이 포스팅을 하는 이유는 제가 심리평가 supervision을 하면서 '이 수검자가 정신증인가요?', '병원에 보내 약물 치료를 해야 할까요?'가 가장 많이 받는 질문 중 하나이기 때문입니다. 그러니까 상담 장면에서 일하는 임상가들에게는 주요우울장애와 함께 가장 긴장되는 정신 장애가 정신증(Psychosis)이라는 이야기지요. 정신증이라는 걸 간과하고 상담에만 집중하다가 증상이 악화되어 약물 치료를 할 시기를 놓치는 것만큼 땅치고 후회하는 일이 그렇게 많지는 않으니까요.
물론 레알 정신증 환자는 병원으로 곧바로 가는 경우가 대부분이기 때문에 상담자가 정신증이 발병한 환자를 만날 일은 매우 드물지만 그래도 한번 정리해 둡니다.
MMPI-2로 국한해 설명하는 이유는 주요우울장애의 전형적인 검사 sign들을 설명할 때와 마찬가지로 청소년기에 발병하는 정신증이 성인의 경우보다 더 드물기 때문에 크게 신경쓰지 않아도 되기 때문에 그렇습니다.
MMPI-2를 기준으로 정신증(Psychosis)이라면 다음과 같은 전형적인 양상을 따릅니다. 이걸 모두 충족해야 정신증으로 진단할 수 있다는 말은 아니지만 이 조건들에서 멀어질수록 정신증이 아닐 가능성이 크다는 의미 정도로 받아들이시면 좋습니다.
* 타당도 척도 : 정상 수준
: 진짜 정신증이라면 현실 검증력이 손상되므로 고통감을 호소할 겨를이 없습니다. 특히 F척도가 상승한다면 정신증일 가능성이 현저히 줄어듭니다. F척도는 당연히 임상 척도, 그 중에서도 정신증 4척도(Psychotic Tetrad)인 6, 7, 8, 9척도와 상관이 높으니 6, 7, 8, 9번 척도가 상승했다고 해도 F척도가 상승했다면 정신증이라서가 아니라 수검자가 고통감을 호소해서 F척도가 상승했기 때문에 덩달아 상승한 겁니다. DSM-IV 기준으로 편집성 조현병이라면 오히려 K척도 등의 방어 타당도 척도가 상승했으면 상승했지 F척도가 상승하지는 않습니다.
정신증이 아닌데 정신증처럼 보이려는 의도를 반영하는 F(P)척도나 이차 이득을 반영하는 FBS 척도가 상승했다면 더더욱 정신증이 아닙니다. 그러니 정신증을 고려하려면 일단 타당도는 깔끔하게 normal 수준으로 나와야 합니다.
* 임상 척도 : 6-8/8-6, 7-8/8-7, 8-9/9-8 코드 패턴
: 임상 척도에서 정신증을 고려할 수 있는 코드 패턴은 위의 3개 뿐입니다. 8번 척도만 단독 상승하는 정신증은 아주 드물기 때문에 신경쓰지 않으셔도 됩니다. 이를 제외한 나머지 임상 척도는 상승하면 안 됩니다. 특히 1, 2, 3 척도와 같은 신경증 척도가 함께 상승한다면 십중팔구는 정신증이 아닙니다. 5번, 9번 척도만 하강하고 나머지는 모두 65T 이상으로 상승하는 양상을 보인다면 정신증이 아니라 적응 장애나 PTSD를 고려하셔야 합니다. 또한 위의 코드 패턴은 누가 봐도 확실한 수준으로 상승해야 합니다. 그러니까 코드 패턴에 포함된 척도를 제외한 다른 척도들은 확실히 낮아야 한다는 말입니다.
* 재구성 임상 척도 : 임상 척도의 코드 패턴과 동일해야 함
: 예를 들어 6-8 코드 패턴이라면 재구성 임상 척도에서도 당연히 RC6-RC8 코드 패턴이 나와야 합니다. 다른 재구성 임상 척도가 함께 상승하거나 특히 RC8 척도가 유의미하지 않은 경우(매우 자주 발생합니다) 정신증이 아니며 소척도 연결 분석을 해야 한다는 의미입니다.
