작년 3월에 한국심리주식회사에서 Beck 관련 척도의 판권을 산 뒤 임상심리학회 정회원들에게
협조협박 문건을 발송한 내용을 포스팅한 적(
'한국심리주식회사가 Beck 척도 시리즈를 출시했습니다.....만' 포스팅 참조)이 있습니다.
그 때의 제 논조는 Beck 척도를 사용하는 관련자를 그렇게 잠재적 범죄자 취급까지 했어야 했냐는 감정적인 질타에 가까운 것이었는데요.
1년이 지나는 동안 이 척도들이 사용된 심리평가 케이스를 다수 supervision하면서 문제가 제가 생각하던 수준 이상으로 심각하다는 걸 알게 되었습니다.
제가 주로 봤던 건 BDI와 BAI인데요.
가장 큰 문제는 증상이 과도하게 평가되는 문제입니다.
예를 들어 한 수검자에게 MMPI-2/A와 BDI를 동시에 실시하면(기관 특성에 따라 다르지만 보통 검사 수가를 맞추기 위해서 둘 다 실시하는 경우가 많습니다. 이것도 불필요한 검사 비용을 수검자에게 떠넘기는 불합리한 관행입니다만)
전혀 우울하지 않은 타당한 MMPI-2/A 프로파일을 보이는 수검자의 경우에도 대부분 BDI 결과에서는 우울한 것으로 평가됩니다.
BDI 결과에서 우울하지 않은 정상 수준으로 나타나려면 MMPI-2/A에서는 정상 수준이 아닌 S나 K가 비정상적인 수준까지 상승한 방어적 프로파일은 되어야 합니다. 이 말은 BDI, BAI가 유의미한 수준으로 상승했다고 해서 의미 그대로 해석할 수가 없을 뿐 아니라 우울, 불안하지도 않은 수검자를 우울 장애, 불안 장애로 잘못 진단할 수 있는 false positive error가 높다는 말입니다.
물론 MMPI-2/A와 BDI, BAI가 함께 상승한 수검자의 경우는 BDI, BAI의 문항 내용 분석을 통해 수검자를 이해하는데 도움이 되는 정보를 이끌어 낼 수 있지만 이 또한 MMPI-2/A의 문항 분석(결정적 문항 등)을 통해서 충분히 가능하거든요. 불필요한 비용과 심리적인 부담을 수검자에게 전가하는 BDI, BAI를 굳이 실시할 필요가 없습니다.
그나마 MMPI-2/A를 함께 실시하는 경우라면 그래도 해결책이 있는데 선별평가에서 BDI, BAI만 사용하는 경우는 정말 큰일입니다. 임상심리전문가가 없거나 파트 타임 임상가로라도 연결되어 있지 않은 local NP에서 여전히 BDI, BAI만 사용해서 우울 장애, 불안 장애로 진단하고 약물치료를 하는 경우도 적지 않거든요.
저는 false positive error가 높게 나타나는 문제가 해결되지 않는 한 BDI, BAI를 사용하지 않을 겁니다.
덧. BDI의 경우 높은 수준으로 측정된 사례의 문항 내용을 살펴보면 endogenous depression에서 흔히 나타나는 vegetative symptom 관련 문항보다는 guilty feeling, punishment, internal attribution 관련 문항이 높게 평정된 경우가 굉장히 많은 걸 흔히 볼 수 있는데 역기능적인 신념이나 자동적 사고 교정, 대인 관계 역동 분석을 해야 하는 수검자를 약물치료에만 의존하게 만들 수 있다는 점에서 더욱 위험하다고 하겠습니다.
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2015년 2월 13일 광주전남중독연구회 주최의 워크샵에서 강의한 PPT 자료입니다.
오전에는 인터넷중독에 대해 이형초, 이재원 선생님이, 오후에는 도박중독에 대해 강북삼성병원의 신영철 선생님과 제가 발표했습니다.
강의 시간이 질의 응답 시간을 포함해 1시간 30분 밖에 안 되고 참석자가 대부분 중독관리센터에서 일하는 현장 임상가들이었기 때문에 도박이나 도박 중독의 개념과 같은 기초적인 개념은 모두 빼고 도박중독자와 가족을 상담하는 사람이라면 꼭 알아야 할 핵심적인 내용 위주로 구성하였습니다.
기존에 자료실에 올린 도박중독 자료들과 큰 차별점은 없지만 도박중독자나 가족의 입장이 아닌 상담자의 입장에서 알아야 할 내용이라는 차이가 있습니다.
강의안에서 다루고 있는 세부 내용은 다음과 같습니다.
