측의 배려로 오늘 강의 후 사인회나 사진 촬영 없이 곧바로 숙소로 돌아가 쉬시게 하는 걸로 일정이 조정되었습니다. 내일도 또 full day workshop을 진행하셔야 하는데 적절한 대처였다고 생각합니다. 마지막 시간에는 피로감이 역력해 보이시던데 내일 강의를 과연 하실 수 있을지 걱정되더군요.
대부분의 참석자들은 3일 모두 신청하였지만 간혹 이틀만 듣는 분들도 계셔서 새로 오신 분들을 위해 간단히 orientation이 진행되었고 여전히 춥기는 하지만 어제의 경험 때문인지 다들 따뜻하게 입고 오고 핫팩도 준비하는 등 추위에 대비를 해서 별 어려움 없이 강의를 들을 수 있었습니다. 화장실도 주최측에서 다른 건물 화장실을 안내해 어제와 같은 혼잡은 없었네요.
어제와 달리 1시간 30분씩 네 타임의 강의를 계속 들어야 해서 그저 앉아서 듣기만 하는 강의인데도 마지막 타임이 되니 좀이 쑤시고 머리가 멍해지는 부작용은 피할 수 없었습니다.
오늘 강의는 오전에 성격 구조(신경증적, 경계선적, 정신병적)에 대한 개략적인 설명과 경계선적 성격을 다루고 오후에 정신증적 성격과 성격 조직의 dimensional approach를 통한 치료적 함의를 공부했습니다.
두 번째 날에 다룬 내용도 대부분 McWilliams 박사의 저서에 기반한 것들이지만 핵심을 정리했다는 면에서 유용했고 무엇보다 현장 사례를 곁들여 설명하셨기 때문에 이해가 더 잘 되더군요.
오늘 배운 내용 중 특히 중요한 내용은,
* Areas of Agreement about Treatment of Borderline Patients : 절충 통합적 접근의 중요성
-> 모든 치료적 접근법의 공통점
1. Centrality of Therapeutic Relationship
-> 치료적 관계를 최우선으로 둘 것
2. Importance of Limits, Boundaries, Contracts
3. Discouragement of Regression
4. Expectation of Intensity, strong Counter-Transferences, Permeability, Enactment
5. Inevitability of either-or Dilemmas
-> A or B but 둘 다 답이 아님. Ct에게 물어보고 Ct에게 supervision 받는 방법도 유용
6. Requirement that the therapist be more emotionally expressive
-> 상담자가 지나치게 중립적인 stance를 취하는 것은 비효과적
7. Necessity of Supervision and Consultation
* Treatment of Patients in the Psychotic Range
1. Centrality of Basic Safety
-> Psychosis의 경우 분리 불안 수준이 아닌 소멸 불안 수준의 severe anxiety를 느낌
-> 애착 문제 가능성을 염두에 둘 것
-> Ct에게 안전하게 느끼는 지, 어떻게 하면 안전하게 느낄 지 직접 물어볼 수도 있음
2. Tone : Authoritative yet Egalitarian
-> Psychoticx Ct는 상담자에게 유능감과 존중을 동시에 요구. 모욕에 취약하기 때문에 특히 주의
3. Normalization
-> 자신의 정상적 감정을 잘못 판단하여 투사하기 때문에 감정과 행동의 구분을 제대로 할 수 없음. 따라서 이를 정상화 해야 함
4. Education without patronizing
-> casual하게 접근할 것
5. Finding health-seeking motives in "crazy" behavior
6. Self-disclosure and Authenticity(honesty)
7. Radical honesty and Self-knowledge
-> 상담자 자신의 dark side에 대한 조망이 필요함
닫기
* Kernberg's Borderline Personality Organization
(drawing on Klein, Object Relations Theory, Ego Psychology)
: Personality Organization을 구분하는 3가지 기준 제시
1. identity가 통합되어 있는가 : 이분법적 사고를 하지 않고 good, bad가 통합되어 있는가
-> 신경증 vs. 경계선, 정신증, significant others에 대해 묘사해 달라고 질문하면 알게 됨
2. 성숙한 방어 기제(승화, 유머 등)를 사용할 수 있는가
3. 일상적인 상황에서 공감 능력이 있는가
-> 경계선 vs. 정신증
* Masterson, Rinsley, and Other Developmental Perspectives
(influenced by Margaret Mahler's work)
: 내담자가 바람직하게 행동하면 충분한 attention을 주지만 그렇지 않으면 주지 않는 것이 중요함
* Relevant Developmental Models(10번째 point와 관련)
- Freud : Oral,
Anal, Oedipal levels
- Klein : Paranoid-Schizoid and depressive positions
- Erikson : Trust,
Autonomy, Initiative
- Mahler : Symbiosis,
Separation-Individuation, Object Constancy
