제목은 이렇게 썼지만 당연히 약물 치료는 상담자의 일이 아니죠. 약물 치료는 의료법 상 정신건강의학과 전문의 선생님의 고유 권한입니다. 설마 약물 처방이 상담자의 일이라고 곧이곧대로 받아들이는 분은 안 계시겠죠?
저는 항상 내담자와 관련된 일이라면 그게 무엇이든 상담자가 알아야 할 일이라고 말씀드립니다. 상담도, 심리평가도, 약물 치료와 관련된 정보도, 내담자의 신체적 건강 상태도 모두 상담자가 알고 있어야 하고 그러려면 자신의 일이라는 생각을 하고 있어야 합니다.
처음부터 이런 생각을 하고 있지 않다면 심리평가는 임상 심리학자의 일이고, 약물 치료는 정신건강의학과 전문의의 일이고, 내담자의 학업/직업은 코칭 심리학자나 직업 상담자의 일이니 나는 그저 상담만 하면 된다는 소극적인 자세로 임하게 되고 그런 자세로 임하는 상담자가 내담자에게 도움이 될 가능성은 현저히 떨어지게 됩니다. 내담자가 치유될 리 만무하고요.
이 중에서 약물 치료에 대해 특히 관심을 가져야 하는 이유는 다음과 같습니다.
첫째, 통제 불가능한 변인이다.
: 내담자를 둘러싼 다양한 환경 요소 중에서 약물은 통제하기 어렵습니다. 일단 내담자가 약물을 복용하면 내담자의 의지나 동기와 상관없이 신체 기전에 의해 작동하기 때문에 약물을 계속 복용할 것이냐 중단할 것이냐만 결정할 수 있고 이러한 결정을 현명하게 내리기 위해서는 어떤 약물을, 얼마나 복용하고 있으며 부작용은 어떠하고 이것이 진단에 맞는 것인지에 대해 내담자와 상의할 수 있어야 합니다.
둘째, 내담자에게 미치는 영향력이 크다
: 우울 장애 하나만 해도 처방할 수 있는 약물의 종류가 굉장히 많고 다른 약물과 조합하는 것까지 고려하면 그야말로 무궁무진한 방식으로 처방할 수 있습니다. 당연히 약물마다 기전이 다르고 부작용이 다르고, 내담자에게 미치는 영향이 각양각색입니다. 반응이 좋다면 dramatic하게 좋아질 수도 있고 반대로 원래 완화시키려고 의도했던 증상보다 부작용이 커서 문제가 되기도 합니다. 게다가 심리평가를 진행한다면 약물이 미치는 영향까지 계산해야 하기 때문에 고려해야 하는 변수가 많아집니다.
셋째, 정신건강의학과 전문의가 꼼꼼히 챙기기 어렵다
: 이는 의사의 문제라기보다는 현 의료계의 고질적인 문제라고 볼 수 있는데 현재의 의료계는 아무리 사명감이 투철한 의사 선생님이라고 해도 병원을 유지하기 위해 최대한 많은 환자를 진료해야 하는 시스템입니다. 그래서 재진 기준으로 10분 이상 시간을 낼 수가 없습니다. 그러니 내 내담자만 1시간 씩 꼼꼼히 진료하고 약물에 대해서도 충분히 점검하라고 요구할 수 없습니다. 그러므로 상담자가 약물과 관련된 문제를 어느 정도 커버해 줘야 합니다.
그렇다면 어떻게 해야 할까요?
최소한 이미 약물을 복용하고 있는 내담자라면 처방전을 복사해서 가져오라고 해야 합니다. 자신이 어떤 약을 먹고 있는지 상세히 아는 내담자는 거의 없기 때문에 처방전을 직접 확인하는 게 좋습니다. 이 때 우리에게 필요한 정보는 약종(어떤 약인지)과 복용량입니다. 약의 이름을 검색 엔진을 통해 검색해 보면 주로 어떤 장애에 처방하는 약인지 알 수 있기 때문에 그 약을 처방한 전문의가 내 내담자의 문제를 뭘로 보고 있는 지 짐작할 수 있고 각 약물의 최대 복용량과 권장 복용량 정보를 확인할 수 있기 때문에 어느 정도로 심각한 수준으로 보는지도 알 수 있습니다.
이러한 정보를 파악하고 나면 이를 고려하여 심리평가 보고서를 작성하고 내담자를 통해 담당 전문의에게 제공할 수 있습니다. 그러면 좀 더 내담자의 현 상태에 맞는 맞춤형 약물 치료가 가능하도록 도울 수 있죠.