* 성격 병리 척도 : 모든 척도 normal
: 성격 병리 척도 해석에서 주의할 사항은 PSYC 척도가 유의미하면 오히려 정신증이 아닐 가능성이 커진다는 겁니다. 보통 PSYC 척도는 F척도와 상관이 높아서 수검자가 증상을 심하게 호소할수록 상승합니다. 따라서 F척도가 상승했다면 굳이 해석할 필요가 없고 만약 F척도가 상승하지 않았는데 PSYC 척도가 유의미하다면 내용 소척도 중 BIZ2(조현형 성격 특성) 척도가 유의미한지 확인해보세요. 보통 BIZ2 척도가 상승할 때(A군 기질인 경우) PSYC 척도가 동반 상승하는 경우가 많습니다. 사실 상 PSYC는 정신증과 거의 관련성이 없다고 생각하시는 게 좋습니다.
* 내용 척도 :∧패턴 + BIZ 척도 유의미
: MMPI-2의 경우 가운데 5개의 내용 척도만 상승하고 양쪽의 10개 척도는 상승하지 않는 패턴을 보입니다. 특히 상승하는 척도 중 BIZ 내용 척도만큼은 반드시 유의미해야 합니다. 이것만으로는 충분하지 않기에 소척도 연결 분석을 해야하지만 어쨌거나 최소한 BIZ 내용 척도는 유의미해야 합니다. 임상 척도 때와 마찬가지로 FRS, DEP, OBS, HEA와 같은 신경증 관련 척도들이 함께 상승하면 정신증일 가능성이 현저히 줄어듭니다.
* 보충 척도 : 물질 중독 척도 미상승
: 임상 소척도에서 설명드리겠지만 지각의 왜곡을 반영하는 Sc6 임상 소척도가 유의미하더라도 MAC-R, AAS와 같은 물질 중독 척도가 상승하면 술이나 마약, 불법 약물 등에 의해 환청, 환시 등이 발생하는 것일 수 있기 때문에 지각의 왜곡이 물질 중독에 의한 것이 아니라는 보장이 필요합니다. 따라서 물질 중독 척도는 모두 유의미하지 않은 수준에서 유지되어야 합니다.
* 임상 소척도 : Sc6 소척도 유의미
: 8번 척도에는 6개의 소척도가 있는데 정신증과 가장 상관이 높은 건 Sc6(기태적 감각 경험) 소척도입니다. 환청, 환시처럼 지각의 왜곡을 평가하는 척도이기 때문에 정신증이려면 반드시 Sc6 소척도가 유의미한 수준으로 상승해야 합니다. 거기에 애착 외상에 의해 영향을 받는 Sc1, Sc2 소척도의 점수가 Sc6 소척도 점수보다 높으면 안 됩니다. 전형적인 정신증이라면 Sc3, Sc4, Sc5, Sc6 소척도 위주로 상승하고 특히 Sc5, Sc6 소척도 점수가 가장 높게 나타납니다.
만약 6-8 코드 패턴이라면 Pa3가 아닌 Pa1, Pa2 소척도가 6번 척도의 상승을 견인해야 하고 8-9 코드 패턴이라면 분열정동장애를 고려해야 하기 때문에 Ma1, Ma2, Ma4 세 소척도가 9번 척도의 상승을 견인해야 합니다. 이외의 경우라면 6-8, 8-9 코드 패턴이라도 정신증이 아닐 가능성을 고려해야 합니다.
* 내용 소척도 : BIZ1 소척도 유의미
: 전형적인 정신증은 '지각의 왜곡'과 '사고 장애'라는 두 개의 축으로 구성되어 있습니다. 지각의 왜곡을 측정하는 게 Sc6(기태적 감각 경험) 임상 소척도라면 사고 장애를 측정하는 게 BIZ1(정신증적 증상) 내용 소척도입니다. 그러니까 BIZ1 소척도까지 상승해야 정신증 진단이 완성되는 겁니다.
다시 말씀드리지만 모든 정신증이 위에서 언급한 조건들을 그대로 충족하는 건 아니지만 위의 조건을 모두 충족하는 수검자는 정신증일 가능성이 매우 큽니다. 그리고 조건에서 벗어날수록 정신증일 가능성이 점점 줄어드는 것이니 선생님들이 만나는 수검자의 MMPI-2 검사 sign들이 제가 제시한 조건들과 얼마나 부합하는지 한번 비교해 보시기 바랍니다.
