현재를 사는 것의 중요성에 대해 설파하는 책은 무수히 많습니다. 심리학 분야를 비롯해 인문학을 살펴봐도 그렇고요. 힐링을 다루는 많은 책들도 과거와 미래가 아닌 현재에 초점을 맞추라고 이야기합니다. 옳은 말입니다.
하지만 제 경험 상 옳은 말일수록 내 것으로 만들기는 더 어렵더군요. 저는 나름 현재에 충실하게 살고 있다고 자부하는 편인데 그렇게 되기까지 결정적인 계기가 있었습니다. 그리고 저는 누구든 그렇게 되려면 단순히 책을 읽고 머릿속으로만 아는 것에 그쳐서는 안 되고 결정적인 체험이 필요하다고 생각합니다. 아니, 그런 체험이 반드시 있어야만 에크하르트 톨레가 이야기하는 'Now'를 살 수 있다고 믿습니다.
제게는 그런 체험의 기회를 준 두 가지 키워드가 있습니다. 바로 '죽음'하고 '여행'입니다.
죽음과 직접 조우했던 건 아니었지만 삶의 유한성에 대해 뼈저리게 통찰했던 경험이었죠. 지금도 가끔 마음을 치고 지나가는 세 죽음이 있습니다.
하나는 장래가 주목되는 심리학 박사였던 제 학부 선배의 죽음이었습니다. 제 기억으로 약혼녀와의 결혼을 앞둔 시점에서 어처구니없이 계단에서 미끄러지면서 머리를 부딪치는 바람에 어이없는 죽음을 맞고 말았습니다. 지금도 조문을 가면 표정 관리가 잘 안 되기는 하지만 그 선배의 장례식장에서는 그야말로 망연자실했던 제 모습이 기억납니다. '아 인생이란 정말 아무도 모르는 것이구나'하는 생각에 빠져 한동안 힘들었었죠.
두 번째 죽음은 가뭄에 콩나듯이 제게는 아주 드문 술 친구이자 고등학교 동문이었던 녀석의 죽음이었습니다. 제 보험 설계사이기도 했는데 평소와 다름없이 출근해서 일하고 있는데 휴대폰으로 전화가 걸려오더군요. 반가운 마음에 "술 생각 나서 전화했냐?"고 농을 던졌는데 그 녀석이 아니라 그 녀석의 남동생이었습니다. 어제 새벽 귀갓길에 뺑소니 차에 치여 그 녀석이 죽었다고 하더군요. 그야말로 망치로 머리를 얻어맞은 느낌이었습니다. 그 전년도 말에 기분좋게 술 한잔 하고 헤어지면서 불콰한 얼굴로 사람좋게 웃던 얼굴이 떠오르면서 '그 녀석은 자신에게 내년이 없을 걸 알았을까?'하는 생각이 몇 달 동안 떠나지를 않았습니다. '나에게도 내년이 허락되지 않는 건 아닐까?'하는 두려움도요. 조문을 갔다가 속도위반으로 임신을 한 약혼녀를 보고 가슴이 또 한번 무너졌습니다. 그날 참 많이도 울었지요.
세 번째 죽음은 도박 중독 상담을 받던 제 내담자였습니다. 술 문제도 함께 있던 분이었는데 가족과 함께 상담을 받고 있었고 가족 갈등이 심해서 그 쪽으로 초점을 맞춰 상담을 진행하던 차에 이 분이 술 김에 가족에게 울분을 토로하면서 버리지 않고 갖고 있던 박카스 병에 담아놓은 농약을 충동적으로 마시는 바람에 곧바로 응급실로 옮겨졌지만 결국 저세상으로 가버리셨습니다. 그 때의 충격으로 포스팅을 한 글(
'임상심리학자들이 피검자/내담자를 자살로 잃는 문제를 간과해서는 안 된다')도 있습니다. 그 당시 남은 가족들을 계속 상담하면서 함께 애도 작업을 했는데 상담자로서는 소중한 경험이었지만 개인적으로는 참으로 힘들었습니다. 그리고 삶의 유한성에 대해 다시 한번 깊이 생각해보게 되었지요.
지금까지 살면서 저도 병환이나 고령으로 많은 친지들과 사별했지만 선배와 친구와 내담자, 이 세 사람의 죽음만큼 제게 큰 울림을 준 사건이 없었습니다. 이 세 번의 경험으로 제 인생관이 확실히 바뀌었습니다. 생명의 덧없음을, 삶의 유한성을, 죽음의 필연성을 인정하고 받아들이게 되었습니다. 그렇다면 이제는 전혀 과거를 후회하지 않고 미래를 불안하게 느끼지 않느냐면 그건 아니지만 그래도 전보다 훨씬 덜 고민하게 되었습니다. 그리고 이제는 하루하루를, 순간순간을 충실하게 살려고 노력합니다. 지금 당장 죽어도 여한이 남지 않을만큼요.
