MMPI-2/A의 대부분 척도가 경험적 기반에 기초해 만들어진 만큼 실제 측정하고자 하는 구성 개념을 그대로 평가하는 경우는 의외로 별로 없습니다. 중요하니 다시 한번 말씀드리지만 MMPI-2/A 지침서를 포함해 관련 서적에서 어떤 척도가 측정한다고 알려져 있는 바로 그 개념을 측정하는 경우가 많지 않다는 말입니다. 그러니 현장에서 그 척도가 실제로 무엇을 측정하는지 실전 노하우를 익히는 게 중요합니다.
저는 이걸 보통 그물에 비유해서 설명하는데 어떤 그물이 원래 잉어를 잡으려고 만들었다고 해 보죠. 그 당시에는, 또는 어떤 문화권에서는 대부분 잉어가 잡힐 겁니다. 때로는 지금도, 한국에서도 잉어가 잡힐 수도 있습니다. 하지만 의외로 잉어를 잡으려고 만든 그물에 대부분 메기만 걸려드는 경우가 생기기도 하는거죠. 왜 그런지는 정확하게 설명하기 어려울 수 있지만 분명한 건 잉어잡이 그물에 주로 메기가 걸린다는 사실입니다. 바로 다음처럼요.
오늘은 그 대표적인 케이스 중 하나로 Hy(3) 임상 척도가 단독으로 유의미하게 상승했을 때 고려해야 하는 게 무엇인지 말씀드리려고 합니다. 척도 이름에서 쉽게 연상할 수 있는 연극성 성격 장애를 우선적으로 고려해야 한다고 설명하는 책이 많지만 실제로 Hy 척도가 단독으로 상승했을 때 이 그물에 걸리는 성격 장애는 연극성이 아니라 강박성입니다. 연극성은 B군이고 강박성은 C군이니 cluster도 다른 강박성 성격 장애 수검자에게 왜 Hy척도가 뜨는지 의아해 하실 수 있습니다.
TCI의 기질 유형을 이용해 설명을 해 보겠습니다. 일단 Hy척도가 상승하는 수검자에게 중요한 게 뭔지 먼저 생각해 보면 당연히 '관심'이라는 걸 알아야 합니다.
TCI의 연극성 기질 유형은 다음과 같습니다.
HLH
TCI의 기질/성격 유형은 항상 서로 댓구를 이루기 때문에 뒤집어서 볼 수 있습니다. HLH를 뒤집으면 다음과 같습니다.
HLH <-> LHL
바로 강박성 기질이죠. 그러니까 TCI 기준으로 연극성과 강박성은 서로 상극이면서 통하는 공통 부분이 있습니다. 바로 '관심'이죠. 연극성 기질에게 관심이란 바로 '애정'입니다. 그럼 강박성 기질에게 관심은 어떤 의미가 있을까요? 강박성 기질은 위험회피기질이 높은 것이 특징이기 때문에 그들에게 관심은 바로 '안전'입니다.
자 그럼 '애정'과 '안전' 중 무엇이 더 근본적이고 핵심적인 욕구일까요? 당연히 '안전'입니다. 물론 애정도 중요하지만 안전은 생존과 밀접하게 관련되어 있는 욕구이기 때문이죠. 그래서 연극성 기질보다 강박성 기질이 타인의 관심과 평가에 훨씬 더 민감하게 반응하는 겁니다.
물론 Hy척도가 상승할 때 연극성 성격 장애인 경우가 있기는 하지만 확률적으로 훨씬 드물게 나타납니다. 사실 저는 Hy척도가 단독 상승했을 때 연극성 성격 장애(또는 연극성 기질)였던 사례가 기억나지 않습니다. 제 기억에는 거의 항상 강박성 기질이었던 것 같습니다.
그러니 Hy척도가 단독 상승하는 경우 임상 소척도의 양상을 살펴보기는 해야 하겠지만 최우선으로 고려해야 할 건 위험회피기질이 높은 강박성 기질군입니다.
강박성 기질(또는 성격 장애)은 상담자를 찾아오는 가장 흔한 기질 유형이기도 하니 평소에 열심히 공부해 두시는 게 좋습니다.
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Nancy McWilliams의 정신분석적 심리치료 워크샵 참석 3일차입니다. 아무리 재미있고 유익한 워크샵이라고 해도 3일 내내 참석하게 되면 관성이 붙어서 슬며시 꾀도 나고 마음이 느슨해지는 게 인지상정이죠.
첫날과 달리 두 번째 날에는 앞쪽 좌석에 앉았던 경험이 있기에 마지막 날에는 외투의 두께도 적당히 조절하고 신발도 편한 걸 신고 왔습니다. 아무래도 하루 종일 강의를 들으려면 몸이 편해야겠더라고요.
이틀 째 강연 loading이 만만치 않았기에 살짝 걱정을 했는데 McWilliams 박사는 새로 충전하셔서 첫날과 다름 없는 강의를 보여주었습니다.
