원래 아동·청소년의 애착 외상을 다룬 책을 찾다가 우연히 발견한 책인데 애착 외상이 아니더라도 제목처럼 마음을 다친 아동·청소년을 만나는 임상가에게 도움이 되는 책입니다.
이 책은 아동·청소년 외상을 전문으로 다뤄온 심리학자인 Ricky Greenwald의 2002년 저작으로 정신건강의학과 전문의인 정성훈, 정운선 선생님이 번역했는데 두 분 모두 외상 전문이라서 그런지 번역도 깔끔하게 되어 쉽게 읽힙니다.
이 책은 정신적 외상근거 치료(trauma-informed treatment)에 기초를 두고 있으며 아동·청소년에게 적용하기 위해 우화 모델(fairy tale model)을 통해 적용하는 방법을 소개하고 있습니다. 우화 모델을 그대로 적용할 필요는 없지만 아동·청소년의 외상을 처음 다루는 임상가가 전반적인 과정을 이해하는데 도움이 됩니다.
특히 이론적인 부분보다 실전에서 알고 있어야 할 세부적인 내용들을 친절하게 소개하고 있어(이론적인 내용이 부실하다는 의미는 아닙니다) 실제로 아동·청소년을 만나는 임상가에게 도움이 되는 책입니다.
목차는 다음과 같습니다.
1장. 정신적 외상 이해하기
2장. 정신적 외상 치료의 구조
3장. 정신적 외상근거 치료관계
4장. 당신 자신을 돌보시오
5장. 초기 면담 : 첫 인사에서 병력까지
6장. 정신적 외상 병력 청취하기
7장. 정신적 외상근거 사례 요약
8장. 치료 계약하기
9장. 사례관리
10장. 부모교육
11장. 자기조절 기술 교육
12장. 더 강해지기
13장. 정신적 외상 해결방법
14장. 노출에 대한 준비
15장. 노출치료 시도하기
16장. 노출치료 중의 문제 해결
17장. 치료 성과의 재평가와 강화
18장. 재발 방지와 손상 감소
19장. 문제 사례 : 우화 모델을 적용하기
20장. 안정한 환경 만들기
21장. 훈육은 사랑이다
22장. 성공을 위한 인센티브 사용하기
23장. 마법의 언어 : 인지적 개입
목차를 보면 아시겠지만 500페이지 정도의 분량이 20개가 넘는 장으로 잘게 쪼개져 있어 한 장씩 가볍게 읽어도 무방하게 구성되어 있습니다. 각 장의 말미에는 연습, 토론 주제들을 제공하기 때문에 읽고 나서 스스로 정리할 수 있습니다.
아동·청소년의 외상을 다루는 임상가라면 갖고 계시면서 수시로 참고하면 좋은 책이고 어쨌든 한 번은 읽어보시기를 권하는 좋은 책입니다. 이미 현장 경력이 어느 정도 된 분도 정리하는 차원에서 읽어보시면 도움이 될 겁니다.
이 책의 유일한 단점은 삽화가 정말 구리다는 겁니다. 내용과 맞지 않는 건 아니지만 원저의 삽화를 그대로 가져다 쓴 것 같은데 우리 문화에 맞는 삽화로만 교체했어도 수준이 확 올라갔을테고 집중도도 높아졌을 겁니다. 삽화가 나올 때마다 독서열이 꺾이는 걸 느낄 정도입니다. 쩝...
닫기
* 우리는 흔히 아이의 '문제'만을 파악하려고 한다. 그러나 문에 외에 더 많은 것을 알아야 하며, 아이 입장에서 문제의 의미, 문제 행동이 아이에게 어떤 필요성이 있는지 등을 파악해야 한다.
* '인지-정동-인지 샌드위치(cognitive-affective-cognitive sandwich)'를 활용한다. 감정을 드러내고 사건을 표현하는 부분의 앞뒤에 이성적으로 생각하는 시간을 두는 것이 샌드위치 기법이다.
* 치료는 항상 같은 방식으로 시작한다. 일정한 관계는 안심시키는 효과가 있다. 항상 같은 방식으로 끝내는 것도 같은 이유이다.
* RICH 모델 - Respect(존중), Information(정보), Connection(연대), Hope(희망) -은 외상 치료에서 최적의 치료 관계를 형성하는 접근법이다.
* 단순히 "나를 믿어요"라거나 "이제 안전하게 느껴도 됩니다"라는 식으로 말하지 마라. 아이와 가족은 경험을 통해 당신을 신뢰하고 당신과 함께 있을 때 안전하다는 느낌을 받을 수 있어야 한다.
* 아이가 성공하는 느낌을 계속 유지하는 것은 외상근거 치료의 핵심 요소다.
* 다음은 외상 사건의 병력을 청취하기 위해 당신이 따라야 할 단계들이다.
1. 경고한다.
: 다시 말해 "대답하고 싶지 않을 때 어떻게 하는 지 기억하니?"라고 아이에게 규칙을 다시 상기시켜 준다.
2. '목록'을 만든다.