그래서 저는 죽음의 존재를 느끼는 순간이 올 때 두려움을 피하기 위해 도망가지 말고 최대한 머무르면서 그 의미를 곰씹어 보라고 권하고 싶습니다. 고개를 돌리고 싶겠지만 버티세요. 어차피 죽음은 아무도 피할 수 없습니다. 게다가 언제 내게 닥칠 지 모릅니다. 그걸 직면하고 받아들여야 합니다. 그래야 현재를 살 수 있습니다.
죽음만큼은 아니지만 제가 'Now'를 충실하게 살게 된 계기 중 하나로 '여행'도 있습니다. 죽음과는 반대 의미에서요. '삶의 충실함'을 몸으로 느꼈거든요. 몇 번의 경험이 있었는데
'2006년 터키 여행 때 생일날 열기구 위에서 본 떠오르는 아침해', '2009년 네팔 여행 때 본 일출', '2010년 쿠바 여행 때 마리아 라 고르다 해변에 누워 있던 경험', '2011년 스페인 여행 때 사그라다 파밀리아를 보고 눈물 흘린 경험', '2013년 케냐 여행 때 라무섬에서 보낸 2박 3일' 등이 대표적입니다. 가슴이 벅차오르는 희열을 느꼈거나 살아있기를 잘 했다는 뿌듯함을 줬다는 공통점이 있습니다.
여행에는 여러가지 장점이 참 많지만 저는 제가 살아있어서 다행이고 행복하다는 걸 새삼 깨닫게 해주기 때문에도 여행을 사랑합니다. 여행을 가면 현재를 사는 것이 얼마나 행복하고 중요한지 매 순간 느끼게 되거든요.
세 번의 죽음을 간접 체험한 뒤로 제 현생관이 바뀌었고 여행을 통해 그 가치를 잊지 않게 되었습니다.
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Nancy McWilliams의 정신분석적 심리치료 워크샵 참석 3일차입니다. 아무리 재미있고 유익한 워크샵이라고 해도 3일 내내 참석하게 되면 관성이 붙어서 슬며시 꾀도 나고 마음이 느슨해지는 게 인지상정이죠.
첫날과 달리 두 번째 날에는 앞쪽 좌석에 앉았던 경험이 있기에 마지막 날에는 외투의 두께도 적당히 조절하고 신발도 편한 걸 신고 왔습니다. 아무래도 하루 종일 강의를 들으려면 몸이 편해야겠더라고요.
이틀 째 강연 loading이 만만치 않았기에 살짝 걱정을 했는데 McWilliams 박사는 새로 충전하셔서 첫날과 다름 없는 강의를 보여주었습니다.
강의는 한 치 빈틈도 없게 빡빡하게 진행되었지만 주최측도 선례가 있어서 그런지 사전 질문을 받을 때에도 개인 사례 supervision에 해당하는 내용에 대한 질문은 자제 요청을 하고 미리 걸러서 이틀 동안에 가끔 있었던 뜨아한 질문은 전혀 없었습니다.
저야 다른 일정이 있어서 질의응답까지만 듣고 곧바로 나왔습니다만 남아서 사인도 받고 기념 사진도 촬영하는 분들이 많았습니다. 워낙 유명한 분이고 한국에 처음 모신 것이기 때문에 그럴 수 있다고 생각합니다만 저는 개인적인 친분이 있는 것도 아닌 강연자와 기념 사진을 찍는 게 잘 이해되지 않더군요. 뭐 나름의 개인적인 이유가 있으려니 하고 생각하고 맙니다.
마지막 날인 3일차는 다양한 성격 장애(또는 문제) 유형과 치료 과정에서 드러나는 다양한 임상 양상과 치료점 함의점에 대해 다루었습니다.
* 1교시 : 우울 및 자기패배적 성격
* 2교시 : 분열성 성격
* 3교시 : 히스테리, 연극성, 해리성 성격 및 외상 후 증후군
* 4교시 : 자기애, 반사회성 및 사이코패스적 성격
점심 시간 직전에 다루었던 분열성 성격에서 제대로 직면을 당했고요;;; 한편으로는 내심 안도감이 드는 부분도 많았습니다. ^^
둘째 날과 마찬가지로 마지막 날 워크샵 내용도 McWilliams 박사의 저서에서 정리한 내용이 대부분이라 획기적으로 새로운 건 없었습니다만 현장 경험을 바탕으로 정리를 해 주셨기 때문에 저도 강의를 들으면서 자연스럽게 정리되는 부분이 많더군요. 그래도 책으로 다시 한번 정리해야겠습니다.
