위기 개입(Crisis Intervention)에 대해 가장 광범위하게 다루고 있는 이론서라고 할 수 있는 '위기 개입(Crisis Intervention Strategies 4th ed, 2001)'을 북 크로싱합니다.
이론적인 부분 뿐 아니라 구체적 위기 상황에 따른 개입 방안까지 사례를 들어 다루고 있고 그 분야도 PTSD, 자살 예방, 성폭력, 파트너 폭력, 약물 중독, 상실, 기관 내 폭력, 학교 위기, 인질 위기, 소진에 이르기까지 광범위합니다.
이 책에 대한 자세한 내용은 '소개글'을 참고하시기 바랍니다.
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위기 개입(Crisis Intervention)에 대해 가장 광범위하게 다루고 있는 이론서라고 할 수 있는 책입니다.
1부에서는 위기 개입의 기본 개념과 기본 논리, 이론적 내용을 주로 설명하고 있고 2부부터 구체적 위기 상황에 따른 개입 방안을 설명하고 있습니다.
다루고 있는 내용으로는 PTSD, 자살 예방, 성폭력, 파트너 폭력, 약물 중독, 상실(사별과 애도), 기관 내 폭력, 학교 위기, 인질 위기, 소진 등 상당히 넓은 분야를 아우릅니다.
각 장마다 사례도 풍부하게 제시되고 현장에서 사용할 수 있는 checklist 등의 양식도 많습니다. 사실 위기 개입이라고 명명하고 있지만 현장 임상가의 입장에서는 소위 '긴급성'이 높은 상황으로 보면 됩니다.
여러 명이 공역했음에도 번역의 질은 훌륭한 편이라 빠르게 읽을 수 있는 장점이 있습니다. 단점은 이미 원서로는 8판까지 출판되었음에도 이 책은 2001년에 출판된 4판을 번역한 책이라서 최신 흐름을 담아내지 못하고 있다는 문제가 있고 원 저자와 역자 모두 사회복지전문가들이라서 당연히 사회복지사의 시각으로 쓰여져 있습니다. 그러다 보니 '워커', '사정'과 같은 익숙하지 않은 용어들이 눈에 걸립니다.
임상, 상담 분야 전문가들이 꼭 읽어야 하는 수준의 책은 아니고 공부하는 걸 좋아하고 심각도가 높은 분야에 사회복지사들이 어떻게 개입하는 지 궁금한 분들만 한번쯤 읽어보시면 됩니다.
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* 위기란 개인의 현재 자원과 대처기제로는 감당하기 어려운 사건이나 상황을 지각하거나 경험하는 것을 말한다. 만일 개인의 고통이 사라지지 않는다면, 위기는 심각한 정서적, 행동적, 인지적 역기능을 일으킨다.
* 위기는 시간이 한정된 것이지만 예를 들어 부모에 대한 해결되지 않은 분노를 상관이나 고용주와 같은 권위적인 인물에 전가하는 경우 '전환위기 상태(transcrisis state)'에 있다고 할 수 있다.
* 사실 상 DSM-IV에 있는 불안장애와 성격장애를 전환위기 상태의 전형으로 보는 게 더 적절할수 있다. 왜냐하면 불안장애나 성격장애를 가진 사람은 심리적으로 끓고 있는 물은 아니지만 항상 뜨거운 물의 상태로 있게 하는 만성적 사고나 감정, 행동을 가지고 있기 때문이다.
* 위기에 처한 사람을 평가할 때는 개인의 임상적/진단적 상태 뿐 아니라 문제가 반복되는 주기와 위기 이전의 전조를 평가해야 한다.
* client가 다시 처음의 병리적인 상태로 되돌아가지 않도록 하기 위해서 상담자는 첫 위기만을 다루어서는 안 되며 각각의 전환위기 시점에도 관심을 가져야 한다. 전환위기 시점을 적응 상의 문제를 훈습하는 과정에서 나타나는 도약이나 새로운 출발과 혼동해서는 안 된다.