* 왜 중독을 알아야 하는가
* 물질중독과 행위중독은 얼마나 다른가
* 금단증상이 없을수록 더 위험한 도박자이다
* 도박중독의 치유 목표
* 도박 문제를 다루지 않는 도박중독 상담은 무의미하다
* 도박 문제를 다루기 위해서는 환경 개선이 무엇보다 중요
* 도박자는 놓쳐도 가족은 꼭 잡을 것
* 도박중독 상담 시 점검 포인트
* 도박중독 상담의 기간 설정
* 도박중독 치료에서 약물치료는 반드시 필요한가
* 도박중독에 가장 효과적인 개입방법은
* 도박중독의 일반적인 접근법
* 도박중독 상담의 종단적 개입
* 하지만 타이밍이 더 중요하다
* 도박중독 치유에서 진단평가는 반드시 필요한가
* 도박중독의 심리평가
* 어떤 상태가 도박중독인가
* 진단도구 외에 필요한 심리검사는
* 도박중독 상담은 얼마나 오래 해야 하나
* 도박중독 치유의 제 1원칙
* 기계적인 중립은 도움이 되지 않는다
* 도박의 장점을 인정하라
* 돈 문제는 꼭 다뤄야 한다
* Controlled Gambling은 꿈도 꾸지 말 것
* 도박중독은 과연 마음만의 병일까
* 도박중독 상담 종결의 가늠자
* 실수는 재발과 다르다
도박중독 상담을 하거나 하시려는 임상가들이 한번 훑어보면 좋은 자료입니다.
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★★★★☆
이미지 출처 :
YES24
이 책은 현장에서 도박 중독 치료를 실제로 하고 있는 임상가들이 도박 중독에 대해 쓴 '국내 최초의 공동 저술서'입니다. 물론 우리나라 최초의 책은 이흥표 선생님의
'도박의 심리'입니다만 그 책은 혼자 쓰신 것이니 단도박 모임을 제외하고는 도박 중독 치료의 역사가 십 수년에 불과한 우리나라 현실에서, 그나마 그동안 소개된 책들이 거의 번역서에 불과하다는 걸 감안하면 상당한 의미가 있는 책이라고 할 수 있습니다.
이 책은 이미 2007년에 선을 보였으나 KRA 유캔센터 내에서만 제한적으로 활용하던 것을 심리학 전문 출판사인 학지사를 통해 최신 정보를 보강하여 개정판으로 출판한 책입니다. 저자로는 유캔센터의 전, 현직 임상심리학자 5명과 한림대 정신건강의학과 이상규 교수가 수고하였습니다.
내용은 크게 3부로 나뉘어 있는데 1부. 개인, 사회, 도박에서는 다소 거시적인 관점에서 도박을 조명하고 있으며 특히 '바다 이야기' 사태로 대표되는 우리나라의 도박 광풍과 그로 인한 사회 변화가 도박과 도박 중독에 미친 영향에 대해 살펴보고 있습니다.
1부의 특징으로는 매스컴에서 맨날 떠들어대는 것처럼 한국이 과연 도박 공화국인지에 대해 냉철하게 비판적 시각으로 분석하고 있다는 점입니다. 사행산업통합감독위원회에서 전가의 보도처럼 휘두르던 도박 중독 유병율 9.5%의 허상을 낱낱히 깨부수고 있죠. 이 부분은 지금까지 출판된 어떤 도박 관련 저작물에서도 공식적으로 다루고 있지 않은 내용입니다.
2부. 습관성 도박의 이해에서는 도박 중독에 대한 기본적인 지식과 함께 생물심리사회 모형에 따라 도박을 다차원적으로 이해하기 위해 접근하고 있습니다.
3부. 치료와 재활에서는 개인 심리치료, 약물치료, 가족치료, 사후관리 및 재발 예방의 4개 영역에서 도박 중독을 어떻게 치료하는지 본격적으로 다루고 있습니다.
이 책의 장점으로는 앞서 이야기한 것처럼 도박 중독에 대해 거시적인 관점에서 미시적인 관점까지 빠짐없이 폭넓게 아우르고 있어 이 책 한 권만 정독해도 도박 중독에 대한 기본적인 이해와 함께 도박과 관련된 우리나라의 현 실태까지 모두 알 수 있다는 점을 들 수 있습니다.