3. 다른 아이들은 이렇게 이야기한다.
: "다른 아이들이 말했던 것들을 먼저 말해 줄게"라는 표현은 아이에게 가장 비정상적이라고 느꼈던 경험이 다른 사람들도 경험할 수 있는 정상적인 것이라고 느끼게 해 준다.
4. 목록을 얻는다.
5. 목록의 각 항목을 경험했던 연령을 확인한다.
6. 목록의 각 항목에 대한 SUDS(subjective units of distress scale)를 파악한다.
* 아이의 선택은 신경 쓰지 말고 지지하라. 자신의 선택을 치료자와 싸우는 무기로 사용할 필요가 없다는 것을 알 때, 아이들은 자기 자신과 싸우도록 남겨지며 결국 훌륭한 결과가 나온다.
* 외상 해결 단계로 진입하려면 아이가 외상에 대해 "나쁜 일이었지만 지나간 일이니 지금은 괜찮아요"라고 말할 수 있어야 한다. 이런 상태는 사건이 실제로 지나가 버렸고, 현실에서 모든 것이 좋아졌을 때만 가능하다. 그래서 외상 해결은 아이가 최대한 안전하고, 지지받고, 실제로 그런 느낌을 가질 수 있는 준비단계가 필수적이다.
* 부모교육 개입법
- 문제 행동은 자녀가 당신에게 부모 역할을 재확인하려는 것이다. 안심해도 된다는 당신의 설명은 자녀를 안정시킨다.
- 당신은 부모다. 당신은 자녀 안전의 원천이다.
- 당신은 책임을 지겠다고 생각할 때 강하고 보호할 수 있다.
- 약속을 지켜라.
- 지킬 수 있는 약속만 해라.
- 문제는 빨리 해결할 때 작아지고 다루기 쉽다.
- 부정적인 표현은 최소화하고 긍정적인 부분을 강화하라.
* 타임아웃의 대안 기법
: 조용히 있는 시간은 대개 5분 정도 또는 아이의 나이와 비슷하게(예; 7세면 7분 정도) 하는 것이 좋다. 타임아웃 동안 방에서 무슨 일이 일어나든지 가만히 둔다. 주의할 점은 아이에게 가만히 앉아 있거나 꼼짝하지 말라고 하지 않고 방에 조용히 있으라고만 해야 한다는 점이다.
* 좋은 결말에 도달하기
: 중요한 점은 좋은 결말은 어떤 일이 일어나는 이야기 형태가 되어야 한다는 것이다. 그래서 그것은 실제로 일어난 일이어야 하고 시간, 장소, 행위가 포함되어야 한다. 치료자가 좋은 결말을 TV를 보듯 선명하게 시각화할 수 없다면 아직 충분하지 않다는 뜻이다.
* 문제가 생겼다는 신호
- 현재형에서 과거형으로 바뀌는 것은 거리를 두려는 전략이다.
- 기억을 완전히 처리해서 지루해지는 것이 치료 목표다. 지루함은 기억이 완전히 힘을 잃었다는 뜻이기 때문에 노출이 성공했다는 신호가 된다.
* 실제 상황에의 노출은 상상노출과 마찬가지로 중간 정도의 고통일 때 가장 효과적이다. 너무 약한 고통은 쉬워서 얻을 수 있는 성과가 거의 없고, 너무 강한 고통은 실패 위험성이 크고 압도당할 가능성이 많다. SUDS가 5점 전후일 때가 가장 좋다. SUDS가 5점 이상이면 처리하기 쉽게 몇 개로 분할한다.
* 긍정적이고 배려 깊은 훈육법
- 아이들은 안전하지 않거나 보호받지 못한다고 느낄 때 문제 행동을 한다. 아이들의 문제 행동은 도움을 요청한다는 의미다.
- 아이들은 훈육 경험을 통해 긍정적인 것을 배울 수 있다.
-> 안전하다.
-> 당신에게 의지해도 된다.
-> 행동은 자유롭다. 다만 좋은 행동은 보상을 받고, 나쁜 행동은 보상을 받지 못하고 훈육이 있을 것이다.
* 당신이 아이를 훈육하고 싶다면 먼저 훈육할 수 있는 권리를 얻어야 한다.
덧. 이 책은 저도 소장하고 참고할 예정이므로 북 크로싱하지 않습니다.
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제가 이 책을 번역자인 권정옥 선생님으로부터 선물 받은 게 2011년 6월 10일이니 벌써 10년이 지났네요. 참 세월이 빠릅니다(눈물 닦고~). 그동안은 바쁘기도 했지만 당시에는 EMDR에 관심이 없기도 했고 하드커버에 500페이지가 넘는 책이다 보니 마음 잡고 읽어야 하는데 그럴 겨를이 없어서 지금까지 미루었던 이유도 있습니다.