* 위기개입 전문가의 평가는 6단계 과정을 걸쳐 수행된다. 첫 번째 3단계는 1) 문제 정의하기, 2) client의 안전을 확보하기, 3) 지지 제공하기로 경청이 주요 활동이 된다. 그 다음 3단계는 4) 대안 탐색하기, 5) 계획 세우기, 6) 긍정적인 활동에 참여시키기로 상담자의 행동적 활동이 많아지는 단계이다.
* 위기 경험이 성공적이었다고 평가하는 사람들 대부분은 위기 시에 가장 도움이 되는 대안이 구체적이고 즉각적인 활동에 참여하게 되는 것이라고 한다.
* 개방형 질문을 위한 몇 가지 지침
- 정보를 요청한다
- 계획에 초점을 둔다
- 왜(why)라는 질문은 피한다
* 폐쇄형 질문을 위한 몇 가지 지침
- 정보를 요구한다
- 약속을 받아내라
- 부정의문문
* 의뢰 자원을 사용하라
: 의뢰 자원을 사용하는 것은 위기개입의 통합적 측면이다. 위기개입 전문가가 의뢰하는 기술을 익히는 것과 다양한 의뢰 기관과 협력하는 것은 중요하다.
* client가 할수 있다면 스스로 전화하는 것이 좋다(이렇게 하는 것은 client와 의뢰 기관 사이에 개인적 연결을 가능하게 한다)
* 위기개입 전문가는 client에게 시행해야 할 단계를 말로 요약해 보라고 요구해 봐야 한다.
* 편집성 망상의 진실성에는 동의하지 않더라도 이것이 실제적임을 긍정한다. '언제' 질문을 함으로써 상담자는 편집증의 범위와 정도에 대한 정보를 얻을 수 있다. '왜' 질문은 특히 편집증 환자로부터 방어적인 반응을 일으킬 수 있기 때문에 언제나 부적절하다.
* 약을 바꾸거나 잊어버리거나 무시하는 것이 정신병을 활성화시키는 가장 흔한 이유 중 하나이다.
* 달래기는 피하라
: 달래기와 동정은 client의 자신감을 북돋아줄 수는 있지만 행동으로 이끌지는 못한다.
* 혼란스러운 client를 대할 때 최우선의 주제는 '몸을 구하기 전에 마음을 구하라'이다. 심하게 혼란을 경험하는 것에 대한 전화위기개입은 치료를 위한 것이 아니다. 그것은 도움이 올 때까지 행동을 정지시킬 만큼 증상을 완화시키기 위한 임시변통이다.
* 초기 평가에서는 두 가지 중요 요소를 반드시 평가한다. clinet의 치명성과 약물 사용이다.
* 치료자가 자문해야 할 핵심 질문을 누가 가장 많이 노력하는가이다. 답이 client가 아니라면 치료자는 조종되고 있을 가능성이 크다.
* 재난에서 보이는 반응은 일시적으로 굳어져 움직이지 못하는 반응(momentary freezing), 도피 반응(flight reaction), 부인/마비 반응(denial/numbing) 셋으로 나누어볼 수 있다.
* 회복 단계
1. 응급 또는 절규의 단계
2. 감정적 마비 및 부인 단계
: 대다수의 생존자는 특별한 전문적 개입을 받지 않는 한 이 단계에 영구히 머무른다.
3. 침입적-반복적 단계
4. 반성적-전이단계
5. 통합단계
* 복잡한 질병에는 절충적인 치료와 절충적인 치료 계획이 가장 적절하다.
* PTSD만을 위한 향정신성 약품은 아직까지는 없다.
* 희생이나 가해를 경험한 사람은 전형적으로 자기 책망을 한다.