다만 아쉬운 점으로는 공동 저작의 문제점 중 하나인, 부분 내용의 유기적인 연결과 통합에 약간의 문제가 있다는 점을 들 수 있는데요. 예를 들어 2부 5장 습관성 도박의 생물학적 이해에는 신경전달물질과 뇌관련 연구결과들이 소개되고 있는데 이것은 3부 7장 약물치료의 내용과 상당 부분 겹칩니다. 아무래도 여러 저자가 공동 작업을 하다보니 그럴 수 있겠다는 생각은 들지만 역시나 아쉬운 부분이 아닐 수 없습니다.
이 책의 대상은 도박자와 가족이 아닌 도박 중독 치료를 담당하는 현장 전문가들입니다.
특히 도박 중독 현장에서 일을 할 예정인 예비 임상가들에게 도박 중독 치료의 입문서로 추천합니다.
예전에는 도박 중독 분야에 관심있는 분들에게 이흥표 선생님이 쓰신 '도박의 심리'를 많이 권했는데 이제는 이 책에 자리를 넘겨줘도 괜찮을 것 같습니다.
덧. 이 책은 북 크로싱 대상입니다.
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Depressive Disorder와 Adjustment Disorder with depressed mood의 구분은
피검자가 청소년인 경우 평가자가 상당히 자주 직면하게 되는 문제입니다.
제가 이 두 장애를 구분하는 기준은 크게 세 가지입니다. 그리고 첫째 기준과 두 번째 기준은 서로 관계가 있습니다.
첫째, 2005년 초에 포스팅한
'우울증에 대한 여러가지 생각'에 썼듯이
'내인성 우울증'과 '반응성 우울증'의 구분을 사용하는 것입니다. Adjustment Disorder는 진단 기준에서부터 확인 가능한 stressor가 존재해야 하니 Adjustment Disorder with depressed mood는 반응성 우울증과 관련이 있다고 볼 수 있고 상대적으로 Depressive Disorder는 내인성 우울증과 관련이 있다고 보는 것이죠. 물론 Depressive Disorder는 우울 장애를 통칭하는 진단이기 때문에 엄밀히 따지면 '내인성 우울증'과 '반응성 우울증'을 모두 포함할 수 있지만 편의 상 그렇게 구분하는 것이 이해하기 편합니다. 특히 그것이 부모-자녀 관계이든, 교우 관계이든, 학교 적응 문제이든 간에 청소년의 경우에는 심리적 불편감을 유발하는 stressor가 비교적 명확한 편이기 때문에 이 구분을 사용하게 되면 꼭 진단을 내려야 하는 경우에 꽤 유용합니다.
둘째, Depressive Disorder는 depressive mood가 주 호소인 경우가 많습니다. 우울 장애의 진단 기준에 부합하는 증상을 나타내는 경우가 많고 정도도 두드러집니다. 그에 비해
Adjustment Disorder with depressed mood는 우울감보다는 짜증, 신체화 반응, 폭력적인 행동 또는 언어 사용, 주의 집중 문제 등이 오히려 두드러지고 심리검사를 해야만 내면에 깔려 있는 depressed mood를 알 수 있는 경우가 많습니다. 첫째 기준과 연관성이 있다고 할 수 있죠.
셋째, 약물 치료가 필요할 정도로 우울 증상이 심할 경우에는 Depressive Disorder 진단을 우선적으로 고려하고 그 보다 환경 개선이나 부모 교육, 심리치료 등을 통해 문제를 해결할 수 있는 경우라면 Adjustment Disorder with depressed mood를 우선적으로 고려합니다. 당장 Depressive Disorder 진단이 나가면 심리평가를 의뢰한 의사는 일차적으로 약물 치료를 시작할겁니다. 하지만 Adjustment Disorder with depressed mood 진단이 나가면 약물을 처방하는데 조금 더 신중할 겁니다. 특히 위에서 이야기한 부모 교육, 심리치료 등을 summary & reccommendation에 상세히 기술해 준다면 더더욱 약물 치료에만 의존하지 않을 겁니다.
저는 기본적으로 임상적 진단은 꼭 필요한 경우가 아니면 내리지 않는 것을 원칙으로 하고 있습니다. 진단이 필요한데 하지 않아 생기는 문제보다 굳이 진단이 필요하지 않은데 무리하게 진단을 해서 생기는 문제가 훨씬 더 심각하다고 보기 때문입니다. 그래서 청소년의 경우에는 평가자가 Adjustment Disorder with depressed mood 진단을 항상 염두에 둘 필요가 있다고 생각합니다.
현행 DSM 체계가 완벽하지 않은 이상 사명감을 가진 임상가라면 단순히 진단 기준을 충족하느냐만 따지지 말고 문제 해결적인 차원에서 어떤 도움을 줄 수 있는지에 대해서까지 생각해 봐야 하지 않을까요?
