* DSM-5의 Schizophrenia군은 다음의 13개 장애를 포함하며 DSM-IV와 큰 틀에서 차이는 없음
1. Schizotypal (Personality) Disorder
2. Delusional Disorder
3. Brief Psychotic Disorder
4. Schizophreniform Disorder
5. Schizophrenia
6. Schizoaffective Disorder
7. Substance/Medication-Induced Psychotic Disorder
8. Psychotic Disorder Due to Another Medical Condition
9. Catatonia Associated With Another Mental Disorder (Catatonia Specifier)
10. Catatonic Disorder Due to Another Medical Condition
11. Unspecified Catatonia
12. Other Specified Schizophrenia Spectrum and Other Psychotic Disorder
13. Unspecified Schizophrenia Spectrum and Other Psychotic Disorder
* Schizophrenia Spectrum에 속하는 장애에서 평가되는 5 domain들
- Delusions
- Hallucinations
- Disorganized Thinking(Speech)
- Grossly Disorganized or Abnormal Motor Behavior(including Catatonia)
- Negative Symptoms
* Delusional Disorder의 진단 기준
: DSM-IV와 거의 동일하나,
1. 망상이 bizarre하지 않아야 한다는 조건이 빠지고 대신 'with bizarre content' specifier가 추가됨
2. Body Dysmorphic Disorder, OCD에 의해 잘 설명되면 안 된다는 배제 기준이 추가됨
* 유병률 : 평생 유병률은 0.2% 수준. 가장 흔한 유형은 persecutory type, jealous type은 여성보다 남성에게 더 흔히 나타남
* Brief Psychotic Disorder의 진단 기준
: DSM-IV와 동일
1. 'with catatonia' specifier가 추가됨
- 갑작스러운 발병이라 함은 prodrome 없이 nonpsychotic state에서 clearly psychotic state로 2주 내에 변화되는 것을 의미함
* 경과 : 평균 발병 연령은 30대 중반
* Schizophreniform Disorder의 진단 기준
: DSM-IV와 동일
1. 'with catatonia' specifier가 추가됨
- 진단 기준 상 사회적, 직업적 기능의 손상 여부를 요구하지 않는 것이 특징
* Schizophrenia의 진단 기준
1. 진단 기준 A 영역의 두 가지 변화
- Delusion, Hallucination, Disorganized Speech, Disorganized or catatonic Behavior, Negative Symptom 중 무조건 2개 이상의 증상이 있어야 진단 가능
- 그 2개 중 하나는 반드시 Delusion, Hallucination, Disorganized Speech 중 하나이어야 함
2. Subtype이 없어짐
3. 'with catatonia' specifier가 추가됨
* 경과
1. 전형적으로 10대 후반에서 30대 중반 사이에 발병함. 청소년기에 발병하는 경우는 드묾. 초발 연령의 정점은 남성의 경우 20대 초-중반, 여성의 경우 20대 후반.
2. 아동의 경우 visual hallucination이 가장 흔하며 이는 정상적인 fantasy plsy와 구분해야 함.
* Schizoaffective Disorder의 진단 기준
: DSM-IV와 거의 동일
1. Major Depressive Episode가 전체 기간 중 majority(DSM-IV : substantial) 존재해야 함.
-> 의욕이나 즐거움의 상실이 SPR에서 흔하기 때문에 Schizoaffective Disorder 진단을 위해서는 major depressive episode가 Pervasive depressed mood를 포함해야 함.
2. 'with catatonia' specifier가 추가됨
* 진단적 특징
1. 직업적 기능은 흔히 손상되지만 SPR처럼 진단 기준에 포함되지는 않음.
2. negative symptom은 SPR에 비해 덜 심각하고 덜 지속적임.
* 유병률 : SPR의 1/3 정도 수준
* 경과
1. 예후는 SPR보다 좋지만 mood disorder보다는 나쁨
2. typical course는 2-3-1(6개월) 패턴을 이룸
* DSM-IV와 차이점
1. 큰 차이는 없이 거의 동일한 기조 유지
2. SPR에서 진단 기준이 좀 더 까다로워지고 subtype이 없어짐
3. 많은 하위 장애에서 'with catatonia' specifier가 추가됨
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Abnormal Motor Behavior,
Brief Psychotic Disorder,
Catatonia,
Delusion,
Delusional Disorder,
Disorganized Speech,
Disorganized Thinking,
DSM-5,
DSM-IV,
Hallucination,
major depressive episode,
Negative Symptoms,
Schizoaffective Disorder,
Schizophrenia,
Schizophrenia Spectrum,
Schizophreniform Disorder,
Schizotypal Personality Disorder,
경과,
유병률,
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지난 5월 12일에 남대문 대한상공회의소에서 열린 2014 사행산업 건전화 국제 포럼에 다녀왔습니다. 모든 session에 다 참석한 건 아니고 1, 2 session은 전자 카드 관련 정책 포럼이라서 저는 지역사회 기반 치료 서비스 모형과 모니터링 체계에 대해 다루었던 session 3에만 들어갔고 이후 진행된 종합 토론까지는 들었습니다.
여러 가지 이야기가 나왔지만 그 때 들었던 생각을 두서없이 정리해 보자면,
첫째, 사감위가 3년 동안 공을 들여 개발한 한국형 판별 도구인 KGBS를 사용하지 않고 그냥 묻어버릴 것 같다는 느낌을 강하게 받았습니다. 경기도박문제관리센터에서 상담한 사례 분석 결과를 보니 KGBS만 도박 중독으로 진단되는 비율이 현저하게 떨어진다는 이야기를 하더군요. 그동안 KGBS를 개발만 해 놓고 욕 먹으면서도 여전히 CPGI 결과만 줄창 보여주는 이유는 KGBS로 측정한 유병률이 CPGI에 비해 현저히 낮기 때문일 겁니다. 제가 일하는 기관에서 자체 조사한 결과도 KGBS는 K-NODS나 K-MAGS-DSM보다도 오히려 낮은 유병률을 나타내니까요. 아무리 심혈을 기울여 개발했다고 해도 유병률이 너무 낮게 측정되면 지금까지 9%라고까지 과장하면서 했던 협박이 우습게 되니 KGBS를 이제서야 사용하는 건 상당한 부담이 될 겁니다. 그래서 아무래도 묻어버리는 방향으로 출구 전략이 짜인 것 같았습니다
둘째, 치료 효과 검증을 위한 도구로 GAMTOM 이야기가 많이 나왔는데 현장의 치료자들로부터 이미 우려 섞인 목소리가 나오고 있듯이 우리나라 문화에 맞게 대폭 수정하지 않으면 제대로 활용하기 어려울 것입니다. 무엇보다 문항이 너무 많아요. 서양에서는 material을 많이 줘야 내담자들이 제대로 된 서비스를 받는다고 생각해서 선호하는지 모르겠지만 우리나라 내담자들은 숙제 주는 걸 아주 싫어라 합니다. 내담자들의 저항도 만만치 않고 그 저항에 맞서면서 관련 정보를 수집하는 과정에서 왜곡되거나 과장된 정보가 포함될 확률도 상당히 증가할 겁니다.
셋째, 한국형 GAMTOMS를 만든다고 해도 Timeline Feedback(TLFB) 만큼은 포함시키지 않았으면 좋겠습니다. 이걸 사용하고 있는 외국 기관의 담당자도 그렇고 국내 교수들도 그렇고 이게 참신하고 기대되는 정보 수집 도구라고 생각하던데 저는 견해가 다릅니다. 제 예상으로는 아무리 우리나라 실정에 맞춰 도입한다고 해도 무용지물이 될 거라 예상합니다. 우리나라 도박자가 일상생활을 하면서 이걸 빠짐없이 작성한다는 자체가 불가능하니까요. 못 믿겠으면 한번 해 보세요. 아마 안 될 겁니다.
넷째, GAMTOMS와 같은 치료 효과 평가 도구의 개발이 필요한 건 분명하지만 저는 그보다 조기 종결 비율을 낮추는 것이 더 시급한 과제라고 생각합니다. 실제로 GAMTOMS에 대한 자료에서도 조기 종결 비율이 굉장히 높게 나왔는데 정작 현지 관계자도 조기 종결 비율을 낮추는 방안에 대해서는 아이디어가 전혀 없더군요. 조기 종결을 체감할 수 있는 수준으로 낮추기 전까지는 치료 효과 평가 도구를 도입하더라도 평가 결과를 제대로 해석하기 어려울 겁니다.
다섯째, 토론에서 집단 상담이 개인 상담보다 효과적이라고 다들 이구동성으로 외치던데 글쎄요. 100회기 이상 집단 상담을 진행해 본 제 경험으로는 동의하기 어렵습니다. 도박 중독자가 굉장히 homogeneous한 집단처럼 보이지만 전혀 그렇지 않거든요. 같은 연령대, 비슷한 social status, 비슷한 도박 유형까지 맞추고 거기에 개인 상담 20회기 정도 진행해서 변화 단계까지 얼추 비슷하게 matching했는데도 5명 이상의 집단 크기를 유지하는 것도 결코 쉽지 않았습니다. 제가 진행했던 반개방형 집단 상담에서도 두 분이나 재발했고요. 도박 중독 상담 수요는 폭발적으로 늘어나는데 전문 상담자의 공급이 뒤따르지 못하기 때문에 돌파구로 나온 방안이 집단 상담의 활성화 아닌가 싶은데 생각 다시 하셔야 할 겁니다.
여섯째, 발표 자료 중에 내방 상담자의 대부분이 변화 단계 중 준비 단계에 속한다는 말이 있던데 도박자의 보고를 곧이곧대로 믿은 결과가 아닐까 싶습니다. 좀 더 심층적으로 평가하면 거의 대부분이 전 숙고 단계(Pre-Contemplation Stage)에 속할 겁니다. 준비 단계에 도달한 도박자가 그렇게 많다면 현장의 상담자들이 얼마나 쉽고 편하게 일할 수 있을까요. 하지만 현실은 전혀 그렇지 않죠.
일곱째, GAMTOMS 발표에서도 나왔지만 상담을 받고 있는 상태에서는 평가가 그리 어렵지 않습니다. 하지만 일단 종결을 하고 난 뒤에는 대부분의 도박자와 가족들이 치료 기관의 접촉을 부담스러워합니다. 비유가 적절할지 모르겠지만 결혼 정보 회사의 도움으로 결혼에 성공한 부부들이 결혼 정보 회사의 연락을 달가워하지 않는 것과 비슷하죠. 그래서 종결 후 6개월(이건 그나마 낫지만), 1년, 2년 정도 되면 연락이 닿지 않는(혹은 피하는) 사례의 수가 급등할텐데 어떻게 접촉 상태를 지속적으로 유지할 수 있는지에 대해 고민해야 할 겁니다. 저는 치료 효과 검증을 위해서는 평가 도구보다 이 부분이 더 중요하다고 봅니다.