* 모든 PTSD 치료 프로그램은 가족이라는 기본적인 지지 체계를 재확립하고자 하는 욕구를 고려해야 한다. 그것은 생존자가 외상을 경험한 후 세상에서 전진할 수 있도록 돕는 데 중요한 것이다.
* Shapiro는 EMDR에서 client가 다음 중 하나나 그 이상을 알아차리도록 하면서 외상 기억을 다루도록 제안했다.
1. 기억의 이미지
2. 외상에 대한 부정적인 자기진술이나 평가
3. 심리적 불안 반응
* 잘못된 지각, 환시, 시간왜곡은 갑작스럽고 뚜렷한 외상을 경험한 아동에게 자주 나타난다. 반면 오랫동안 지속된 반복 외상을 경험한 아동은 오랜 시간 동안 가해자를 알아왔고, 사건을 경험했기 때문에 일단 인식을 한 사건을 잘못 지각하는 일이 거의 없다.
* 정서적으로 압도되고 꼼짝할 수 없는 상황에 처한 사람에게는 개별화된 상호작용을 하는 것이 효과적인 방법이다. 위기에 처한 client와 관계를 개별화하는 좋은 방법은 가능한 한 빨리 이름을 부르며 의사소통하는 것이다.
* 정서적 위기에 처한 client를 위협하지 않으면서도 재확인시켜주는 단순하지만 효과적인 기법인 "우리에게는 시간이 있다", "시간을 갖고 얘기해 보자"를 반복해서 사용한다.
* 회상 기법은 자신이 어떻게 인생을 살아 왔는지에 대해 가치감을 증진시키기 위해 노인에게 아주 효과적으로 사용된다.
* 심리적 해부(Psychological autopsy)
1. "왜" 구성하기
2. 긍정적인 특성과 성취에 대해 함께 기억해 보기
3. 안녕이라고 말하기
4. 자유로워지기
5. 죄의식 해소하기
* 성욕 이상행동과 희생화는 사회적으로 많이 고립된 가족에서 나타난다. 성욕 이상행동을 방관하면서 서로 터놓고 지내기 어려운 사회에서는 근친상간 같은 것이 대대로 계속해 이어진다.
* 학대자는 아동치한과 아동강간범으로 구별한다.
* 대부분의 학대자는 유혹이나 속임수를 사용한다. 학대자는 이런 양상을 반복하며 점점 더 폭력적인 방법을 사용한다. 생존자는 자신이 왜 학대를 용납하였는지 일생 동안 의문을 갖기 때문에 유혹이나 속임수 등 학대자가 사용한 방법을 치료에서 다루는 것이 중요하다.
* 보고된 성학대 중 5% 미만만 거짓이다. 이러한 성학대는 범죄이고 습관적이기 때문에 가족치료를 통해서 문제를 다루는 것은 효과가 없다.
* 평가에서 불일치가 나타나면 위기개입 전문가는 아동기 성학대를 고려해야 한다.
* 조심하고, 긍정적인 생각으로 자신을 통제하고, 사건에 대해 말하고, 지지체계를 만들고, 상담을 받고, 바쁘게 지내는 것 등이 생존자에게 추천하는 긍정적인 방법이다. 문제중심보다는 정서적 중심이, 회피보다는 접근 중심의 전략이 더 도움이 된다.
* 구타자는 폭력이나 처벌보다 버려지는 것을 더 두려워하기 때문에 여성과 분리되기보다는 죽거나 죽이려고 할 것이다.
* 복잡한 애도반응을 규명하는 11가지의 단서
: 위기개입 전문가는 client가 다음과 같을 때 주의를 기울여야 한다.
1. 고인에 대해 이야기할 때 항상 강렬하고 새로운 슬픔을 느낀다.
2. 비교적 사소한 사건에 강한 슬픔 반응을 보인다.
3. 고인의 유품을 치우지 못한다.
4. 면담 도중에 상실의 주제를 계속 말한다.