덧. 본 포스팅의 내용은 어디까지나 제 개인적인 경험에 기초한 것으로 명확한 reference가 없습니다. 따라서 개인적으로 참고만 하셔야 합니다. 특별히 강조해서 당부 드립니다.
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자료실에 있는
'임상심리학자가 알아야 하는 필수 향정신성 약물 요약' 자료를 업데이트 하였습니다.
업데이트가 된 향정신성 약물 리스트는 아래와 같습니다.
* 디발프로엑스나트륨(Divalproex Sodium) : 데파코트(Depakote)
* 팔리페리돈(Paliperidone) : 인베가(Invega)
인베가의 경우는 정신분열병에 처방되는 신약인데 약효 지속성이 좋고 부작용이 많이 줄었다고 합니다. 7월부터는 건강보험 적용도 된다고 하니 많이 처방될 것으로 보입니다. 6mg이 3,300 원으로 수가가 책정되었다고 합니다.
이 자료가 필요한 분들은 업데이트된 자료를 확인하고 사용하시기 바랍니다.
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결론부터 말씀드리면 어떤 치료법이 가장 효과적인지 아직 밝혀지지 않았습니다. 또한 덧붙여서 말씀드리자면 도박중독 치료를 위해서는 반드시 적용해야 하는 치료법이란 것도 없습니다.
도박중독치료는 아니지만 400여 가지에 이르는 심리치료 기법의 효과를 비교 분석한 연구가 있는데 치료 간 차이가 통계적으로 유의미한 수준이 아니었다고 합니다. 게다가 자발적인 회복의 효과도 만만치 않은 수준이었다고 하니 어찌 보면 실망스러운 결과이기도 하고 또 한편으로는 희망을 주는 결과이기도 합니다.
사실 도박중독이 워낙 다양한 문제들이 중첩되어 있는 병이다 보니 다양한 치료적 기법을 절충/통합하여 사용하고 도박자에 따라 적용하는 방식도 조금씩 다르게 마련입니다. 그래서 심리치료 기법 안에서 이것이 가장 효과적이다, 이것은 꼭 사용해야 한다는 기법을 찾아낸다는 것이 매우 어렵고 또 그게 과연 필요한 것인지도 저는 잘 모르겠습니다.
다만 이러한 기법들을 심리치료 또는 상담이라는 큰 하나의 범주로 아우른다면 GA와 같은 경험자 모임을 통한 접근, 신앙생활과 같은 영적인 접근 등 다른 접근법과 비교해서 생각해 볼 수는 있을 것 같습니다.
도박자에 따라 전문기관에서 심리치료를 받으면서 병원에서 약물치료도 병행하고 평일 저녁에는 인근 단도박 모임에 출석하고 쉬는 날에는 신앙생활까지 열심히 하기도 하니까요.
저는 이를 자전거의 바퀴에 비유합니다.
심리치료만 받으면 바퀴가 하나 있는 자전거를 타는 것과 같습니다. 약물치료를 같이 받으면 바퀴가 두 개가 되고, 단도박 모임에 출석하면 세 개, 신앙생활까지 열심히 하면 네 개, 취미로 동호회 활동도 하면 다섯 개... 이런 식으로 늘어나게 되겠지요.
당연히 바퀴가 하나일때보다는 두 개 일때 안정적이고 세 개가 되면 더 안정적이겠지요. 하지만 마찰력에 의해 힘이 많이 들고 속도도 나지 않으며 어느 한 바퀴의 크기가 지나치게 크면 균형을 잃고 넘어질 수도 있습니다.
그래서
바퀴의 수와 크기 균형에 세심한 주의를 기울일 필요가 있습니다.
그러자면
기어가 물려 있어 동력이 전달되는 주 바퀴(자신에게 잘 맞는 치료적 접근법)를 중심으로 안정성과 속도의 균형을 맞출 수 있도록 바퀴의 수와 크기를 조절하는 것이 좋습니다.
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'임상심리학자가 알아야 하는 필수 향정신성 약물 요약' 자료를 업데이트 하였습니다.
업데이트가 된 향정신성 약물 리스트는 아래와 같습니다.
* 에스시탈로프람(Escitalopram Oxalate) : 렉사프로(Lexapro)
* 쿠에티아핀(Quetiapine Fumarate) : 세로켈(Seroquel)
* 아리피프라졸(Aripiprazole) : 아빌리파이(Abilify)
* 지프라시돈(Ziprasidone HCl Monohydrate) : 젤독스(Zeldox)
이 자료가 필요한 분들은 업데이트된 자료를 확인하고 사용하시기 바랍니다.