여덟째, 종합 토론에서 나온 이야기인데 현장의 상담자들이 GA를 적극적으로 홍보해야 한다고 생각하는 관계자 분들이 꽤 많더군요. 하지만 제 생각은 좀 다릅니다. 개인 상담도 받고 GA도 열심히 다니고 종교 생활도 열심히 하면 도박 중독 치유에 더 좋을 것 같지만 제 책에서도 설명한 것처럼 이는 자전거 바퀴 수를 늘리는 것과 비슷합니다. 안정감은 있을 지 몰라도 마찰력 때문에 현저히 속도가 떨어지게 되죠. 게다가 서로 치유 효과를 상쇄하는 것들도 있다는 걸 알아야 합니다. 대표적인 것이 개인 상담과 GA입니다. 제 경험 상 GA와 개인 상담 모두 잘 맞는 도박자는 그리 많지 않습니다. 그런 분이 있다면 그릇이 정말 크거나 행운아라고 할 수 있을 겁니다. 이는 치유 효과를 발휘하는 특성이 서로 많이 다르기 때문인데 아주 기본적인 치유 목표에서 있어서도 개인 상담과 GA는 꽤 다릅니다. GA는 완전한 치유란 없다고 가정하고 죽을 때까지 GA 모임을 빠지지 말고 나와야 한다고 하지만 저는 그건 불완전 회복 상태에서 치유를 멈추기 때문이라고 생각하거든요. 저는 완전한 탈도박이 가능하다고 생각합니다. 또 한 가지 생각해 볼 부분은 가족과 같은 보호자에게 미치는 GA의 영향입니다. 무조건적인 인내와 희생 강요, 알코올과 같은 교차 중독의 간과 등이 과연 가족의 회복에 긍정적인 영향을 미칠 수 있을까요? 그런 의미에서 저는 오히려 개인 상담자가 GA를 무조건 권장하는 분위기를 다시 한번 재고해 봐야 한다고 생각하고 모든 치유 기법의 장, 단점에 대한 정확한 정보를 전달하고 도박자와 가족이 현명한 선택을 할 수 있도록 도와야 한다고 생각합니다. 도박 중독 치유가 묻지마 관광은 아니지 않습니까?
회사에서 왜 휴일인데도 굳이 참석해서 들으라고 했는지 잘 모르겠지만 제 기대에는 한참 못 미치는 포럼이었습니다. 휴무 대체로 2시간을 더 쉴 수 있게 된 것으로 만족하기에는 입맛이 쓰네요.
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* DSM-5의 Mortor Disorder군은 크게 다음의 세 장애를 포함(정확히는 7개)
1. Developmental Coordination Disorder
2. Stereotypic Movement Disorder
3. Tic Disorder
- Tourette's Disorder
- Persistent (Chronic) Motor or Vocal Tic Disorder
- Provisional Tic Disorder
- Other Specified Tic Disorder
- Unspecified Tic Disorder
* Developmental Coordination Disorder의 진단 기준
: DSM-IV와 거의 동일하나,
1. 정신 지체가 있다면 통상적으로 정신 지체에 동반되는 정도를 초과해서 심한 정도로 나타나야 한다는 문구가 빠지고(추가 설명에는 있음) 운동 장해가 intellectual disability 또는 시각적 장해로 설명되지 않아야 하며 신경학적 문제에 귀인할 수 없어야 한다는 문구로 변경됨
2. 초기 발달기에 증상이 onset 되어야 한다는 기준 추가
-> 다만 일반적으로 5세 이전에는 대체로 진단하지 않는다는 추가 설명. 그 이유는 측정 도구의 안정성도 부족하고 무엇보다 motor skill을 획득하는데 있어 초기 아동기의 variation이 크기 때문
* 유병률 : 5-11세 아동 중 5~6%
* 성차 : 남아 대 여아의 비율이 2:1~7:1로 남아에게서 압도적으로 많이 나타남
* Stereotypic Movement Disorder의 진단 기준
: 6개의 진단 기준이 4개로 줄었음(3개가 빠지고 1개가 추가됨)
- 정신 지체가 있는 경우 충분히 심각해야 한다는 기준(C) 제외
- 물질이나 일반적인 의학적 상태의 직접적인 생리적 효과로 인한 것이 아니어야 한다는 기준(E) 제외
- 이러한 행동이 적어도 4주 동안 지속되어야 한다는 기준(F) 제외
- 초기 발달기에 증상이 onset 되어야 한다는 기준 추가
* Specifiers
- With self-injurious behavior
- Without self-injurious behavior
* Severity
- Mild
- Moderate
- Severe
* 유병률 : 지적 장애를 갖고 있는 시설 아동의 경우 10~15% 정도가 자해적 행동이 있는 상동증적 운동 장애
-> 대부분의 상동증적 행동은 생애 3세 이전에 시작됨. 특히 complex motor stereotypies로 진행되는 아동들 중 대략 80% 이상이 2세 이전에 증상을 보임.
* 감별 진단
- Autism Spectrum Disorder가 있는 경우 자해가 있거나 상동증적 증상이 아주 심할 경우에만 추가 진단함
- Tic Disorder의 경우는 onset 시점이 5-7세인 것에 비해 보다 이른 3세 이전에 발병함. 또한 Tic이 눈, 안면, 머리, 어깨 등에 국한되는데 비해 팔, 손, 전신 등 부위 차이가 있음.
* Tourette's Disorder(Tic Disorder)의 진단 기준
: 4개의 진단 기준이 DSM-IV와 거의 동일하나
A. Tic의 정의에서 '상동증적인' 이라는 용어 제외 : 상동증적 운동 장애의 진단 변별성을 높이기 위함
B.
-
틱이 첫 발병한 이후 1년 이상 지속되어야 함 : 진단 기준의 명료화
- '대개 발작적으로'라는 문제 삭제 : 진단에 중요하지 않고 명료하지 않은 표현이라 배제
- '틱이 없는 기간이 3개월 이상 지속되지 않는다'는 문구 삭제 : 3개월이라는 연구 근거 부족
D. 자극제가 빠지고 코카인이 추가됨 : 자극제의 영향에 대한 연구 근거 부족
* 유병률 : 0.3~0.8%
* 경과
: 대개 4~6세 사이에 발병. 심각도가 최고조에 이르는 나이는 10~12세. 청소년기 동안에 점차 심각도 감소
* 성차 : 없음
* Persistent (Chronic) Motor or Vocal Tic Disorder(Tic Disorder)의 진단 기준
: Chronic보다는 Persistent라는 용어 사용 권장
- 6개의 진단 기준이 5개로 변경
- 사회적, 직업적, 또는 다른 중요한 기능 영역에서 심각한 고통이나 장해를 일으킨다(C)는 기준 제외
- 나머지 진단 기준은 Tourette's Disorder에 준하는 문구로 변경
* Specifiers
- With motor tics only
- With vocal tics only
* Provisional Tic Disorder(Tic Disorder)의 진단 기준
: Transient Tic Disorder에서 Provisional Tic Disorder로 진단명 변경
- 6개의 진단 기준이 5개로 변경
- '틱은 적어도 4주 동안 거의 날마다 하루에 몇 차례씩 일어나지만, 연속적으로 12개월 이상 지속되지는 않는다(B)'는 기준이 '틱은 첫 발병 이래로 1년 이상 지속되지 않는다'로 변경
- 사회적, 직업적, 또는 다른 중요한 기능 영역에서 심각한 고통이나 장해를 일으킨다(C)는 기준 제외
* 진단적 특징
: Tic Disorder는 hierarchy가 있어서 Tourette's Disorder > Persistent Motor or Vocal Tic Disorder > Provisional Tic Disorder > Other Specified and Unspecified Tic Disorder 순임. 따라서 아래 순위의 장애가 진단되면 그보다 위에 있는 장애는 진단할 수 없음.
* DSM-IV와 일반적인 차이점
: 운동기술장애 군에 속했던 발달성 근육운동 조정장애(Developmental Coordination Disorder)와 틱장애 군에 속했던 뚜렛 장애(Tourette's Disorder), 만성 운동 또는 음성 틱장애(Persistent Motor or Vocal Tic Disorder), 일과성 틱장애(Transient Tic Disorder), 그리고 기타 장애 군에 속했던 상동증적 운동장애(Stereotypic Movement Disorder)가 하나로 묶임.
-> motor에 문제가 있는 장애들을 하나로 묶어 직관적으로 알아보기 쉽게 분류되었음.
태그 -
Autism Spectrum Disorder,
Developmental Coordination Disorder,
DSM-5,
DSM-IV,
Intellectual Disability,
Motor Disorder,
motor skill,
Other Specified Tic Disorder,
Persistent (Chronic) Motor or Vocal Tic Disorder,
Provisional Tic Disorder,
specifier,
Stereotypic Movement Disorder,
Tic Disorder,
Tourette's Disorder,
Transient Tic Disorder,
Unspecified Tic Disorder,
경과,
상동증적 운동 장애,
성차,
시각적 장해,
신경학적 문제,
유병률,
임상심리학,
정신 지체,
초기 발달기,
틱
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* ADHD의 진단 기준
: 기본적으로 DSM-IV와 차이 없음
A1. Inattention : 9가지 진단 기준 중 6가지 이상이 6개월 이상 지속
(17세 이상의 경우 5개 이상)
A2. Hyperactivity & Impulsivity : 9가지 진단 기준 중 6개 이상이 6개월 이상 지속
(17세 이상의 경우 5개 이상)
B.
최소 12세 이전에 발병
C. 두 가지 이상의 장면(집, 학교, 일터 등)에서 나타나야 함
D. 사회적, 학업적, 직업적 기능을 방해하는 분명한 증거가 있어야 함.
E. 배제 기준(기분 장애, 불안 장애, 해리성 장애, 성격 장애, 약물 관련 장애)
* Specifiers
- Combined presentation : 지난 6개월 동안 A1, A2의 기준을 모두 충족하는 경우
- Predominantly inattentive presentation : 지난 6개월 동안 A1은 충족, A2는 미충족하는 경우
- Predominantly Hyperactive/impulsive presentation : 지난 6개월 동안 A1은 미충족, A2는 충족하는 경우
-
In partial remission
* Severity
- Mild
- Moderate
- Severe
* 성인의 경우 hyperactivity는 극도의 초조함 등의 모습으로 나타날 수 있음
* ADHD의 biological marker는 없음
* 유병률 : 아동의 경우 5%, 성인의 경우 대략 2.5%
* 성비 : 남여 비율이 아동의 경우 2:1, 성인의 경우 1.6:1
* Comorbidity
- ODD는 ADHD의 절반 이상에서 함께 나타날 수 있음
- Conduct Disorder는 ADHD의 대략 25%에서 함께 나타날 수 있음
* DSM-IV와 차이점
1. 진단 기준의 연령이 7세 이전에서 12세 이전으로 대폭 확장됨
2. 청소년, 성인의 경우에도 진단되는 등 Adult ADHD 진단 가능성을 열어둠
태그 -
ADHD,
Adult ADHD,
biological marker,
Conduct Disorder,
DSM-5,
DSM-IV,
hyperactivity,
impulsivity,
inattention,
ODD,
partial remission,
severity,
specifiers,
성비,
유병률
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* Autism Spectrum Disorder의 진단 기준
A. 다양한 맥락에서 지속적으로 나타나는 사회적 의사소통과 사회적 상호작용의 결함
1. 사회-정서적 상호작용의 결함
2. 비언어적 의사소통 행동의 결함
3. 관계의 발달, 유지, 이해의 손상
B. 행동, 관심, 활동의 제한되고 반복되는 패턴으로 다음 중 최소 2가지 이상 해당되어야 함
1. 상동증적이고 반복적인 언어, 운동 행동, 물건의 사용
2. 과도한 집착 및 변화에 대한 저항
3. 극도로 제한되고 고정된 관심사
4. 감각 자극에 대한 과잉/과소 반응성 또는 환경의 감각 측면에 대한 유별난 관심
C. 증상이 초기 발달기에 나타나야 함
D. 증상이 임상적으로 유의미한 수준으로 사회적, 직업적, 일상적 기능의 손상을 초래해야 함
E. Intellectual Disability, Global Developmental Delay 등에 의해 더 잘 설명되지 않아야 함
* Severity Level
: 사회적 상호작용 결함과 행동, 관심, 활동의 제한되고 반복된 패턴의 domain에서 각각의 심각도 평가
- Level 1 : Requiring support
- Level 2 : Requiring substantial support
- Level 3 : Requiring very substantial support
* Autism Spectrum Disorder의 Specifiers
- With or without accompanying intellectual impairment
- With or without accompanying language impairment
- Associated with a known medical or genetic condition or environmental factor
- Associated with another neurodevelopmental, mental, or behavioral disorder
- With catatonia
=> 진단 시, severity 다음에 명기
* 유병률 : 약 1%
* 경과 : 대략 생후 2세 안에 증상들이 발현되어 나타남
* 성차 : 남아에게서 약 4배 이상 더 진단됨
* DSM-IV와 차이점
1. Autistic Disorder, Asperger's Disorder, Childhood Disintegrative Disorder, PDD, NOS가 하나로 통합됨
2. 사회적 상호 작용, 의사소통 장해의 두 진단 영역이 하나로 통합되어 전체 3개에서 2개로 줄어듬
태그 -
Asperger's Disorder,
Autism Spectrum Disorder,
Autistic Disorder,
Childhood Disintegrative Disorder,
DSM-5,
PDD NOS,
severity,
specifiers,
사회적 상호작용,
사회적 의사소통,
유병률
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★★★☆☆
이미지 출처 :
알라딘(YES24에는 다른 책의 북 이미지가 잘못 올려져 있어 가져올 수가 없었습니다. 이 글을 보시는 YES24 관계자 분이 있다면 수정 부탁합니다)
지금으로부터 5년 전인 2008년 2월에 저는
'최근 도박중독분야의 추세'라는 글에서 도박 중독의 주 연령층이 점차 내려갈거라는 암울한 전망을 한 적이 있습니다. 그 때도 그런 경향이 현장의 임상가들에게 감지될 정도였으니 지금은 얼마나 추세가 강해졌을 지 알아보는 게 두렵기조차 합니다.