- Sullivan : Prototaxic,
Parataxic, Syntaxic modes
- Piaget : Sensorimotor,
Preoperatioonal, Concrete Operations
- Fonagy : Psychic equivalence,
Pretend phase, Mentalization phase
: Mahler가 Borderline이 발달 단계에서 멈춘거라는 생각은 좀 naive한 것 같다. 왜냐하면 원래부터 기질적으로 다른 아이도 있고 3세 이후 trauma를 겪으면서 그렇게 될 수도 있으니까
* Giovanni Liotti and the Developmental Cognitive Focus
(influenced by cognitive psychology and attachment theory)
: Karpman의 drama traiangle(persecutor, victim, rescuer) + uninvolved bystander(4th role)
* Contributions of Research on Affect and Its Communication
: Borderline은 자신의 감정을 감내하는 것 자체가 쉽지 않다(Tomkins)
* Peter Fonagy and Mentalization-Based Therapy(based on attachment research)
- Mentalization : 너와 내가 다른 사람이라는 걸 완전히 인지하고 있느냐의 여부
- Fonagy : Borderline에게 Mentalization을 가르치라고 함
* Russell Meares' a Conventional Model
- Russell(호주) : Kernberg와 Fonagy에 비해 유용하고 배우기 쉬운 모델
* Marsha Linehan's Dialectical Behavior Therapy
(based on behaviorism, cognitive therapy, zen buddhism, personal experience)
- Linehan 본인이 borderline이었음
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* Yeomans, R. E., Clarkin, J. F., & Kernberg, O. F. (2015). Transference-Focused Psychotherapy for Borderline Personality Disorder: A clinical guide. Washington, DC: American Psychiatric Publishing.
* Meares, R. (2012). Borderline Personality Disorder and the conventional model. New York: Norton.
* Linehan, M. M. (1993). Cognitive-Behavioral Treatment of Borderline Personality Disorder. New York: Guildford Press.
* Young, J. E. (1999). Cognitive Therapy for Personality Disorders: A Schema-Focused Approach. Sarasota, FL: Professional Resource Press.
* Davies, M. G., & Frawley, M. G. (1994). Treating the Adult Survivor of Childhood Sexual Abuse: A Psychoanalytic Perspective. New York: Basic Books.
* Stern, D. B. (1997). Unformulated Experience: From Dissociation to Imagination in Psycho-analysis. Hillsdale, NJ: The Analytic Press.
* McWilliams, N. (2015). More Simply Human: On the Universality of Madness. Psychosis, 7, 63-71.
* Garrett, M., & Turkington, D. (2011). CBT for Psychosis in a Psychoanalytic Frame. Psychosis, 3, 2-13.
-> 낸시의 새 신랑;;;
* Lauveng, A. (2012). A Road Back from Schizophrenia: A Memoir. New York. Skyhorse
-> 20년 동안 입원 치료 중에도 호전이 없다가 심리치료를 받고 회복된 psychotic patient 출신의 저서
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'정신역동치료의 현존하는 네임드 Nancy McWilliams 방한 예정!!' 포스팅에서 말씀드렸던 것처럼 인도네시아 여행 때 노트북을 싸들고 가는 수고까지 불사하고 현지에서 국내 시간에 맞춰 광클릭 한 보람이 있어(맹세코 이런 짓 처음임;;;) 정신분석적 심리치료 워크샵을 3일 모두 등록 성공하였습니다.
오늘이 1일차여서 휴가내고 다녀왔습니다.
아직 1일차에 불과합니다만 결론부터 말씀드리자면 이 워크샵을 듣지 않은 임상가 선생님들은 두고두고 후회하실겁니다.
지금까지 제가 들은 모든 학회, 심포지엄, 콜로퀴엄, 워크샵 통틀어 Top 3에 드는 워크샵입니다.