EMDR을 공부하려면 무엇보다 창시자인 Francine Shapiro가 쓴 책을 읽는 것부터 시작해야겠지요. 그래서 이 책을 집어들었습니다. 북 디자인 신경 안 쓰기로 학지사를 능가하는 시그마프레스에서 나온 책인만큼 정말 독서의욕을 떨어지게 만드는 비쥬얼인데다 제목도 Shapiro의 원전 제목을 그대로 번역하여 '안구운동 둔감화 재처리법'으로 붙여 놨기 때문에 독서를 결정하기까지 진입 장벽이 아주 높은 책입니다.
하지만 일단 내용을 보면 반전인게 전혀 딱딱하지 않고 쉽게 술술 읽히는데다 단순히 EMDR 이론을 소개한 딱딱한 전공서가 아닙니다. 이는 목차만 봐도 알 수 있는데,
1장. 배경
2장. 정보처리 조정과정
3장. EMDR 치료의 구성요소와 기본효과
4장. 단계1(내담자 개인사)
5장. 단계2와 3(준비와 진단)
6장. 단계4에서 7까지(둔감화, 심기, 신체 스캔, 마무리)
7장. 재경험 반응과 차단된 진행 다루기
8장. 단계8 : 재평가와 EMDR 표준 세 갈래 프로토콜의 사용
9장. 특별상황 프로토콜과 진행절차과정
10장. 인지 짜 넣기(진행이 어려운 내담자를 위한 적극개입전략)
11장. 특정 인구
12장. 이론, 연구, 임상적 의의
이 책 한 권만 읽고 그 다음에는 수련을 위한 본격적인 과정에 들어가도 좋을 정도로 아주 상세하고 친절하게 설명되어 있습니다. 제가 우려했던 이론적 논쟁, 연구 결과들과 같은 딱딱하고 재미없는 내용은 맨 마지막 장인 12장에 몰아두었기 때문에 관심이 없으면 12장만 skip하면 됩니다.
EMDR은 그냥 치료자의 손가락 지시에 따라 내담자가 눈을 좌우, 위아래로 빠르게 이동하면서 억압된 기억과 정서를 재처리하는 기술이라고만 단순히 알고 있었는데 이 책을 읽으면서 EMDR을 지나치게 단순화한 오해라는 걸 깨달았습니다. 기술 자체는 단순하지만 그 기술을 사용하기 위한 과정과 절차, 주의 사항은 그 어떤 치료기법보다 내담자를 보호하려는 의지 면에서 철저하더군요. 그 철저함에 살짝 감명을 받기까지 했습니다.
그런 면에서 EMDR을 배울 생각이 없는 분들도 한번쯤 읽어두면 좋은 책이고 EMDR에 본격적으로 입문하시려면 가장 먼저 읽어야 하는 책입니다. 만약 제가 EMDR을 배운다면 저는 다른 책은 그만 읽고 이 책을 읽은 뒤 곧바로 전문가 워크샵을 들을 것 같습니다. 그만큼 완성도가 높습니다.
처음에는 '월든지기가 흥미롭게 읽은 구절들'도 정리하려고 했는데 밑줄 친 부분이 너무 많아서 도저히 정리를 다 못하겠더라고요. 어쨌든 임상, 상담 전공자들은 한번 쯤은 꼭 읽어보시기 바랍니다. 그만큼 좋습니다.
덧. 이 책은 소장하고 필요할 때마다 참고할 예정이라서 북 크로싱하지 않습니다.
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Sandra Paulsen 박사가 2009년에 쓴 책의 번역서입니다. Sandra Paulsen은 1992년부터 트라우마와 해리의 치료에 EMDR 치료와 자아상태치료(Ego State Therapy)를 접목한 치료를 해 온 것으로 유명한 전문가입니다.
이 책은 제목 그대로 복합 트라우마와 해리의 관계를 이해하는데 도움이 될까 하여 선택한 책인데 역자가 트라우마 치료와 EMDR 분야에서는 나름 권위자로 알려진 김준기, 배재현 선생님이라 어느 정도 기대를 했던 것도 사실입니다. 제가 EMDR에 대해서는 거의 모르지만 이 책을 읽고 나서 EMDR을 본격적으로 배울까 싶은 기대도 했고요.
하지만 결과적으로 꽤나 실망스러운 독서였습니다.
이 책에서 제가 건진 내용 중 가장 중요한 건 해리가 있는 복합 트라우마를 가진 내담자에게 단순하게 EMDR을 실시하는 건 위험할 수 있고 자아상태치료를 실시해야 한다는 겁니다. 그런데 이 책에 나오는 사례들은 일반 상담 현장에서 흔히 볼 수 있는 내담자들이 아닙니다. 예전이라면 중다성격장애, 지금이라면 Dissociative Identity Disorder 진단을 고려해야 할 정도의 심각한 수준의 내담자들입니다. 그래서 제가 원했던 자료는 아니었기에 초점이 맞지 않는 독서가 되었고요.
그렇다면 자아상태치료에 대한 내용은 충실한가 하면, 개념은 나름 꽤 자세히 설명하고 있습니다. 특히 저자가 직접 그린 삽화(예쁘지는 않지만)도 적절한 편이어서 기본적인 개념을 잡는데는 도움이 되었습니다. 하지만 그게 답니다. 정작 'EMDR과 자아상태치료를 활용한 접근법 : 치료자와 내담자를 위한 임상가이드북'이라는 부제가 무색하게 뭘 어떻게 해야 하는지에 대한 내용이 거의 없습니다.