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MMPI-2/A의 F척도는 임상 척도와 상관이 높기 때문에 임상 척도, 특히 정신증 4척도(psychotic tetrad)라고 부르는 6, 7, 8, 9번 척도가 함께 상승하는 경향이 있습니다. 그래서 임상 척도들이 유의미하게 상승했을 때 F척도도 유의미한 수준이라면 심각성을 어느 정도 감하여 해석할 필요가 있습니다.
대표적인 경우가 6-7-8-9 척도들이 패턴 상승했을 때인데요. 이 때 F척도가 높게 상승했다면 수검자의 문제가 정신증일 가능성이 현저히 떨어지는 것이죠. 수검자가 증상을 과하게 호소하고 이것이 F척도에 반영되어 상승했다면 F척도와 상관이 높은 임상 척도, 그 중에서도 6-7-8-9 척도가 반응하여 동반 상승했을 수 있거든요. 수검자에게 약물 치료를 병행할 지의 여부는 상담자에게 매우 중요한 문제이기 때문에 임상 척도와 F척도는 반드시 함께 해석해야 합니다.
반대로 6-7-8-9 척도군이 상승했는데 F척도가 유의미하지 않다면 과장없이 순수하게 증상을 드러낸 것이므로 수검자가 실제로 정신증이거나 정신증 관련 증상을 경험하고 있을 가능성에 무게를 두고 살펴봐야 합니다.
그렇다면 반대로 F척도는 유의미한데 상승한 임상 척도가 하나도 없다면 어떻게 해석해야 할까요?
F척도가 상승했다는 건 수검자가 고통을 호소했다는 말이고 평가자는 수검자가 호소하는 내용이 임상 척도에 어떻게 얼마나 반영되었는지를 살펴봐야 하는데 정작 유의미한 수준으로 상승한 임상 척도가 전혀 없다면 이는 수검자가 호소하는 문제가 임상적 진단이 필요한 게 아니라는 뜻이고 더 나아가서 코드 패턴 분석을 할 수 없는 경우라는 말입니다. 실제로 재구성 임상 척도를 살펴보면 코드 패턴을 찾을 수 없는 경우가 대부분입니다.
그렇다면 어떻게 해야할까요?
F척도가 유의미한 수준으로 상승했는데 임상 척도가 상승하지 않는다면 임상 소척도를 꼼꼼히 살펴봐야 합니다. 임상 척도의 모척도는 유의미하지 않은데 소척도 수준에서 유의미한 경우가 꽤 많기 때문입니다. 물론 임상 소척도의 해석 기준선인 65T-65T에 해당하지 않기 때문에 심리평가보고서의 해석 근거로 사용할 수는 없지만 그래도 수검자를 이해하는데 중요한 내용은 임상 소척도에서 찾을 수 있으니 임상 척도가 유의미하지 않다고 그냥 넘어가지 마시고 임상 소척도를 자세히 들여다보시기 바랍니다.
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MMPI-2/A 임상 소척도의 해석 기준은 65T-65T입니다. 임상 모척도가 65T 이상일 때, 하위 소척도가 65T 이상인 경우에 해석하라는 것이죠.
Hy2 임상 소척도 이야기를 하면서 굳이 임상 소척도의 해석 기준을 먼저 꺼낸 이유는 Hy2 소척도를 해석할 때 이 기준을 적용하면 해석이 가능한 경우 자체가 거의 없기 때문입니다(제 말이 믿기지 않으면 Hy2 소척도 점수가 65T를 넘는 경우가 얼마나 되는지 count 해 보시기 바랍니다)
Hy2(Need for Affection) 임상 소척도는 12문항으로 구성되며 원래 '타인에 대한 신의와 신뢰, 그리고 의심과 분개를 부정하는 경향을 강조'하기 위해 개발된 척도입니다.
그래서 높은 점수는 갈등을 피하기 위한 순종성으로 해석되기도 하고 반대로 낮은 점수는 기본적인 신뢰의 상실로 인한 냉소주의로 해석되기도 합니다.
이런 해석은 주로 Caldwell(1988)과 Graham(1999)의 연구 결과를 따르는데 문화적인 배경 차이인지 시대상의 변화 때문인지 모르겠으나 우리나라 수검자에게는 들어맞지 않습니다.