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* 우울 및 자기 패배적 성격
- 우울성 성격 장애는 우울 장애와 같지 않다
- 우울성 성격 유형은 심리치료자 중에서 가장 많이 차지하는 성격 유형(Hyde, 2009)
- DSM에는 없으며 정신역동적 진단 메뉴얼에는 수록되어 있음
- Affect : distress, unclear grief, guilt, shame, self-hatred
- Cognition : wrong with me, It must be my fault
- Defenses : Introjection, self-criticism, Idealization of others, 공격자와 동일시, victim entitlement
* 정상적인 애도와 우울의 차이
- 분명한 상실이나 거부 경험이 있다 vs. 선행 요인이 명확하지 않다
- The world seems bad or empty vs. The self seems bad or empty
- 고통스런 감정이 파도처럼 밀려왔다 사라짐 vs. 고통스런 감정이 만성적이고 사라지지 않음
* Depressive Psychology의 두 가지 주관적 경험(의존적 우울 vs. 내사적 우울)
- shame vs. guilt
- sense of being empty of anything valuable vs. sense of being full of badness, evil
- 치료 기간이 짧고 증상이 금방 완화됨 vs. 치료 기간이 오래 걸리며 내담자의 fault congnition에 초점
- 치료가 끝나면 쉽게 재발함 vs. 치료가 끝나도 치료 효과가 지속됨
* Depressive Patients의 전이
- 빠른 애착을 형성하고 신뢰와 희망의 느낌을 줌
- 치료자를 이상화하는 경향이 있으며 치료자의 실제 훌륭한 면에 감사를 표함
- 치료자의 거부와 비판에 예민함
- 치료자를 기쁘게 하려고, 귀찮게 하지 않으려고 애씀(피학적 성격은 예외)
* Depressive Patients의 치료적 함의
- 의존적 우울 환자는 normalizing conversation을 통해 도울 수 있고
- 내사적 우울 환자는 기저의 autonomatic congnitions를 직면시킬 필요가 있음
- 의존적 우울 환자는 ego를 지지해야 하고 내사적 우울 환자는 superego를 공격해야 함
* Schizoid Personality의 이해
- closeness vs. distance 문제
- 정신 분석은 schizoid를 위한 schizoid의 작업(Guntrip)
- Schizoid people을 이해하기 위해서는 위니캇의 저작을 읽을 것
- 기질의 영향이 크다(TCI LLL 기질 유형 참조)
* Schizoid people의 내면과 외면
- longing to be close vs. detachment
- emotional neediness vs. self-sufficiency
- acute vigilence vs. absent-mindedness
- highly reactive vs. non-reactive
- intense affect vs. blunted affect
- sexually preoccupied vs. non-sexual and ascetic
- fantasies of world destruction vs. gentle, tentative
* Schizoid people의 방어 기제
- withdrawal, dissociation
- 매우 솔직하기 때문에 repression, reaction formation, denial과 같은 distorting defenses를 사용하지 않음
* Narcissistic Personality의 이해
- DSM은 arrogant version의 자기애성 성격만 기술 depleted, depressed version은 없음
- Narcissistic people을 이해하기 위해서는 Kohut의 저작을 읽을 것
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이미지 출처 :
YES24
DSM-5가 출시된 것이 2013년 5월이니 벌써 1년이라는 세월이 흘렀습니다. DSM-IV(TR아님)가 1994년에 나왔으니 거의 20년 만에 개정되는거라서 정신의학 뿐 아니라 임상심리학 분야에서도 난리가 났었죠. 벌써 열기가 좀 시들해진 것 같기는 합니다만...
병원은 어떤지 모르겠지만 상담 현장에서는 DSM-5의 진단 기준을 도입한 곳을 아직까지는 찾기도 쉽지 않고요. 그래도 대세는 바뀌지 않을 것이기 때문에 저도 틈틈이 공부를 하고 있습니다. NIMH가 보이코트했다고 해서 DSM-5가 원점에서 재검토되는 일은 일어날 가능성이 희박하니 결국 바꾸실 수 밖에 없을테고요.
