상담실을 방문하는 내담자 중에 주로 호소하는 문제가 우울인데 상담을 하다보면 우울치고는 에너지 수준도 높고 감정 기복이 심하거나 불안정하고 초조해 보이는데다 때로는 분노 폭발을 하기도 해서 도무지 우울 같지 않은 느낌인데 그나마 청소년이라면 청소년 우울은 그럴수도 있겠지 하고 우겨 보겠지만 내담자가 성인인 경우도 이도 저도 아니고 대체 뭐가 뭔지 모르겠는 사람들이 있습니다.
병원을 방문하면 여지없이 우울 장애로 진단받고 약물 처방을 받게 되고 그나마 경험이 많고 예민한 의사에게 걸리면 Mixed Anxiety and Depressive Disorder 진단 하에 항우울제와 항불안제를 함께 먹게 되는 사람들이 바로 이들입니다.
그렇다면 이들의 문제는 대체 무엇일까요? 우울 장애가 맞는데 비전형적인 우울 장애라서 잘 이해가 되지 않는 걸까요 아님 우울이 아닌 다른 문제일까요?
저는 이 경우 Delayed PTSD를 변별 가설로 검증해 봐야 한다고 생각합니다. Delayed PTSD는 trauma가 생긴 시점이 기본적으로 아주 오랜 과거이고 보통 부모-자녀 관계에서 애착 외상을 입었거나 심하게는 유아/아동 성폭력의 생존자일 수 있습니다. 아주 어린 시절에 입은 trauma이기 때문에 강하게 억압하여 의식 수준에서 기억하지 못하다가 청소년 또는 성인이 되면 특정 경험 등에 의해 trigger되어 상담을 받으러 오는 것인데 우울, 강박, 중독, 환청 등 일반적인 acute PTSD와는 다른 매우 다양한 증상을 호소하지만 가장 많은 경우가 우울입니다.
우울하다며 상담 센터를 방문하는 내담자 중 상당 수가 바로 이 Delayed PTSD입니다.
그렇다면 이 Delayed PTSD를 어떻게 변별하는지 MMPI-2/A D척도의 소척도 연결 분석 결과를 갖고 설명드리겠습니다.
위에서 설명한 대부분의 수검자는 당연히 D척도가 70T 이상으로 상승하는 경우가 대부분입니다. 이 때 소척도인 D1, D2, D3, D4, D5가 모두 70T 이상으로 상승했다면(그리고 다른 임상 척도의 상승이 두드러지지 않는 경우) 별로 고민할 필요 없이 주요 우울 장애(Major Depressive Disorder)를 의심하면 됩니다. 아마 진단 기준도 무리없이 충족할 것이고 약물 치료에도 잘 반응할 겁니다.
하지만 Delayed PTSD가 의심되는 수검자의 D 소척도들이 보이는 대표적 양상은 다음과 같습니다.
* D척도 : 70T 이상
- D1 소척도 : 70T 이상
- D2 소척도 : 65T 이하(대부분 60T 이하)
- D3 소척도 : 65T 이하 또는 70T 이상(신체화 기제를 사용하느냐에 따라 달라짐)
- D4 소척도 : 70T 이상(많은 경우 가장 높은 수준으로 상승하며 D1보다도 높은 경우가 많음)
- D5 소척도 : 70T 이상(많은 경우 D4 척도에 이어 두 번째로 높은 수준으로 상승)
D1(주관적 우울감) 척도는 당연히 우울하다는 수검자의 보고에 따라 상승합니다. 제 경험으로는
D1 척도는 우울 정서보다는 우울 사고를 측정하는 것 같습니다. 그래서 D1 척도가 상승했어도 로르샤하와 같은 투사법 검사 결과를 보면 내면에 우울이 없는 수검자가 많습니다. 어쨌거나 D1 척도가 높게 상승했다고 섣불리 우울 정서로 확신하지 말고 신중하게 다른 검사 결과 등도 살펴보시는 게 안전합니다.
D2(정신운동지체) 척도는 우울 장애일 때 약물 치료가 효과적일 것인가를 가늠하는 척도입니다. 즉 D2 척도가 70T 이상으로 상승했다면 우울 장애이면서 약물 치료를 좀 더 적극적으로 고려하셔야 합니다. 반대로 D2 척도가 65T 이하 수준이라면 약물 치료를 추가하는데 있어 신중하셔야 합니다. 제 경험 상 D2 척도가 상승하지 않았는데 약물 치료에 잘 반응하는 내담자가 별로 없었습니다.