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제목만 보면 뭔가 거창해보이지만 사실 별 거 아닙니다.
심리평가를 실시하는 현장에서 앞으로 어떤 일이 일어날 건지에 대한 개인적인 예측을 이야기해보고자 합니다.
예전에는 심각한 정신병리적 문제로 진단이 필요한 수검자(환자)는 정신건강의학과의 임상심리실을 방문하여 심리평가를 받았습니다. 상대적으로 학교나 민간 상담센터에는 그렇게 심한 문제를 가진 수검자가 별로 오지 않았지요. 그래서 병원만큼 심리평가가 그렇게 중요하게 생각되지 않았더랬습니다.
하지만 이제 시대가 바뀌었습니다.
심리학의 발전(질적인 발전까지 견인하지는 못하고 있지만)과 홍보의 영향(시대의 추세 때문인지도 모르겠습니다만)으로 일반인들의 심리학에 대한 높은 관심과 함께 다양한 심리적 문제에 대한 인식 수준이 높아져서 심리적 문제가 생겼을 때 심각한 수준으로 악화되기 이전에 병원을 방문하는 사람의 수가 많이 늘었습니다. 특히 어떤 증상때문이 아니라 대인 관계 갈등 문제나 직무 부적응 등 사회 생활 전반에 걸친 다양한 문제로 도움을 받으려는 사람들의 수도 많이 늘었죠.
다른 한편에서는 팍팍하고 치열한 경쟁 속에서 살게 되면서 예전보다 정신과적 문제를 겪는 사람의 수 자체가 많아졌습니다. 수요 자체가 폭증하게 된 것이죠. 이 수요를 병원에서 모두 감당하지 못하기 때문에 예전에 비해 상담 센터를 방문하는 환자들이 늘고 있습니다.
그런 이유로 상담 센터에서 근무하는 상담 심리학자들에게 심리평가 능력이 요구되고 실제로 심리평가를 실시하게 되는 경우가 많아지면서 심리평가에 대한 강의나 supervision을 원하는 개별 상담자와 기관들이 점점 늘고 있습니다. 제가 supervision을 할 때 접하는 케이스도 예전에는 주로 연애 실패, 학교 부적응, 부모-자녀 관계 등의 다소 mild한 문제에서 요새는 강박 장애, 섭식 장애, 성격 장애, 심지어는 조현병까지 스펙트럼이 많이 넓어지고 다양해졌습니다. 그래서 저는 요새 입버릇처럼 상담자들에게 DSM 진단 체계와 정신병리학을 공부하라고 신신당부를 하곤 합니다.
이와 반대로 정신건강의학과 병원에서는 진단을 내리기에 애매한 문제를 가진 수검자의 수가 늘고 있습니다. 호소하는 증상만 보면 뭔가 변별 진단을 내려야 할 것 같아서 종합심리평가를 해 보면 검사 sign이 일치하지 않는 것은 물론이고 호소하는 증상만큼 심한 수준이 아닌 경우가 많아진 거지요. 그러나 여전히 의사들은 진단을 선호(그래야 약물 치료를 편하게 할 수 있으니)하기 때문에 진단 없는 심리평가보고서를 작성하는 것에 대해 익숙하지 않은 임상 심리학자들은 혼란에 빠지는거지요. 게다가 많이 나아지기는 했지만 여전히 심리치료나 상담을 본인이 직접 하지 않는 병원 임상가들이 많다 보니 진단을 내리지 못할 때 어떤 제언을 해야 하는지 감을 잡지 못하고 있습니다.
그래서
상담 현장에 계시는 분들은 심리평가 실시에 대비해야 하는 것은 물론이고 정신병리학 공부와 함께 DSM 진단 체계에 익숙해지시는 것이 중요합니다.
반대로
임상 현장에 계시는 분들은 더 이상 변별 진단에만 치중하는 심리평가 의존에서 벗어나 심리치료와 상담에 대한 관심을 갖고 그러한 치료적 목표에 따른 제언을 심리평가보고서에 작성하는 연습을 지금부터라도 하실 필요가 있습니다. case formulation을 하는 틀이 지금과 다르게 바뀌는 것이죠.
사실 이건 예측이라고 할 것도 없이 이미 현재 진행 중인 상황이고 이러한 추세는 점점 더 가속화될 것으로 예상합니다.