물론 학지사에서 한글 번역판이 나오면 그 때 가서야 열공들 하시겠지만(웃음~).
이 책은 DSM-III-R과 DSM-IV에서 각각 TF팀의 위원과 위원장을 역임한 바 있는 정신의학적 진단 분야의 석학인 Allen Frances 박사가 쓴 책입니다.
이 책을 읽어보시면 아시겠지만 Allen Frances 박사는 DSM-5를 비판하는 세력의 최전선에 선 사람 중 하나입니다. DSM-5가 발간되기 수년 전부터 개정 방향에 대해 쓴소리를 아끼지 않았고요. 그러니 이 책은 DSM-5의 문제점을 조목조목 비판하는 책이라고 보시면 됩니다.
재미있는 건 6명의 정신과 의사들이 공동으로 번역을 했는데 대표역자인 박원명 선생님의 역자 서문을 보면 Allen Frances의 견해에 반하는 것 같은 뉘앙스가 살짜기 느껴더군요. 일부를 그대로 한번 옮겨보죠.
"아직까지 국내의 사회문화적 상황을 볼 때 정신과적 진단을 내린다는 것은 그 당사자에게 사회적 낙인을 주는 것과 다름 없다는 점에서는 엄격하고 제한적인 진단이 옳을 수도 있다. 그러나 증상 초기 시점에 엄격한 진단 기준을 충족시키지는 않지만 다양한 근거들과 임상의사의 풍부한 경험을 바탕으로 향후 증상 악화의 가능성이 높다고 판단이 될 때에도 치료를 시작하지 않는 것은 결코 누구에게도 도움이 되지 않는다. 중략..."
저는 DSM-IV의 범주적 다축 체계가 차원적 체계로 바뀐 것에 대해 대체로 동의하는 편이고 field에서 일하는 상담자의 입장에서 볼 때도 DSM-IV에 비해 임상 현실을 더 잘 반영하는 방향으로 바뀌었다고 생각하지만 여전히 과잉 진단 문제의 심각성에 대해서는 Allen Frances 박사의 견해에 전적으로 찬동합니다.
그래서 DSM-5의 장점과는 별개로 DSM-5의 단점과 함께 DSM-5가 가져올 임상 현장의 미래에 대한 청사진을 그려보기 위해서 임상가라면 한번쯤 이 책을 읽어볼 필요가 있다고 생각합니다.
그럼에도 이 책을 가벼운 마음으로 추천드리기는 어려운 것이 참 재미없게 쓰여졌어요. 내용이야 당연히 딱딱할 수 밖에 없지만 편집도 재미없고, 스타일도 재미없고, 문체까지 재미없더군요. 그래서 한약을 먹는 마음으로 읽었습니다(응?). DSM-5를 공부하기에 앞서 몸 만들기의 차원에서 읽으라고 조언드리고 싶습니다.
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* DSM-5의 문제점
1. 정상과의 경계가 명확하지 않은 세 가지 새로운 질환 도입
-> 폭식장애, 경도신경인지장애, 파탄성기분조절장애
2. 현존하는 질환의 진단 기준 역치를 더 낮춤
-> 애도 반응이 심할 경우 MDD로 진단 가능
-> 성인 ADHD 진단 기준이 느슨해져 정상 범주의 산만함과 쉽게 혼동될 수 있음
-> 약물 남용의 초기 단계와 마지막 단계인 약물 의존 단계를 하나의 범주로 통합
* 아주 확실한 경우를 제외하고는 언제나 첫 방문에서는 심각한 질환으로 진단하지 않거나 아예 진단을 하지 않는 것이 좋다. 즉 확신이 서지 않을 때는 진단을 덜 내리는 것이 안전하고 보다 더 정확하다.
* 히포크라테스의 오래된 격언을 항상 기억하자. "무엇보다도, 환자에게 해를 끼치지 않는 것이 중요하다"
* 약 2/3의 ADHD 아이들은 성인이 되어도 증상이 지속되는데 보통 주의력 결핍 우세형에서 그러하다.
* DSM-5에서 ADHD의 발병 연령을 12세까지 늦춘 것은 실수이다. ADHD와 다른 과잉활동, 충동성, 주의 산만함을 일으킬 수 있는 정신장애가 혼동스럽게 될 것이다.
* 품행장애의 진단적 특징 중 하나는 아이가 문제의 원인을 언제나 다른 사람의 탓으로 돌린다는 것이다.
* 상당히 곤란한 환경에서 자라고 있는 아이에게 정신의학용어인 품행장애를 부여하기 전에 신중을 기하라. 의문이 생긴다면, 품행장애가 아닌 적응장애로 진단하라.