게다가 각 장에 나오는 치료 사례를 보면 마무리에서 저자가 '우리가 만나는 내담자들은, 자신의 내면이 분리되어 있다는 착각을 가지고 있기 때문에 자신의 여러 파트들이 따로 분리되어 있는 것처럼 행동한다. 그러나 자신의 몸 안에 분리된 다른 사람이 있다는 내담자의 생각을 부추기거나, 치료자 자신이 그렇게 믿어서는 안 된다'고 강조하는 것과 달리 치료자가 내담자 안의 다른 사람에게 직접 말하는 것처럼 묘사된 내용이 한 두 군데가 아닙니다. 일반인에게는 흥미로운 내용일지 몰라도 상담자 입장에서는 변별 진단을 엄정하게 하지 않으면 큰일나겠다는 생각이 드는 사례들이 대부분입니다.
그래서 이 책은 자아상태치료에 관심있는 입문자들을 제외하면 어떤 임상가에게도 추천하기 어렵습니다. 특히 300페이지도 안 되는 책에 28,000원의 정가를 매긴 걸 보면 출판사가 제정신이 아닌 것 같은데 이 출판사에서 나온 심리학 관련 서적으로는 이 책이 유일한 걸 보면 그럴 수 있겠다는 생각이 들기도 합니다.
닫기
* 최근 EMDR 훈련에서는 EMDR를 시행하기 전에 모든 내담자에게 해리의 유무를 확인하도록 권고하고 있다. 많은 임상가는 해리의 존재를 인식하게 되었을 뿐 아니라 EMDR이 해리를 발견하는 경향이 있다는 것을 이해하게 되었다.
* 자아상태치료의 중요한 목표 중 하나는 내담자가 자신의 경험에 그냥 빠져있는 대신, 자신의 경험을 거리를 두고 바라볼 수 있는 관점을 갖도록 하는 것이다.
* 자아상태치료는 한 개인의 자기(self)를 구성하고 있는 다양한 '자아상태'들 사이의 갈등을 해결하기 위해, 집단치료와 가족치료에서 사용하는 기법을 개인에게 적용하는 정신역동적 접근으로 복합 트라우마를 해결할 수 있는 열쇠이다.
* 치료의 ACT-AS-IF 단계
- Assessment : 평가
- Containment and Stabilization : 컨테인먼트와 안정화
- Trauma accessing : 트라우마 기억에 접근하기
- Abreactive synthesis : 제반응에 의한 연결
- Skills strengthening : 대처기술의 강화
- Integration : 통합
- Follow-up : 추후관리
* 적응적 정보처리 이론(Adaptive information processing theory)은 EMDR의 근본이 되는 이론이다. 이 이론에 따르면, EMDR을 통해 정보의 적응적인 해결이 이루어지기 전까지, 신경 네트워크는 처리되지 않은 트라우마 경험을 그대로 분리하여 저장하고 있는 것으로 가정하고 있다. 논리적으로 보자면, 신경 네트워크를 계속해서 분리해 놓으려는 필요성에 의해 자기(self)의 구조가 결정된다. 자기의 구조는 해리를 유지하는 수단인 셈이다.
* 혼란스러운 가정 내에서 성장한 아이는 발달 상의 중요한 과제들을 성취해내는 것보다 오로지 괴로운 현실에서 살아남는 것이 더 급선무이기 때문에 결과적으로 발달 과정 상의 중요한 과제와 정상적인 자기 통제감을 성취해내기가 어려워진다. 이러한 환경에서 아이는 부모나 다른 가해자의 행동이나 신념, 가치체계를 아무런 의심 없이 자신의 내면으로 받아들이게 되는데, 이를 병리적인 내사(pathological introjection)라고 한다.
* 나는 내담자가 감당할 수 있다면 먼저 구조화된 초기 면담을 진행하면서, "이러한 방식의 평가 과정이 끝나면 보통 이야기하듯이 상담을 진행할 것입니다"라고 미리 말해준다. 그러나 만약 내담자가 과거의 사건을 기억하지 못하거나, 면담 과정에서 불안해지는 경우에는, 첫 치료회기부터 천천히 부드럽게 접근하면서 라포를 형성해가는 것이 가장 중요하다.
* 긍정 샌드위치(positivity sandwich) : 치료회기의 시작과 마무리에는 자원 강화를 해야 한다.
* 긍정적인 자원을 찾아내어 강화하는 것은, 트라우마 치료의 준비단계에서 매우 중요한 작업이다.
* 그라운딩(grounding)은 치료 초기에 꼭 필요한 자원이다.
: 방바닥을 발꿈치로 누르기, 주위에 있는 가구를 만지고 그 재질을 느껴보기, 손으로 나무줄기, 흙, 작은 돌 등을 느껴보기, 방안에 있는 붉은색 물건의 숫자 세어보기, 소금 맛보기, 동물 쓰다듬어주기 등의 기법이 있다.