상담 심리학회에서 상담심리전문가 수련 과정 중 5년차 이상의 임상심리전문가에게 심리평가 supervision 받는 것을 허용하기 시작했고 임상 심리학회에서 치료 기법에 대한 워크샵을 대대적으로 열고 전문가의 치료 사례 회의를 강화하는 게 무엇을 시사하는지 아셔야 합니다.
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사감위가 2007년에 출범한 이후로 많은 시행착오를 겪었지만 그동안 5년이 넘는 세월이 흘렀고 이제는 어느 정도 자리를 잡았다고 생각합니다.
물론 한국도박문제관리센터가 설립된 이후 본격적으로 가동할 때까지 아직도 넘어야 할 산이 많아 보입니다만 그동안 쌓은 치유, 예방의 노하우가 어디로 사라지는 것은 아니니까요. 큰 어려움은 없을 것으로 예상합니다.
그러나 한국도박문제관리센터가 설립되고 중장기 발전 계획대로 전국에 20여 개의 센터가 운영된다고 해도 해결되지 않는 치명적인 문제가 있습니다.
바로 '주말 상담'과 '병원 치료'문제입니다.
주말 상담은 도박자의 사회 적응과 가족의 상담 참여를 위해 반드시 필요한 치유 서비스로 현재 사행사업체에서 운영하는 센터에서만 제공하고 있습니다. 주말 상담에 주력하던 한국 마사회 유캔센터가 이미 문을 닫았고 나머지 사행사업체 운영 센터의 폐소내지는 축소 운영이 불가피할 것으로 예상되는 상황에서 앞으로 사감위 센터가 주말 상담을 실시하지 않으면 직장을 다니면서 도박 중독을 치유하고자 하는 도박자와 그 가족은 상담을 받을 길이 없게 됩니다. 주중 야간 상담을 한다고 해도 임시방편일 뿐 모든 수요를 충족할 순 없습니다.
이런 실정인데도 사감위는 주말 상담을 할 계획이 없을 뿐 아니라 지방에 설립되는 지역 센터도 주말 상담을 하지 못하도록 강제하고 있습니다. 물론 업무의 효율성을 위해 운영 요일을 통일하는 것도 중요하다는 거 저도 이해합니다. 하지만 더 중요한 건 도박자와 그 가족의 치유가 아닐까요? 사감위 중독예방치유센터가 무엇을 위해 존재하는 기관인지 다시 한번 심사숙고하시기 바랍니다.
또 다른 문제는 병원 치료의 미제공입니다.
도박 중독은 행위 중독인 만큼 알코올 중독이나 마약 중독처럼 약물 치료에 큰 비중을 두지 않습니다. 하지만 우울증처럼 약물 치료가 필요한 공존 장애로 고통받거나 자살 충동이 너무 심해 단기간이라도 입원 치료가 필요한 도박자가 분명히 있습니다. 하지만 사감위는 병원(외래, 입원) 치료를 제공하지 않고 있고 앞으로도 그럴 생각이 없어 보입니다. 지금까지 병원 치료가 필요해보이는 내담자는 모두 사행사업체에서 운영하는 센터로 넘겨 왔는데 앞에서도 말씀드린 것처럼 사행사업체에서 운영하는 센터의 치유 업무가 축소되면 당연히 비용이 많이 발생하는 병원 치료부터 축소할 겁니다. 그러면 병원 치료가 필요한 내담자는 앞으로 어디에서 도움을 받아야 하나요?
솔직히 사감위는 그동안 사행사업체에서 운영하는 센터들이 주말 상담, 병원 치료 등을 전담하는 바람에 편하게 일해왔습니다. 전국에서 밀려드는 내담자도 이미 전국 네트워크를 가동 중인 사행사업체 지역 센터로 넘기기만 하면 되었으니까요.
하지만 이제 상황이 바뀌었습니다. 작년에 사감위법 개정안이 통과되면서 사행사업체가 분담하는 분담금의 액수도 대폭 늘어났으니 이제 주말 상담과 병원 치료처럼 도박자과 그 가족에게 필수적인 치유 서비스를 보완하는 문제부터 신경써야합니다.
한국도박문제관리센터의 설립을 앞둔 이 시점에서 당장 고민해야 할 문제이고 주말 상담과 병원 치료와 같은 당연한 치유 서비스를 도입하지 않으면 앞으로 어떤 비난을 듣게 되더라도 할 말이 없을 겁니다.
