최근에 TCI의 실시와 관련된 글을 계속 포스팅하고 있습니다.
'TCI를 활용하면 좋은 상황 : 상담자용' 은 상담 장면에서 TCI 실시를 고려해야 하는 일반적인 상황에 대해,
'선별심리평가 후 TCI 추가 실시를 고려해 봐야 하는 상황' 은 MMPI-2의 일반적인 결과 해석 시 TCI 추가 실시를 고려해야 하는 상황을 다뤘습니다.
이번 포스팅에서는 MMPI-2의 타당도 척도 양상을 통해 TCI의 추가 실시 여부를 결정하는 기준을 제안하려고 합니다.
1. K. S 척도가 유의미하게 상승하는 경우
: K, S 척도가 유의미하게 상승한다는 것은 자신의 심리적 불편감을 외부로 드러내지 않으려고 애쓰며 다른 사람에게 좋은 모습만 보이려는 경향을 노골적으로 표방한 것이기 때문에 이런 타당도 profile을 나타내는 수검자는 TCI를 실시할 때에도 어떤 문항이든 극단값을 피하고 중간으로 몰리는 응답 패턴을 보입니다. 그래서 TCI 결과에서도 기질, 성격 유형의 차원이 Medium level로 나타나는 경향이 있고 극단적인 경우는 기질, 성격 모두 MMM 유형으로 채점될 수도 있습니다. 당연히 신뢰할 수 없는 결과이죠. 따라서
K, S척도가 유의미하게 상승한 경우는 TCI를 추가 실시하지 않는 편이 낫습니다.
2. F, F(B) 척도가 유의미하게 상승하는 경우
: F, F(B) 척도가 유의미하게 상승했다는 건 수검자가 고통감을 적극적으로 호소한다는 걸 의미하며 무효 profile일 정도로 faking-bad 경향을 노골적으로 드러내지 않는 이상 TCI 결과를 왜곡하지는 않습니다. 오히려 TCI 각 문항에 대해 극단값을 선택하는 경향이 있기 때문에 유형이 좀 더 분명하게 구분되고 이로 인해 결과 해석이 더 용이해집니다. 그러니
TCI를 실시하면 좀 더 풍부한 해석을 할 수 있으니 하는 것이 이득입니다.
3. K, S 척도가 바닥을 치는 경우
: K, S 척도가 바닥을 쳤다는 건 35T 이하로 가라앉은 상태를 의미합니다. F, F(B) 척도가 어느 정도 상승했느냐에 따라 해석이 달라지기는 하지만 통상적으로 이러한 상태는 고통이 만성화되었고 수검자가 어느 정도 이러한 상태에 익숙해졌음을 의미합니다. 달리 말하면 스트레스에 맞설 수 있는 심리적 자원이 고갈되었다는 것이죠. 이 때 TCI 결과는 수검자를 이해하는데 도움을 주기도 하지만 MMPI-2의 임상, 내용 척도에서 상승한 것들만 해석해도 충분한 경우 수검자에게 불필요한 부담을 줄 수 있습니다. 왜냐하면 이미 수검자가 정서적으로 소진된 상태이므로 TCI 검사지 하나를 추가로 작성하는 것만도 힘들 수 있기 때문입니다. 그러니
TCI 추가 실시를 좀 더 신중히 고려할 필요가 있습니다.
4. FBS 척도가 유의미한 수준으로 단독 상승한 경우
:
'선별심리평가 후 TCI 추가 실시를 고려해 봐야 하는 상황' 포스팅에서 말씀드린 것처럼 FBS 척도의 유의미한 단독 상승의 의미는 이차적 이득의 존재와 함께 성격 상의 문제 및 이로 인한 대인 관계 갈등 문제 동반 가능성이 있다는 겁니다. 특히 이 경우는
성격 장애 진단 가능성도 커지기 때문에 TCI를 반드시 실시하는 편이 낫습니다.