강의는 한 치 빈틈도 없게 빡빡하게 진행되었지만 주최측도 선례가 있어서 그런지 사전 질문을 받을 때에도 개인 사례 supervision에 해당하는 내용에 대한 질문은 자제 요청을 하고 미리 걸러서 이틀 동안에 가끔 있었던 뜨아한 질문은 전혀 없었습니다.
저야 다른 일정이 있어서 질의응답까지만 듣고 곧바로 나왔습니다만 남아서 사인도 받고 기념 사진도 촬영하는 분들이 많았습니다. 워낙 유명한 분이고 한국에 처음 모신 것이기 때문에 그럴 수 있다고 생각합니다만 저는 개인적인 친분이 있는 것도 아닌 강연자와 기념 사진을 찍는 게 잘 이해되지 않더군요. 뭐 나름의 개인적인 이유가 있으려니 하고 생각하고 맙니다.
마지막 날인 3일차는 다양한 성격 장애(또는 문제) 유형과 치료 과정에서 드러나는 다양한 임상 양상과 치료점 함의점에 대해 다루었습니다.
* 1교시 : 우울 및 자기패배적 성격
* 2교시 : 분열성 성격
* 3교시 : 히스테리, 연극성, 해리성 성격 및 외상 후 증후군
* 4교시 : 자기애, 반사회성 및 사이코패스적 성격
점심 시간 직전에 다루었던 분열성 성격에서 제대로 직면을 당했고요;;; 한편으로는 내심 안도감이 드는 부분도 많았습니다. ^^
둘째 날과 마찬가지로 마지막 날 워크샵 내용도 McWilliams 박사의 저서에서 정리한 내용이 대부분이라 획기적으로 새로운 건 없었습니다만 현장 경험을 바탕으로 정리를 해 주셨기 때문에 저도 강의를 들으면서 자연스럽게 정리되는 부분이 많더군요. 그래도 책으로 다시 한번 정리해야겠습니다.
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* 우울 및 자기 패배적 성격
- 우울성 성격 장애는 우울 장애와 같지 않다
- 우울성 성격 유형은 심리치료자 중에서 가장 많이 차지하는 성격 유형(Hyde, 2009)
- DSM에는 없으며 정신역동적 진단 메뉴얼에는 수록되어 있음
- Affect : distress, unclear grief, guilt, shame, self-hatred
- Cognition : wrong with me, It must be my fault
- Defenses : Introjection, self-criticism, Idealization of others, 공격자와 동일시, victim entitlement
* 정상적인 애도와 우울의 차이
- 분명한 상실이나 거부 경험이 있다 vs. 선행 요인이 명확하지 않다
- The world seems bad or empty vs. The self seems bad or empty
- 고통스런 감정이 파도처럼 밀려왔다 사라짐 vs. 고통스런 감정이 만성적이고 사라지지 않음
* Depressive Psychology의 두 가지 주관적 경험(의존적 우울 vs. 내사적 우울)
- shame vs. guilt
- sense of being empty of anything valuable vs. sense of being full of badness, evil
- 치료 기간이 짧고 증상이 금방 완화됨 vs. 치료 기간이 오래 걸리며 내담자의 fault congnition에 초점
- 치료가 끝나면 쉽게 재발함 vs. 치료가 끝나도 치료 효과가 지속됨
* Depressive Patients의 전이
- 빠른 애착을 형성하고 신뢰와 희망의 느낌을 줌
- 치료자를 이상화하는 경향이 있으며 치료자의 실제 훌륭한 면에 감사를 표함
- 치료자의 거부와 비판에 예민함
- 치료자를 기쁘게 하려고, 귀찮게 하지 않으려고 애씀(피학적 성격은 예외)
* Depressive Patients의 치료적 함의
- 의존적 우울 환자는 normalizing conversation을 통해 도울 수 있고
- 내사적 우울 환자는 기저의 autonomatic congnitions를 직면시킬 필요가 있음
- 의존적 우울 환자는 ego를 지지해야 하고 내사적 우울 환자는 superego를 공격해야 함
* Schizoid Personality의 이해
- closeness vs. distance 문제
- 정신 분석은 schizoid를 위한 schizoid의 작업(Guntrip)
- Schizoid people을 이해하기 위해서는 위니캇의 저작을 읽을 것
- 기질의 영향이 크다(TCI LLL 기질 유형 참조)
* Schizoid people의 내면과 외면
- longing to be close vs. detachment
- emotional neediness vs. self-sufficiency
- acute vigilence vs. absent-mindedness
- highly reactive vs. non-reactive
- intense affect vs. blunted affect
- sexually preoccupied vs. non-sexual and ascetic
- fantasies of world destruction vs. gentle, tentative
* Schizoid people의 방어 기제
- withdrawal, dissociation
- 매우 솔직하기 때문에 repression, reaction formation, denial과 같은 distorting defenses를 사용하지 않음
* Narcissistic Personality의 이해
- DSM은 arrogant version의 자기애성 성격만 기술 depleted, depressed version은 없음
- Narcissistic people을 이해하기 위해서는 Kohut의 저작을 읽을 것
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