이 책은 지금은 없어진 KRA 유캔센터의 임상가 7명이 공동 번역한 책으로 현재 청소년 도박 문제를 다루는 우리나라 유일의 책입니다. 원저가 2004년에 출판된 책이고 북미권역의 실정만 제한적으로 반영하고 있지만 대체로 우리나라가 10년 정도 정책 방향이 뒤쳐져 있다는 걸 감안하면 이를 따라잡는데 도움이 되지 않을까 하는 생각에 제가 번역하자고 제안한 책이고요.
역자가 7명이나 되는데도 chapter간 번역의 질이 별로 차이나지 않도록 출판사에서 조율을 잘 해서 비교적 매끄럽게 읽히는 편입니다.
청소년 도박 문제를 핵심 주제로 해서 유병률, 관련 변인 및 위험 요인, 기술 발전으로 인한 위험성, 청소년 도박 문제의 측정, 치료와 치료 모델, 예방과 사회적 정책에 이르기까지 도박 중독에 필요한 대부분 영역을 포괄적으로 다루고 있습니다.
게다가 저자도 중독일반이론으로 유명한 Jacobs를 비롯해 Randy Stinchfield, Mark Griffiths, Jeffrey Derevensky, Rina Gupta, Carlo DiClemente, Alex Blaszczynski 등 도박 중독 분야의 기라성이라고 할 수 있는 스타 학자들이 총출동했습니다. 추천사도 Schaffer 교수가 썼고요. 물론 주 저자는 현재 청소년 도박 중독 분야의 최전선에 있다고 평가받는 Jeffrey Derevensky와 Rina Gupta입니다만....
그런데 그래서 그런지 본인들의 연구 결과가 대부분의 references입니다. 매 장마다 지나치게 많이 우려먹어요(게다가 인용한 연구들이 대부분 2000년 이전 것이라는게 더 문제입니다). 문제는 결과들이 깔끔하게 나오지 않는다는 거. 예를 들어 청소년 도박 중독 유병률이 북미를 기준으로 성인에 비해 최대 3배 이상 나오는 것으로 알려져 있지만 여전히 논쟁과 반박이 많습니다. 게다가 Jacobs가 우울이 도박 중독의 원인이라고 이야기를 했다고 기술해놓고는 청소년의 모형에서는 우울이 도박 중독의 결과일 수 있다는 식으로 설명하기 때문에 읽는 사람을 혼란에 빠뜨립니다.
게다가 정책 분야에서는 참 답답한 내용이 많은데 청소년 문제성 도박을 줄이기 위해 시행된 청소년 문제성 도박 예방 노력들에 대해서는 거의 알려진 바가 없다거나 효과 검증이 된 경우가 없다는 식으로 다소 무책임하게 실태를 기술한 내용이 많습니다.
저는 우리나라의 경우 향후 청소년 도박 중독의 문제가 성인의 그것을 압도할 대형 문제라고 예상하고 있고 지금까지는 성인 도박 중독의 치료와 사행산업의 규제에 초점을 맞춰왔다면 앞으로는 1차 예방, 특히 학교와 학원의 청소년을 대상으로 한 도박 중독 예방과 교육에 좀 더 공격적으로 매진해야 한다고 생각하는 편이라서 내용이 마음에 썩 흡족하지는 않더라도 청소년 도박 중독을 다루는 관계자들이라면 한번쯤은 꼭 읽어보셔야 하는 책이라고 생각합니다.
닫기
* 조사 결과 어린이들은 놀랄 만큼 어린 나이에 처음 도박을 경험한 것으로 보고하였는데, 중앙 연령이 11세에서 13세 사이였다. 실제로 북미에서는 대다수 어린이가 12세가 되면 이미 돈내기 도박을 한다. 청소년이 도박을 시작하는 연령이 담배, 독한 술, 마리화나를 시작하는 것으로 예상되는 연령을 앞지른다는 것은 특기할 만한 일이다.
* 청소년의 도박 시작 연령이 예상했던 것보다 더 빨라지고 있다는 증거가 누적되고 있다.
* 미래의 도박 중독 선별검사는 어떤 종류로든 자기인식 피드백이라는 특징을 갖출 것으로 보인다.
* 도박은 보다 광범위한 일탈 및 위험추구 행동범주의 일부일 수 있고, 도박을 자주 하는 소녀는 알코올을 사용하고 반사회적 행동까지 나타냄을 시사한다.
* 청소년 문제성 도박을 줄이기 위해 시행된 청소년 문제성 도박 예방 노력들에 대해서는 거의 알려진 바가 없다.
* 도박중독은 우울하고 지루해 하고 각성이 덜 되면서 자존감이 낮은 사람에게 발생할 가능성이 가장 높다는 Jacobs(1989)의 주장은 중요하다. 이 모델에 따르면 우울은 도박장애가 발병하기 이전부터 존재한다. 도박은 심지어 우울에 대처하기 위한 전략 또는 그런 증상을 최소화하기 위한 방법으로 볼 수도 있다.
* 청소년에게는 우울, 불행감, 자살경향이 지나친 도박의 위험요인이라기보다는 그 결과일 가능성이 더 높을 수 있다.
* 측좌핵에 방출된 도파민은 또한 보상, 강화, 새롭고 혐오적인, 즉 스트레스 자극을 포함하는 광범위한 경험과 관련이 있다.
* 삶에서의 도파민 활동 증가는 위험행위에 참가하는 성향을 높일 수 있음이 주장됐다.
* 세로토닌 수치의 감소는 알코올 중독, 방화, 병적 도박 같은 다양한 성인의 위험감행 행위와 관련된다.
* 최근의 한 조사에서는 청소년에 대한 파록세틴 치료가 자살위험을 증가시키는 것으로 나타났다. 따라서 미식품의약청의 승인을 받지 않은 파록세틴으로 문제성 도박 청소년을 치료하는 것은 신중하게 고려되어야 한다.
덧. 이 책은 북 크로싱 대상입니다.
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사실
사행산업 이용자를 대상으로 유병률 조사를 하고 그걸 사행산업 별 도박중독 유병률이랍시고 발표하는 건 전 세계에서 우리나라가 유일하기 때문에 이런 포스팅을 하는 자체가 제 얼굴에 침뱉는 일이기는 한데 사행산업통합감독위원회가 앞으로도 이 좋은 먹잇감을 포기할 리가 없기 때문에 어쨌거나 호기심 차원에서라도 정리를 좀 해보려고 합니다.
일단 용어 정리를 위해 유병률과 발생률, 그리고 발병률의 개념적인 정의부터 살펴보도록 하죠.
< 유병률 : Prevalence Rate >
: the number of people in a population who have a disease at a point in time; the numerator is the number of existing cases of disease at a specified time and the denominator is the total population. Time may be a point or a defined interval, and is traditionally the former if unspecified.
-> 유병률은
어떤 특정한 시점에
전체 인구 중에서 질병을 가지고 있는 비율(구성비)을 나타내는 것으로, 한 시점에서 한 개인이 질병에 걸려 있을 확률의 추정치를 제공한다는 의미
< 발생률 : Incidence Rate >
: the risk of developing a particular disease over a period of time; the numerator of the rate is the number of new cases during the specified time period and the denominator is the population at risk during the period.
-> 유병률과는 달리 발생률은
특정한 기간 동안에
일정한 인구집단 중에서 새롭게 질병 또는 사건이 발생하는 수를 의미
< 발병률 : Attack Rate >
: in the analysis of acute outbreaks of disease, the proportion of persons who are exposed to the disease during the outbreak who do become ill.
-> 발병률은 발생률과 혼동하여 쓰는 경우가 많지만 어떤 집단이 한정된 기간에 한해서만 어떤 질병에 걸릴 위험에 놓여 있을 때
한정된 기간 중
주어진 집단 내에 새로 발병한 총수의 비율을 의미. 발병률은 주로 %로 표시
-> 주로 감염성 질환의 발생을 기술할 때 사용
위의 개념 비교를 따르자면 발생률과 발병률은 새롭게 발병한 수 또는 비율이므로 도박 중독을 설명하는데 적합하지 않으며 유병률이 적절한 용어로 보입니다. 이제 중요한 것은 유병률을 산정하는데 분모로 사용되는 전체 인구를 어떻게 규정하느냐이죠.
모집단의 정의도 한번 살펴보죠.
* 모집단(Population)의 정의
- The sum total of all the units of analysis(
Methods of Social Research 4th)
- The totality of cases about which conclusions are desired(
SPSS Base System 6th)
위 모집단의 정의를 따르자면 분석의 대상 또는 분석의 결론을 적용할 총체적인 집합을 모집단으로 볼 수 있습니다. 예를 들어 경마 이용자를 대상으로 한 도박 중독 유병률을 산정하여 경마 산업에 영향을 미치는 계획을 수립하려는 경우 경마 중독 유병률을 산정해야 하고
경마 중독 유병률을 계산하려면 모집단을 경마 이용객으로만 한정해야 합니다. 따라서
다른 도박을 경험하지 않은 순수한 경마 이용자만을 표집해서 유병률을 산출해야 이를 경마 중독 유병률이라고 명명할 수 있습니다.
도박 중독자 중에는 단 하나의 도박에만 몰입하는 도박자도 있지만 거의 대부분의 도박자들은 2~3개 이상의 도박을 병행(물론 주로 하는 도박은 있죠)하는 multi-gambler입니다. 그러니 하나의 사행산업을 대상으로 도박 중독 유병률을 산출하는 것은 이론적으로는 가능할 지 몰라도 실질적으로 불가능할 뿐 아니라 정작 실효성이 없는 통계 수치를 위한 숫자 장난질에 불과합니다.
예를 들자면 포장마차만 표집해서 특정 날짜에 이용한 사람을 대상으로 알코올 중독 유병률을 계산하거나 PC방만 표집해서 게임 중독 유병률을 산출하는 것과 같은 짓이죠.
이런 문제에도 불구하고
사감위에서 사행산업 이용자를 대상으로 유병률 조사를 하는 이유는 그래야 우리나라 도박 중독 문제의 책임을 몽땅 사행산업체에만 뒤집어 씌울 수 있기 때문(예상 가능한 것처럼 사행산업 이용자를 대상으로 한 도박 중독 유병률은 많게는 70%가 넘게 나오기도 합니다)이죠. 그래서 현장의 도박 중독 전문가들이 아무리 합리적으로 비판해도 사행산업체에 속한 전문가이기 때문에 중립적이지 않다는 말만 앵무새처럼 지껄이면서 꼼수를 계속 부리는 겁니다. 사감위 자문단이나 감리단에 속한 교수와 민간 위원들도 이런 엉터리 조사를 사감위가 반복하고 있는 것에 대한 책임에서 결코 자유롭지 못합니다. 마땅히 부끄러워 해야 할 겁니다.