* 어린 자아상태들의 일차적인 목적은 대부분 트라우마 기억을 담아두는 것으로, 소위 말하는 '컨테이너 키드(container kid)의 기능을 하는 것이다.
* BASK 요소(Braun, 1988)란, 치료 작업을 하기 위해 일단 꺼냈지만, 아직 다 처리가 되지 않은 트라우마 요소들로, 행동(Behavior). 감정(Affect), 감각(Sensation), 지식(Knowledge)을 말한다. 치료회기의 마지막에 반드시 '밀어넣거나(tuck in)', '담아두어야(contain) 할' BASK 요소에는 다음과 같은 것들이 있다.
- 머리를 옆으로 돌리는 행동. 이것은 얼굴을 얻어맞았을 떄 기억의 일부로 생각된다. 만약 내담자가 무의식적으로 머리를 옆으로 돌린다면, 아직 트라우마 경험과 관련된 정보 채널이 담아진 것이 아니다.
- 트라우마 기억의 일부인 슬픈 감정이나 정서, 또는 그 밖의 다른 감정
- 통증이나 마비 같은 신체감각
- 트라우마 사건과 관련된 지식이나 인지는 적당한 시기가 될 때까지 가능하면 '치워두는' 편이 좋다.
* BASK 요소들을 담아둘 때는 특정 냄새나 신체 통증에 대해 따로 언급하지 않는 게 좋다. 이 두 가지 감각을 직접 언급하면 트라우마 경험을 불러일으키는 강력한 촉발요인이 될 수 있기 때문이다.
* 감정에 접근하고 담아두기를 반복하면 정서조절능력이 향상된다.
* 가장 권위있는 파트(대개는 내재화된 가해자상)와 먼저 작업을 하는 것이 시간을 절약할 수 있다. 그러고 나서 다른 상처 입은 어린 아이 파트로 움직여 가면 된다.
* EMDR 치료의 과제는 해리된 정보의 각 채널을 연결하는 것이다. 여기서 내가 강조하고자 하는 것은 단지 강렬한 감정의 분출이 아니라, 연결을 통한 해소(releasing)와 통합의 과정이 중요하다는 것이다.
* EMDR이나 다른 제반응 절차를 활용하여 트라우마 기억을 처리해 나갈 때, 치료자가 내담자의 정서적 각성 상태를 최적의 수준으로 유지하는 것은 매우 중요하다. 만약 각성 수준이 너무 낮으면, 내담자는 무감각해지거나 해리될 수 있다. 반대로 정서적 각성 수준이 너무 높으면, 내담자는 정서적 고통이나 감정의 홍수로 압도될 수 있다.
* 많은 해리성정체성 장애 내담자의 경우, 치료과정 전반에 걸쳐서 최적의 각성 수준을 유지하기 위한 가장 좋은 방법은 트라우마가 조금씩 해결되어갈 때까지 전면에 나와 있는 파트가 트라우마 작업의 상당 부분을 자각하지 못하게 하는 것이다. 전면에 나와 있는 파트는 때때로 '표면상 정상으로 보이는 인격'이라고도 한다. 전면에 나와 있는 파트가 다른 파트가 경험하는 고통스러운 과정을 알아차리지 못하도록 하는 전략은 내담자가 일상생활에서 필요한 기능을 계속할 수 있도록 해준다.
* 보통 맴돌기(looping)는 트라우마가 일어났을 당시에 아이가 갖고 있던 애착을 유지하고자 하는 역동이 내담자의 자기 시스템(self system)에서 여전히 영향력을 발휘하고 있기 때문에 일어난다. 또한 트라우마 작업을 할 때, 자기 시스템이 충분히 협력하는 상태에 있지 않기 때문에도 맴돌기가 자주 나타난다.
* EMDR 치료 도중 맴돌기가 일어나면, 이는 양측성 자극의 방향을 바꾸거나 처리 과정의 속도를 바꾸라는 신호이다. EMDR 치료 도중 생겨난 두통은 내담자의 의식 혹은 전의식에 내적 갈등이 존재한다는 분명한 신호이다.
* 내담자가 트라우마 경험에 관해서 이야기할 때, 현재형 대신 과거형을 자연스럽게 사용하기 시작하고, 트라우마의 의미가 이전처럼 단절되어 있지 않고 더욱 더 적응적인 해결 방향으로 변화해가고 있다면, 고통이 완화되고 통합이 일어나고 있다는 증거가 된다.
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외상,
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적응적 정보처리 이론,
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상담실을 방문하는 내담자 중에 주로 호소하는 문제가 우울인데 상담을 하다보면 우울치고는 에너지 수준도 높고 감정 기복이 심하거나 불안정하고 초조해 보이는데다 때로는 분노 폭발을 하기도 해서 도무지 우울 같지 않은 느낌인데 그나마 청소년이라면 청소년 우울은 그럴수도 있겠지 하고 우겨 보겠지만 내담자가 성인인 경우도 이도 저도 아니고 대체 뭐가 뭔지 모르겠는 사람들이 있습니다.