D3(신체적 기능 장애) 척도는 우울과 관련된 신체화 증상을 얼마나 호소하느냐를 측정하는데 Hy4(신체증상 호소) 척도가 70T 이상으로 동반 상승한 경우 이차적 이득을 위한 미성숙한 신체화 방어 기제를 의심해봐야 하고 거기에 HEA2/A-hea2(신경학적 증상) 척도까지 상승한 경우는 기질적 취약성과 함께 강력한 관심 끌기 행동 가능성도 고려해야 합니다. Delayed PTSD인 경우 그나마 신체 증상 호소를 통해 관심을 끄는 것에 성공한 수검자라면 상승, 그마저 효과가 없었다면 오히려 낮은 수준으로 나타나기도 합니다.
D4(둔감성) 척도가 70T 이상으로 상승하는 수검자는 일상 생활에서 자주 멍때리거나 정신을 놓고 있어서 주의 집중을 하지 못하는 어려움을 호소하는데 심하게는 PTSD의 해리(dissociation)와 비슷한 수준으로 나타나기도 합니다. D4 척도가 D 소척도 중 가장 높게 상승하는 이유는 수검자가 trigger되어 재경험하고 있는 과거 trauma 때문일 수 있는 것이죠.
D5(깊은 근심) 척도까지 70T 이상으로 상승하는 수검자는 근심 걱정이 많고 뭔가(대개는 과거의 고통스러운 기억)를 반추하고 이러한 사고 과정에 통제력을 잃은 것처럼 느낍니다(침투적 사고).
D4, D5는 우울 척도이면서 일정 부분 불안 관련 증상, 특히 PTSD 관련 증상들에 예민하게 반응하여 상승하기 때문에 예민한 임상가는 내담자가 입으로는 우울하다고 말하지만 보이는 행동은 불안한 사람같기 때문에 뭔가 이상하다고 느끼는거지요.
위에서 설명드린
D 관련 소척도의 양상과 일치하는데다 거기에 Hy2(애정 욕구) 소척도까지 40T 이하로 낮은 상태(애정 결핍 또는 고갈)로 측정된다면 부모-자녀 관계 역동과 함께 성장기의 애착, 욕구 좌절 상황에 대한 추가 탐색을 해 보셔야 합니다. 애착 외상에 의한 Delayed PTSD 가능성이 있습니다. Delayed PTSD가 아니더라도 대부분 상담에서 다루어야 할 정도의 부모-자녀 관계 갈등은 분명히 있을 겁니다.
마지막으로 애착 외상에 의한 Delayed PTSD에 대한 치료적 접근을 위해서는 다음의 참고 서적을 꼭 읽어보시기 바랍니다. 도움이 되실 겁니다.
*
트라우마의 치유(Coping with Trauma : Hope through Understanding, 2005)
*
애착과 심리치료(Attachment in Psychotherapy, 2007)
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2013년 4월 9일 충북청소년종합지원센터 강의에서 사용했던 PPT입니다.
상담 현장, 그 중에서도 아동 및 청소년 상담을 할 때 흔히 접할 수 있는 정신병리문제를 모아서 3시간 분량으로 만든 자료입니다.
목차는 다음과 같습니다.
* ADHD* 소아/청소년 우울증* Delayed PTSD(성폭력 생존자)* 학교 부적응 문제
내용은 아래와 같습니다.
1. ADHD
* 주 호소 문제의 변별
* ADHD 신화 : 허위 긍정의 오류
* 주의할 점 : 주의력 문제의 구분
* 진단
* 평가
* 평가도구
* 치료
2. 소아/청소년 우울증
* 증상
* 우울증의 구분
* 우울 사고 vs. 우울 정서
* 연령에 따른 차이
* 자살 위험성 평가
* 분노 폭발 : 열등감 내재 확인
3. Delayed PTSD(성폭력 생존자)
* PTSD의 진단 준거
* 왜 Delay되는가
* 변별 진단
* 여아의 자해
* 왜 말하지 못하는가
* 근친 성폭력
* 치유에 중요한 요인들
* 심리평가
* 치유의 3단계
* 치유 단계 별 주의할 점
* 상담의 point
* 성폭력에 대한 통념
4. 학교 부적응 문제
* 1단계 : MR, BIF, BA 배제
* 2단계 : Adjustment Disorder 배제
* 3단계 : 스트레스 요인이 집(PCRP 고려)
* 4단계 : 스트레스 요인이 학교(왕따 고려)
이전에 심리평가자가 아닌 상담자의 입장에서 정신병리적 문제를 다룰 때 고려해야 하는 실질적인 내용을 다룬 자료인
‘상담에서 만나는 정신병리문제’가 성인을 대상으로 한 것이었다면 이 자료는 아동, 청소년 상담을 하는 상담자가 자주 만나는 네 가지 정신병리적인 문제를 다루고 있습니다.