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사행산업통합감독위원회(이하 사감위)는 2010년에 이미 사행산업 이용실태조사를 실시한 적이 있습니다. 기준 년도가 2009년이었으니 2012년에 하게 되면 3년 만에 다시 실시를 하게 되는 것이지요. 제가 알기로 중장기 발전 계획안에 이미 포함되어 있는 내용이고 한국의 도박 문제가 3년 동안 어떤 변화가 있었는지 살펴보겠다는 취지에서 실시하는 조사입니다.
그런데 이번 사행산업 이용실태조사는 문제점이 한 두가지가 아닙니다. 가장 문제가 되는 몇 가지만 짚어보자면,
* 태부족인 표본 수
일반인 표본 3,000명, 이용객 4,000 명 대상인데 소위 전국 실태조사라면서
일반인 표본보다 이용객의 표본 수가 더 많은 것도 코미디지만(사행산업체를 표적으로 삼았다는 게 너무 티나잖아!! 제목부터 전국 실태조사가 아님~), 둘을 합해도
7,000 명에 불과하다는 게 더 문제입니다.
일반적으로 역학지표 추정 시 필요한 표본 수 산정 기준은 모집단의 수, 기대유병률(2010 사감위 조사의 문제성 도박 1.7%, 2009년 마사회 조사의 문제성 도박 1.4%), 신뢰 수준(보통 95%), 최대허용오차, 응답율 등의 산출 조건을 고려하여 표본 수를 산정합니다.
도박 중독 분야에서 시행된 국가 차원의 도박중독 유병률 조사의 표본은 인구대비 평균 0.038% 정도 됩니다. 이를 적용하면 우리나라의 경우 최소한 1만 명 이상을 표집해야 합니다. 그래서 2009년 마사회 전국실태조사에서는 2만 명을 표집했던 것이고요. 그래서 현장 전문가들이 2010년 조사 때에도 표본 수를 늘려야 한다고 그렇게 건의했건만 싹 묵살했고 이번에도 역시나 턱없이 모자라는 표본을 추출하겠다고 합니다. 그래놓고 또 전국 실태조사 결과라고 구라치겠지요? 참으로 낯뜨거워서 얼굴을 못 들겠습니다.
* 측정도구 문제
현재 사감위에서 도박 중독을 진단하는 도구로 사용하는 게 바로 CPGI입니다. 말도 많고 탈도 많은 도구라서 사감위를 빼고는 아무도 이 척도를 사용하지 않습니다. 중간에 K-CPGI로 바뀌기까지 했죠. 그래도 유병률 과다 추정 문제가 계속 제기되자 3년에 걸쳐 KGBS라는 변별 척도를 개발했습니다. 작년에 아주 자랑스레 발표를 했죠.
그런데 정작 2012년 실태조사에서는 CPGI를 다시 사용한답니다. 2010년 결과와 비교를 해야 한다나요. 그래서 그럼 KGBS를 main 척도로 하고 CPGI를 sub로 사용하라고 했더니 이미 결정되었기 때문에 변경할 수 없답니다. @.@
근데 웃긴 건 KGBS 개발 당시에 연계 타당성 검증을 위해 CPGI도 자료를 수집했거든요. 그랬더니 CPGI의 cut-off score(기준점)가 문제성 도박의 경우 11점에서 8점으로, 중위험 도박의 경우 5점에서 3점으로 낮아졌다는 사실이 밝혀졌습니다. 이건 사감위에서 정식으로 발표한 보고서에 수록된 내용입니다. 무슨 이야기냐 하면 9점이나 10점으로 측정된 사람은 사실 문제성 도박자가 아닌데 2010년 실태 조사에는 문제성 도박자로 분류가 되었다는 것이죠. 이 말은 곧
도박중독 유병률이 과대 추정되었다는 고백과 다를 바 없습니다.
그러니 2010년에 사용한 CPGI를 2012년 연구에도 사용해서 추이 분석을 하려면 2010년 결과의 기준점을 상향 적용하여 한국의 도박중독 유병률을 재발표해야 합니다. 그렇게 되면 사감위가 공포 마케팅을 한 것이 만천하에 드러나기 때문에 절대로 그렇게 하지 않을 겁니다. 그러면 어떻게 할까요. 당연히 2012년 CPGI의 기준점도 하향 조정된 상태에서 비교할 겁니다. 그렇게 공을 들여 개발한 KGBS의 연구 결과를 스스로 부정하는 꼴이죠. 이런걸 삽질이라고 하지 않으면 뭘 삽질이라고 하겠습니까. 그것도 국민의 세금 들여서 하는 삽질이죠.
* 표본 추출 방법 문제
사감위는 이용객을 대상으로 표본을 추출할 때 사행산업의 매출 규모를 고려하여 추가 배분하겠다고 말합니다. 이건 곧 베팅액이 크면 도박중독 유병률이 높다는 전제하에서 하는 것인데 이 전제는 검증된 것이 아닙니다. 그냥 근거도 없이 제멋대로 하는거에요. 오히려 실태조사는 인구집단 연구이기 때문에 이용자 수를 고려하여 비례배분하거나 Blazczynski & Nower(2002)가 제안한 접근성과 가용성 등의 생태적 환경기준에 따라 전국 장외 및 지점(매표소)의 수를 고려하여 비례배분하는 것이 타당합니다.
하지만 그렇게 되면 수천 개에 이르는 스포츠 토토와 로또 판매점, 복권방이 포함되기 때문에 그렇게 안 하는겁니다. 그저 자료 수집하기 좋고 때리기 좋은 사행산업체만 두들겨 패는 것이죠.
그 밖에도 소소한 문제점까지 다 이야기하면 밤을 새야 하니 이 정도만 하겠습니다.
시작부터 이런데 나중에 결과 나오면 자료 조작해서 얼마나 유병률을 뻥튀기 할런지 참 한심합니다.
덧. 어제(2월 2일) 사감위는 자문단, 감리단, 사행산업체의 전문가들을 모두 불러 모아놓고 공청회를 했습니다. 당연히 제가 위에서 정리한 사안들이 모두 제기되었는데 사감위 담당 사무관의 공식 답변이 무엇인지 아십니까? 조달청에 의뢰하여 갤럽과 이미 계약된 상태이므로 실무적으로 표본 수, 조사 척도의 변경은 불가능하다입니다. 그러니까 이미 이렇게 저렇게 하기로 다 정해놓고 바꿀 수도 없는 상태에서 유관 기관 다 불러모아서 들러리 세웠다는 말이죠. 울트라 그레이트 빅엿을 대놓고 처 먹인 겁니다. 뭐 예상 못한 바도 아닙니다만... 훗..
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지금까지 사행산업통합감독위원회(이하 사감위)는 우리나라가 세계 최고의 도박 중독 국가이므로 사행산업 전반에 대대적인 수술을 감행해야 한다고 2007년 발족한 이후로 지금까지 순진한 국민들을 상대로 공포 마케팅을 해 왔습니다.
이러한 공포 마케팅을 위해 2008년 도박과는 아무런 상관도 없는 문화관광정책연구원에 연구 용역을 발주하여 완전히 엉터리 연구(지금까지도 원자료 공개를 극구 반대하고 있습니다, 반면 마사회는 2009년 연구 결과의 원자료를 완전히 공개하였을 뿐 아니라 이 원자료를 바탕으로 2010년 연구 과제를 공모할 예정)를 진행하였고 이 연구가 얼마나 엉터리인지는 저만 해도 이미 다음과 같은 포스팅을 통해 수 차례 문제를 제기한 바 있습니다.
* 한국판 CPGI의 문제점* 사감위가 주장하는 검사-재검사 신뢰도 r=.352(p<.000)의 의미* 사감위가 타당도 검증의 근거로 주장하는 KMO와 Bartlett 구상 검정치의 의미 * British Columbia를 영국으로 착각하는 한심한 사감위
그런데 2009년에 KRA(한국 마사회)가 고려대학교 한성열 교수팀에게 발주한 '전국민대상 도박이용실태 유병률 조사' 결과 지금까지 사감위가 국민들을 얼마나 기만적으로 속여왔는가가 백일하에 드러났습니다.
이 연구는 사감위의 10배가 훨씬 넘는 2만 명(20,175명)의 유효 표본 수(이는 성인 인구 대비 0.053%로 다른 선진국의 실태 조사 표본 규모와 동일한 수준)를 확보하였으며 무엇보다도 연구 절차의 신뢰성과 타당성을 보장하기 위해 국내 최초로 사전 시뮬레이션 연구 -> 본 연구 -> 연구 감리 용역의 3단계를 거쳐 모든 오차를 최소화한 연구 프로젝트입니다.
기본적인 연구 결과만 살펴보더라도
1) 우리나라의 도박 중독 유병률은 0.9%로 중국(1.78%), 싱가포르(2.1%)에 비해 현저히 낮아 아시아 국가 중 최하위를 기록했으며 미국(1.1%)보다도 낮은 것으로 나타나 사감위가 그동안 얼마나 도박 중독률을 과대포장해왔는지가 낱낱이 밝혀졌습니다. 2) 유병률만큼이나 중요한 참여도는 58.1%로 뉴질랜드(86.2%), 캐나다(86.6%)에 비해 현저히 낮은 수준이었으며 미국이나 싱가포르와 유사한 수준으로 나타났습니다.
우리나라는 세계 최고의 도박 중독 국가가 아니었던거지요. 여기서 내용을 오독하고 딴지를 걸 사람들이 있어서 미리 첨언하면 그렇다고 우리나라가 도박 중독 문제를 방치해도 되는 수준이라는 말은 아닙니다. 양비론으로 물타기할 분들은 사감위 홈페이지(pgcc.go.kr)로 가시길...
그동안 사감위는 도박 문제 해결이라는 반대하기 어려운 대전제의 뒤에 숨어 사실을 호도함으로써 궁극적으로는 그 대전제의 충족 자체를 방해하였습니다. 의도야 어떻든 지금까지 총량제, 전국 600개 상담센터 설립 계획, 전자카드 도입 등 하는 족족 도박 중독 문제 해결에 방해만 되는 제도적 장치를 고집하여 도박 중독 분야의 퇴보를 부채질하였습니다. 그동안 현장의 전문가들이 진실을 밝히기 위한 싸움을 하느라고 정작 도박 중독자와 그 가족을 위해 매진하지 못하고 소진한 노력의 양이 결코 만만치 않을 겁니다. 이 모든 소모적인 싸움의 책임은 반드시 사감위가 져야 합니다.
사감위에서 언론에 실린 이 연구 결과에 대해 곧바로 반박 보도문을 냈던데 반박 요지는 2008년 사감위 연구에서 유병률 산출에 사용한 CPGI에서는 중위험 도박자와 문제성 도박자를 합쳐 9.5%로 산출하였는데 2009년 마사회 연구에서는 NODS의 병적 도박자만 사용하여 0.9%로 추정하였으니 비교 불가하다는 것입니다. 일견 일리가 있는 말처럼 들리지만 자세히 뜯어 보면 억지쓰기에 불과합니다. 2009년 마사회 연구가 2008년 사감위 연구를 비판한 점은 크게 두 가지인데 하나는 유효 표본 수가 너무 적다는 것이고 다른 하나는 엉터리 진단 척도인 CPGI를 사용했다는 것입니다. 그래서 2009년 마사회 연구에서 비교 분석을 하기 위해 CPGI로도 자료 수집을 했음에도 정작 유병률은 NODS로 산출한 것이지요. 즉 노골적으로 이야기를 하지는 않았지만 2009년 마사회 연구에서 하고 싶었던 이야기는 2008년 사감위의 연구 용역이 유효 표본 수의 태부족, 엉터리 CPGI를 사용한 것이기 때문에 터무니없이 높게 나온 유병률을 믿을 수 없다는 것입니다. 사감위는 2008년 연구에서 NODS를 이용해 추정한 1.1%를 우리나라의 도박 중독 유병률로 발표했어야 한다는 거지요. 그런데 엉뚱한 다리를 긁고 있네요.