장점에 해당하는 인상깊었던 점들을 정리해서 말씀드리자면,
* Nancy McWilliams 선생님의 강연 스타일
: 알아듣기 쉬운 영어로 또박또박 천천히 말씀하셔서 통역이 필요없을 정도
* 통역 : 전문 통역사인 것 같은데(아닐 수도 있음) 심리학 전공 용어도 틀린 게 거의 없을 정도로 발군의 실력
-> 지금까지 제가 경험한 통역 중 최고
* 강연자와 통역의 호흡 : 딱 따라가기 좋은 정도로 끊어서 들으니 영어로 들은 내용 중 긴가민가 하는 걸 우리말로 다시 확인할 수 있어서 반복 학습이 되는 느낌
* 주최 측 진행 : 참석자들이 늦게 와서 그렇지 진행이 아주 매끄러웠음. 시간 배분도 완벽
* 사은품(?) : 자료집과 요기하라고 준 떡, 주최측인 서강대 열린상담소 홍보용 펜(뒤에 스타일러스 펜촉이 달려 있어 유용)과 생수를 줬는데 요긴한데다 군더더기없이 딱 필요한 물품만 줬더군요. 신경 많이 쓴 듯 하네요.
굳이 단점을 끄집어 내 보라면,
* 강의장 의자의 사이드 테이블 크기가 작아 노트북 사용이나 장시간 필기가 좀 불편했음
* 고른 난방이 되지 않아 뒤에 앉은 사람은 덥고 앞에 앉은 사람은 추워 강의에 집중하기 어려움
* 인원 수에 비해 여성용 화장실이 협소해 여성분들이 불편을 겪음
다음은 내용.
이번 정신분석적 심리치료 워크샵의 주제는 'Individuality and Its Implications for Psychotherapy'입니다.
치료적 접근의 유형별 차이보다 성격이나 대인관계 관련 변인 등 인간의 고유한 개별성(individuality)이 치료 효과 측면에서도 훨씬 강력한 영향력을 갖는다는 것이 여러 연구를 통해 반복적으로 입증되어왔죠. 그래서 바로 이 개별성을 정신분석에서 강조하는 10가지 시선으로 조망하고 성격의 개인차에 대한 이해를 범주적(categorical)이 아닌 차원적(dimensional) 이해를 중심으로 살펴보는 것이 이 워크샵의 목적입니다.
오늘은 그 중 1일차였는데요. 개별성과 심리치료의 관계에서 심리치료 장면에 드러나는 내담자 성격의 이해와 치료적 함의에 대해 개관했습니다.
Individuality를 바라보는 10가지 시선은 다음과 같습니다.
1. Temperament
2. Attachment Style
3. Observed Clinical Patterns
4. Defensive Organization
5. Implicit Cognitions about Self and others
6. Affective Patterns
7. Drive (Motivational Systems)
8. Individualistic vs. Communal Orientation
9. Internalized Object Relations (Inner Working Models / Schemas)
10. Organizing Developmental Issue (Severity Dimension)
1일차 워크샵은 오후 2시부터 5시 15분까지 휴식 시간 15분을 제외하고 1시간 30분짜리 강의 두 개가 진행되었습니다. 첫째 시간에 individuality를 다루는 10가지 시선 중 앞의 5개, 두 번째 시간에 나머지 5개를 설명했습니다.
연자 스스로 depressive-hysterical하다고 스스로를 평한 것처럼(제 기준으로 B군 상담자, 저는 A군;;;;) 표정 및 감정 표현이 풍부해서 다소 밋밋(PPT 슬라이드가 주로 읽어보면 도움이 될 참고서적이나 문헌 소개로 채워져 있음. 제게는 유용한 정보였지만)한 강의에 활력을 불어넣더군요.
강의도 좋았지만 질의응답까지 좋았습니다. 직접 청중 질문도 받았지만 주최측에서 강의가 끝난 후 할 질문을 미리 적어서 내도록 했기 때문에 시간도 효율적으로 사용했고 무엇보다 질문과 응답 모두 quality가 높았습니다.
예를 들어 이런 질문, 모든 내담자에게 10가지 시선을 모두 적용해서 살펴봐야 하나, 당신은 주로 어떤 것을 중심으로 살펴보나, 모든 내담자에게 성격 문제가 있다고 가정하고 접근하는 것이 필요한가, 상담자라면 역전이 문제가 중요할텐데 당신이 개인적으로 역전이를 강하게 느껴 저도 모르게 피하게 되는 성격 장애에는 어떤 것이 있는가(자기애성 성격 장애, 특히 borderline level이 좀 부담스럽다고 하시더군요. ^^) 등등의 좋은 질문이 많았습니다.