우리나라의 경우 정상 수준이라고 할 수 있는 범위는 -1SD~+1SD에 해당하는 40T~60T입니다. 즉 40T보다 낮아도 문제이고 60T 이상으로 상승해도 문제라고 볼 수 있습니다. 40T 이하와 60T 이상은 원인이 다를 뿐 쌍둥이처럼 비슷한 상태입니다. 그러면 40T 이하로 저하되거나 60T 이상 상승하면 어떻게 해석할 수 있느냐 하면 다음과 같습니다.
* 40T 이하 : 애정 고갈
* 60T 이상 : 애정 갈구
40T 이하로 낮은 점수라면 받아야 할 애정을 받지 못해 결핍된 상태이며 대부분의 수검자가 38, 39T로 나타납니다. 그러니까 35T 이하의 점수라면 거의 굶어죽기 일보직전의 상태라고 보면 됩니다. 이 정도 수준이면 성장 과정에서 (학대, 방임, 경제적 어려움으로 인해 부모가 맞벌이 등) 이유로 부모의 애정을 받지 못한 것뿐 아니라 현재도 이러한 애정이 제대로 채워지지 못하고 있다고 봐도 됩니다.
Nichols & Greene(1995)이 이야기한 것처럼 낮은 점수가 냉소주의와 관련이 있느냐 하면 제 경험 상 그럴수도 있고 그렇지 않을수도 있습니다. Hy2 점수가 낮을 때 MMPI-2의 RC3 척도나 MMPI-2/A의 CYN, A-cyn 척도가 상승할 때도 있고 상승하지 않을 때도 있기 때문입니다. 그래서 저는 냉소주의 성향은 Hy2 척도의 저하로 설명하기보다는 다른 원인을 찾아야 한다고 이해하고 있습니다.
이에 비해 60T 이상으로 상승한 점수라면 부모로부터 객관적으로 충분한 사랑을 받았더라도 수검자의 주관적인 지각으로는 불충분한 상태, 즉 애정에 목말라하는 상태라고 볼 수 있습니다. 여전히 모자란 것이죠. 61, 62T가 대부분이고 65T 이상으로 상승한 경우가 드문 편입니다. 역시 예상 가능한 것처럼 타인의 칭찬과 관심, 애정을 원하는 연극성 기질의 소유자이거나 전환 장애 환자에게 많이 나타나지만 이것 역시 낮은 점수를 냉소주의와 연결해서 해석하기 어려운 것처럼 경우에 따라 다릅니다. 그래서 최소한 TCI의 추가 실시를 통해 교차 검증해야 합니다.
상담 현장에서는 Hy2 점수가 높은 쪽보다는 낮은 쪽 수검자가 압도적으로 많습니다. 그리고 그 대부분이 애착 외상을 입은 사람이거나 최소한 부모-자녀 관계 문제가 있기 때문에 가족 역동을 살펴보기 위해 그림 검사의 KFD나 로샤 검사의 추가 실시가 필요하고 문장완성검사에서 부모, 가족에 대한 언급도 꼼꼼히 들여다볼 필요가 있습니다.
제가 Hy2 척도에 관심을 갖기 시작한 건 supervision을 하면서 애착 외상이 의심되는 내담자의 Hy2 척도 점수가 낮은 경우가 너무 많다고 느끼게 되면서부터입니다.
그래서 요새는 대인 관계의 어려움을 호소하는 내담자라면 MMPI-2/A 결과에서 Hy2 척도 점수부터 확인하고 시작할 정도로 제게는 중요한 척도가 되었습니다.
이 글을 읽는 임상가 선생님들도 MMPI-2/A의 Hy2 척도 점수에 관심을 갖고 살펴보시면 대인 관계 역동에 대한 유용한 정보를 얻으실 수 있을 겁니다.
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임상 소척도에도 겉으로 볼 때 비슷해 보이는 척도들이 꽤 있습니다.
그 중 하나가 '신체적 기능장애(D3)'와 '신체증상 호소(Hy4)' 척도입니다.
우선 각 소척도의 공식적인 해석 내용을 살펴보겠습니다.