9.5%라는 유병률을 그대로 적용할 경우 어떤 결과가 나오느냐 하면 우리나라 20세 이상 성인 인구 2,700만 명에 대입을 했을 때 8명 중 1명, 약 360만 명이 도박 중독자라는 말이 되고 이는 4인 가족 기준으로 1,440만 명이 도박 중독의 피해를 당하고 있다는 말이 됩니다. 우리나라 인구를 5천만 명으로 잡는다고 해도 3~4 명 중 한 명은 도박 중독의 피해를 당하고 있다는 주장인데 이게 정녕 말이 된다고 생각하십니까?
아무리 눈가리고 아웅 한다고 해도 하늘은 절대로 가려지지 않습니다. 그 사람만 병신 인증하는 것이죠.
현장 전문가(어디까지나 현장에서 직접 도박자를 만나는 전문가들만 해당) 어느 누구도 말이 안 된다고 생각하는 엉터리 연구 결과를 내놓아 국민을 호도하고 잘못된 정책을 입안해 시행함으로써 국민의 혈세를 낭비하고 국력을 소모하는 기관이 바로 사감위입니다. 사감위는 도박 중독 분야의 수치입니다. 정말 창피해서 어디 가서 말도 못 꺼내겠습니다.
이번 반박문을 보니 사감위도 격년으로 실태 조사를 실시하는데 올 6월에 결과가 나온다고 하네요. 여전히 1천 명 남짓한 유효 표본에 또 그 엉터리 CPGI를 사용할 것이 뻔하기 때문에 별로 기대하지도 않습니다.
제가 장담하건대 사감위의 이번 연구 결과에서 2008년보다 유병률이 낮게 나오면 사감위가 일을 잘 했기 때문에 이런 결과가 나왔다고 자화자찬을 할 것이요, 반대로 유병률이 높게 나오면 사행산업체가 딴지를 걸어 제대로 된 정책을 시행할 수 없어 이런 결과가 나왔으니 사감위법을 개정해 단속과 제재를 강화해야 한다고 목소리를 높일 겁니다. 이미 결론 내놓고 실시하는 연구라는데 10만 원 걸겠습니다.
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저는 임상심리학회 산하 정신병리연구회의 회원입니다(커밍아웃?). 수련을 마친 뒤에도 될 수 있으면 정기모임에 참석하려고 노력하는데 하나는 제 자신을 단련하는데 필요한 지적 자극을 받기 위해서이고 다른 하나는 전문가가 되고 나서도 계속 자리를 지켜 수련받는 임상심리 레지던트들에게 기운을 북돋아주기 위해서입니다. 게다가 어제는 제가 일하는 분야의 이야기라서 일부러 시간을 뺐습니다.
6시 30분부터 시작이라서 조금 일찍 도착해 등록을 하고(2009년 회비로 3만 원을 냈습니다. ㅠ.ㅠ), 병원 구내에서 라떼 한 잔을 산 뒤 뒷쪽에 자리를 잡았습니다. 지하 1층에 커다란 카페가 새로 생겼네요. 환자를 위한 시설에는 신경쓰지 않고 여전히 돈 벌 생각만 하는 것 같아서 참 씁쓸합니다.
모임 시간이 일러서 그런지 간단히 요기를 할 수 있도록 김밥 등을 제공한 것은 좋았습니다. 저야 일찍 저녁을 먹고 갔지만 병원 일이 끝나자마자 부랴부랴 오는 레지던트 선생님들이 많을테니까요.
대신 각 병원의 supervisor들이 거의 참석하지 않은 것은 무책임하게 보였습니다. 과거에는 어느 병원에서 발표를 하건 supervisor들은 항상 자리를 지키고 질문도 많이 해서 모임을 활발히 이끌었는데 어제는 전혀 그렇지 못했습니다. 얼마나 바쁜 지 모르겠지만 별로 보기 좋지 않았습니다. 초심을 지켰으면 하는 마음 간절합니다.
발표는 그런대로 괜찮았습니다. 성 안드레아 병원의 1년차 레지던트 선생님이 병적 도박의 정의와 원인, 이론, 측정도구에 대해 발표했고 2년차 선생님이 이어서 치료와 사례, 연구 결과에 대해 발표했습니다. 상당히 긴장을 하셨을텐데 침착하게 시간도 잘 조절하면서 하시더군요. 예전에 제가 발표할 때 엄청 떨었던 생각이 났습니다.
조금 아쉬운 점은 내용이 지나치게 이론적이라는 점이었습니다. 당연히 임상심리 레지던트를 대상으로 한 발표였기 때문에 그랬겠지만 외국 자료를 그대로 옮기는 과정에서 우리나라 현장과 다른 점을 짚어주지 못해 모르는 사람이 들으면 의심없이 믿을 것 같은 분위기였습니다.
몇 가지 예를 들면 한국의 도박중독 유병률을 9.28%라고 소개(터무니없이 과장된 수치)하면서 reference가 되는 금홍섭(2006)의 연구에서 어떤 평가 도구를 사용했는지도 설명하지 않았습니다. 또한 SOGS가 허위 긍정이 매우 높은 도구라서 현장에서는 단독 사용을 꺼리는 데 대표적인 평가 도구라고만 소개를 하고 넘어가더군요. 그리고 도박 중독자의 MMPI profile에 대해 설명하면서 외국 연구자의 주장을 그대로 소개(주로 4번을 위주로 한 profile)했는데 현장에서는 그렇지 않거든요. 이런 부분들은 나중에 다시 포스팅 할 기회가 있을 겁니다.
하지만 무엇보다도 가장 아쉬운 부분은 성 안드레아 병원에서 운용하고 있는 치료 프로그램의 소개였는데 다양한 치료 기법을 활용하고 있으면서도 정작 임상심리학자들이 거의 관여하지 않는다는 점이었습니다. 그럴꺼라고 짐작은 했습니다만 역시나 도박 중독자를 맡기지 않더군요.
제가 장담하건대 임상 심리학자를 치료에 적극 활용하지 않는 이상 성 안드레아 병원에서 도박중독치료의 질이 높아질 가능성은 거의 없습니다.
정신병리연구회에서 도박 중독에 대해 발표하는 것을 듣는 날이 올 줄은 몰랐는데 한편으로는 고무되면서도 앞으로는 더 이상 이론적인 부분이 아닌 실제 현장의 생생한 이야기가 전달되는 자리가 되었으면 하는 마음 간절합니다.
* 월덴지기의 Comment
그래도 MMPI-2와 TCI 자료를 열심히 모으고 계시더군요. 조만간 논문도 나올 것 같던데 주어진 환경을 최대한 활용하고 있다는 느낌을 받았습니다. 2005년부터 자료만 줄기차게 모을 뿐 논문 한 편 쓰지 않고 있는 제게 큰 자극이 되었습니다. 내년에는 저도 좀 논문도 쓰고 그래야겠습니다. ^^
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이 자료는 성균관대학교의 이순묵 선생님과 서울여자대학교의 김종남 선생님이 한국 건강심리학회지(2009, Vol. 14, No. 1, 1-26)에 publish한 '도박중독 문제의 본질에 충실한 평가/진단 및 비율 산정' 개관논문에 대한 내용입니다.
사실 도박중독 전반에 대한 개관논문은 이미 많이 나와 있지만 상당히 comprehensive하게 정리하고 있다고 생각되어 소개합니다. 도박중독의 기본 개념에 대한 새로운 시각을 접하고 도박중독의 평가와 유병률/발병률 추정에 대해 정리하고 싶은 연구자 및 치료자에게 일독을 권합니다.
이 개관논문에서 다루고 있는 내용은 다음과 같습니다.
* 도박중독문제의 본질
- 도박의 개념
- 도박중독에 대한 관점
- 도박행동 연속선상에서의 중독
- 도박중독의 다원적 관점
- 다층적 접근의 필요성
- 개인요인
- 가족요인
- 사회적 요인
* 도박중독-어떻게 평가할 것인가
- 척도 간 연결
- 진단용 평가에서 기준점수 설정의 논리
- 국내 척도에 대한 평가
* 유병률과 발병률 추정의 문제
- 개념
- 기존 유병률 연구에서의 제한점
- 향후 유병률 추정의 향상 방안
* 월덴지기의 comment
1. 도박중독을 도박 행동이라는 연속선상의 한 개념으로 보고, 다원적 개입과 다층적 관점에서 바라보는 것의 중요성을 명확하게 정리한 점은 높이 평가함.
2. 그런데 이 논문의 16p를 보면 우리 문화에서 도박이 가지는 도덕적 낙인 효과가 있어(신영철, 2008; 이경희, 2008) 방어나 부인의 가능성이 높다는 점을 감안하여 조사시에 '도박'이란 용어를 신중하게 써야 하고 보다 중립적이고 객관적인 문항개발이 중요하다는 주장을 전개하고 있으나 신영철 선생님이 이야기한 도덕적 낙인 효과는 개괄적인 수준에서 그러할 뿐 병원 장면을 제외한 현장에서는 그다지 위력을 발휘하지 못하고 있기 때문에 도박자의 부인 경향을 사전에 차단하기 위한 문항이 필요한가에 대해서는 좀 더 깊이있는 논의가 필요할 것으로 보임(이 내용에 대해서는 다시 포스팅 할 예정).
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1. 척도의 동등화
상이한 두 척도에 응답한 상이한 사람 간에도 마치 그 두 사람이 같은 척도에 응답했듯이 해석이 가능하도록하는 과정(Holland & Rubin, 1982). 척도의 동등화가 가능하려면, 척도 간에 내용과 형식을 가급적동일하게 유지하여야 함.
2. 평가의 해석 및 사용목적에 따른 분류
1) 규준참조평가 : 상대평가를 목적으로 하는 경우
2) 영역참조평가 : 절대평가를 목적으로 하는 경우(현재 대부분의 도박중독 평가 척도가 이에 해당)
3. 정확한 유병률 추정을 위해 필요한 것
비율산출에서의 신뢰수준과 표준오차, 비율의 점추정치 뿐 아니라 구간추정치에 대한 정보, 단순랜덤표집이 아닌 층화랜덤표집이나 층화군집표집을 사용하는 것.
4. 정확한 발병률 추정
특정기간 동안에 비도박자나 오락성 도박자가 다음 단계인 문제성 도박으로 진입한 것을 발병률이라고 할 수 있으므로 기준되는시점(기준년도)에서의 유병률을 산출하고, 일정 기간이 지난 후의 유병률에서 그 기준년도 유병률을 빼면 그 기간의 발병률이 됨. 따라서 정확한 발병률을 추정하기 위해서는 정확한 유병률 산정이 선행되어야 함.
5. 최근 추세
책임성 있는 도박을 강조하는Reno 모형(Blaszynski, Ladouceur, & Shaffer, 2004)에서 소비자 보호 및 위험관리를 위한 적극적 방향을 추구하는 Halifax 모형(Schellinck & Schraus, 2005)으로 이동하는 추세임.
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아래는 9월 4일 토론회에서 사감위가 제시한 '해외에서도 문제성 도박자와 중위험 도박자를 합쳐 도박 중독 유병률을 산정한다'는 반박 논리 중 일부입니다.