성 폭력 피해 여성의 regressed behavior를 dissociation과 어떻게 구분하는가, 학교 폭력 피해 청소년이 보이는 homicidal idea를 어떻게 다뤄야 하는가 등등의 실제 임상 사례와 관련된 질문도 있었는데 정보가 부족한 부분에 대해 양해를 구하고 신중하게 자신의 의견을 밝히는 모습도 인상적이었습니다. McWilliams 정도의 대가라면 그런 사례 경험은 풍부할테니 얼마든지 자신감있게 말할 수 있을텐데 말이죠.
첫날 3시간에 불과한 강의만 접했지만 느낌이 좋습니다. 특히 McWilliams 박사의 저서에도 다루지 않은 내용들에 대한 집약적인 설명을 들을 수 있어서 만족스러웠습니다.
내일 강의가 기대되는군요.
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* Temperament
- 과거 : 부모가 자녀에게 미치는 부정적 영향(양육 실패)에 주로 초점을 맞춤
- 현재 : 부모와 자녀의 코드(기질)가 맞지 않아 문제가 생기는 가능성에도 초점을 맞춤
* Attachment Style
- Mikulincer : 결혼이나 헌신적 파트너십처럼 love relationship이 5년 이상의 시간을 필요로 하는 것처럼 psychotherapy에서도 상담자와 내담자의 관계는 2년 이상을 필요로 함
- Wallin : 불안정 애착을 성인기에 안정적 애착으로 바꿀 수 있는 변화 조건 제시
-> secure, anxious, avoidant, disorganized-disoriented(type D) 애착 유형 구분
-> tyep D 애착 유형의 경우 trauma 경험을 의심해 볼 필요가 있음
* Observed Clinical Patterns
- 증상 위주의 치료 방법에는 한계가 있음. 성격의 문제에 기인하는 사례가 많음
- 성격 구조에 대한 폭넓은 이해가 필요함
* Defensive Organization
- 각 개인이 emotional distress를 어떻게 처리하는가와 관련된 문제
- 방어 구조는 방어 기제와 밀접한 관련이 있음
* Implicit Cognitions
- 정신역동에서의 Pathogenic belifs와 유사
- 발달적으로 비합리적인 것이 아님. 아이들도 비교적 합리적이다
* Affective Patterns
- Ekman의 스승인 Tomkins가 이 분야의 대가
- 인간은 원래 8초에 한번씩 표정이 바뀌는데 병리적 문제가 있으면 표정의 변화가 없음
- 내담자의 affect를 상담자가 contain하는 것의 중요성
- 내담자의 affect가 상담자의 그것과 matching하지 않고 다르다는 점에서 내담자는 많은 것을 배우고 경험함. 치료자가 내담자의 affect를 그대로 반영하는 것이 아님. 그것이 바람직하지도 않고
* Drive (motivational systems)
- Panksepp : DSM 체계는 밖으로 드러나는 증상에 의해 구분하기 때문에 치료적 함의가 부족하다
-> 7개의 motivational system 설명 : sensation seeking(도파민), anger, fear, anxiety, play, sexual desire, care
* Individualistic vs. Communal Orientation : 개인주의 vs. 전체주의
- Blatt의 연구
-> 내사적 우울(수치심, 죄책감) : 치료 기간이 오래 걸리며 치료 기법과 내용이 중요, 재발이 잘 되지 않음
-> 의존적 우울(외로움, 정서적 허기) : 관계만으로 도움이 됨. 재발이 쉬움. 재애착 치료 필요
* Internalized Object Relations : Theme/Scheme(중요 생각)
- Schizoid : 친밀감 vs. 거리
- OC : 통제 vs. 통제 상실
- Hysterical : seductive vs. inhibited
- Paranoid : trust vs. distrust(극단적 이분화)
- Narcissistic : I'm OK vs. I'm not OK
* Organizing Developmental Issue : 발달 수준
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* Greenberg, L., McWilliams, N. & Wenzel, A. (2013). Exploring three approaches to psychotherapy. Washington, DC: American Psychologist Association.
* Attachment Style
- Holmes, J. (2001). The search for the secure base: Attachment theory and psychotherapy. Philadelphia: Taylor & Francis.
- Mikulincer, M., & Shaver, P. R. (2007). Attachment in adulthood: Structure, dynamics, and change. New York: Guilford Press.
- Wallin, D. J. (2007). Attachment in psychotherapy. New York: Guilford Press.