사감위의 결단을 촉구합니다.
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예전에
'임상심리학자가 알아야 하는 필수 향정신성 약물 요약'이라는 포스팅에서 임상심리학자들이 정신과 약물을 알아야 하는 이유에 대해 강조한 적이 있습니다.
새로운 약물이 출시될 때마다 업데이트를 해서 2011년 3월 11일 현재 정신과에서 많이 사용하는 35종의 향정신성 약물을 정리해 두었습니다.
그런데 역시나 아이뽕의 세계는 놀라워서 이 마저도 아이폰 어플로 벌써 나와 있더군요. 아는 선생님이 소개해 주셔서 그 뒤로 저도 사용하고 있습니다.
제 아이폰의 첫 화면입니다. 원래는 화면에 아무런 어플도 배치하지 않지만 어떤 어플인지 보여드리려고 잠시 옮겨 왔습니다. 배지의 모양은 좀 유치하고 조악한 편입니다만 무료 어플이기 때문에 언감생심 감사하며 사용하고 있습니다. ^^
어플을 실행시키면 만날 수 있는 초기 화면입니다. 역시나 단순하기 그지없습니다. ㅡㅡ;;;
A~Z까지 향정신성 약물의 리스트가 나열되어 있습니다. 등록되어 있는 약물의 수가 177개이기 때문에 Search 옵션을 사용할 일은 거의 없습니다만 혹시라도 계속 업데이트가 된다면 써야 할 시점이 올 수도 있겠습니다. 자주 사용하는 약물은 Favorites에 등록해서 더욱 쉽게 살펴볼 수도 있습니다.
177개라면 좀 많다고 생각하실 수 있는데 성분명과 제품명을 모두 하나의 리스트에 등록한 것이기 때문에 많은 것입니다. 무슨 말이냐 하면 성분명이 로라제팜(Lorazepam)인 약물의 제품명이 아티반(Ativan)인데 리스트에 이 두 가지를 모두 등록해 두었기 때문에 로라제팜으로 찾아도 되고 아티반으로 찾아도 된다는 것이죠. 그래서 많아 보입니다.
약물의 이름을 누르면 다음과 같은 화면으로 이동합니다. 위에서부터 차례로 성분명, 제품명, 약물 계통, 적용 장애, 투약 종류, 일일 최대 투약 용량, 반감기 등의 정보가 제공됩니다.
제가 포스팅한
'임상심리학자가 알아야 하는 필수 향정신성 약물 요약'의 약물과 비교해보니 35개의 약물 중
'모클로베마이드(Moclobemide) : 오로릭스(Aurorix)', '설피라이드(Sulpiride) : 세드릴(Sedril)'만 없고 나머지는 모두 소개되어 있습니다.
아이폰을 사용하는 임상심리학자라면 갖고 계시면 꽤나 유용하게 사용할 수 있는 어플입니다.
장점
* 무료(하단에 광고가 삽입되지만 크게 거슬릴 정도는 아님)
* 정신과에서 사용하는 거의 대부분의 약물 정보가 수록되어 있음
단점
* 영문 어플이라서 모든 정보가 영어로 수록되어 있으니 한눈에 알아보기 불편함
* 무료 어플이다보니 새로운 약물 정보가 빠르게 업데이트 될 지 불투명 함
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2010년 11월 13일 대전 침례신학대학교에서 열린 중독심리학회 창립기념 학술대회에서 발표된 도박 중독 관련 자료입니다.
포함된 내용의 소 제목은 다음과 같습니다.