앞에서 설명드린 네 가지 경우가 반드시 옳은 것은 아니지만 TCI 추가 실시를 고려할 때 참고하시면 좋은 경험적인 기준 중 하나일 수 있어서 소개 드렸으니 참고하세요.
태그 -
F(B)척도,
Faking-bad,
faking-good,
FBS척도,
F척도,
K척도,
MMPI-2,
S척도,
TCI,
상담,
선별심리평가,
성격 장애,
수검자,
이차적 이득,
타당도 척도
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심리평가를 할 때 검사 전에 수검자가 호소하는 증상을 일별하다 보면 DSM의 여러 진단이 떠오르기는 하지만 딱히 어느 것 하나로 수렴하지 않을 때가 있습니다.
그래서 이런 저런 진단들을 떠올려서 비교하고 몇 개의 진단 가설로 정리한 뒤 심리평가를 통해 변별 진단을 하려고 시도하게 마련입니다.
하지만 제 경험 상 위와 같은 경우는 심리검사 sign들도 기대만큼 전형적인 profile을 만들지 않기 때문에 심리평가를 마치고 나서도 어떤 진단을 내려야 할 지 분명한 그림이 떠오르지 않아 심리평가보고서를 작성하는 단계까지 평가자를 곤혹스럽게 만들게 됩니다.
이런 문제가 생기는 이유는 평가자가 오로지 진단을 내려야 한다는 생각에만 집착하기 때문입니다.
수검자가
이런 저런 증상을 호소하는데 함께 묶이지도 않고 어떤 진단을 내려야 할 지 도무지 감이 잡히지 않는다면 변별 진단을 해야 하는 사례가 아니라 두서없이 보고되는 증상의 핵심을 찾아야 하는 문제일 가능성을 떠올려 봐야 합니다.
그렇지 않으면 오진을 할 가능성도 있고 이에 따라 치료 방향 설정도 잘못될 위험성이 있는데다 무엇보다 증상이 계속 변하게 됩니다.
예를 들어 무기력감, 시시때때로 엄습하는 걱정, 만성적인 짜증, 통제되지 않는 눈물, 수면 장해 및 피로감과 같은 증상들을 호소하는 수검자가 있다고 해보죠.
얼핏 스쳐 지나가는 생각으로도 우울 장애, 홧병, 불안 장애 등등의 진단들을 고려해 볼 수 있을 겁니다. 하지만 증상들이 어느 하나의 진단으로 딱 묶여지지 않죠.
심리평가를 해도 구조화된 검사에서는 대부분의 임상 척도가 상승되어 있고 투사법 검사에서도 고통감이 두드러지는데 전형적인 양상이 아니라서 수검자가 힘들어 하는 건 분명한데 특정 진단을 내리기에는 결과 양상이 애매한 겁니다.
진단에만 집중해서 수검자를 case formulation하게 되면 이런 사례의 경우 증상이 계속 바뀌게 됩니다. 우울 장애처럼 보였던 증상은 어느새 사라지고 신체화 장애처럼 보이는 증상이 새로 등장하는 것이죠.
이럴 때는 진단을 내려야 한다는 강박 관념에서 벗어나서 이런 증상들을 만들어 내는 기저의 핵심 문제가 무엇일까에 초점을 맞추고 살펴 볼 필요가 있습니다. 물론 이런 증상이 수검자에게 어떤 이차적 이득(secondary gain)을 가져다 주는 지를 포함해서요.
문제의 뿌리를 찾으려고 노력해야지 이파리나 꽃만 보면 오히려 핵심을 놓치게 되는 경우라고 할 수 있겠습니다.
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투사법 검사,
평가자,
피로감,
홧병
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'Eneuresis'는 일반적인 용어로 쉽게 말하자면 '오줌싸개'입니다.
DSM-IV-TR에는 '유아기, 소아기, 청소년기에 흔히 처음으로 진단되는 장애' 진단 영역에 포함되어 있습니다.