* Observed Clinical Patterns
- Kernberg, O. F. (1984). Severe personality disorders: Psychotherapeutic strategies: New Haven, CT: Yale University Press.
- McWilliams, N. (1994, rev. ed. 2011). Psychoanalytic diagnosis: Understanding personality structure in the clinical process. New York: Guilford
* Defensive Organization
- Vaillant, G. E. (1992). Ego mechanisms of defense: A guide for clinicians and researchers. Washington, DC: American Psychiatric Association.
- Cramer, P. (2006). Protecting the self: Defense mechanisms in action. New York: Guilford.
- Perry, J. C. (2014). Anomalies and specific functions in the clinical identification of defense mechanisms. Journal of Clinical Psychology, 70, 406-418.
* Affective Patterns
- Anstadt, TH., Merten, J., Ullrich, B., & Krause, R. (1997). Affective dyadic behavior, core conflictual relationship themes and success of treatment. Psychotherapy Research, 7, 397-417.
* Drive (motivational systems)
- Panksepp, J., & Biven, L. (2012). The archeology of mind: Neuroevolutionary origins of human emotions: New York: Norton.
* Individualistic vs. Communal Orientation
- Blatt, S. J. (2008). Polarities of experience: Relatedness and self-definition in personality development, psychopathology, and the therapeutic process. Washington, DC: American Psychological Association.
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★★☆☆☆
이미지 출처 :
아마존
Applied Clinical Psychology 시리즈에서 나온 책으로 내용은 책 제목 그대로 임상 심리 인턴을 위한 지침들을 모아놓은 겁니다.
대표 저자인 Zammit와 Hull을 포함해 8명의 저자들이 공동 집필한 책이고 주된 내용은 선발 과정, 인턴십 과정의 세팅, 관련 전문가에 대한 소개 및 관계 맺기, 수련 과정 적응하기, 실습하기, DSM-IV를 이용해 진단하기, 심리평가하기, 심리치료하기, 차트 기록하고 심리평가보고서 작성하기, 정신약물학에 대한 기본적 이해 등입니다.
저야 수련을 다시 받을 것이 아니기 때문에 수련을 앞두고 있거나 현재 수련 중인 선생님들에게 도움이 될 내용이 있을까 하여 읽기 시작했으나 다 읽고 나서 1995년 발간된 책이란 건 알게 되었습니다(역시나 별 내용이 없더라니;;;). 20년이나 된 오래된 지식이라 별로 건질 건 없었습니다. 너무 구태의연한 내용들 뿐이에요.
게다가 그 당시 기준으로도 심리학과 학부생을 대상으로 한 인턴 과정 입문 지침서 정도의 책이라서 우리나라 대학원생 수준에서도 읽어보라고 추천하기 어려운 책입니다.
오히려 놀라운 건 지금도 여전히 이 책이 아마존에서 135불이라는 가히 엽기적인 가격으로 팔리고 있다는 점!!
그래도 다음과 같은 (당연한) 수련 내용을 확인할 수 있었던 건 하나의 수확이라고 볼 수 있겠네요.
* APPIC 인턴십 프로그램의 요구 조건
1. 최소한 두 명 이상의 supervisor가 supervision을 제공해야 함.
2. 인턴 수련 과정 중 최소한 25% 이상의 시간이 직접 환자를 만나는 데 사용되어야 함.
3. 일주일에 각각 최소 2시간 이상의 면 대면 supervision과 seminar/case conference가 제공되어야 함.
4. 인턴십 프로그램은 최소 1,500시간, 24개월 연속으로 진행되어야 함.
5. 인턴에게는 급료가 제공되어야 함(무급 인턴 불허).
일부 조건만 가져왔지만 우리나라 임상심리전문가 수련 과정에서는 저 조건이라도 모두 충족하는 수련 기관이 거의 없을 겁니다. 두 명 이상의 supervisor로부터 supervision을 받을 수 있는 기관 자체가 전무하니까요. 첫 번째 조건만 적용해도 우리나라 수련 기관의 99% 이상이 탈락할겁니다. 게다가 20년 전에도 미국에서는 불허했던 무급 수련생 제도를 떡하니 악용하는 나라가 우리나라니까요.
무엇보다 우리나라에는 이런 지침서 자체가 아예 없죠. 임상심리학의 역사가 반 백년이 넘는데도 말이죠.
마음만 답답해진 독서였습니다.