'영국 포함, 해외에서도 도박 중독 유병률 조사 시, 문제성 도박자(Problem Gambler)와 함께 중위험 도박자(Pathological Gambler)를 포함하여 도박 중독 유병률을 측정한다'
'문제성 도박자와 중위험 도박자를 포함하여 CPGI로 유병률 측정 사례
- 영국 콜롬비아 문제성 도박 유병률 조사(2003)
- 브리티쉬 콜롬비아 문제성 도박 유병률 조사(2003,2008)
- 캐나다 도박문제 전 국민조사(2005)
- 온타리오 문제성 도박 조사(2005)
- 사우스 오스트레일리아 문제성 도박 유병률 조사(2006)'
여기에서 첫 단락의 Pathological Gambler(병적 도박자, DSM-IV에서 사용하는 분류 기준)를 Moderate Risk Gambler(중위험 도박자)와 헷갈리는 것은 차라리 애교 수준입니다. 뭐 정신줄을 놓으면 스펠링을 틀릴 수도 있죠(웃음).
사소한 실수를 하나 더 지적하면 CPGI를 사용했다면서 CPGI 분류에서는 사용하지도 않는 '도박 중독 유병률'이라는 용어를 사용하는군요. 엄밀하게 말하면 문제성 도박 유병률이라고 해야죠. 자기네들이 사용하는 측정 도구의 사용법도 모르나요?
위의 실수들은 제한된 시간에 날림으로 자료를 작성하느라고 생긴 것으로 이해할 수도 있습니다만 아래의 실수는 더 어이가 없습니다.
문제성 도박자와 중위험 도박자를 포함하여 유병률을 측정한 사례로 든 것들을 하나씩 살펴보자면,
'영국 콜롬비아 문제성 도박 유병률 조사(2003)'가 가장 압권인데 영국의 경우 문제성 도박 유병률 조사를 199년과 2007년 2차례에 걸쳐 실시한 바 있습니다. 2007년의 조사에서 1999년 조사 결과와 비교한 자료도 함께 내놓았죠. 2003년에는 조사를 실시한 바 없습니다. 그런데 가만히 살펴보니 영국 콜롬비아? 영국에 그런 지명이 없을텐데요. 알고보니 이 사람들이 캐나다 British Columbia 주에서 2003년에 실시한 유병률 조사를 British라는 말이 들어가니까 영국인 줄 알고 영국 콜롬비아 문제성 도박 유병률 조사라고 한 것이었습니다(바보 아냐?).
그렇다면 캐나다 British Columbia주의 문제성 도박 유병률 조사 결과는 과연 어떨까요? 얼핏 보면 문제성 도박 유병률과 중위험 도박 유병률을 합한 수치를 사용한 것처럼 보입니다만 자세히 들여다보면 오히려 문제성 도박 유병률을 '고위험 도박 유병률'과 '중위험 도박 유병률'로 구분하고 있다는 사실을 알 수 있습니다. 37p의 표에서 'Moderate/Severe Problem Gambler'라는 범주로 구분을 하고 있고 본문에서도 대다수의 문제성 도박자가 중위험 범주에 속한다는 사실을 강조해서 제시하고 있습니다. 2003, 2008년 자료 어디에도 두 유병률을 합한 수치만을 제시한 곳이 없습니다. 아주 지 마음대로 인용했네요.
다음으로 캐나다 도박문제 전 국민 조사(2005)입니다. 여기에서도 표면적으로는 두 유병률을 합쳐 제시했습니만 역시 내용을 자세히 읽어보면 1990년대에 캐나다에 급속하게 번진 VLTs(Video Lottery Terminals)의 영향에 따른 캐나다 각 주의 유병률 비교를 목적으로 실시한 조사이기 때문에 연구 편의 상 두 유병률을 합쳐 제시한다고 설명하고 있습니다(215p Table 2). 그러면서 연구자들은 두 범주를 하나로 합쳐 제시한 것이 논란이 될 수 있기 때문에 CPGI 범주의 의미를 제대로 이해하기 위해서는 보다 많은 종단 연구와 population-based study가 필요하다는 사실을 제한점으로 명시하고 있습니다. 실제로 이 연구에서는 혼란을 막기 위해 문제성 도박 유병률과 중위험 도박 유병률을 각각 구분해서 표로 제시(215p Table 1)하고 있죠. 그러니 두 유병률을 합쳐서 제시한다고 주장하기에는 근거가 빈약합니다.
이러한 경향은 사우스 오스트레일리아 문제성 도박 유병률 조사(2006)에서도 나타나고 있는데 이 연구에서는 2001년 SOGS를 사용해 수행된 유병률 조사 결과와 비교(114p)하기 위해 임상 집단에 사용하는 SOGS와 일반 인구 집단에 사용하는 CPGI를 수평 비교할 목적으로 임의로 문제성 도박 유병률과 중위험 도박 유병률을 합쳐서 제시하고 있다고 설명하고 있습니다. 즉 다른 측정 척도와 비교하기 위해 표준 점수로 변환하는 것과 유사하게 비교를 위해 임의로 유병률을 합쳐 제시한 것이라는 것이죠. 이러한 비교 목적이 없는 경우 CPGI를 사용한 세계 어느 유병률 조사에서도 두 유병률을 합쳐 하나의 수치로 제시하지 않습니다. 하다못해 이 연구에서도 SOGS와 비교가 필요없는 부분에서는 두 유병률을 분명히 구분하여 제시하고 있습니다(114p Table 4.3, 115p Table 4.4 등).
마지막으로 밑에서 두 번째 캐나다 온타리오주의 문제성 도박 조사(2005)는 확인해보니 문제성 도박 유병률(0.8%)과 중위험 도박 유병률(2.6%)을 각각 구분해서 기술하고 있더군요(8p & 45p table 4.1.0). 확인도 제대로 하지 않고 그냥 발표했네요. 무식하면 이렇게 용감해질 수도 있네요. 대단해요~
사감위에서 문제성 도박 유병률과 중위험 도박 유병률을 합쳐서 제시했다고 내놓은 자료는 이처럼 뒤집어 보면 하나도 근거가 없는 것들 뿐입니다.
제가 review해 본 바에 의하면 CPGI가 개발된 이후에 문제성 도박 유병률과 중위험 도박 유병률을 따로 구분하여 제시하는 유병률 조사 연구만 해도 영국(2007), 호주 Tasmania주(2005), 호주 Queensland주(2006~7), 호주 Victoria주(2004), 캐나다 Quebec주(2002), 캐나다 Manitoba주(2006), 캐나다 Saskatchewan주(2002), 캐나다 New Brunswick주(2001), 캐나다 Ontario주(2005), 캐나다 Newfoundland & Labrador주(2005)에 이를 정도로 많습니다.
사실
제가 황당해하는 부분은 이 자료를 작성한 실무진의 실수 내용이 아닙니다. 이런 어처구니 없는 자료가 그대로 외부로 발표될 정도로 사무처 직원, 사감위원, 사감위 전문위원들 어느 누구도 제대로 검증하는 시스템이 갖추어져 있지 않다는 것이 정말 문제이죠. 보고도 그대로 발표하게끔 통과시켰다고는 생각하고 싶지 않습니다. 만약 그렇다면 사감위는 정말 희망이 없으니까요.
제가 일하는 기관의 경우 외부에 발주한 연구 용역이라고 하더라도 세 명의 전문가가 중간 중간 진행 과정을 검수하여 필요한 부분을 제언하고 중간 보고서와 최종 보고서 모두를 점검하여 잘못된 부분을 확인, 공유하고 그 윗선에서 다시 한번 점검하는 시스템이 갖추어져 있습니다.
우리나라 도박중독문제를 총괄하는 국가 조직이 일개 기관의 검증 시스템만도 못한 모습을 자꾸 보여준다면 그런 어설픈 조직을 누가 믿고 따를 수 있겠습니까?
좀 더 분발해 주세요.
덧. 지금 하고 있는 꼴을 보면 그다지 희망이 보이지는 않습니다만(웃음).
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역시나 예상했던 대로였습니다. 제 예상에서 한치도 벗어나지 않더군요(그러게 자료부터 공개한 다음에 참석해야 한다니까 ㅠ.ㅠ).
공청회에서 계획안의 토대를 이루는 연구의 문제점을 지적한 토론자가 거의 대부분 참석했지만 그토록 한 목소리로 요구했던 연구 자료는 하나도 공개하지 않았으며 공청회에서 지적한 사항에 대한 사감위의 반박 자료만 현장에서 배부되었습니다. 사전에 자료를 받은 사람, 기관이 하나도 없더군요. 그렇게 자료를 미리 달라고 이야기를 했건만 바뀐 것이 하나도 없습니다.
기획총괄팀의 담당 직원이 진행을 한답시고 마이크를 잡더니 공청회에서 문제를 제기한 토론자들에게 그 때 제기한 문제를 다시 한번 이야기해보라고 (고압적으로) 이야기했다가 한양대 김종 교수에게 서두부터 한소리를 들었습니다. 쯧쯧쯧.... 토론자를 청해놓고 그러면 안 되죠. 면박 주려고 부른 것이 아니잖아요? 그 날 공청회에서 기분들이 어지간히 상했나 봅니다.
결국 문화관광정책연구원의 류광훈 실장(아마도 반박 자료를 만드신 듯)이 공청회에서 제기된 문제점과 그에 대한 반박 논리를 설명하고 토론자들이 이를 이어받아 토론하는 식으로 진행이 되었습니다. 유병률 문제와 총량 조정 문제 두 가지만 다루겠다고 했는데 사실 상 유병률과 총량조정에 대한 전문 지식이 없는 분들이 많다 보니 역시나 토론이 계속 겉돌았습니다.
해당 전문가들이 머리를 맞대고 박터지게 써도 모자라는 천금같은 3시간을 이런 지엽적인 주제로 시간을 낭비한다는 성토(토론 주제가 그것인데 그렇다면 대체 왜 나오신건지), 도박 중독자와 그 가족을 위해 무엇을 감수해도 모자란다는 감정적인 주장(그걸 누가 모른답니까? 지금 이 상황에서 그 이야기를 왜 또 꺼낸답니까? 혼자만 착한 사람 되려는 것도 아니고 이건 순진하다고 해야할 지)도 역시나 빠지지 않았습니다. 규모만 작았지 공청회와 별다른 차이가 없었습니다.
가장 황당한 것은 토론자의 자료 요청에 대해 거의 실소로 응수하는 분위기였습니다. 대체 어디에서 코딩 자료까지 공개를 하느냐더군요. 관례 상 없답니다. 제가 이래서 교수를 싫어하는 겁니다. 학문, 연구에 대해 논하는 것도 인신공격으로 받아들이는 교수가 많거든요. 제가 알기로 학위 논문만 하더라도 연구 원자료는 5년 이상(정확한 것은 아닙니다만) 보관해야 하고 필요 시 언제든 제출해서 검증을 받을 수 있어야 합니다. 제 학위 논문만 하더라도 원자료를 7년 보관하고 폐기했습니다. 코딩된 통계 분석 자료는 아직도 보관하고 있고요. 그런데 하물며 우리나라 도박 중독 분야의 앞날을 좌지우지할 중요한 계획안의 근간을 이루는 연구인데 자료 공개를 안 하다니요.
여기에서 개인적인 이야기 좀 하겠습니다. 제가 요새 아는 선배님이 공군의 프로젝트를 하나 맡아 진행하는 것을 돕고 있습니다. 연구비가 2천만 원도 안 되는 작은 프로젝트입니다. 모든 프로젝트에는 담당관이 matching되어 일체의 프로젝트를 관할할 뿐 아니라 프로젝트가 끝나지도 않았는데 연구가 제대로 진행되는지 공군사관학교의 방법론 담당관이 모든 원자료를 점검하겠다고 합니다. 그래서 조만간 내용 분석자료와 2차에 걸친 pilot study, 그리고 통계 분석 결과를 정리해서 중간 제출해야 할 것 같습니다.
저는 이게 당연하다고 봅니다. 그런데 사감위는 왜 그렇게 못 믿느냐, 각자의 이익을 떠나서 신뢰하라고만 합니다. 도박 중독자도 말로는 도박을 끊을 수 있다, 나만 믿으라며 큰소리 탕탕치지만 도박에 탐닉하는 행동을 그만두지 못합니다. 그러니 도박 중독자의 말이 아니라 행동을 보고 그를 평가할 수 밖에요. 뭐 그렇다고 도박 중독자와 사감위가 동급이라는 것은 아니고요.