병원을 방문하면 여지없이 우울 장애로 진단받고 약물 처방을 받게 되고 그나마 경험이 많고 예민한 의사에게 걸리면 Mixed Anxiety and Depressive Disorder 진단 하에 항우울제와 항불안제를 함께 먹게 되는 사람들이 바로 이들입니다.
그렇다면 이들의 문제는 대체 무엇일까요? 우울 장애가 맞는데 비전형적인 우울 장애라서 잘 이해가 되지 않는 걸까요 아님 우울이 아닌 다른 문제일까요?
저는 이 경우 Delayed PTSD를 변별 가설로 검증해 봐야 한다고 생각합니다. Delayed PTSD는 trauma가 생긴 시점이 기본적으로 아주 오랜 과거이고 보통 부모-자녀 관계에서 애착 외상을 입었거나 심하게는 유아/아동 성폭력의 생존자일 수 있습니다. 아주 어린 시절에 입은 trauma이기 때문에 강하게 억압하여 의식 수준에서 기억하지 못하다가 청소년 또는 성인이 되면 특정 경험 등에 의해 trigger되어 상담을 받으러 오는 것인데 우울, 강박, 중독, 환청 등 일반적인 acute PTSD와는 다른 매우 다양한 증상을 호소하지만 가장 많은 경우가 우울입니다.
우울하다며 상담 센터를 방문하는 내담자 중 상당 수가 바로 이 Delayed PTSD입니다.
그렇다면 이 Delayed PTSD를 어떻게 변별하는지 MMPI-2/A D척도의 소척도 연결 분석 결과를 갖고 설명드리겠습니다.
위에서 설명한 대부분의 수검자는 당연히 D척도가 70T 이상으로 상승하는 경우가 대부분입니다. 이 때 소척도인 D1, D2, D3, D4, D5가 모두 70T 이상으로 상승했다면(그리고 다른 임상 척도의 상승이 두드러지지 않는 경우) 별로 고민할 필요 없이 주요 우울 장애(Major Depressive Disorder)를 의심하면 됩니다. 아마 진단 기준도 무리없이 충족할 것이고 약물 치료에도 잘 반응할 겁니다.
하지만 Delayed PTSD가 의심되는 수검자의 D 소척도들이 보이는 대표적 양상은 다음과 같습니다.
* D척도 : 70T 이상
- D1 소척도 : 70T 이상
- D2 소척도 : 65T 이하(대부분 60T 이하)
- D3 소척도 : 65T 이하 또는 70T 이상(신체화 기제를 사용하느냐에 따라 달라짐)
- D4 소척도 : 70T 이상(많은 경우 가장 높은 수준으로 상승하며 D1보다도 높은 경우가 많음)
- D5 소척도 : 70T 이상(많은 경우 D4 척도에 이어 두 번째로 높은 수준으로 상승)
D1(주관적 우울감) 척도는 당연히 우울하다는 수검자의 보고에 따라 상승합니다. 제 경험으로는
D1 척도는 우울 정서보다는 우울 사고를 측정하는 것 같습니다. 그래서 D1 척도가 상승했어도 로르샤하와 같은 투사법 검사 결과를 보면 내면에 우울이 없는 수검자가 많습니다. 어쨌거나 D1 척도가 높게 상승했다고 섣불리 우울 정서로 확신하지 말고 신중하게 다른 검사 결과 등도 살펴보시는 게 안전합니다.
D2(정신운동지체) 척도는 우울 장애일 때 약물 치료가 효과적일 것인가를 가늠하는 척도입니다. 즉 D2 척도가 70T 이상으로 상승했다면 우울 장애이면서 약물 치료를 좀 더 적극적으로 고려하셔야 합니다. 반대로 D2 척도가 65T 이하 수준이라면 약물 치료를 추가하는데 있어 신중하셔야 합니다. 제 경험 상 D2 척도가 상승하지 않았는데 약물 치료에 잘 반응하는 내담자가 별로 없었습니다.
D3(신체적 기능 장애) 척도는 우울과 관련된 신체화 증상을 얼마나 호소하느냐를 측정하는데 Hy4(신체증상 호소) 척도가 70T 이상으로 동반 상승한 경우 이차적 이득을 위한 미성숙한 신체화 방어 기제를 의심해봐야 하고 거기에 HEA2/A-hea2(신경학적 증상) 척도까지 상승한 경우는 기질적 취약성과 함께 강력한 관심 끌기 행동 가능성도 고려해야 합니다. Delayed PTSD인 경우 그나마 신체 증상 호소를 통해 관심을 끄는 것에 성공한 수검자라면 상승, 그마저 효과가 없었다면 오히려 낮은 수준으로 나타나기도 합니다.