* 신체적 기능장애(D3)
: 자신의 신체 기능에 대한 집착, 자신이 건강하지 못하다고 생각하며 다양한 신체 증상을 호소함
* 신체증상 호소(Hy4)
: 다양한 신체 증상을 호소하며 다른 사람들을 향한 적대감의 표현을 부인함
신체 증상을 호소한다는 측면에서는 두 척도가 일견 비슷해 보입니다. 하지만 두 척도는 많이 다릅니다.
신체적 기능장애(Physical Malfunctioning, D3) 척도는 자신이 약하다는 느낌, 식욕 상실, 체중 변화, 에너지 저하, 변비가 있는 사람에게서 상승하며 'depressive somatization'을 반영하기 때문에 다분히 우울과 관련된 신체 증상에 국한됩니다.
신체증상 호소(Somatic Complaint, Hy4) 척도는 신체증상을 호소하는 경우 상승하지만 2번 척도보다는 1번 척도와 상관이 더 높은 문항들로 구성됩니다. 'somatic conversion'을 반영하기 때문에 대개 신체화 방어 기제와 관련 있으며 신체 증상을 통해 관심을 끄는 등의 이차적 목적이 동반됩니다. 1번(Hs) 임상 척도와 HEA 내용 척도가 다소 모호하면서도 일반적인 신체적 불편감 호소라면 Hy4 척도는 비교적 구체적인 증상 호소입니다.
그래서 신체적 기능장애 척도만 유의미한 경우 신체 기능 이상을 동반한 우울 장애를 고려해야 하며 신체증상 호소 척도만 유의미한 경우에는 미성숙한 방어 기제인 신체화 방어 기제를 통해 관심 끌기 등의 이차 이득을 얻으려는 건 아닌지 고려해야 합니다. 일차로 Hea2(A-hea2) 척도가 상승하지 않는지 확인하세요.
위의 내용을 간략히 요약해 보자면 다음과 같습니다.
* 신체적 기능장애 임상 소척도 : depressive somatization, 우울 관련 신체 증상 국한
* 신체증상 호소 임상 소척도 : somatic conversion, 구체적이지만 이차적 목적 동반
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2018년 7월 13일 은평구청소년상담복지센터 강의 때 사용한 4
시간 분량의 PPT 자료입니다.
MMPI-2와 MMPI-A에 포함된 척도들이 상담자의 관점에서 무엇을 측정하는 것이고 유의미한 수준으로 상승 또는 하강 시 어떻게 해석해야 하는지의 해석 노하우를 담았습니다.
모든 척도를 거의 빠짐없이 다루다 보니 MMPI-2/A의 전반적인 사례 이해를 위한 내용을 많이 못 다루었는데 이건 나중에 다시 한번 정리해서 강의안으로 만들 예정입니다.
이 강의에서 다룬 내용은 다음과 같습니다.
* 타당도 척도
* 임상 척도
* 임상 소척도 분석
* 재구성 임상 척도
* 성격병리 5요인 척도
* 내용/내용 소척도 분석
* 보충 척도
* 케이스 스터디
가능한 한 MMPI-2/A 분석 결과지의 제시 순서대로 살펴볼 수 있도록 배열했고 MMPI-2와 MMPI-A의 차이나는 척도들은 따로 구분해서 정리했습니다.
케이스 스터디 부분은 앞에서 말씀드린 것처럼 강의 시간을 초과하지 않도록 작성하다보니 현장 임상가라면 꼭 알아야 하고 자주 만나는 상황인, '만 18세 수검자는 어떤 version을 실시해야 하나', '전체규준과 성별규준 사용의 차이', 'Code Pattern 분석을 해도 되는 상황', 'F척도와 6-7-8-9 척도의 관계', '임상/내용 소척도 연결 분석 기준과 예외 경우의 해석 문제', '1-3-3-3법칙'만 실었습니다.
MMPI-2/A의 기본은 어느 정도 알고 있고 좀 더 실질적인 해석 노하우를 원하는 분들이 보시면 좋은 자료입니다.
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타당도 척도
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MMPI-2/A의 결과지를 이미 입력되어 있는 기본값으로만 출력해서 사용하는 분들이 많습니다. 부분 출력 옵션이 있는지 모르거나 알고는 있지만 귀찮아서 그냥 전체 출력을 하기도 하고요. 저는 불필요한 종이 낭비를 싫어하기 때문에 특별한 경우가 아니면 항상 1~6번 결과지만 출력(MMPI-A의 경우 1~5번)합니다.