* 도박중독치료는 왜 어려운가* 도박중독자에 대한 심리평가는 필요한가* 도박중독치료에서 진단은 중요한가* 도박중독자의 자살 위험성은 과연 높은가* 도박중독자는 언제 치료 장면에 끌어들이나* 도박중독을 스스로 치료할 수 있나* 동기강화상담이 통하지 않으면 어떻게 하나* 직접적인 조언은 도박자의 자율성을 침해하는가* 도박 이야기를 하지 않아도 치료가 되나* 도박자는 진정으로 도박을 끊고 싶어하는가* 단도박이 중요할까, 삶의 변화가 중요할까* 도박중독치료의 긍정 심리학적 적용은 어떻게 하는가* 도박중독자를 감시, 통제하는 것은 효과가 있나* 도박중독치료에 걸림돌이 되는 가족의 문제는 무엇일까* 가족에 대한 치료적 개입이 과연 필요할까* 도박중독자와 가족 중 누구를 먼저 상담해야 하는가* Total Abstinence or Controlled Gambling?* 도박중독은 정말 마음의 병이기만 할까* 도박중독자의 가정에서 재정 분리는 왜 중요한가* 채무 변제 관리는 왜 해야 하는가* 도박중독자가 숨겨 놓은 적은 액수의 빚* 단도박 모임과 신앙 생활은 하는 것이 좋은가* 도박중독자의 집단 상담은 필요한가* 도박중독자에게 직업 재활은 필요한가* 도박중독자를 위한 거주 시설은 필요한가* 도박중독자에게 의무 상담이 도움이 되는가* 도박중독치료에서 약물 치료는 필요한가* 도박중독치료에서 재발은 불가피한가* 도박중독치료의 종결 시점은 어떻게 아나* 도박중독치료에서 치료 성공률이 의미 있을까* 도박중독치료에서 개인 정보 보호의 중요성* 향후 도박 중독의 추세 전망
간단한 PPT자료이기는 하지만 도박중독치료와 관련해 현장에서 실제로 이야기되는 내용을 많이 담고 있습니다.
필요한 분들은 아래의 첨부 파일을 내려받아 사용하시면 됩니다.
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단도박 모임,
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다른 분야의 전문가들도 그런지는 모르겠지만 임상심리학자는 수련 과정에서 대부분 자존감이 많이 낮아지는 것 같습니다. 이는 수련 과정이 혹독해서가 아니라 지도 교수에게 목을 매는 대학원에서의 잘못된 도제식 제도가 전문가 수련 과정까지 연결되기 때문이 아닐까 생각합니다.
어쨌거나 그래서 그런지 모르겠지만 supervision을 하다보면 상당한 실력을 갖추고 있음에도 자신이 쓴 심리평가 보고서나 치료한 환자에 대해서 자신없어 하고 자신을 비하하는 수련 레지던트 선생님을 많이 봅니다. 안타까운 일이죠.
그런데 이런 자신없음이 임상가에게 꼭 필요한 자기 부정에는 도움이 되니 참 아이러니컬합니다.
무슨 이야기냐 하면 임상심리학자들은 심리평가 보고서를 쓰면서도 자신의 진단이 틀렸을 가능성에 대해 항상 생각하고 심리치료를 하면서도 자신의 치료 방향이 틀렸을 가능성에 대해 항상 고민합니다.
최근에 supervision을 할 때 레지던트 선생님들이 가져온 진료 기록을 보면서 느낀 점은 의사들은 자신이 처방한 약물의 효과가 없으면 이 환자가 그 약물에 반응하지 않는 유형이라고 간주하는 경우가 많다는 것이었습니다. 왜 자신의 진단이 틀렸거나 약물 치료가 아닌 다른 치료법을 생각하지 않는걸까요?
여러가지 이유가 있겠지만 무엇보다도 전문가가 되는 과정에서 자기 부정의 토양이 마련되지 않았기 때문이라고 생각합니다.
임상가에게 자기 부정은 매우 중요합니다. 자신이 틀렸을 수도 있음에 대한 자기 반성과 성찰이 없다면 무엇보다도 자신을 믿고 의지하는 환자/내담자에게 피해를 끼칠 수 있으니까요.
그런 의미에서 자존감을 떨어뜨리는 수련 제도를 개혁하는 것과 자기 부정의 마인드를 유지하는 것 사이의 균형을 잃지 않는 것이 중요하겠습니다.
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이 자료는 제가 도박중독예방교육 강의를 진행할 때 사용하는 PPT자료로 총 5개의 파일로 구성된 시리즈 중 하나입니다.
주된 내용으로는
* 치료 전 개입(Pre-treatment Intervention)* 도박 중독 치료의 단계* 도박 중독 치료의 과정* 위약 효과(Placebo Effect)* 도박 중독 치료의 방법 : 개인 심리치료, 집단 심리치료, 약물 치료, 입원 치료, 단도박 모임 등* 도박 충동 인정하기* 도박 충동에 대한 대처 I : 회피와 대처* 도박 충동에 대한 대처 II : 반박과 논쟁* 도박 충동에 대한 대처 III : 상상적 대처
등이 있습니다.
총 17장으로 구성된 PPT 파일로 1시간에서 1시간 10분 정도의 강의 분량입니다.
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입원 치료,
집단 심리치료,
치료 전 개입,
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