* 적대적 반항장애와 품행장애를 구분해 주는 명백한 경계선은 없다. 진단이 확실하지 않은 경우 진단을 의심하는 기회를 갖고 덜 심각한 진단인 적대적 반항장애로 보아라. 특히 아이가 스트레스 많고 어려운 환경에서 성장했다면 더욱 그러하다.
* 달리 분류되지 않는 진단을 이용하는 것이 근거가 부족한 추론에 의한 특정한 진단보다 낫다. 예를 들어, 지적발달장애를 가진 이가 환청과 망상을 가지게 되었을 때 조현병의 진단보다는 달리 분류되지 않는 정신병적장애가 더욱 정확한 진단일 수 있다.
* 기분과 일치하는 정신병적 양상
: 우울증에서 보이는 집착은 망상적 확신으로 변하기도 한다. 환청도 생길 수 있는데 대개는 가혹할 만큼 자신을 비난하는 목소리로 들린다.
* 정신병적 주요우울증과 분열정동장애를 구분하는 것은 말로는 쉽지만 임상 실제에서는 그렇지 않다.
* 주요우울장애의 경우 첫 삽화가 발생한 후 또 삽화가 일어날 확률은 50%이다. 두 번째 삽화 이후에 세 번째 삽화가 생길 확률은 70%로 높아진다. 한 삽화에서 1/3은 완전히 회복되고, 1/3은 호전되지만 잔류증상이 남아 있으며, 1/3은 첫 번째 치료에 전혀 반응을 하지 않아 다른 치료를 시도해야 한다.
* 신체 증상 뿐 아니라 뚜렷한 심리적 증상이 있고 이로 인해 심각한 고통이나 장애가 야기될 때만 월경전불쾌감장애로 진단해야 한다. 지속성 차원에서는 불쾌감이 최소 1년 동안 대부분의 월경 주기에서 나타날 때만 진단해야 한다.
* 50세 이후에 우울증이 처음 발병했다면 신체 질환과 관계가 있을 수도 있다는 것을 강력히 암시한다.
* DSM-5에서는 빈번하게 분노발작(temper tantrum)을 보이는 소아를 기술하기 위해서 DMDD라는 진단을 만들었다. 이 진단은 최소한의 연구에 바탕을 둔 것으로 소아 양극성장애의 과잉 진단을 줄여야 한다는 요구에 의해서만 정당화될 뿐이다.
* 제 1형 양극성장애의 첫 번째 삽화는 일반적으로 35세 이전에 시작되고, 대부분의 사람들은 평생 동안 많은 삽화를 경험한다.
* 단지 조증삽화만을 경험하고 우울삽화를 경험하지 않는 제 1형 양극성장애 환자는 지극히 적다. 이들은 주로 남성인 경우가 많고, 대부분 이후에 주요우울삽화를 겪게 된다.
* 제 2형 양극성장애의 진단을 간과하는 것(그리고 항우울제만으로 치료하여, 경조증으로의 전환, 초조, 급속 전환을 촉진할 수 있는 위험성을 감수하는 것)과 제 2형 양극성장애로 잘못 진단하는 것(불필요한 기분조절제를 투여하여 당뇨병이나 심장 질환의 위험성을 높이는 체중 증가의 위험성을 감수하는 것) 중 어떤 것이 더 안 좋을지에 대하여 항상 위험과 효과를 개인별로 분석해야 한다.
* 제 1형 양극성장애보다 제 2형 양극성장애가 경한 형태라고 추측하지 말아야 한다. 제 2형 양극성장애에 명확한 조증삽화는 없을지라도, 우울삽화가 극심하고 자살 위험도도 상대적으로 높을 수 있기 때문이다.
* 광장공포증은 반복되는 공황발작의 결과로 인해 생기는 2차적 후유증이다.
* 나는 범불안장애 진단이 환자의 걱정이 너무 지나치고, 오래 지속되고, 평범하지 않을 정도이고, 생활에 지장을 주고, 오래 가고(최소 6개월 또는 그 이상), 다른 진단으로 설명되지 않는 경우에만 붙여져야 한다고 제안한다.
* 범불안장애는 다른 모든 것들이 배제되고 난 다음에야 사용할 수 있는 잔류형 진단으로, 검토할 사항에서 맨 마지막에 있어야 한다.
* 강박행위는 강박사고에 비해 노출기법에 의하여 치료되기 쉽다.