필요한 분들은 얼마든지 내려 받아 사용하셔도 됩니다. 출처만 분명하게 밝혀주세요.
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우울증은 현대인의 감기로 불릴 정도로 이제는 꽤 흔하게 볼 수 있는 정신 장애이고 예전에 비해 "나 우울증으로 정신과 치료나 상담 받고 있어"라고 드러내도 주변 사람들이 백안시하는 정도가 많이 나아졌습니다. 그래서 그런지 몰라도 심리평가를 할 때 우울하다고 호소하는 수검자가 많습니다.
그런데
문제는 심리평가를 실시하는 임상가들이 우울하다는 이야기를 듣자마자 별다른 고민없이 자동적으로 Depressive Disorder(그 중에서도 MDD)를 떠올린다는 것입니다.
우선
'우울하다'라는 말이 수검사/내담자와 임상가에게 전혀 다른 의미일 수 있다는 사실을 알아야 합니다. 서로 같은 내용으로 이야기를 하고 있는 지 확인하기 위해
당사자에게 '우울하다'라는 말이 어떤 의미인지, 무엇을 보고 우울하다고 말하는 것인지 추가 질문(probing question)을 통해 확인해 봐야 합니다.
'우울하다'는 말이 수검자와 임상가 모두에게 동일한 의미를 갖고 있다는 것을 확인해도
다음으로 그것이 우울 사고의 문제인지, 우울 정서의 문제인지 확인해야 합니다. 많은 임상가들이 우울하다고 하면 무조건 우울 정서를 떠올리는데 의외로 우울 정서가 아닌 우울 사고의 문제로 힘들어 하는 수검자도 많다는 걸 아셔야 합니다. 이런 임상가는 우울하다는 주 호소만 보고 MMPI-2를 봤는데 우울 관련 척도가 하나도 상승하지 않으면 당황하게 되고 그래도 거기에서 그치고 다른 검사 sign과 교차 검증하면 되는데 의뢰자의 임상적 인상을 믿고 그냥 우울 장애로 진단을 내린 심리평가보고서를 쓰게 됩니다. 물론 로샤 검사의 DEPI 지표 하나쯤은 달아서 쓰겠지요. 하지만 보고서를 제출하고 나서도 영 찝찝하고 개운하지 않을 겁니다. 왜냐하면 우울 정서의 문제가 아니고 우울 사고의 문제인 것을 우울 장애로 진단을 내려 수검자에게 항우울제를 복용하게 만들 수도 있으니까요.
우울 사고의 문제가 있는 수검자는 MMPI-2에서 우울 관련 척도가 기대만큼 상승하지 않으며(오히려 RC2 척도가 상승), 로샤를 봐도 MOR, C' 등으로 채점할 수 있는 반응이 별로 없습니다. 내면을 들여다 보면 오히려 황량하고 건조한 경우가 많아요. 이럴 때는 Dysthymic Disorder를 의심해 봐야 하는 상황이죠.
물론 Dysthymic Disorder도 우울 장애군에 속하니 우울 장애 진단이 맞지 않냐고 할 수 있지만 치료적인 접근에서 차이가 납니다. 주요 우울 장애로 우울 정서에 의한 고통감이 심하면 필요에 따라 항우울제를 비롯한 약물 치료가 병행되어야겠지만 우울 사고가 주가 되는 경우 약물 치료보다는 긍정적인 정서를 고갈시키는 우울 사고의 핵심 기제를 찾는 작업이 주가 되어야 하니까요.
그런데 이도 저도 아닌 것 같으니 그냥 Depressive Disorder로 애매하게 진단하고 마는데(그것도 R/O 붙여서) 그래서는 안 되죠. 그건 평가자의 직무 유기입니다.
또한
우울하다고 해서 그 이유를 들어보면 온통 신체화 증상만 보고하는 수검자도 있습니다. 이 경우는 somatic complaint가 수반된 우울 장애와 신체화 자체가 수검자의 문제 영역 혹은 관심 영역에서 주로 사용되는 방어 기제인 경우를 구분해야 합니다.
전자는 당연히 내면의 우울 정서와 신체화 증상을 모두 지지하는 검사 sign이 발견될테고 후자는 오히려 대인 관계 영역의 문제를 드러내는 검사 sign이 상대적으로 많습니다.
그러니 수검자가 우울하다 호소한다고 해서 다 같은 우울 장애가 아니라는 걸 알고 꼼꼼히 점검하셔야 합니다.
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