D4(둔감성) 척도가 70T 이상으로 상승하는 수검자는 일상 생활에서 자주 멍때리거나 정신을 놓고 있어서 주의 집중을 하지 못하는 어려움을 호소하는데 심하게는 PTSD의 해리(dissociation)와 비슷한 수준으로 나타나기도 합니다. D4 척도가 D 소척도 중 가장 높게 상승하는 이유는 수검자가 trigger되어 재경험하고 있는 과거 trauma 때문일 수 있는 것이죠.
D5(깊은 근심) 척도까지 70T 이상으로 상승하는 수검자는 근심 걱정이 많고 뭔가(대개는 과거의 고통스러운 기억)를 반추하고 이러한 사고 과정에 통제력을 잃은 것처럼 느낍니다(침투적 사고).
D4, D5는 우울 척도이면서 일정 부분 불안 관련 증상, 특히 PTSD 관련 증상들에 예민하게 반응하여 상승하기 때문에 예민한 임상가는 내담자가 입으로는 우울하다고 말하지만 보이는 행동은 불안한 사람같기 때문에 뭔가 이상하다고 느끼는거지요.
위에서 설명드린
D 관련 소척도의 양상과 일치하는데다 거기에 Hy2(애정 욕구) 소척도까지 40T 이하로 낮은 상태(애정 결핍 또는 고갈)로 측정된다면 부모-자녀 관계 역동과 함께 성장기의 애착, 욕구 좌절 상황에 대한 추가 탐색을 해 보셔야 합니다. 애착 외상에 의한 Delayed PTSD 가능성이 있습니다. Delayed PTSD가 아니더라도 대부분 상담에서 다루어야 할 정도의 부모-자녀 관계 갈등은 분명히 있을 겁니다.
마지막으로 애착 외상에 의한 Delayed PTSD에 대한 치료적 접근을 위해서는 다음의 참고 서적을 꼭 읽어보시기 바랍니다. 도움이 되실 겁니다.
*
트라우마의 치유(Coping with Trauma : Hope through Understanding, 2005)
*
애착과 심리치료(Attachment in Psychotherapy, 2007)
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★★★★☆
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한국인지행동치료학회 산하 외상 후 스트레스 장애 연구회의 회원인 6명의 임상심리학자들이 공동 번역한 Jon G. Allen 박사의 책입니다. 이 책은 2005년에 출판된 2판을 번역해서 2010년에 내놓은 것입니다.
저자가 머리말의 말미에서 외상을 완전히 이해하기 위해서는 흔히 알고 있는 것처럼 심리학과 정신의학만 갖고는 부족하며 생물학과 철학의 도움이 필요하고 그 이유는 외상이 신체적인 질병임과 동시에 실존적인 고민에 직면하도록 하기 때문이라고 이야기하듯이 이 책은 철학과 신경과학의 관점에서도 외상을 들여다보고 있습니다(제가 전적으로 동의하는 건 아닙니다만).
방대한 내용이기는 하지만 이 책의 구성은 의외로 단순합니다. 1부 기초편에서는 트라우마가 무엇인지 포괄적으로 다루고 있고, 2부 외상의 영향에서는 외상이 미치는 영역을 정서, 기억, 자기, 관계, 질환으로 나누어 살펴보고, 3부에서는 우울, PTSD, 해리성 장애, 자기파괴적 행동 등 외상과 관련된 정신과적 장애를, 마지막으로 4부 치유에서는 정서 조절과 치료적 접근, 희망 등의 내용으로 트라우마를 어떻게 치유하는지 알아봅니다.
특징적인 것은 1부 기초편에서 트라우마에 대한 개괄적인 설명과 별도로 애착 외상에 대해 별도의 장을 할애하여 다소 깊이있게 다루고 있다는 것입니다. 애착 외상에 대한 저자의 관심을 보여주는 것 같은데 애착 외상의 중요성에 대해서는 저도 전적으로 동의합니다.
전문가용 책입니다만 트라우마에 관심있는 일반인이 읽기에도 크게 어렵지 않게 씌여진 책으로 트라우마에 대해 관심있는 임상가들의 입문용 책으로 좋습니다. 2011년 11월에 소개드린
'트라우마(Trauma and Recovery : The Aftermath of Violence, 1997)'와 함께 읽으면 더욱 좋겠습니다. 트라우마가 impersonal trauma에 초점을 두고 쓴 책이라면 이 책은 그보다 초점을 더 넓게 잡고 있습니다. 시간 순서로는 트라우마(1997)를 먼저 읽고 트라우마의 치유(2005)를 읽어야 하겠지만 반대로 읽는 것을 더 권장합니다.
트라우마에 관심있는 임상가라면 이 책과 Judith Herman의 '트라우마(1997)'은 꼭 읽어보시기 바랍니다. 두 권 다 추천합니다.
닫기
* 단지 고통에 이름을 붙이는 것만으로도 그 고통으로부터 벗어날 수 있고 변화시킬 수도 있다.
* 외상을 당한 사람에게 가장 해로운 것은 회피다.
* 학대는 권한 이상의 행위를 하는 것이며, 방임은 의무 이하의 행위를 하는 것이다.