* 저장강박증은 전에는 강박장애의 한 종류로 생각되었지만 현재는 다른 뇌의 작동방식과 치료방식들에 의해 강박장애와는 분리되었다.
* ADHD의 치료제로 사용하는 정신자극제들이 틱 증상을 악화시킬 수 있다.
* DSM-5는 직접적인 노출은 없었지만 단지 가까운 친척이나 친구가 경험했던 폭력적인 외상 사건에 대해 알게 된 사람에서 PTSD 진단을 허용함으로써 이런 역치를 상당 수준 낮췄다. 법의학적 소송 절차에서는 개인이 외상적 스트레스를 직접 경험한 적이 있는 경우에만 이 진단을 내리기를 권장한다.
* 지연성(with delayed onset) PTSD는 스트레스 요인이 발생한 후 6개월을 넘겨서 증상이 시작된 경우에 적용한다.
* 다른 형태의 환각(환시, 환촉, 환미, 환후)은 조현병에서 있을 수 있지만 물질 사용이나 신경과 질환에서 더 특이적이다.
* 와해된 언어는 흉내내기 어려운 조현병만의 증상이며 꾀병을 감별하는 방법이다.
* 신체망상과 강력한 건강염려증은 구별하기 어렵다.
* 일시적인 정신병적 증상은 약물에 중독된 상태에서는 흔히 있을 수 있고, 금단 상태에서는 보다 적게 나타난다.
* 젊은 환자에서의 제 1형 양극성장애
: 조현병에도 긴장형이 있지만, 젊은 환자에서는 긴장증이 조증삽화의 증상으로 더 자주 나타난다.
* 약화 정신병 증후군(Attenuated Psychosis Syndrome)은 DSM-5의 3절에 추가 연구가 필요한 제안 진단으로 수록되어 있다. 이는 몇 가지 이유 때문에 달리 분류되지 않는 정신병적장애로 간주하면 안 된다.
-> 높은 수준의 false positive error
* DSM-5는 기존에 다른 카테고리에 속해 있던 물질남용과 물질의존을 하나로 분류해 물질사용장애로 묶는다. 물질의존과 물질남용을 한 테두리로 묶는 것에는 뚜렷한 이득이 없고 세 가지 뚜렷한 손해가 있다.
: 낙인, 정보 분실, 잘못된 메시지
* 섬망 환자들은 왜곡된 지각을 느끼며(특히 착시나 환시), 수면-각성 주기는 보통 뒤바뀐다. 낮 동안은 호전되나 밤에는 악화된다.
* 약물 상호반응이나 과다복용은 노인 환자에서 섬망의 주요 원인이며, 가장 먼저 의심해 보아야 한다.
* DSM-5에는 지금은 아니지만 나중에 주요신경인지장애(치매)가 진단될 수 있는, 경도신경인지장애라는 새로운 진단 범주가 추가되었다.
: 높은 위양성률, 오류를 범하기 쉬운 기준
* 성격장애 환자들은 대개 나이가 들면서 온화해지는데 특히 경계성 성격장애와 반사회성 성격장애에서 나타난다.
* 나는 간헐성 폭발장애가 하나의 정신장애로서 장점을 가지고 있다는 것을 확신하지 못하며, DSM에 포함되어야 하는지 의문이다. 반드시 모든 다른 설명을 충분히 고려하고 배제한 후에야 비로소 이 진단을 내려야 한다.
* 신경성식욕부진증의 발병은 보통 사춘기나 초기 성인기에 이루어진다. 만약 발병이 그 이후라면 진단을 내리기 전 기타 다른 의학적 원인이 없는지 면멸히 살펴보아야 한다.
* 폭식장애는 DSM-5에 새로 들어온 가장 논란의 여지가 많은 진단명 중 하나이고 나는 이 진단의 사용을 반대한다.
* 일주기리듬수면-각성장애는 가장 흔히는 밤 근무를 해야 하는 사람이나 일정한 수면 양상이 확립되지 못하는 교대 근무자에게서 발생한다. 뇌가 적응할 수 있는 일보다 더 빠르게 표준시간대를 통과하는 일을 하는 사람들도 일주기 수면 문제로 힘들어한다.
* 소아성애장애자는 적어도 16세 이상이어야 하며 대상이 되는 어린이보다 5세 이상 나이가 많아야 한다. 이들은 희생자가 취약하거나, 혹은 성인인 성적 대상이 마땅치 않거나, 물질의 탈억제 효과의 영향을 받기 때문에 소아를 우연히 성적 대상으로 삼은 단순 범죄자와 구별되어야 한다.