임상 현장에서 상당히 흔하게 만날 수 있는 문제이나 점검해야 할 사항에 의외로 익숙하지 않은 선생님들이 많아 정리를 해 보았습니다.
* 일반적 의학적 문제로 인한 소변 지림 배제
: 사실 모든 소아 정신과적 문제는 신체적 문제를 배제한 뒤에야 정신과적 문제를 고려할 수 있습니다. Enuresis 진단만 하더라도 정식 진단명이 'Enuresis Not Due to a General Medical Condition'입니다. 즉 의학적 상태로 인한 것이 아닌 유뇨증이죠. 따라서 오줌싸개를 만들 수 있는 모든 의학적 장애를 먼저 배제해야 합니다.
대표적인 것에는 급성 요도 감염과 같은 비뇨기과적 문제와 신경성 방광과 같은 방광 및 신장내과적 문제, 그리고 그 밖에 당요병, 척수 이분증, 경련 질환 등의 일반적 의학적 문제가 있습니다.
만약 환아가 야간에만 소변을 지리는 야간형이거나 주간에만 소변을 지리는 주간형이라면 rough하게나마 신체적 문제는 배제할 수 있습니다. 정말로 신체적 문제가 있다면 주야를 가리지 않고 문제를 일으킬테니까요. 어쨌거나 비뇨기과 진료 등을 통해 의학적 장애에 의한 것이 아니라는 확진이 있어야 합니다.
* 배변 훈련 점검
: 의학적 문제를 배제하고 나면 그 다음부터는 일단 심리적 문제에 의한 것으로 간주하고 평가하면 됩니다. 배변 훈련을 점검하는 이유는 배변 훈련이 제대로 되지 않아 (계속) 소변을 지리는 환아도 있기 때문입니다. 만약
배변 훈련이 끝나 대소변을 잘 가리던 아이가 갑자기 소변을 지리기 시작하면 기저에 심리적 문제가 있음을 알 수 있습니다. 이 경우 퇴행(regression)으로 인한 문제를 의심할 필요가 있습니다.
* 이차적 이득(secondary gain) 확인
: 학교에 가지 않으려고 배아픔을 호소하는 아이처럼 소변 지림을 통해 충족되는 나름의 욕구가 있는지 탐색해야 합니다. 야간의 소변 지림 때문에 부모와 함께 잘 수 있는 경우 등이 있을 수 있습니다.
* 형제/자매 간 경쟁 관계(sibling rivalry) 점검
: 환아가 형제/자매 간 불형평한 대우를 지각하는 경우 이를 보상하기 위해, 또는 나이차가 많이 나는 동생이 태어났을 때 부모의 관심을 다시 자신에게로 돌리기 위해 퇴행 행동의 일환으로 소변 지림을 보이는 경우도 있기 때문에 형제/자매 간 경쟁 관계가 있는 지 확인해야 합니다.
* 부모의 엄격하고 강압적인 훈육 방법 여부 확인
: 특히 심리검사를 할 때 평가자의 일거수 일투족에 의해 영향을 많이 받고 눈치를 살피는 등 평가 불안이 높아 보이는 환아의 경우 부모의 훈육 유형을 살펴보는 것이 도움이 됩니다.
결과 중심적이고 처벌 위주의 훈육 방법을 주로 사용하는 집안의 경우 아동이 상당한 압력을 받게 되고 이러한 심적 압박이 소변 지림에 영향을 줄 수 있기 때문입니다.
Enuresis의 문제는 복합적인 원인에 의해 발생할 수 있기 때문에 하나의 원인을 찾았다고 탐색을 멈추면 안 되고 점검해야 할 사항들을 모두 충실하게 확인해야 합니다.
태그 -
DSM-IV-TR,
Enuresis,
Regression,
sibling rivalry,
배변 훈련,
배변훈련,
비뇨기과,
소변지림,
오줌싸개,
유뇨증,
이차적 이득,
퇴행
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