* 방임은 신체적 방임과 심리사회적 방임으로 구분하는데 심리사회적 방임에는 정서적 방임(아동의 정서적 상태에 반응을 보이지 않음), 인지적 방임(아동의 인지적이고 교육적인 발달을 지원하지 않음), 사회적 방임(아동의 사회적/대인관계적 발달에 관심을 기울이지 않음) 등이 포함된다.
* 아동기의 애착 외상에서는 학대와 방임의 결합이 강조될 필요가 있다. 이러한 외상의 핵심은 두려움과 외로움이다.
* 스트레스가 누적되는 상황에서 외상 대처의 중점은 추가적인 외상에 노출되는 것을 피하는 것이다.
* 우리는 보통 외상에 대해 이야기할 때 태풍, 전쟁, 성폭행, 학대와 같은 객관적인 사건에만 초점을 맞춘다. 하지만 객관적인 사건에 대한 주관적 경험이 외상이 된다는 사실을 반드시 유념해야 한다.
* 애착의 안정 기반은 외부 세계에 대한 탐색을 촉진할 뿐 아니라 내적 세계를 탐색하는 것 역시 촉진한다.
* 전두엽의 뇌파(EEG)를 측정하면 부정적 정서의 경우 우반구가 상대적으로 활성화되고 긍정적 정서의 경우에는 좌반구가 활성화되는 것을 관찰할 수 있다.
* 억제 기질의 사람이 외상 경험에 가장 민감하고 영향을 크게 받는다.
* 수치심은 핵심적인 자기(core self)가 나쁜 것인 반면, 죄책감은 특정 행동이 나쁜 것이다. 수치심이 좀 더 광범위하게 나쁘다는 느낌과 관련이 있기 때문에 죄책감보다 좀 더 파괴적인 경향이 있다.
* 수치심이 외상의 공통적인 측면이라는 사실은 놀라울 것도 없다. 외상적 사건은 무력감을 유발하는데, 이 무력감이 수치심의 핵심이기 때문이다.
* 플래시백을 중단시키기 위해서는 다양한 현실감각(grounding) 기법을 사용할 수 있다. 현실감각 기법이란 감각 입력에 주의를 기울임으로써 현재로 주의를 돌리는 것을 말한다.
* 외상을 탐색해야 하는 경우는 크게 두 가지이다. 하나는 침습적 기억으로 고통을 겪고 있거나, 혹은 외상적 사건을 행동으로 재연하고 있는 경우이다.
* 외상 치료의 목표는 외상적 기억을 제거하는 것이 아니다. 치료의 목적은 회상을 더 의미 있고 정서적으로 견딜 수 있는 것으로 만드는 것이다.
* 매 맞는 아내들은 구타하는 배우자의 기분을 좋게 하고 진정시키려고 필사적으로 노력하며, 그 노력이 실패해서 폭행이 일어났다고 스스로를 비난한다. 이처럼 자신에게 책임을 돌리는 것은 통제감을 유지하기 위한 마지막 방어 노력이라고 볼 수 있다. 무력감을 느끼기보다는 비난받을 만하다고 느끼는 것이 낫다고 여기는 것이다.
* 자기 가치감을 향상시키는 관계에 시간과 에너지를 쏟고, 자기 가치감을 감소시키는 관계와의 접촉은 최소화하는 것이 핵심이다.
* 외상 경험에 대해 말하는 목적은 갇혀 있는 정서를 방출하는 것이 아니라, 정서에 대한 더 양호한 통제력을 얻는 데 있다.
* 외상 집단 치료는 첫 번째 단계에서는 안전에, 두 번째 단계에서는 외상 경험에 관한 기억하기와 이야기하기에, 세 번째 단계에서는 지속적인 관계를 발전시키는데 초점을 맞추어야 한다.
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2011년 12월 월덴 3의 새 책 북 크로싱은 Judith Herman이 쓴 'Trauma and Recovery: The Aftermath of Violence(1997)'입니다.
개인적으로 이 책 한 권이면 PTSD를 이해하는데 충분하다고 생각하는 좋은 책입니다. 나온지 14년이나 되어 소개된 것이 아까울 정도입니다.
이 책이 어떤 책인지 궁금하신 분은
'소개글'을 참고하시기 바랍니다.
이 책은 변경된 북 크로싱 제도(국민도서관 이용)가 적용됩니다.
이 책을 읽고 싶은 분은 아래의 북 크로싱 방법에 있는 내용대로 하시면 됩니다.
* 월덴 3의 변경된 북 크로싱 제도에 대해 궁금한 분들은 여기를 클릭!* 국민도서관을 통해 북 크로싱하는 방법에 대해 궁금한 분들은 여기를 클릭!
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2008년 12월에 새 책으로 북 크로싱 할 책은 심리치료자로 유명한 수잔 포워드의 '독이 되는 부모(Toxic Parents)'입니다.
이 책에 대해 궁금하신 분은
리뷰 포스팅을 참고하세요.
읽기 전에는 그냥 북 크로싱하려고 헀는데 읽을수록 지침서로 갖고 있어야겠다는 생각이 들어서 새 책으로 북 크로싱하려고 합니다.
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