* 신체증상장애는 암, 당뇨, 심장병 같은 질환을 가진 사람에게 사용되어서는 안 된다. 만일 어떤 진단이 필요하다면 적응 장애를 적용하면 된다.
* 물질중독은 독보적으로 가장 많은 이인장애와 비현실감을 야기한다.
덧. 이 책은 북 크로싱 대상입니다.
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환후
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갑작스러운 사별이나 상실을 경험한 사람을 만나는 상담자가 알고 있어야 하는 애도의 6단계입니다. 각 단계에 따라 상담자가 도울 수 있는 방법이 달라지기 때문에 내담자가 어떤 단계에 속해 있는지 파악하는 것이 중요하겠지요. 다만 죽음 연구의 대가였던 Ross 여사도 생전에 강조해서 말씀하셨듯이 모든 사람이 동일한 속도와 순서로 각 단계를 거치는 것이 아니기 때문에 융통성 있는 접근이 필요하겠습니다.
* 1단계 : 충격
상실의 초기에는 내담자가 일상적인 일을 지속할 수 있도록 돕는 것이 매우 중요하다. 이 시기에 상실로 괴로워하는 사람은 항상 해 오던 아주 단순한 일상적인 일도 갑자기 어렵게 느껴지거나 할 수 없게 된다. 따라서 상담자는 내담자가 지지받을 수 있는 가족, 친구와 연결됨으로써 충격을 완화할 수 있도록 도울 필요가 있다.
* 2단계 : 슬픔
충격이 지나간 뒤에는 심한 슬픔이 몰려온다. 이 단계의 특징은 극적인 정서적 표출이다. 내담자는 평소와 다른 슬픔을 격하게 표현하게 된다. 상담자는 이러한 내담자의 슬픔이 비정상적인 것이 아니며 애도 과정에서 오히려 반드시 필요한 것임을 확인시켜 줄 필요가 있다.
* 3단계 : 외로움
슬픔 후에는 심한 외로움이 다가온다. 그런 고독은 평소와는 다른 신경과민, 수면장애, 식욕감퇴와 같은 신체적인 증상으로 나타난다. 이 단계에서 상담자는 내담자가 최대한의 휴식과 안정을 취하면서, 유동식을 섭취하고, 어렵더라도 매일매일 약간의 운동을 할 수 있도록 도와야 한다.
* 4단계 : 분노와 죄의식
외로움 후에 내담자의 대부분이 상당히 급격한 변화를 겪는다. 이런 곤경과 좌절은 그들에게 강한 분노와 죄의식을 불러 일으킨다. 따라서 상담자는 이들이 가능한 한 긍정적이고, 건강하고, 좋은 생각과 감정을 갖도록 해서 더 긍정적인 방향으로 상실을 통제하고 재구성 할 수 있도록 도와야 한다.
* 5단계 : 우울
내담자는 고인이 다시 돌아오지 않는다는 것을 인지하게 되고, 결과적으로 종종 우울에 빠지게 된다. 이 단계에서는 위기개입이 최적의 도움이 될 수 있다. 내담자의 상실 이야기를 들어주고, 진정한 관심을 표현하는 것이 내담자에게 편안함과 안정을 가져다 줄 수 있다.
* 6단계 : 미래에 대한 재조명
5단계의 마지막 즈음에 내담자는 보통 마음의 평안을 느끼는데 이것은 슬픔의 마지막 단계이며, 미래에 대한 재조명을 하게 되는 시작 단계이다. 내담자는 6단계를 거치면서 위기 이전의 평형과 비슷한 상태를 경험하게 되는데, 이 때 많은 사람이 새로운 희망을 갖고 새 출발을 하게 된다. '음주 운전에 반대하는 어머니 모임'과 같은 단체 활동이 슬픔을 긍정적이고, 지속적이며, 좋은 방향으로 전환하기 위해 자신의 삶을 재조명하고 재구성한 좋은 예이다.
출처 : McKenna, S.(1999, September 28). Stages of grieving.(Third Age Home Page on the Internet at http://wwWithirdage.com/features/family/alone/). In Finding Support Online. by Sharon McKenna.에서 일부 내용을 첨삭 및 요약함.
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2012년 9월 7일 서강대 학생생활상담소 강의에서 사용했던 PPT입니다.
상담 현장, 특히 학생생활상담소에서 자주 접할 수 있는 정신병리문제를 모아서 2시간 분량으로 만든 자료입니다.
목차는 다음과 같습니다.