미안하지만 사감위는 지금까지 믿을 만한 행동을 보여준 것이 별로 없습니다. 사감위에게 실망했던 사건만 정리해도 책 한 권까지는 못해도 소책자 한 권은 나올 겁니다. 그래서 자료 공개 요청을 하는 것인데 정말로 끝까지 하지 않으려나 봅니다.
외부 교수로 참석하신 분들도 개인적으로 실망스럽기는 마찬가지였습니다. 오늘 토론회의 주제와 맞지 않는 예의 그 재활 이야기를 또 꺼내거나(물론 나중에 유병률 관련해서 좋은 말씀도 있었지만 Shaffer의 2004년도 연구를 잘못 이해하고 계시는 것 같더군요. 그건 나중에 이야기 할 기회가 있을 겁니다) 왜 유병률 문제로 갑론을박하는지 이해할 수 없다고 발언하는 분도 있었습니다. 그건 이 토론회가 왜 열리게 된 것인지에 대한 배경에 대해 모르고 참석했다는 것인데 개인적으로 참 암담한 마음이 들었습니다.
제가 원하는 바는 아니지만 사행산업체의 입장에서 교수님이 이해하시기 편하게 작금의 상황을 정리해 보면 이렇습니다. 갑자기 교육부에서 요새 상아탑의 학력 저하가 심각하니 문제가 되는 교수의 수를 줄이겠다고 발표합니다. 그런데 그 방법이 '대종평'이 아닌 학부모 인기투표를 통해서 매년 1/10의 교수를 강제로 자르겠다는 것이지요. 그런 상황에서 '아니 실력 없고 학생들의 등록금만 축내는 교수를 내보내서 학력 신장을 하겠다는 것인데 왜 갑론을박하는지 모르겠다'고 이야기한다면 어떠시겠습니까?
사람들에게는 저마다의 입장과 명분이 있습니다. 그런데 최소한 상대방의 입장에서 역지사지를 하고 인식의 간극을 좁히기 위한 마음가짐이 없다면 공청회든 토론회든 시간 낭비에 불과하다는 것이 제 생각입니다. 물론 이렇게 이야기할 수 있지요. 왜 사감위의 입장을 이해하려고 하지 않느냐고, 시간과 비용의 제약을 감안하고 대안을 이야기하라고.. 옳은 말씀입니다. 저도 역지사지를 못하고 있는 것이지요. 하지만 그렇게는 못하겠습니다. 왜냐하면 이 계획안은 사감위를 위해서가 아니라 도박 중독자와 그 가족의 미래가 걸려있기 때문입니다. 그래서 아무리 돈이 많이 들고 시간이 많이 걸려도 핑계대지말고 제대로 해야 한다고 생각합니다.
토론회가 끝나고 참석자들이 서로 인사하고 사담을 나누는 시간에 듣게 된 이야기인데 사감위 계획안을 만드는데 사용된 문화관광정책연구원의 2008년도 연구 결과 보고서가 아직도 안 나왔답니다. 사감위원들의 치열한 난상토론과 고심을 거쳐 나온 계획안을 떠 받치는 연구 결과 보고서를 분과 위원장도 아직 본 적이 없답니다. 그렇다면 대체 무슨 자료를 갖고 계획안을 만드신 것인지 제 상식으로는 도저히 이해 못하겠습니다.
게다가 문화관광정책연구원의 류광훈 실장 말이 더 기가 막힙니다. 아직 인쇄 중이랍니다. 제 귀를 의심했습니다. 그 연구 6월에 이미 종료된 것으로 알고 있는데 2달 동안 인쇄하고 있나요? 그래서 문서 파일이라도 달라고 했더니 역시나 절대로 안 된답니다. 왜 안되는지는 며느리도 모릅니다. 별들에게 물어봐도 아마 모를겁니다.
사행산업체를 파국으로 몰아가고(시뮬레이션 결과가 그렇습니다. 사감위에서는 계획안에 대한 시뮬레이션 조차 안했죠) 그러면서도 도박 중독자 수를 정말 줄일 수 있을 지 심히 우려되는(개인적으로 이 계획안대로라면 불법 도박 시장이 엄청 팽창할거라 예상합니다) 종합 계획안을 만드는데 사용된 연구 보고서를 사감위의 어느 누구도 본 적이 없답니다. 역시나 제 머리로는 도저히 이해불가입니다.
도박 중독에 대해서, 도박 중독 현장에 대한 경험이 거의 전무한 사람들이 모여서 끝도 없이 하는 변죽을 울리는 이야기들... 그리고 결론은 없고, 자꾸 배는 산으로 가는 것 같은데 정작 도박 중독자와 그 가족은 핵심에서 빠져 있는 이야기들.... 이제는 좀 지겹고 지칩니다.
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* 표준화 절차를 거쳤다고 하면서 소개한 사감위의 번안절차입니다: 1차 번안(한국문화관광연구원) -> 전문가 자문(선행연구 수행 전문가) -> 유관기관 의견수렴 -> 최종 확정
-> 이것 참 어디에서부터 설명을 해야 할 지 모르겠는데 일단 위의 절차는 번안(adaptation)이 아닌 단순번역(translation)입니다. 일반적인 번안 과정에서 중요한 것은 번역자와 역 번역자의 전문성 유무, 그리고 과정의 절차정당성 확보입니다. 1차 번역을 도박 중독 평가 도구에 대해 문외한인 한국문화관광정책연구원에서 했다는 것부터가 에러입니다. 당연히 해당 전문가가 했어야죠. 그리고 전문가 자문을 받았다는데 보통 대규모의 표준화 작업에서는 위원회를 만드는 것이 통상적(보건복지부의 '2001 주요 정신질환의 한국판 진단도구의 개발과 역학적 연구' 참조)입니다. 그런데 도박 중독 전문가가 아주 드문 우리나라의 상황에서 제가 모르는 전문가 pool이 만들어졌을리가 없는데 저는 제 주변의 어느 누구도 그런 자문을 수행했다는 말을 들은 바가 없습니다. 게다가 선행 연구 수행 전문가가 누굽니까? 2006년도 연구를 수행했던 연구원인가요? 저는 모르겠습니다. 유관기관 의견수렴이라는 것은 더 어처구니없는 것이 달랑 개인 메일에 첨부 파일로 번역문을 보내놓고는(그것도 다른 기관에만 보낸 것을 알게 되어 보내달라고 졸라서 받았습니다. 안 졸랐으면 안 보내려고 했나 봅니다), 내일까지 회신 없으면 의견 없음으로 처리하겠다고 해서 그날 제가 일하는 기관의 모든 전문가가 밤늦게까지 의견서를 작성했습니다. 그게 의견 수렴입니까? 그리고 나서 곧장 최종 확정? 역-번역은요? 동등성 검토 과정은요? 문항 평가는요? 이래놓고 표준화가 잘 되었으니 믿어라? 대체 신뢰할 수 있게 행동해야 안심하고 사감위를 믿고 제 본연의 일에 집중할 수 있지요. 저도 그만 신경쓰고싶습니다. 제발 그렇게 좀 해주세요!!!
* 영국을 포함해 해외에서도 도박 중독 유병률 조사 시 '문제성 도박자'와 '중위험 도박자'를 포함하여 도박중독 유병률을 측정한다고 주장합니다.
-> 일단 영국에서 2007년(현재 가장 최근에 나온 prevalence survey입니다)에 내놓은 'British Gambling Prevalence Survey 2007'을 보면 문제성 도박자와 중위험 도박자를 엄격하게 구분해서 사용하고있습니다. CPGI에서는 8점이 넘어야 문제성 도박자로 분류되는데 이 report에서는 아예 표에서 8점에 구분선을 그어 문제성도박자와 그 나머지를 구분하고 있습니다(79p table 4.5 참조). 류광훈 실장은 2003년 영국 콜롬비아 문제성 도박 유병률 조사를 근거로 들고 있는데 이 자료는 제게 없어서 확인 불가능하지만 2003년에는 포함하다가 2007년에는 구분하고 있다면 어느 연구를 근거로 삼는 것이 타당한가요? 아이들도 답할 수 있는 문제라고 봅니다.
-> 또한 2006년 사우스오스트레일리아 문제성 도박 유병률 조사도 근거로 제시하고 있는데 이것도 제게 없어서 확인을 못했습니다만 2005년 조사는 있어서 살펴 보니 구분하고 있더군요. 1년 사이에 포함하는 것으로 바뀌었나 봅니다. -_-;;;
-> 캐나다 도박문제 전 국민조사(2005)도 근거로 제시하고 있는데 이건 제가 갖고 있어서 확인을 해 봤습니다. 이 조사는 류광훈 실장 주장대로 문제성 도박과 중위험 도박을 함쳐 combined prevalence를 산출해 사용하고 있습니다.그런데 자세히 보면 문제성 도박으로 분류되는 집단의 sample size가 너무 작기 때문에 중위험 도박 집단과 합쳐 제시한다고 되어 있고 bootstraping을 통해 중위험 도박 집단에서 역으로 문제성 도박 유병률을 추정한다고 설명하고 있습니다.그러니까 문제성 도박과 중위험 도박을 합쳐 제시하기는 했지만 그것이 도박 중독 문제에 대처하기 위해 필요한 조치도 아니고 단순히 문제성 도박 집단의 표본 크기가 너무 작아서 기술적인 사용 상의 편의를 위해 중위험 집단과 합쳤다는 것이죠.
-> 류광훈 실장이 근거로 댄 survey가 5개인데 그나마 근거가 빈약하죠. 저는 최소한 문제성 도박 유병률과 중위험 도박 유병률을 구분해서 사용한 prevalence survey를 당장 30개는 댈 수 있습니다. 뭐 양으로 압도해서 어떻게 해보자는 것은 아닙니다(웃음).
-> 보다 근본적인 차이를 간과해서는 안 되는데 외국의 경우 문제성 도박 유병률과 중위험 도박 유병률을 합쳐서 사용해도 상관이 없는 이유가 유병률이 사행산업체를 규제하거나 기금을 각출하는 근거로 사용되지 않기 때문입니다. 유병률은 일반인들의 도박 문제에 대처하기 위한 예방 계획 수립 등의 실태 자료로 사용될 뿐입니다. 그런데 우리나라는 그렇지 않죠. 그러니 사행산업체의 종사자들이 길길이 뛰면서 제대로 된 도구와 수치를 사용하라고 요구하는 겁니다. 거기에다 대고 유병률이 6.5%면 어떻고,9.5%면 어떠냐는 무책임한 말을 하면 돌 맞습니다.
* CPGI가 아닌 NODS나 MAGS를 사용하더라도 우리나라가 외국보다 2~3배 이상 도박 중독 유병률이 높다
-> 이거 문화관광정책연구원의 류광훈 실장이 자신있게 이야기한 내용이고 토론회의 참석자들도 대부분 긍정하던데....서구하고 비교했을 때만 그렇습니다. 비교적 최근에 아시아권에서 조사된 survey의 결과는 우리나라가 더 낮습니다. 예를 들어 MAGS 기준으로 싱가포르 4.1%(2004), 마카오 4.3%(2003), 홍콩 5.3%(2005)인데 비해 우리나라는2.6%(2004), 3.8%(2008)로 현저히 까지는 아니더라도 도박 산업이 존재하는 인근 아시아권 국가에 비해 낮은 수준입니다. 참 궁금한 것이 우리나라는 아시아권에 속해 있는데 왜 영국, 캐나다, 호주, 뉴질랜드, 미국같은 서구 국가하고만 비교를 하나요?
더 반박하고 싶지만 자료 공개를 안 하는 상황에서는 억측이 될 수 있어 이 정도로 하겠습니다.