덧. 이 책은 북 크로싱 대상입니다. 혹시라도 책 내용을 궁금해 하실 분이 계실까 싶어 북 크로싱합니다.
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심리학 분야, 특히 심리치료 분야에는 현재도 왕성하게 활동하는 대가들이 참 많습니다만 Nancy McWilliams의 위상은 그야말로 발군 중 발군이라고 할 수 있죠.
웬만큼 알려진 대가가 내한해도 그런가 보다 하고 언제나 통과했는데 내년 초에 Nancy McWilliams가 온다는 이야기를 들었을 때는 적잖이 동요되더군요.
거의 2박 3일 동안 진행되는 워크샵이라서 비용(아직 확정 전입니다만)도 어마무시할 것으로 예상되고 천금같은 휴가를 3일이나 내야 하지만 놓치기 아까운 기회인 것 같습니다.
Nancy McWilliams를 모르시는 분들을 위해 짧게 소개드리자면 월덴 3에도 이미 소개한 바 있는 심리치료 분야의 필독 소장서 3종(
'정신분석적 진단 : 성격 구조의 이해',
'정신분석적 심리치료',
'정신분석적 사례이해')을 쓰신 대가로 정신분석가임에도 일반 상담 분야에서 일하는 임상가들에게도 피와 살이 되는 핵심적인 개념들을 그야말로 깔끔하게 정리해 주신 분이죠(월덴지기도 Nancy빠;;;;).
서강대학교 심리학과 열린상담소 주최로 열리는 이번 정신분석적 심리치료 워크샵을 주목하시기 바랍니다.
경쟁률이 장난 아닐 것으로 예상됩니다. ㅠ.ㅠ
자세한 내용은 아래의 임상심리학회 공지글을 참고하세요~
서강대학교 심리학과 열린상담소_
Nancy McWilliams 박사초청 정신분석적 심리치료 워크샵 안내
서강대학교 심리학과 열린 상담소에서는 2016년 1월 21일부터 23일까지 국제적인 정신분석가 Nancy McWilliams 박사를 모시고 제 1회 심리치료 국제 워크샵을 개최합니다. McWilliams 박사는 현재 미국 Rutgers 뉴저지 주립대학 응용심리 및 전문대학원의 임상교수이자 뉴욕과 뉴저지주 심리치료 수련프로그램의 Supervisor로 재직중에 있습니다. 미국 심리학회 산하 정신분석학회(APA Division of Psychoanalysis, 39) 학회장을 역임하였고 정신분석적 심리치료 학회지와 2016년 출간예정인 정신역동적 진단 매뉴얼(Psychodynamic Diagnostic Manual)의 편집을 맡고 있습니다. 국내에서는 정신분석적 심리치료(Psychoanalytic Psychotherapy), 정신분석적 진단(Psychoanalytic Diagnosis) 및 정신분석적 사례이해(Psychoanalytic Case Formulation) 등의 저자로도 널리 알려져 있습니다. 이번 워크샵에서는 'Individuality and Its Implications for Psychotherapy'의 주제 하에 심리상담에서 내담자의 성격적 특성을 어떻게 이해하고 다룰 것인지에 대해 집중적으로 조명하고자 합니다. 상담장면에서 중요성이 대두되고 있는 성격장애의 이해와 구체적인 치료적 개입에 대해서도 배울 수 있는 매우 유익한 시간이 될 것입니다. 본 워크샵은 한국에서 McWilliams 박사를 만나는 첫 번째 기회인 만큼, 심리상담 및 치료에 관심 있는 학생 및 전문가 여러분들의 많은 참여를 부탁 드립니다.
주제: Individuality and Its Implications for Psychotherapy
날짜 및 시간
: 1/21 목요일 13:00-17:00시, 1/22 금요일 9:00-17:00시, 1/23 토요일: 9:00~17:00시
장소: 서강대학교 이냐시오관
주최: 서강대학교 심리학과 열린 상담소
문의: 워크샵과 관련된 문의사항은 아래 연락처로 연락하시기 바랍니다.
서강대학교 심리학과 열린 상담소: counseling@sogang.ac.kr tel: 02) 3274-4974
서강대학교 심리학과: sgu.psy@gmail.com tel: 02) 705-8833
*전화상담은 오후 1시에서 6시 사이에 가능합니다
* 추후 교육비, 신청기간, 신청방법에 대해서는 추가적인 안내를 할 예정입니다.
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