* 강박적인 내담자
* 신체화를 하는 내담자
* 가족이 정신질환자인 경우
* 학교 부적응을 호소하는 내담자
내용은 아래와 같습니다.
1. OCPD or OCD
* 상담의 목표
* 주의할 점
* 방어 기제
* OCPD의 핵심
* Approach
* 수치심이냐 죄책감이냐
* 상담자의 바람직한 자세
2. Somatoform Disorder
* 신체적이냐 신체화이냐
* 고려해야 할 신체적 문제
* 감별진단
* 주의할 점
* 방어 기제
* 통찰을 통한 해결
* 접근 point
3. 가족이 정신질환자인 경우
* 대처 양식 확인
* 대처 기제의 문제 확인
* 시간에 따른 대처의 변화
* 변화 불가능성에 대한 평가
* 애도와 우울의 차이
* 부인, 마술적 사고, 병리적 신념 확인 및 교정
4. 학교 부적응을 호소하는 내담자
* 부적응 문제의 정확한 파악이 가장 중요
* 진단이 필요한 문제인지
* Persecutory Ideation의 문제라면
* 열등감이 핵심 문제라면
* 의존성이 핵심 문제라면
* 대인 관계 패턴의 문제라면
* 일반적인 접근 방법
상담 현장은 정신의학과와 같은 임상 현장과 상황이 좀 다르죠. 심리평가자가 아닌 상담자의 입장에서 정신병리적 문제를 다룰 때 고려해야 하는 실질적인 부분을 짚으려고 노력했습니다.
필요한 분들은 얼마든지 내려받아 사용하셔도 됩니다. 출처만 분명하게 밝혀주세요.
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도박중독의 피해자라고 할 수 있는 가족들은 도박이라는 말만 들어도 경기를 일으킬 만큼 도박을 증오합니다. 도박 때문에 가산이 탕진되고 가정이 풍비박산이 날 위기에 몰렸기 때문이죠. 어찌 보면 당연합니다. 그래서 도박은 제거해야 할 악의 축이고 마귀의 자식입니다.
그렇다면 도박중독자는 어떨까요? 도박중독자도 그 가족이 생각하는 것처럼 생각할까요?
그렇지 않습니다.
도박중독자에게 도박은 나쁜 친구와 같습니다. 나쁜 짓을 가르쳐 줘 자신의 인생을 망친 것은 분명하지만 외로울 때에는 자신의 외로움을 달래준 벗이요, 대박의 행운을 거머쥐었을 때에는 행운의 여신이었으며, 돈을 땄을 때에는 대단한 사람이 된 것 같은 즐거운 착각에 사로잡히게 해 준 짜릿한 즐거움이었습니다.
그래서 도박중독자에게 무조건 도박을 끊고 없애 버려야한다고 목청을 높여봐야 소용이 없습니다.
도박중독자에게는 나쁜 친구를 떠나보내며 애도할 시간이 필요합니다.
도박이 악의 축이라서가 아니라 도박보다 더 가치 있는 인생의 의미를 선택했기 때문에 떠나보내야 하는 것이죠.
한 때 나에게 즐거움을 준 친구였지만 그 친구를 가까이 하기에는 너무나 큰 댓가를 치러야 하고 더 소중한 가족과 자신의 인생을 위해 눈물을 머금고 도박을 떠나보내야 하는 겁니다.
그런 애도의 과정을 거쳐 스스로 결단해야만 도박을 자연스럽게 멀리 할 수 있습니다.
도박중독을 치료할 때 반드시 사용하는 방법 중 하나로 'Decisional Balance'라는 것이 있습니다. 도박을 할 때얻게 되는 장점과 단점을 저울의 양쪽 추로 올려놓아 도박의 부정적인 측면에 대한 주의를 환기하고 도박을 끊기 위한 마음의 결정을 하게 하는 인지적 접근 방법입니다.
그런데 애도 과정을 거치지 않고 성급하게 이 방법을 사용하게 되면 도박중독자는 도박으로 인한 좋은 점은 하나도 기록하지 않습니다. 그렇다고 부정적인 측면이 많이 기록되었으므로 도박을 끊겠다고 결심하지도 않습니다. 가족을 비롯한 주변 사람들이 원하니 부정적인 측면만 나열했을 뿐 마음 속으로는 도박을 떠나보내기 위한 마음의 준비가 아직 되지 않았기 때문입니다. 그래서 이 방법은 결국 실패하게 됩니다.
그래서 도박중독자에게는 도박을 애도하기 위한 시간이 필요하고, 가족들에게는 그 시간을 버텨낼 인내심이 필요합니다.
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