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이번에 사감위에서 내놓은 종합발전계획안의 핵심은 도박 중독 유병률을 줄이는 것이며 실제로 총량제 설정의 보정 기준으로 이를 적극 활용하고 있습니다. 사감위 계획안에서 도박 중독 유병률을 측정하기 위해 사용한 측정 도구는 CPGI인데 결론부터 말씀을 드리면 이 한국판 CPGI는 너무나 문제가 많기 때문에 사용해서는 안 됩니다.
첫째, 표준화의 문제가 있습니다. 2001년에 Ferris & Wynne이 캐나다에서 CPGI를 개발할 당시 자국의 사회적, 문화적, 정서와 배경이 반영되도록 심혈을 기울여 무려 3년에 걸친 연구 기간과 엄밀한 타당화 과정을 거쳤습니다. 특히 이들은 다른 언어 사용 국가에서 CPGI를 사용할 경우에는 자국에서 개발하는 정도의 과정을 거치도록 엄중히 권고하고 있는데
국내의 CPGI는 이런 표준화 과정을 제대로 거친 것이 아닐 가능성이 큽니다. 사감위의 일각에서는 표준화 과정을 거쳤다고 주장하지만 2006년 문광연 연구에 대한 문제 제기 이후 2008년 2월에 관련 기관에 검토를 요청한 CPGI 번역문을 보면 '번안'이 아닌 단순 '번역'에 그치고 있으며 그마저도 적절한 '번역-역번역', '동등성 검증', '번역자 전문성 검증' 등의 과정을 제대로 밟지 않고 생략했을 가능성이 큽니다. 또한 2006년 연구에서 내적 일관성 신뢰도만 산출한 것에 대한 비판을 받고 이를 수정했다고는 하나 교차 타당화를 비롯해 제대로 된 신뢰도, 타당도를 산출하지 않았을 것으로 의심됩니다. 사감위에서 이 부분에 대해 떳떳하다면 모든 자료를 투명하게 공개하고 검증을 받으면 됩니다.
둘째, 척도 자체에도 문제가 있습니다. CPGI를 제외한 국내 도박 중독 진단 척도는 모두 '그렇다/아니다'의 이분 척도(dichotomous scale)로 구성되어 있습니다. K-NODS, K-MAGS의 경우에는 모두 10 가지 진단 기준 중 5 가지 이상에서 '그렇다'고 대답해야 병적 도박자로 진단되는 데 비해 CPGI는 '간혹 그렇다'라는 애매한 범주에 1점이 부여되고 '대체로 그렇다'에 2점이 부여되므로 9문항 중 단 3문항에만 '간혹 그렇다'로 응답하면 이미 기준인 3점이 넘어 '중위험 도박자'로 분류되는 문제를 갖고 있습니다. 즉 CPGI를 사용할 경우 이미 유병률이 과다 추정되는 것으로 알려진 SOGS와 마찬가지로
유병률 과다 추정의 가능성이 큽니다. 그런데 사감위 계획안에서는 CPGI가 이분 척도가 아닌 4점 Likert 척도이기때문에 타당성이 높다는 이해하기 어려운 주장을 하고 있습니다. 이 주장이 얼마나 근거가 취약한 지는 기존 국내 연구만 살펴보아도 알 수 있습니다. K-NODS, K-MAGS의 경우 도박 중독 유병률이 2~5%로 비교적 안정된 모습을 보이고 있는데 비해 CPGI는 최근 연구만 봐도 1.6%(2006)에서 9.5%(2008)에 이르기까지 6배까지 차이가 나고 있어
안정성이 매우 떨어지는 것으로 나타났습니다.
셋째, 적용 대상에도 문제가 있습니다. 원래 CPGI는 개발할 당시 DSM-IV의 병리적 기준을 일반인에게 적용하는 것에 대한 비판에 의해 대안적인 도구로 개발된 것으로, 진단보다는 일반 국민을 대상으로 한 예방정책의 수립 및 시행에 대한 도움을 얻기 위한 목적이 강하므로
일반인을 대상으로만 사용해야 마땅합니다. 그런데 사감위 계획안에는 총량제 설정의 보정 기준으로 사행산업 별 이용자의 문제성 도박 비율을 추정하기 위해 사용하고 있는데 그렇게 사용하면 안 됩니다.
세계 어느 나라도 사행산업 별 문제성 도박자의 비율을 산출해 정책에 반영하는 나라가 없습니다. 또한 그 수치를 유병률이라고 명명해서도 안 됩니다. 예를 들어 우리가 룸살롱만 대상으로 조사해서 산출한 알코올 중독자의 비율을 알코올 중독 유병률이라고 하지는 않습니다.
넷째, 사용 범위의 문제도 있습니다. 이번 계획안에 가장 많이 인용되는 도박 중독 유병률은 2008년 문화관광정책연구원에서 내놓은 9.5%인데 이는 '문제성 도박자'와 '중위험 도박자'의 비율을 합산한 수치입니다.
CPGI를 사용한 세계 어느 유병률 조사를 보아도 '문제성 도박자'와 '중위험 도박자'의 비율을 합산한 수치를 사용한 연구가 없습니다. CPGI 8점 이상인 문제성 도박자의 유병률만 대표적인 수치로 발표하고 있습니다. 이런 선진국의 선례를 따르자면 9.5%가 아니라 2.3%라고 해야 합니다. 이는 비슷한 시기에 다른 측정 도구에 의해 측정된 유병률에 비해 오히려 낮은 수준입니다. 사실 이것도 CPGI 문제성 도박자 범주와 다른 진단 도구의 병적 도박자 범주가 개념 상 동일한 것인지에 대한 검증이 되지 않았기 때문에 CPGI의 문제성 도박자 범주를 유병률 추정에 사용해도 되는 것인가에 대해서는 논란이 많습니다. 왜냐하면 지금까지 개발된 다른 측정 도구와 달리 CPGI는 '내성'과 '추격매수'를 제외한 모든 영역에서 기존의 다른 진단도구들과 겹치는 부분이 하나도 없기 때문입니다.
이처럼 문제가 많은 한국판 CPGI는 절대로 사용해서는 안 됩니다.
제가 일하는 기관에서도 도박 중독 평가 도구로 K-MAGS, K-NODS를 사용하고 참고 삼아 SOGS를 사용하지만 CPGI는 사용하지 않습니다. 정말로 문제가 많은 도구이기 때문입니다.
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파킨슨 병은 수십 년 동안 단순한 운동 장애(movement disorder)로 생각되어 왔는데 이는 상대적으로 젊은 환자들에게 많이 발병했기 때문에 연령이 증가함에 따라 발병률이 높아지는 인지기능장애나 치매에 대해 잘 알지 못했기 때문입니다.
실제로 파킨슨 병은 초기(30%)에서 말기(50~84%)에 이르기까지 모든 경과 과정에서 인지 기능 장애가 동반되는 병입니다.
치매 유병률을 조사하는 가장 적절한 방법으로 알려진 것은 community-based study로 서울을 예로 들면, 서울에 거주하는 파킨슨 병 환자 중 몇 %가 치매 환자인지를 조사하는 방법입니다. 메타 분석(meta analysis) 결과
대체로 30~40%의 파킨슨 병 환자가 치매인 것으로 나타났습니다. 참고로 65세 이상 전체 인구 중 파킨슨 병 치매의 유병률은 약 0.2~0.5% 정도입니다.
* 파킨슨 병 치매의 위험 요인 및 예측 인자
1. 고 연령
2. phenotype : 환자의 자세, 행동, 언어 등에 문제가 나타나는 지
3. 기능의 손상 : 진단 당시 언어 장애, 실행 기능의 장애를 동반하는 환자는 추후 치매 발생 가능성 높음
* 파킨슨 병 치매의 임상 양상
1. 환자의 인식
: 알츠하이머 병과 달리 대부분 본인의 언어, 행동, 집중력에 문제가 있다는 점을 인지하고 있고 스스로 병원을 찾는 경우가 많음.
2. 실행 기능의 손상
: 적절한 선택을 하고 그에 따른 행동을 하기가 어려워 짐.
3. 내적인 단서에 따르는 행동의 손상
: 예를 들어 'ㄱ'으로 시작하는 단어를 생각나는 대로 말해보라고 하면 힘들어 하지만, 'ㄱ'으로 시작하는 '동물'의 이름을 말해보라고 하면 좀 더 쉽게 말함.
4. 기억력 장애
: 알츠하이머 병과 유사하나 차이가 있음.
알츠하이머 병은 encoding에 주로 문제가 있는데,
파킨슨 병은 retrieval에 주로 문제가 있음. 예를 들자면 K-MMSE의 단어 회상 과제에서 알츠하이머 병 환자는 "무슨 단어를 이야기하라는 것이냐"고 반응하지만 파킨슨 병 환자는 "3개의 단어를 알려준 것은 기억나는데 그게 무엇인지는 모르겠다"고 반응함.
5. visuo-spatial function의 문제
* 파킨슨 병 치매의 행동 양상
- 환각 : 가장 흔하게 나타나는 양상
- 기분이나 성격의 변화
- 의욕 저하
- 망상
- 낮 시간 동안의 심한 졸음
* 파킨슨 병 치매의 병리
: 대체로 치매는 파킨슨 병 초기에 발병하지 않는데 이는 초기 발병 부위인 vagus, glosspharyngeus의 dorsal motor와 olfactory nucleus에서 brain stem을 따라 서서히 피질 연합 영역으로 올라가는 'up-stream'을 따르기 때문
* 파킨슨 병 치매 진단 시 꼭 살펴봐야 할 기능 영역
- Attention- Executive function- Visuo-spatial function- Memory function* 파킨슨 병 치매의 약물 치료
- 환각과 같은 문제를 해결하기 위해 clozapine, quetiapine과 같은 비정형 항정신병 약물 사용
- risperidone, olanzapine은 증상을 악화시킬 수 있어 사용 금지. TCA도 마찬가지
덧. 파킨슨 병 치매와 DLB(Dementia with Lewy bodies)의 차이는 파킨슨 병 치매가 운동 장애가 선행하면서 인지 기능 장애를 동반하는 반면, Dementia with Lewy bodies는 인지 기능 장애가 선행하는 환자 중 운동 장애가 나타나는 경우에 진단함. 경과 진행에 따라 임상 양상은 거의 비슷해 짐.
출처 :
대한신경과학회 2007 추계학술대회 'Dementia in Parkinson's Disease : features, assessment, and treatment' 심포지엄 내용 발췌 및 요약
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이 자료는 제가 일하는 기관에서 2005년 10월 1일에 개최한 학술 심포지엄에서 발표한 것으로 국내 실정에 맞는 새로운 도박 중독 척도를 개발하고 아울러 정확한 도박 중독 유병률을 추산해 내기 위한 연구 조사의 최종 결과물입니다.
우선 기존에 도박 중독을 진단하기 위해 사용되어 오던 KSOGS가 도박 중독자의 비율을 지나치게 과다추정하는 문제가 있어 DSM-IV 진단 기준에 입각한 KMAGS-DSM과 KNODS를 사용하여 다양한 표본을 대상으로 신뢰도와 타당도를 평가하였습니다.
또한 국내에서 진행되어온 기존 연구들이 임의표집 방식으로 자료를 수집하여 유병률 추정에 있어 대표성이 부족한 약점이 있었던 바, 통계청의 '인구주택총조사' 표본 자료를 이용하여 quota sampling함으로써 정확한 유병률을 추정하고자 하였습니다.
결과는 KNODS와 KMAGS-DSM 척도 모두 신뢰도와 타당도가 만족스러운 수준으로 나타났으며 도박 중독의 유병률은 1.3~1.4%로 추정되었습니다.
보다 상세한 내용은 링크한 자료를 내려받아 살펴보시기 바랍니다.
* 영리적인 목적이 아닌 학문적인 목적으로는 얼마든지 인용 및 수정할 수 있지만 반드시 출처를 밝혀주시기 바랍니다.
- 온라인 문법/맞춤법 점검 -
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