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올해 하반기에 온 나라가 '바다이야기' 파문으로 들썩거렸던 것을 기억하실겁니다. 사실상 하루가 멀다하고 도박과 관련된 이야기가 신문 지면과 방송을 채웠지요.
그런데 도박중독의 원인을 다룬 기사와 방송을 보면 도박중독의 원인은 매우 다양하다고 운을 뗀 후 결국은 뇌의 질병이므로 반드시 약물 치료를 해야 한다는 논조로 끝을 맺는 경우가 많습니다. 게다가 거기에 도파민은 빠지지 않고 등장하더군요.
일단
도파민은 시상하부, 변연계, 선조체, 대뇌피질부 등 매우 다양한 부위에 광범위하게 작용하는 신경전달물질로 도박중독에만 연관된 것이 아닙니다. 그러니 제발 죄없는(?) 도파민은 이제 그만 좀 팔았으면 하는 소망이 있습니다. 제대로 모르는 사람은 도파민에 문제가 생기면 도박중독에 걸리는 줄로 오해하겠습니다.
도박중독의 약물치료 문제로 돌아가서 도박중독문제로 정신과를 방문하게 되면 가장 흔하게 처방받는 약물은
Naltrexone으로 opioid system에 대한 길항 작용을 통해 도박에 대한 갈망을 차단하는 것으로 알려져 있으나 정작 이 약
은 알코올 중독환자들에게 처방되는 약물로 도박중독 환자에게 정말 효과가 있는지 명백하게 검증된 연구가 (거의) 없습니다. 현재 도박중독에 specific하게 개발된 약물은 없습니다.
그밖에 OCD환자들에게 많이 처방되는 clomipramine 및 carbamazepine, fluvoxamine 등이 도박중독환자들에게 처방되나 이 역시 도박중독환자들에게 효과가 있다는 뚜렷한 증거가 없으며
약물치료의 효과를 보고하는 의학 논문들은 통제 집단의 부재, 이중맹검(double blind)의 누락, 실제 도박행동이 아닌 Y-BOCS와 같은 OCD관련 측정척도를 종속변인으로 사용한 점, 약물의 부작용이 실험 집단의 피험자들에게만 나타나 attribution bias에 의한 오염이 생기는 문제, follow-up data를 제시한 연구가 없다는 점 등의 비판으로 실효성을 인정받지 못하고 있습니다.
개인적인 경험으로도 Naltrexone은 분명 알코올에 대한 갈망을 줄여주는 것은 맞는 것 같습니다만 도박에 대한 갈망에는 (전혀) 효과가 없습니다. 제가 치료하는 내담자들 중 약물치료와 심리치료를 병행하는 분들은 대부분 약물의 효과가 전혀 없다고 보고하거나 부작용이 심해 중간에 약물치료를 중단하는 경우가 대부분입니다.
저는 내담자에게 심리적인 안정감을 주는 것 이외의 약물 효과에 대해서 부정적이기 때문에 특별한 경우를 제외하고는 권하지 않습니다.
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공황장애는 약물 치료에 대한 반응이 좋은 장애 중 하나라서 인지행동치료와 함께 약물 치료를 병행하는 경우가 많습니다.
공황장애의 약물 치료를 위해서는 항불안제와 항우울제가 사용되는데,
항불안제는 주로 불안을 단기간 완화시킬 목적으로 사용되며 공황차단 효과는 적은 것으로 보고되고 있습니다.
공황차단 효과를 위해서는 항우울제를 처방하는데 약효가 나오기까지 2주 정도 걸리게 됩니다.
대표적인 항불안제로는 발리움(Valium), 자낙스(Alprazolam, 반감기가 짧아서 하루에 3회 정도 복용), 리보트릴(Clonazepam, 하루 1회 복용)이 있고 항우울제로는 이미프라민(Imipramine), 프로작(Prozac), 세로젯(Seroxat) 등을 복용합니다.
약물 치료 과정은 대체로 초기에는 항불안제와 항우울제를 동시 처방한 후 의존 효과가 있는 항불안제를 점차 줄여나갑니다.
약물 치료는 공황장애 환자의 약 60% 정도에 효과적이나
중간에 약물 치료를 중단할 경우 재발율이 매우 높은 편이라서 반드시 의사와 상의하여 중단해야 합니다.
출처 : 가톨릭대학교 박기환 선생님의 공황장애 Workshop 자료집 발췌 및 요약
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