결과지를 전체 출력하게 되면 맨 앞 장인 0번 결과지가 요약표이죠. 간혹 전체 출력을 한 뒤에도 요약표만 갖고 해석하는 임상가들이 있는데 그래서는 안 됩니다. 제가 부분 출력을 하라고 권하는 이유 중 하나는 0번 요약지 사용을 하지 않도록 하기 위함도 있습니다.
그렇다면 0번 요약지는 왜 사용하지 말아야 할까요? 다음과 같은 이유 때문입니다.
첫째. 임상, 내용 소척도가 제시되지 않는다
: 0번 요약지를 사용하면 안 되는 가장 중요한 이유입니다. code pattern 분석을 주로 하기 때문에 소척도를 전혀 보지 않는 분들이라면 또 모르겠지만 소척도 연결 분석을 주로 한다면 임상 소척도와 내용 소척도가 반드시 필요한데 0번 요약지는 이를 제공하지 않습니다. 결국 뒤쪽의 결과표를 뒤져봐야 합니다. 참고로 code patttern 분석을 안 하는 분들은 제가 예전에 쓴
'MMPI-2는 code type 분석보다 소척도 연결 분석이 더 유용하다' 포스팅을 한번 읽어보시기 바랍니다(MMPI에서는 code type 분석이라고 했지만 MMPI-2/A에서는 code pattern 분석이라고 합니다).
둘째. 상승 척도의 해석이 과장될 수 있다
: 0번 요약지의 경우 타당도, 임상 척도만 그래프로 제시하고 나머지 척도들은 표로 제시됩니다. 병원 장면에서처럼 척도 상승 수준이 충분히 유의미하다면 별 상관없지만 mild한 수준의 상승만 나타나는 경우가 꽤 많은 상담 현장에서 이는 심각한 문제가 될 수 있습니다. 예를 들어 재구성 임상 척도들이 다음과 같은 양상이라고 해 보죠.
RC1=45T, RC2=52T, RC3=47T, RC4=50T, RC6=62T, RC7=43T, RC8=49T, RC9=44T
대부분의 척도가 40~50대의 T점수 분포를 보일 때 RC6 척도가 62T를 기록한다면 실제로는 의미있는 수준의 상승이 아닌데도 굉장히 높은 수준인 것처럼 착시 효과를 일으켜 결과를 기술할 때 그 의미를 과장해서 보고할 가능성이 커집니다. 왜냐하면 시각적 상대 비교가 용이한 그래프가 아닌 표로 결과가 제시되기 때문이죠.
셋째. F-K 지표를 간과하기 쉽다
: 별 것 아닌 것 같지만 역시 상담 현장에서는 중요한 문제가 될 수도 있습니다. F, K 타당도 척도 각각은 유의미하지 않아도 F-K index가 해석 가능한 수준인 경우가 상담 장면에서는 꽤 많아서 F-K 지표를 꼭 챙겨서 살펴봐야 하는데 1번 결과지와 달리 0번 요약지에는 F-K 지표를 별도로 표시하지 않기 때문에 각자 알아서 원점수 차를 계산해야 합니다. 그런데 사람이란 참 간사해서 뭐든지 눈에 잘 띄는 곳에 배치되어 있으면 습관적으로라도 사용하지만 안 보이면 따로 챙기기 어려운 법이죠. 그래서 0번 요약지만 사용하는 임상가는 F-K 지표를 결과 해석에 활용하기 쉽지 않습니다.
불필요한 종이 낭비도 막고 그보다 더 문제인, 부정확한 해석 위험도 있는 0번 결과지는 처음부터 아예 출력을 하지 않는 게 좋습니다. 그렇다면 0번 요약지는 전혀 쓸모없는 것이냐 하면 그렇지는 않은게 다른 기관으로 심리평가보고서를 보낼 때 모든 심리검사 자료를 첨부할 수 없으니 MMPI-2/A의 0번 요약지 정도를 붙여서 보내면 친절한 배려가 될 수 있겠죠. 그 외에는 아예 사용하지 않는 것이 좋습니다.
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