5. 고인이 갖고 있던 것과 같은 신체적 증상을 표현한다.
6. 사망 후에 생활방식이 급격히 변화했거나 가족, 친구, 활동, 고인과 함께 갔던 곳을 꺼린다.
7. 상실 후에 오랜 시간 동안 우울하고, 죄의식과 낮은 자존감을 갖고 있다.
8. 고인을 모방하고자 하는 충동이 있다.
9. 1년 중 일정한 시기에 주체할 수 없는 슬픔이 몰려든다.
10. 질병과 죽음에 대한 공포를 갖고 있다.
11. 죽음과 관련된 의식이나 활동을 피한다.
* 애도의 단계
1단계 : 충격, 슬픔, 불안, 고립
2단계 : 슬픔
3단계 : 외로움
4단계 : 분노와 죄의식
5단계 : 우울
6단계 : 미래에 대한 재조명
* 상담자는 다른 사람의 애도에 관여하기 전에 자신을 돌보아야 한다. 이 말은 먼저 자기 자신의 활력을 유지해야 한다는 뜻이다. 그렇게 하지 못하면 2차적 외상화(vicarious traumatization) 현상에 처하게 된다.
* Rando(1984)에 따르면, 상담자 자신의 애도와 애도에 대한 태도가 타인을 도울 때 힘과 활력을 준다는 것을 확인해야 하는 몇 가지 이유가 있다.
1. client에 대한 정서적 투여
2. 사별의 부담
3. 역전이
4. 정서적 보충
5. 자기 자신의 죽음에 직면하기
6. 힘에 대한 생각
7. 구조하려는 경향
* client의 대답이나 행위가 현실과 동떨어질 때, 위기개입 전문가는 대부분의 개입 치료와 달리 client에게 "왜"라는 질문을 던진다. 이는 그 행위에 대한 이유를 알고자 하기 때문이다. 위기개입 전문가가 그 이유를 안다면, client에게 새로운 방향을 제시할 수 있다.
* 대부분의 정신치료는 client가 현재에 머물도록 하기 위해서 많은 노력을 하고, 과거로의 여행은 현실 문제를 변화시키는데 비생산적인 것으로 여긴다. 그러나 노인 client가 과거 경험을 회상하도록 하는 것은 치료적으로 효과적이다.
* 위기개입 전문가는 현재와 미래에 흥미가 없는 사람을 자극하고 활기를 불어넣기 위해서 재동기화치료(remotivation therapy)를 시도할 수 있다. 이 치료법은 회상과 현실 지남력을 합한 방법으로 재동기화는 client가 자신은 다른 사람과 구별되는 고유하고 중요한 특성을 갖는다고 생각하고 타인에게 인정받고 있다는 사실을 알게 하는 것이다.
* client의 감정을 부정하는 것은 과거의 존재를 부정하는 것이고, 그럼으로써 client 개인의 인간성을 부정하는 것이다.
* 정당화치료는 client를 현실로 되돌리려는 것이 아니다.
* 기관이 작업 역할과 기능을 명확히 정의해주지 못하는 것이 역할 갈등과 역할 모호성을 불러일으키고 이것은 작업장에서 소진을 일으키는 가장 좋은 예측 요소가 된다.
* 자신의 직장 생활에 이상이 있다는 것을 직면할 때 최초의 부적응적인 반응은 '이 상황을 바꾸기 위해 무엇을 할 수 있지?가 아닌 '내가 무엇이 잘못되었지?'이다. 이들이 후자의 질문으로 진행한다면 전형적인 작업 방식은 상황을 바꾸는 것이 아니라 노력을 통해 원래의 문제를 증폭시키는 것이다.
* 연구에 의하면 부정적인 직업 요소의 존재보다 긍정적인 요소의 부족이 소진과 의미있게 관련되어 있다.
덧. 이 책은 국민 도서관을 통해 북 크로싱 할 예정입니다.
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